Anda di halaman 1dari 88

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH ISLAM CAWAS

YAYASAN JAMAAH HAJI KLATEN


RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH ISLAM CAWAS
JL.Raya Tugu Cawas, Klaten Telp.(0272)8990201,fax.(0272) 3359222
Email: rskb.islamcawas@gmail.com

1
KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan rohmat dan hidayah Nya sehingga penyusunan buku Standar
Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam diruang rawat inap Rumah Sakit Khusus
Bedah Islam Cawas ini dapat diselesaikan. Standar Asuhan Keperawatan Penyakit
Dalam yang dibuat terdiri dari 10 kasus penyakit yang sering dijumpai di rawat
inap RSKB Islam Cawas.
Kumpulan standar asuhan keperawatan ini digunakan oleh perawat sebagai
acuan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien RSKB Islam Cawas.
Standar asuhan keperawatan ini sewaktu-waktu dapat diperbaiki atau direvisi
sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologo keperawatan sesuai
tuntutan masyarakat.
Kami menyadari bahwa penyusunan buku pedoman standar asuhan
keperawatan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu diharapkan masukan
saran maupun kritik yang membangun dari berbagai pihak untuk
menyempurnakannya.
Akhir kata semoga buku pedoman ini dapat mendukung layanan
keperawatan dan bermanfaat bagi semua pihak, sehingga dapat memenuhi
harapan masyarakat/pengguna jasa layanan kesehatan. Semoga Allah SWT
memkitaberikan berkah dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin

Cawas, ....................

Tim Penyusun

TIM PENYUSUN

Nurdian Purnama Putri,Amd.Kep


Siti Rohimah, AMK
Hartini,AMK
Ria Islah Ayu,Amd.Kep

2
Dwi Kurniawati,S.Kep,Ns

DAFTAR ISI

Kata pengantar ......................................................................................................ii


Daftar isi ...............................................................................................................iii
Tim Penyusun .......................................................................................................iv
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Diabetes Mellitus ..............................1
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Hipertensi .........................................9
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Infeksi Saluran Kencing ...................16
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Thypoid .............................................27
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Congesti Heart Failure ......................36
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gastritis ............................................46
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Amoebiasis ......................................56
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Hepatitis ...........................................64
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Bronkopneumonia ...........................73
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Asma bronchial .................................83

3
DIABETES MELLITUS

A. PENGERTIAN
Diabetes Mellitus adalahgangguanmetabolisme yang secara genetic
danklinistermasukheterogendenganmanifestasiberupahilangnyatoleransikarb
ohidrat. (Huda Amin, 2015)
Diabetes mellitus adalah keadaan dimana tubuh tidak menghasilkan
atau memakai insulin sebagaimana mestinya. Insulin adalah hormon yang
membawa glukosa darah kedalam sel-sel dan menyimpannya sebagai
glikogen (Tambayong, Jan, 2010).
Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolism dengan karakteristik
intoleransi glukoda atau penyakit yang disebabkan oleh ketidakseimbangan
antara persediaan insulin dengan kebutuhan.(Smeltzer, S.C dan Bare, 2009)
Klasifikasi Diabetes Mellitus :
1. Klasifikasiklinis
a. DM
Tipe I : IDDM
Disebabkan oleh detruksisel beta akibat proses autoimun.
Tipe II : NIDDM
Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi
insulin. Resistensi insuln adalah turunnya kemampuan insulin
untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan
untuk menghambat produksi glukosa oleh selhati
- Tipe II denganobesitas
- Tipe II tanpaobesitas
b. Gangguan Toleransi Glukosa
c. Diabetes Kehamilan
2. Klasifikasi Resiko Statistik
a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
b. Berpotensi menderita kelainan glukosa

1
B. Patofisiologi
Pengolahan bahanm akan dimulai di mulut kemudian kelambung dan
selanjutnya khusus, didalam saluran pencernaan itu makan dipecah menjadi
bahan dasar dari makanan itu. Karbohidrat menjadi glukosa, protein menjadi
asam amino dan lemak menjadi asam lemak. Ketiga zat makanan itu akan
diserap oleh usus kemudian masuk kedalam pembuluh darah dan diedarkan
keseluruh tubuh untuk dipergunakan oleh organ-organ di dalam tubuh sebagai
bahan bakar. Supaya dapat berfungsi dengan bahan bakar, zat makanan itu
harus masuk dulu kedalam sel supaya dapat diolah. Didalamsel, zat makanan
terutama glukosa dibakar melalui proses kimia yang rumit, yang hasil akhir
nya adalah timbulnya energi. Proses ini disebut metabolisme. Dalam proses
metabolism itu insulin memegang peran yang sangat penting yaitu bertugas
memasukkan glukosa kedalam sel, untuk selanjutnya dapat digunakan
sebagai bahan bakar. Insulin ini adalah suatu zat atau hormon yang
dikeluarkan oleh sel beta di pankreas.
Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta tadi dapat diibaratkan sebagai
anak kunci yang dapat membuka pintu masuk nya glukosa kedalam sel, untuk
kemudian didalam sel glukosa itu dimetabolisasikan menjadi tenaga. Bila
insulin tidak ada, maka glukosa tak dapat masuk sel dengan akibat glukosa
akan tetap berada didalam pembuluh darah yang artinya kadarnya didalam
darah meningkat. Dalam keadaan seperti ini badan akan jadi lemah karena
tidak ada sumber energy didalam sel.

C. MANIFESTASI KLINIS
Diabetes sering muncul tanpa gejala. Namun demikian ada beberapa
yang harus diwaspadai sebagai isyarat kemungkinan Diabetes. Manifestasi
klinik yang sering dijumpai pada pasien Diabetes Melitus menurut Sujono
(2008) dan Hans Tandra (2008), gejala yang lazim terjadi pada Diabetes
Melitus :
1. Poliuri (banyakkencing)

2
Disebabkan karena kadar gula darah meningkat sampai melampaui daya
serap ginjal terhadap glukosa terjadi osmotic diuresis yang mana gula
banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga pasien akan mengeluh
banyak kencing.
2. Polidipsi (banyak minum)
Disebabkan karena banyak terjadi pembakaran dan kehilangan cairan
banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbanginya pasien banyak
minum.
3. Polifagia (banyak makan)
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai kesel-sel sehingga sel-sel
mengalami starvasi (lapar) maka untuk memenuhinya, klien akan terus
makan.
4. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah dan tenaga kurang
5. Mata kabur
Glukosa darah yang tinggi akan menarik pula cairan dari dalam lensa
mata sehingga lensa menjadi tipis. Mata seseorangpun mengalami
kesulitan untuk focus dan penglihatan jadi kabur.
6. Rasa kesemutan
7. Rasa gatal
8. Luka yang sukarsembuh
9. Mudahkenainfeksi
10. Gangguan rasa nyamandannyeripada abdomen

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostic atau pemeriksaan penunjang dalam Diabetes
Melitus adalah sebagai berikut :
1. Pemeriksaandarah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa>120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. Pemeriksaan HbA1C
dikenal sebagai hemoglobin terglikasi, hemoglobin terglikosilasi yang
berkaitan langsung dengan glukosa. HbA1C digunakan untuk

3
menggambarkan komponen stabil hemoglobin yang terbentuk darireaksi
non enzimatik lambat. Pengendalian DM berdasarkan nilai HbA1C ; 1)
baik : kadar HbA1C <6,5% ; 2) sedang : kadar HbA1C 6,5% -8% ; 3)
buruk : kadar HbA1C >8%.
2. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ )

E. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pasien Diabetes Melitus menurut AruW.dkk(2006)
dan Sustrani, L, dkk (2004) meliputi :
1. Diet
Penentuan jumlah kalori diet diabetes disesuaikan dengan status gizi
penderita.
2. Obathipoglikemik oral (OHO)
a. Sulfonilurea
b. Biguanid : menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di
bawah normal.
c. Inhibitor glukosidase : menghambat kerja enzim glukosidase di
dalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan
menurunkan hiperglikemia pasca prandial.
d. Insulin sensiting agent
e. Insulin
Insulin oral/suntikan di mulai dari dosis rendah, lalu dinaikan
perlahan, sedikit demi sedikit sesuai dengan hasil pemeriksaan gula
darah pasien.
3. Latihan
Latihan senam kaki Diabetes Melitus bertujuan untuk melancarkan
sirkulas darah dan mencegah kekakuan pada otot.

4
4. Penyuluhan
Terapi nonfarmakologis terdiri dari perubahan gaya hidup dengan
melakukan pengaturan pola makan atau diit, meningkatkan aktifitas
jasmani, perawatan fisik dan edukasi berbagai masalah yang berkaitan
dengan penyakit Diabetes Melitus.
5. Perawatan kaki

F. FOKUS PENGKAJIAN
Pengkajiandari DM menurut (Barbara C. Long, 1998) adalah :
a. Kajitandadangejala yang mempengaruhikadargulapadapasien :
1) Intake makanan yang berlebih
2) Infeksiataupenyakitakut
3) Stres yang berhubungandenganfaktorpsikologisdansosial
4) Obat-obatan yang mempengaruhiglukosadarah
b. Kajitingkatkesadaranpasien
c. Kajitanda-tanda vital pasien
d. Kajiaktifitassehari-harisehubungandengan diabetes melitus
e. Pantauhasillaboratoriumtentangasidosismetabolik (glukosadarahdan urine,
ketondarahdan urine, nitrogen urea darah)

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut Amin Huda (2015), diagnose keperawatan yang lazim muncul
adalah :
1. Ketidakseimbangan kadarglukosa darah berhubungan dengan gangguan
pengaturan insulin.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan factor biologis.
3. Deficit volume cairan berhubungan dengan diuretic osmotic.

5
H. Intervensi
No Diagnosa Tujuan&KriteriaHasil Intervensi
1 Ketidakseimbanganka NOC : Hyperglikemia management
darglukosadarahberhu 1. Blood Glucose, Risk For Unstable Intervensi :
bungandenganganggua 2. Diabetes Self Management 1. Kajifaktor yang
npengaturan insulin. dapatmeningkatkanketidakstabilanglukosadarah.
KriteriaHasil : 2. Pantaukadargula serum
1. Tanda-tanda vital dalambatas normal. 3. Pantautandadangejalahipoglikemi
2. Tidakadatanda-tandahiperglikemi/hipoglikemi 4. Pantautandadangejalahiperglikemi
3. Guladarahdalamambang normal 5. Pantauasupandanhaluarannutrisi
2 Ketidakseimbangannut NOC : Nutrition Management
risikurangdarikebutuh 1. Nutritional status : Food and Fluid Intake 1. Kajiadanyaalergimakanan.
antubuhberhubungand 2. Nutritional Status : nutrient Intake 2. Kolaborasidenganahligiziuntukmenentukanjuml
enganfaktorbiologis. ahkaloridannutrisi yang dibutuhkananak.
KriteriaHasil : 3. Anjurkanuntukmeningkatkan intake Fe, protein
1. Beratbadandantinggibadan ideal dan vitamin C.
2. Pasienmematuhidietnya. 4. Berikansubstansigula.
3. Kadar guladarahdalambatas normal 5. Kajikemampuanuntukmendapatkannutrisi yang
4. Tidakadatanda-tandahiperglikemia/hipoglikemia dibutuhkan.

Nutrition Monitoring
1. BB pasiendalambatas normal.
2. Monitor penurunanberatbadan.
3. Monitor turgor kulit.
4. Monitor makanankesukaan.
3 Defisit volume NOC : Fluid management
cairanberhubunganden 1. Fluid balance 1. Pantautanda-tanda vital.
gandiuretik osmotic. 2. Hydration 2. Kajinadiperifer, pengisiankapiler, turgor kulit,
3. Nutritional Status : Food and Fluid Intake dan membrane mukosa.

6
3. Pantaumasukandankeluaran, catatberatjenis
KriteriaHasil : urine.
1. Tanda vital stabil 4. Berikanterapicairansesuaiindikasi
2. Nadiperiferdapatdiraba
3. Turgor kulit da pengisiankapilerbaik Hypovolemia Management
4. Haluaran urine tepatsecaraindividu, 1. Monitor status cairan.
dankadarelektrolitdalambatas normal 2. Pelihara IV line.
3. Monitor responterhadappenambahancairan.

7
I. EVALUASI
PadatahapevaluasidenganDiabetes Mellitus mengacupadatujuan yang
telahditetapkanyaitu :
1. Kadar guladarahdalambatas normal.
2. Kadar nutrisidapatterpenuhi.
3. Mendemonstrasikanhidrasikuat.

8
HIPERTENSI

A. Pengertian
Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya
di atas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg (Smeltzer dan
Bare, 2009).
Hipertensi adalah tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan
diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya. Mempunyai rentang dari tekanan
darah normal tinggi sampai hipertensi maligna (Doengoes, 2000).

B. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak di pusat vasomotor pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut kebawah kekorda spinalis ke
ganglia simpatis. Padatitikini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin yang
akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, di mana
dengan di lepaskannya norepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh
darah. Berbagai factor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi
respons pembuluh darah, terhadap rangsang vasokonstriktor. Individu dengan
hipertensi sangat sensitive terhadap norepineprin, meskipun tidak diketahui
dengan jelas mengapa hal tersebut bias terjadi.
Pada saat bersamaan di mana system saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga
terangsang, mengakibatkan tambahan aktifitas vasokonstriksi. Medula adrenal
mensekresi epineprine, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal
mensekresi kortisoldan steroid lainnya yang dapat memperkuat respons
vasokonstiktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran darah keginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian di ubah menjadi
angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang
sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi

9
natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume
intravaskuler. Semua factor tersebut cenderung mencetuskan keadaan
hipertensi.

C. Manifestasi Klinis
Menurut Amin Huda (2015), beberapa pasien yang menderita hipertens
imengeluhkan :
1. Sakit kepala, pusing
2. Lemas, kelelahan
3. Sesak nafas
4. Gelisah
5. Mual, Muntah
6. Epitaksis
7. Kesadaranmenurun

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi
bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan factor risiko lain atau
mencari penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urinalisa, darah perifer
lengkap, kimia darah(kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol
total, kolesterol HDL, dan EKG).
Sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan lain, seperti klirens
kreatinin, protein urin 24 jam, asam urat, kolesterol LDL, TSH, dan
ekokardiografi.

E. Penatalaksanaan
Ada 2 jenis penatalaksanaan :
1. Non farmakologie :
Menurunkan Berat Badan, membatasi makanan garam, mengurangi
minum alkohol, mengurangi makanan lemak dan kolesterol, melakukan
latihan fisik secara teratur.

10
2. Farmakologie :
Terapi dilakukan setapak demi setapak dan mulai dengan obat tunggal,
bila timbul efek samping, maka diganti obat dari golongan yang berbeda
efek kerjanya. Bila dengan efek obat tunggal dengan dosis penuh belum
tercapai hasil yang diharapkan baru ditambah obat ke-2. Kombinasi obat
mempunyai efek potensial dan mengurangi efeksamping yang tak
diinginkan.

F. Fokus Pengkajian
1. Data subjektif
a. Nyeri kepala, terutama daerah subuksibital ketika bangkit hilang
dalam beberapa jam.
b. Ada episode rasa kaku/ beku, lemas pada satu sisi tubuh.
c. Gangguan penglihatan ganda, pandangan kabur
d. Riwayat hipertensi, arthreusklerosis CVD
e. Sering berkeringat dan berdebar-debar
f. Episode epitaksis
g. Makanan kesukaan tinggi garam, lemak, kolesterol
h. Mual dan muntah
i. Perubahan berat badan
j. Riwayat penggunaan diuretik, kontrasepsi hormonal
k. Faktor resiko keluarga hipertensi aterosklerosis, penyakit jantung
2. Data objektif
a. Tekanan darah meningkat
b. HR meningkat, perubahan irama jantung
c. Perubahan suara jantung, aksentuasi pada basis S2 (S2 awal CHF);
subventrofi ventrikel kanan)
d. Murmur, valcular stenosis
e. Takikardia, berbagai jensi elisritmia
f. Perubhana isi denyut nadi ada keterlambatan pada daerah tangan
g. Aksal dingin, refill kapiler lambat
h. Tampak pucat, banyak keringat
i. Kadang ada edema

G. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokontriksi.
2. Nyeri akut berhubungan dengn peningkatan tekanan vaskuler cerebral.

11
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

12
H. Intervensi
No Diagnosa Tujuan&KriteriaHasil Intervensi
1 Resiko penurunan NOC : Cardiac Care
perfusi jaringan jantung 1. Cardiac Pump Effectiveness 1. Evaluasiadanyanyeri dada.
berhubungan dengan 2. Circulation Status 2. Catatadanyadisritmiajantung
3. Vital Sign Status 3. Monitor status kardiovaskuler
peningkatan afterload,
4. Anjurkanuntukmenurunkan stress.
vasokontriksi.
Fluid management
1. Pantautanda-tanda vital.
2. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit,
dan membrane mukosa.
3. Pantau masukan dan keluaran, catat berat jenis
urine.
4. Berikan terapi cairan sesuai indikasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor tanda vital.
2. Monitor suaraparu.
3. Monitor kualitasnadi, pola, frekuensi,
daniramapernafasan.
4. Identifikasipenyebabdariperubahantanda vital.

2. Nyeri akut berhubungan NOC : Pain Management


dengn peningkatan 1. Pain level 1. Lakuakn pengkajian nyeri secara komprehensif
tekanan vaskuler 2. Pain control 2. Observasi reaksinon verbal dari ketidaknyamanan.
3. Comfort level 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
cerebral.
mengetahui pengalaman nyeri.
4. Ajarkan teknik non farmakologis.
5. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan atau
tindakan nyeri tidak berhasil.

13
Analgetic Administration
1. Pilihan algetik yang diperlukan.
2. Berikan analgetik tepat waktu terutama saatnyeri
hebat.
3. Evaluasi efektivitas analgetik, tanda dan gejala.

3. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :


berhubungan dengan 1. Energy conservation Energy management
kelemahan. 2. Activity tolerance 1. Observasi adanya pembatasan dalam melakukan
3. Self care : ADLs aktifitas.
2. Dorong untuk mengungkapkan perasaan terhadap
KriteriaHasil : keterbatasan.
1. Mampu berpartifipasi dalam 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan.
aktivitas fisik tanpa disertai 4. Monitor akan adanya kelelahan fisik dan emosi
peningkatan tekanan darah, nadi, secara berlebihan.
dan RR. Activity Therapy
2. Mampu melakukan aktivitas 1. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
sehari-hari secara mandiri. mampu dilakukan.
2. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai.
3. Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas
seperti kursi roda, kruk, dll.

14
I. Evaluasi
Pada tahap evaluasi dengan Hipertensi mengacu pada tujuan yang
telah ditetapkan yaitu
1. Perfusi jaringan jantung adekuat.
2. Nyeri kepala berkurang.
3. Aktivitas dapat ditoleransi sesuai kemampuan.

15
INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

A. Pengertian
Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untk
mengatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. (Agus
Tessy, 2001)
Infeksi saluran kemih atau infeksi traktus urinaryus adalah infeksi
yang disebabkan oleh mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius,
dengan atau tanpa disertai dengan gejala. (Brunner and Suddarth, 2005).
Infeksi saluran kemih atau infeksi traktus urinarius merupakan suatu
keadaan dimana terdapat bakteriuria yaitu mikroorganisme pathogen 105/ml
pada urine pancarann tengah yang dikumpulkan secara benar. (Price and
Wilson, 2005).

B. Patofisiologi
Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme
patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui :
kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen. Ada dua
jalur utama terjadinya ISK, asending dan hematogen.
Secara asending yaitu:
1. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih, antara lain: factor
anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek dari
pada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, factor
tekanan urine saat miksi, kontaminas ifekal, pemasangan alat kedalam
traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya
dekubitus yang terinfeksi.
2. Naiknya bakteri dari kandung kemih keginjal
Secara hematogen yaitu : sering terjadi pada pasien yang system
imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara
hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal
sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu: adanya bendungan
total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan
intrarenal akibat jaringan parut, dan lain-lain.
Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut
mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri,

16
keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan
residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan
mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri, kemudian keadaan ini secara
hematogen menyebar kesuluruh traktus urinarius. Selain itu, beberapa hal
yang menjadi predisposisi ISK, antara lain: adanya obstruksi aliran kemih
proksimal yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis
ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses.

C. Manifestasi Klinis
1. Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :
a. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih
b. Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis
c. Hematuria
d. Nyeri punggung dapat terjadi
2. Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :
a. Demam, menggigil
b. Nyeri panggul dan pinggang
c. Nyeri ketika berkemih
d. Malaise
e. Pusing
f. Mual dan muntah

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisis
a. Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting
adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5
leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih
b. Hematuria : hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB
sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan
patologis baik berupa kerusakan glomerulus atau punurolitiasis.
2. Bakteriologis
a. Mikroskopis
b. Biakanbakteri
3. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organism spesifik
4. Hitung koloni : hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin
dari urin tamping aliran tengah atau dari specimen dalam kateter
dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.
5. Metodetes
a. Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit
(tes Griess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif:

17
maka psien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess positif
jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi
nitrit.
b. Tes Penyakit Menular Seksual (PMS):
Uretritia akut akibat organism menular secara seksual (misal,
klamidiatrakomatis, neisseriagonorrhoeae, herpes simplek).
c. Tes- testambahan:
Urogramintravena (IVU). Pielografi (IVP), msistografi, dan
ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah
infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa
renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV
atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat
dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang
resisten.

E. Penatalaksanaan
Menurut M. Clevo Rendydan Margareth TH (2012), pengobatan
infeksisaluran kemih bertujuan untuk menghilangkan gejala dengan cepat,
membebaskan saluran kemih dari mikroorganisme dan mencegah infeksi
berulang, sehingga dapat menurunkan angka kecacatan serta angka
kematian.Tujuan tersebut dapat dicapai dengan :
1. Perawatan dapat berupa :
a. Meningkatkan intake cairan 2 3 liter/hari bila tidak ada
kontraindikasi.
b. Perubahan pola hidup diantaranya :
Membersihkan perineum dari depan kebelakang
Pakaian dalam dari bahan katun
Menghindari kopi, alkohol
2. Obat-obatan
a. Antibiotik :Untuk menghilangkan bakteri.
Antibiotik jangka pendek dalam waktu 1 2 minggu
Antibiotik jangka panjang ( baik dengan obat yang sama atau di
ganti ) dalam jangka waktu 3 4 minggu
Pengobatan profilaktik dengan dosis rendah satu kali sehari
sebelum tidur dalam waktu 3 6 bulan atau lebih ini merupakan
pengobatan lanjut bila ada komplikasi lebih lanjut.
b. Analgetik dan Anti spasmodik

18
Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan oleh penderita
c. Obat golongan Venozopyridine : Pyridium.
Untuk meredakan gejala iritasi pada saluran kemih

F. Fokus Pengkajian
1. Sistem Gastrointestinal : mual, muntah, anoreksia
2. Sistem eliminasi urin: Sering miksi, Rasa panas saat berkemih, Disuri,
Nokturi, Adanya over distensi kandung kemih
3. Sistem neurosensori : Sakit kepala
4. Nyeri atau kenyamanan:
a. Nyeri daerah CVA
b. Nyeri daerah punggung yang menjalarke abdomen paha bagian atas
c. Nyeri suprapubik
d. Nyeri meatus uretra
5. TTV: demam, takikardi

G. Diagnosa Keperawatan
1. Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih.
2. Gangguan eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau
nokturia ) yang berhubungan dengan ISK.
3. Nyeri yang berhubungan dengan ISK.
4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan intruksi perawatan di
rumah.

19
H. Intervensi

No. Diagnosa Tujuan&KriteriaHasil Intervensi


1 Nyeri yang berhubungan NOC : NIC
dengan ISK. 1.Pain Level Pain Management
2.Pain Control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
3.Comfort Level 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
KriteriaHasil : mengetahui pengalaman nyeri anak.
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
penyebabnyeri, mampu menggunakan 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
tehnik non farmakologi untuk mengurangi 6. Evaluasi tentang ketidakefektifan control nyeri masa
nyeri, mencari bantuan) lampau.
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 7. Bantu anak dan orang tua untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen nyeri menemukan dukungan.
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
frekuensi dan tandanyeri) seperti suhu ruangan, pencahyaan dan kebisingan.
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 9. Kurangi factor presipitasi nyeri.
10. Pilih dan lakukan penanga nyeri (farmakologi, non
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal farmakologi dan inter personal).
11. Ajarkan teknik non farmakologi.
12. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
13. Tingkatkan istirahat.
14. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri yang tidak berhasil.

Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,kualitas, dan derajat nyeri

20
sebelum pengobatan.
2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi.
3. Cek riwayat alergi.
4. Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya
nyeri.
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali.
7. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.
8. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan efek samping.
2 Gangguan eliminasi urine NOC : NIC :
(disuria, dorongan, 1. Urinary elimination Urinary Retention Care
frekuensi, dan atau 2. Urinary contiunence 1. Monitor intake dan output
2. Monitor penggunaan obat antikolinergik
nokturia ) yang
Kriteria Hasil : 3. Monitor derajat distensi bladder
berhubungan dengan ISK. 4. Instruksikan kepada orang tua untuk mencatat output
1. Kandung kemih kosong secara penuh.
2. Tidak ada residu urin > 100-200cc urine.
3. Intake cairan dalam rentan normal 5. Sediakan privacy untuk eliminasi
4. Bebas dari ISK 6. Sediakan reflek bladder dengan kompres dingin pada
5. Tidak ada spasme bladder abdomen.
6. Balance cairan seimbang 7. Kateterisasi jika perlu.
8. Monitor adanya gejala ISK (panas, hematuria,
perubahan baud an konsistensi urine).
3 Infeksi yang berhubungan NOC : NIC :
dengan adanya bakteri 1. Thermoregulation Temperature Regulation
pada saluran kemih. 2. Thermoregulation : neonate 1. Monitol shu minimal tiap 2 jam.
2. Rencanakan monitoring suhu secata terus menerus.
Kriteria Hasil : 3. Monitor warna dan suhu kulit.

21
1. Suhu tubuh dalam rentan normal 4. Monitor tanda tanda hipotermi dan hipertermi.
2. Nadi dan RR dalam rentan normal 5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
6. Selimuti anak untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh.
7. Ajarkan anak cara mencegah keletihan akibat panas.
8. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan.
9. Beritahukan kemungkianan efek negative dari
kedinginan.

Vital sign Monitoring


1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4 Kurangnyapengetahuanber NOC : NIC :
hubungandengankurangny 1. Knowledge : disease process Teaching : disease Process
ainformasitentang proses 2. Knowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

22
penyakit, Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
metodepencegahan, 1. Pasien dan keluarga menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
danintruksiperawatan di pemahaman tentang penyakit, kondisi, hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
rumah prognosis dan program pengobatan dengan cara yang tepat.
2. Pasien dan keluarga mampu 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
secara benar 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kesehatan lainnya.
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat.
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

23
I. Evaluasi
Pada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien
terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang
diharapkan telah dicapai.
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap
tindakan keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya
dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi,
intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap
evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : tidak terjadi
gangguan eliminasi urine, mampu mengetahui tentang proses penyakit, pasien
tidak mengeluh nyeri, dan tidak terjadi infeksi.

24
TYPOID

A. Pengertian
Typhoid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan infeksi
Salmonella Thypi. Organisme ini masuk melalui makanan dan minuman yang
sudah terkontaminasi oleh faeses dan urine dari orang yang terinfeksi kuman
salmonella ( Bruner and Suddart, 2004 ).
Typhoid adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh
kuman Salmonella Thypi( Arief Maeyer, 2009 ).

B. Patofisiologi
Kuman Salmonella masuk bersama makanan/minuman.Setelah berada
dalam usus halus kemudian mengadakan invasi ke jaringan limfoid usus halus
(teutama Plak Peyer) dan jaringan limfoid mesenterika.Setelah menyebabkan
peradangan dan nekrose setempat, kuman lewat pembuluh limfe masuk ke aliran
darah (terjadi bakteremi primer) menuju ke organ-organ terutama hati dan limfa.
Kuman yang tidak difagosit akan berkembang biak dalam hati dan limfa sehingga
organ tersebut membesar disertai nyeri pada perabaan.
Pada akhir masa inkubasi (5-9 hari) kuman kembali masuk dalam darah
(bakteremi sekunder) dan menyebar keseluruh tubuh terutama kedalam kelenjar
limfoid usus halus, menimbulkan tukak berbentuk lonjong di atas Plak
Peyer.Tukak tersebut dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus. Pada
masa bakteremi ini, kuman mengeluarkan endotoksin yang mempunyai peran
membantu proses peradangan lokal dimana kuman ini berkembang.
Demam tifoid disebabkan karena Salmonella Typhosa dan endotoksinnya
merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh lekosit pada jaringan yang
meradang. Zat pirogen ini akan beredar dalam darah dan mempengaruhi pusat
termoregulator di hipotalamus yang menimbulkan gejala demam.
C. Manifestasi Klinis
Masa tunas typhoid 10 14 hari
1. Minggu I

25
Pada umumnya demam berangsur naik, terutama sore hari dan malam
hari.Dengan keluhan dan gejala demam, nyeri otot, nyeri kepala, anorexia dan
mual, batuk, epitaksis, obstipasi / diare, perasaan tidak enak di perut.
2. Minggu II
Pada minggu II gejala sudah jelas dapat berupa demam, bradikardi, lidah yang
khas (putih, kotor, pinggirnya hiperemi), hepatomegali, meteorismus,
penurunan kesadaran.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
1. Uji Widal
Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi
(aglutinin).Aglutinin yang spesifik terhadap salmonella thypi terdapat dalam
serum klien dengan typhoid juga terdapat pada orang yang pernah
divaksinasikan.Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi
salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium.Tujuan dari uji
widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang
disangka menderita typhoid.
2. Pemeriksaan SGOT DAN SGPT
SGOT dan SGPT pada demam typhoid seringkali meningkat tetapi dapat
kembali normal setelah sembuhnya typhoid.

E. Penatalaksanaan
1. Perawatan
a. Penderita perlu dirawat di RS untuk diisolasi, observasi, dan pengobatan
b. Harus istirahat 5-7 hari bebas panas
c. Mobilisasi sewajarnya, sesuai kondisi
d. Bila kesadran menurun harus diobservasi agar tidak terjadi aspirasi dan
komplikasi yang lain
2. Diet
a. Makanan mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein (TKTP)
b. Bahan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang, dan
menimbulkan gas
c. Susu 2 kali sehari perlu diberikan
3. Pencegahan
a. penyediaan air minum yang memenuhi syarat

26
b. perbaikan sanitasi
c. imunisasi

F. Fokus Pengkajian
1. Data Subyektif
a. Demam
b. Nyeri kepala, pusing
c. Nyeri otot
d. Kurang nafsu makan
e. Mual dan muntah
f. Batuk
g. Diare/ susah BAB
h. Perasaan tidak enak di perut
i. Kembung
2. Data Obyektif
a. Suhu tubuh meningkat
b. Kadang-kadang epistaksis
c. Hepatomegali
d. Metaanismus
e. Badikardi relatif
f. Lidah kotor
g. Kesadaran menurun; somnolen, sopor, koma
h. Gangguan mental

G. Diagnosa
1. Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi salmonella thypi.
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat.
3. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang
informasi.

27
H. Intervensi

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi


1 Peningkatan suhu tubuh b.d NOC : Thermoregulation NIC :
proses infeksi salmonella Fever treatment
thypi. Kriteria hasil : 1. Monitor suhu sesering mungkin
1. Suhu tubuh dalam rentan 2. Monitor IWL
normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
2. Nadi dan RR dalam rentan 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
normal 5. Monitor intake dan output
3. Tidak ada perubahan warna 6. Kolaborasi pemberian antipiretik
7. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
kulit dan tidak ada pusing.
8. Selimuti pasien
9. Berikan cairan intravena
10. Kompres anak pada lipatan paha dan aksila
11. Tingkatkan sirkulasi udara

Temperature Regulation

1. Monitol shu minimal tiap 2 jam.


2. Rencanakan monitoring suhu secata terus menerus.
3. Monitor warna dan suhu kulit.
4. Monitor tanda tanda hipotermi dan hipertermi.
5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
6. Selimuti anak untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh.
7. Ajarkan anak cara mencegah keletihan akibat panas.
8. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan.
9. Beritahukan kemungkianan efek negative dari kedinginan.

Vital sign Monitoring

28
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Ketidakseimbangan nutrisi : NOC :Nutritional Status : food NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh and Fluid Intake Nutrition Management
berhubungan dengan intake 1. Kaji adanya alergi makanan
yang tidak adekuat Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
1. Adanya peningkatan berat dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
badan sesuai dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
2. Berat badan ideal sesuai 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
dengan tinggi badan 5. Berikan substansi gula
3. Mampu mengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
4. Tidak ada tanda tanda 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
malnutrisi dengan ahli gizi)
5. Tidak terjadi penurunan berat 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
badan yang berarti harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

29
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3 Kurangnya pengetahuan NOC : Teaching : disease Process
tentang penyakitnya 1. Knowledge : disease process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
berhubungan dengan kurang 2. Knowledge : health Behavior tentang proses penyakit yang spesifik
informasi 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Kriteria Hasil : berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
1. Pasien dan keluarga yang tepat.
menyatakan pemahaman 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada

30
tentang penyakit, kondisi, penyakit, dengan cara yang tepat
prognosis dan program 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
pengobatan 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
2. Pasien dan keluarga mampu 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
melaksanakan prosedur yang cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
dijelaskan secara benar
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
3. Pasien dan keluarga mampu
pasien dengan cara yang tepat
menjelaskan kembali apa
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
yang dijelaskan perawat/tim
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
kesehatan lainnya.
atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat.
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat.

31
I. Evaluasi
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap
tindakan keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya
dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi,
intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap
evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu :
1. Suhu tubuh dalam batas normal
2. Nutrisi terpenuhi
3. Pasien dan keluarga mampu mengetahui proses penyakitnya.

32
CHF
A. Pengertian
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah ketidakmampuan jantung memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. (Brunner
and Suddarth)
Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa
darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap
oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat
jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan
dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisisan
ventrikel kiri. (Braundwald)
Gagal jantung kongestif adalah kondisi dimana fungsi jantung sebagai
pompa untuk mengantarkan darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk
memenuhi keperluan-keperluan tubuh (J.Charles Reevers et al)

B. Patofisiologi
Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal
jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan
ventrikel yang efektif.Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi
curah sekuncup dan meningkatkan volume residu ventrikel.
Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap
peningkatan kronis tekanan vena paru.Hipertensi pulmonary meningkatkan
tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi
pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan
terjadi kongestif sistemik dan edema.
Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat
dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dan katup-katup trikuspidalis atau
mitralis bergantian.Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari

33
annulus katup atrioventrikularis atau perubahan-perubahan pada orientasi otot
papilaris dan kordatendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme primer yang
dapat dilihat; meningkatnya aktifitas adrenergik simpatik, meningkatnya beban
awal akibat aktivasi sistem rennin-angiotensin-aldosteron dan hipertrofi
ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah
jantung.Meknisme-meknisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan
curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini,
pada keadaan istirahat. Tetapi kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya
curah jantung biasanya tampak pada keadaan beraktivitas. Dengan berlanjutnya
gagal jantung maka kompensasi akan menjadi semakin luring efektif.

C. Manifestasi Klinis
Gejala umum dari CHF meliputi :
1. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
2. Kongesti jaringan
3. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk
dan sesak nafas.
4. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer
umum dan penambahan berat badan.
5. Penurunan curah jantung dengan disertai pening, kekacauan mental, keletihan,
intoleransi jantung terhadap latihan, ekstremitas dingin dan oliguria.
Kriteria mayor gagal jantung:
1. Dipsnea noktural paroksismal atau orthopnea
2. Peningkatan tekanan vena jugularis
3. Ronkhi basah dan nyaring
4. Kardiomegali
5. Edema paru akut

34
Kriteria minor:
1. Edema pergelangan kaki
2. Batuk malam hari
3. Dipsnea deeffort
4. Hepatomegali
5. Effuse pleura
6. Takikardia

D. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia dan
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial.
Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard
menunjukkan adanya aneurisme ventricular.
2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katup atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
3. Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan
dinding.
4. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosis katup atau
insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan
kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan
kontraktilitas.

E. Penatalaksanaan
1. Koreksi sebab sebab yang dapat diperbaiki , penyebab penyebab utama
yang dapt diperbaiki adalah lesi katup jantung, iskemia miokard, aritmia,
depresi miokardium diinduksi alcohol, pirau intrakrdial dan keadaan output
tinggi.

35
2. Diet dan aktivitas, pasien pasien sebaiknya membatasi garam (2 gr natrium
atau 5 gr garam). Pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktifitas, tetapi
bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktifitas secara teratur
3. Terapi diuretic
4. Penggunaan penghambat sistem rennin angiotensin aldosterone
5. Terapi beta blocker
6. Terapi glikosida digitalis
7. Terapi vasodilator

F. Fokus Pengkajian
1. Data Subjektif
a. Batuk
b. Melaporkan produk urine berkurang, warna pekat, serig berkemih saat
malam hari.
c. Keletihan saat beraktifitas
2. Data Objektif
a. Penggunaan otot bantu pernafasan
b. Bunyi jantung S3, gallop
c. Nadi perifer berkurang
d. Perubahan dalam denyutan nadi juguralis
e. Warna kulit kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis
f. Pembesaran hepar
g. Bunyi nafas krakles atau ronchio
h. Edema

G. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

36
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret.
3. Kelebihan volume cairan ekstravaskuler b.d penurunan perfusi ginjal,
peningkatan natrium / retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik atau
penurunan protein plasma.
4. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antar suplai oksigen miokard dan
kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan miokard, kemungkinan
dibuktikan oleh : gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam katifitas,
terjadinya disritmia dan kelemahan umum.

37
H. Intervensi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Penurunan perfusi jaringan b.d NOC : NIC :
menurunnya curah jantung, 1. Circulation Status Peripheral Sensation management
hipoksemia jaringan, asidosis 2. Tissue prefusion 1. Monitor adanya daerah terntentu yang hanya peka
dan kemungkinan thrombus perhadap panas/tajam/dingin/tumpul.
2. Monitor adanya paretese
atau emboli.
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada
laserasi.
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
5. Batasi gerakan.
6. Kolaborasi pemberian analgetik.
7. Monitor adanya troboflebitis.
2. Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif b.d penumpukan secret. 1. Respiratory status : Airways suction
Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning.
2. Respiratory status : Airway 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
patency 3. Minta anak nafas dalam sebelum suction dilakukan.
4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
Kriteria Hasil : memfasilitasi suction nasotrakeal.
1. Mendemonstrasikan batuk 5. Gunakan alat steril setiap melakukan tindakan.
6. Hentukan suction dan berikan oksigen apabila anak
efektif dan suara nafas yang
menunjukkan bradikardi,peningkatan saturasi O2 dll.
bersih,tidak ada sianosis
dan dyspnea (mampu
Airways Management
mengeluarkan
1. Posisikan anak untuk memaksimalkan ventilasi
sputum,mampu bernafas 2. Identifikasi anak perlunya pemasangan alat jalan nafas
dengan mudah,tidak ada buatan.
pursed lips). 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
2. Menunjukkan jalan nafas 4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction.

38
yang paten (klien tidak 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
merasakan tercekik,irama 6. Kolaborasi pemberian bronkodilator jika perlu.
nafas,frekuensi pernafasan 7. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab.
8. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
dalam rentan normal,tidak
9. Monitor respirasi dan status O2.
ada suara nafas abnormal).
3. Mampu mengidentifikasi
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas.

3 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :


ekstravaskuler b.d penurunan 1. Fluid Balance Fluid Management
perfusi ginjal, peningkatan 2. Hydration 1. Timbang popok jika diperlukan.
3. Nutrional Status : Food 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
natrium / retensi air,
and Fluid Intake 3. Monitor status hidrasi (membrane mukosa, nadi adekuat,
peningkatan tekanan
tekanan darah ortostatik) jika diperlukan.
hidrostatik atau penurunan 4. Mnitor masuan cairan dan makanan.
Kriteria hasil :
protein plasma.
1. Mempertahankan urin 5. Kolaborasi pemberian cairan IV.
6. Monitor stats nutrisi.
output sesuai dengan usia
7. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output.
dan BB, BB urine normal, 8. Dorong orang tua untuk membantu anak makan.
HT normal. 9. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
2. Tekanan darah, nadi, suhu 10. Atur kemungkinan transfuse.
tubuh normal.
3. Tidak ada tanda tanda Hypovolemia Management
dehidrasi, elasitas turgor 1. Monitor status caran termasuk intake dan output cairan.
kulit baik, membrane 2. Pelihara IV line
mukosa lembab, tidak ada 3. Monitor tingkat Hb dan hematocrit.
rasa haus yang berlebihan. 4. Monitor vital sign.
5. Monitor respon anak terhadap penambahan cairan.
6. Dorong anak untuk menambah intake ral.

39
7. Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan
saat pemberian cairan IV.
8. Monitor adanya tanda tanda gagal ginjal.
4 Intoleransi aktifitas b.d NOC : NIC :
ketidakseimbangan antar suplai 1. Energy conservation Energy Management
oksigen miokard dan 2. Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
kebutuhan, adanya iskemik / aktivitas
nekrotik jaringan miokard, Kriteria Hasil : 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
kemungkinan dibuktikan oleh : 1. Berpartisipasi dalam keterbatasan
aktivitas fisik tanpa 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
gangguan frekuensi jantung,
disertai peningkatan 4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
tekanan darah dalam katifitas, 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
terjadinya disritmia dan tekanan darah, nadi dan
secara berlebihan
kelemahan umum. RR
6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
2. Mampu melakukan
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan

40
dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual.

41
I. Evaluasi
Pada tahap evaluasi pada pasien dengan CHF mengacu pada tujuan yang
telah ditetapkan yaitu :
1. Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak meluas selama dilakukan
tindakan perawatan
2. Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.
3. Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan
keperawatan selama di rawat di RS
4. Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan
keperawatan.

42
GASTRITIS

A. Pengertian
Gastritis adalah suatu peradangan yang terjadi pada mukosa lambung yang
akut dengan kerusakan-kerusakan erosi. (Brunner dan Sudath)
Ada dua jenis penyakit gastritis yaitu:
1. Gastritis Akut
Gatritis Akut (inflamasi mukosa lambung) paling sering diakibatkan oleh
kesalahan diit, mis.makan terlalu banyak, terlalu cepat, makan makanan yang
terlalu banyak bumbu atau makanan yang terinfeksi. Penyebab lain termasuk
alcohol, aspirin, refluks empedu atau terapi radiasi. Gastritis dapat juga
menjadi tanda pertama infeksi sistemik akut. Bentuk gastritis akut yang lebih
parah disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang dapat menyebabkan mukosa
menjadi gangrene atau perforasi.
2. Gastritis Kronis
Inflamasi lambung yang berkepanjangan yang disebabkan oleh ulkus lambung
jinak maupun ganas atau bakteri Helicobacter pylori.Bakteri ini berkoloni
pada tempat dengan asam lambung yang pekat. Gastritis kronis
diklasifikasikan sebagai tipe A atau tipe B. Tipe A berkaitan dengan penyakit
autoimunmis., anemia pernisiosa. Tipe A ini terjadi pada fundus atau korpus
lambung. Tipe B (H. pylori) mengenai antrum dan pylorus.Berkaitan dengan
H.pylori.factor diit sepert iminum panas, bumbu penyedap, penggunaan obat,
alcohol, merokok, atau refluksisi usus ke dalam lambung.

B. Patofisiologi
Pada gaster yang terjadi peradangan pada lapisan mukosa terjadi
kemerahan, edema dan meradang, biasanya peradangan ini terbatas pada mukosa
saja.Apabila sering mengkonsumsi bahan-bahan yang bersifat iritasi maka dapat
menyebabkan perdarahan mukosa lambung, juga dapat menimbulkan kerak yang
disertai reaksi inflamasi. Jika hal ini terus berlanjut, maka akan terjadi
peningkatan sekresi asam lambung serta dapat meningkatkan jumlah asam

43
lambung. Keadaan demikian dapat menyebabnkan iritasi yang lebih parah pada
mukosa lambung akibat hipersekresi dari asam lambung.

C. Manifestasi Klinis
Menurut Sujono Hadi, keluhan gastritis meliputi :
1. Gastritis Akut
Keluhan yang sering diajukan pasien adalah : rasa pedih, kadang timbul rasa
berdenyut-denyut perut atas yang ada hubungan dengan makanan. Keluhan ini
timbul mendadak setekah makan atau minum-minuman yang iritatif atau
korosif
b. Gastritis kronik
Keluhan yang sering diajukan oleh penderita pada umumnya bersifat ringan
dan dirasakan sudah berbulan-bulan bahkan sudah bertahun-tahun.
Pada umumnya mengeluh rasa tidak enak diperut atas,lekas kenyang, mual,
rasa pedih sebelum atau sesudah makan dan kadang mulut terasa masam.

D. Pemeriksaan Penunjang
Tiga cara dalam menegakkan pemeriksaan, yaitu gambaran klinis, gambaran
lesi mukosa akut di mukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi
rata pada endoskopi, dan gambaran foto atau gambaran radiologi dengan kontras
tunggal yang sukar untuk melihat lesi permukaan yang superficial, karena itu
sebaiknya digunakan kontras ganda secara umum peranan endoskopi saluran
cerna bagian atas lebih sensitif dan spesifik untuk diagnosis kelainan akut
lambung.

E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Gastritis meliputi :
1. Mengurangi paparan obat-obat yang bersifat iritan.
2. Mengurangi produksi asam untuk melindungi mukosa lambung dengan
antagonis H2, inhibitor pompa proton, dan atau sukralfat.
3. Gastritis H. Pylori simtomatik diterapi dengan terapi tripel selama 2 minggu
(misalnya omeprazole, chlarithromyein, dan amoksilin ; bismuth,
metronidazole, dan ampisilin/tetrasiklin).

44
4. Profilaksis antasid sebaiknya diberikan pada sebagian besar pasien yang
sangat kritis.
5. Pedarahan berat pada kasus gastritis stres dapat diterapi melalui endoskopi ;
pada kasus yang jarang, pedarahan yang refrakter kemungkinan memerlukan
tindakan gastrektomi.

F. Fokus Pengkajian
Menurut Slamet Suyono (2001), pengkajian penyakit gastritis adalah :
1. Tanyakan pasien tentang tanda-tanda dan gejala-gejala yang ditunjukkan nyeri
ulu hati, indigesti, mual, muntah.
2. Bagaimana gejala menghilang
3. Apakah sudah muntah darah atau telah menelan sesuatu elemen penyebab
4. Lakukan pengkajian fisik, perhatikan adanya nyeri tekan abdomen, dehidrasi
dan bukti-bukti kelainan sistemik yang mungkin bertanggung jawab terhadap
gejala-gejala.

G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada pasien Gastritis meliputi :
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen injuri biologi.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan kurangnya intake makanan.
3. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan O2 yang
diperlukan dengan persediaan yang ada.

45
H. Intervensi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut yang berhubungan NOC : NIC
dengan agen injuri biologi. 1. Pain Management Pain Management
2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
3. Comfort Level 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
Kriteria Hasil : 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
1. Mampu mengontrol nyeri mengetahui pengalaman nyeri anak.
(tahu penyebab nyeri, 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
mampu menggunakan
6. Evaluasi tentang ketidakefektifan control nyeri
tehnik nonfarmakologi
masa lampau.
untuk mengurangi nyeri, 7. Bantu anak dan orang tua untuk mencari dan
mencari bantuan) menemukan dukungan.
2. Melaporkan bahwa nyeri 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
berkurang dengan nyeri seperti suhu ruangan, pencahyaan dan
menggunakan manajemen kebisingan.
nyeri 9. Kurangi factor presipitasi nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri 10. Pilih dan lakukan penanga nyeri (farmakologi, non
(skala, intensitas, frekuensi farmakologi dan inter personal).
dan tanda nyeri) 11. Ajarkan teknik non farmakologi.
Menyatakan rasa nyaman 12. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
setelah nyeri berkurang 13. Tingkatkan istirahat.
Tanda vital dalam rentang 14. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
normal tindakan nyeri yang tidak berhasil.

Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pengobatan.

46
2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi.
3. Cek riwayat alergi.
4. Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri.
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali.
7. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat.
2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutritional Status : food NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh and Fluid Intake Nutrition Management
yang berhubungan dengan 1. Kaji adanya alergi makanan
kurangnya intake makanan. Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
1. Adanya peningkatan berat jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
badan sesuai dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
2. Berat badan ideal sesuai 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
dengan tinggi badan vitamin C
3. Mampu mengidentifikasi 5. Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
4. Tidak ada tanda tanda serat untuk mencegah konstipasi
malnutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
5. Tidak terjadi penurunan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
berat badan yang berarti 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

47
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3. Intoleransi aktivitas yang NOC : NIC :
berhubungan dengan 1. Energy conservation Energy Management
ketidakseimbangan O2 yang 2. Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
diperlukan dengan persediaan melakukan aktivitas
yang ada. Kriteria Hasil : 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
1. Berpartisipasi dalam terhadap keterbatasan

48
aktivitas fisik tanpa 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan 4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
tekanan darah, nadi dan 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
RR emosi secara berlebihan
2. Mampu melakukan 6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
aktivitas sehari hari
pasien
(ADLs) secara mandiri
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual.

49
I. Evaluasi
Pada tahap evaluasi pada pasien dengan Gastritis mengacu pada tujuan yang
telah ditetapkan yaitu :
1. Klien mampu mengontrol nyeri.
2. Klien dapat menunjukkan status nutrisi yang adekuat.
3. Klien mampu memanfaatkan persediaan energi cukup untuk melakukan
aktivitas yang diinginkan.

50
AMOEBIASIS

A. Pengertian
Amoebiasis merupakan infeksi yang disebabkan olehamuba, yaitu
Entamoebahistolitica, namun juga amoebiasis merujuk kepada infeksi dengan
amubalainnya. Amoebiasis dapat dilakukan oleh amuba yang parasit maupun
amuba yang hidup secara bebas.
Entamoebahistolytica adalah suatu parasit yang sering ditemukan dalam
usus besar manusia, primate tingkat tinggi tertentu, dan beberapa binatang jinak
rumahan dan komensal. Sebagian besar kasus asimptomatik kecuali pada manusia
atau di antara binatang yang hidup dalam keadaan tertekan atau dalam keadaan
yang tidak alamiah (misalnya primata di kebun binatang).

B. Patofisiologi
Bentuk histolitika memasuki mukosa usus besar dan mengeluarkan enzim
yang dapat menghancurkan jaringan. Enzim ini yaitu cysteine proteinase yang
disebut histolisin. Lalu bentuk histolitika masuk kesubmukosa dengan menembus
lapisan muskularis mokosae. Di submukosa ini, bentuk histolitika akan membuat
kerusakan yang lebih besar dari pada di mukosa usus. Akibatnya terjadi luka yang
disebut ulkus amoeba. Bila terdapat infeksi sekunder, maka terjadi peradanga.
Proses ini dapat meluas di submukosa bahkan sampai sepanjang sumbu usus.
Bentuk histolitika banyak ditemukan di dasar dan dinding ulkus. Dengan
peristaltic usus, bentuk ini dikeluarkan bersama isi ulkus rongga usus kemudian
menyerang lagi mukosa usus yang sehat atau dikeluarkan bersama tinja.

C. Manifestasi Klinis
Kebanyakan penderita, terutama yang tinggal di daerah beriklim sedang,
tidak menunjukkan gejala. Kadang-kadang gejalanya samar-samar, sehingga
hamper tidak diketahui. Gejalanya bias berupa diare yang hilang-timbul dan
sembelit, banyak buang gas (flatulensi) dan kram perut. Bila disentuh perut
akanterasa nyeri dan tinja bias mengandung darah serta lendir. Bisa terjadi demam

51
ringan. Diantara serangan, gejala-gejala tersebut berkurang menjadi kram
berulang dan tinja menjadi sangat lunak. Sering terjadi penurunan berat badan dan
anemia.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang menunjang penegakan diagnose Amoebiasis adalah :
1. Pemeriksaan Feses
a. Spesimen
Feses cair : bentuk trofozoit
Feses padat : bentuk kista
b. Mikroskopis
Feses lebih banyak mengandung sel darah merah.
2. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jenis jasa renik atau
parasite secara kuantitatif dan kualitatif.

E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Amoebiasis meliputi :
1. Non farmakologi
a. Oralit
Rehidrasi ringan sampai sedang, 75 mg/kgBB dalam 3 jam.
b. Kebersihan individu
c. Kebersihan Lingkungan
- Memasak air sampai mendidih
- BAB di jamban
- Tidak memakai tinja sebagai pupuk
2. Farmakologi
a. Metronidazole
Efektif untuk bentuk histolitika atau kista
b. Antibiotik

F. Fokus Pengkajian
1. Data Subjektif :
a. Kolitis ringan sampai berat
b. Berakdarah
c. Lendir
d. Sakitperut
2. Data Objektif
a. Hiperperistaltik
b. Meteorismus
c. Nyeri tekan perut bagian bawah
d. Pemeriksaan Laboratorium : Tinja : Entamubahistolitikadaneritrosit

52
G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen biologis.
2. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan output berlebih.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi : BAB sering

53
H. Intervensi

No Diagnosa Tujuan&KriteriaHasil Intervensi


1 Nyeri akut NOC : NIC
berhubungan 1. Pain Management Pain Management
dengan agen 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
biologis 3. Comfort Level komprehensif.
KriteriaHasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan.
nyeri, mampu menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, untuk mengetahui pengalaman nyeri anak.
mencari bantuan) 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan nyeri.
menggunakan manajemen nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 6. Evaluasi tentang ketidakefektifan control
frekuensi dan tandan yeri) nyeri masa lampau.
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 7. Bantu anak dan orang tua untuk mencari
berkurang dan menemukan dukungan.
5. Tanda vital dalam rentang normal 8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahyaan dan kebisingan.
9. Kurangi factor presipitasi nyeri.
10. Pilih dan lakukan penangan yeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal).
11. Ajarkan teknik non farmakologi.
12. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
13. Tingkatkan istirahat.
14. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri yang tidak berhasil.

54
Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pengobatan.
2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi.
3. Cek riwayatalergi.
4. Pilih analgesic yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika pemberian
lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberianan algetik pertama kali.
7. Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
2. Kekurangan NOC : NIC :
volume cairan 1. Fluid Balance Fluid management
tubuh 2. Hydration 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
berhubungande 3. Nutritional Status : Food and Fluid Intake akurat
ngan output 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban
KriteriaHasil : membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
berlebih.
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan darah ortostatik ), jika diperlukan
usia dan BB, BJ urine normal, HT normal 3. Monitor vital sign
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas 4. Monitor masukan makanan / cairan dan
normal hitung intake kalori harian
3. Tidak ada tanda tandadehidrasi, Elastisitas 5. Kolaborasikan pemberian cairan IV
turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, 6. Monitor status nutrisi
tidak ada rasa haus yang berlebihan 7. Dorong masukan oral
8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai

55
output
9. Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
10. Tawarkan snack ( jus buah, buahsegar )
11. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
12. Atur kemungkinan tranfusi
13. Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan.
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hbdan hematocrit.
4. Monitor vital sign.
5. Monitor respon anak terhadap penambahan
cairan.
6. Dorong anak untuk menambah intake oral.
7. Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan saat pemberian cairan IV.
8. Monitor adanya tanda tanda gagal ginjal.
3 Resiko NOC : NIC :
kerusakan Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Pressure Management
integritas kulit 1. Tempat kan pasien pada terapeutic bed
KriteriaHasil 2. Elevasi ekstremitas yang terluka
berhubungande
1. Integritas kulit bias dipertahankan. 3. Monitor status nutrisi pasien
ngan ekskresi : 2. Tidak ada luka 4. Monitor sumber tekanan
BAB sering 3. Perfusi jaringan baik. 5. Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
4. Mampu melindungi kulit. 6. Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam
sekali
7. Back rup

56
8. Ajarkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar

57
I. Evaluasi
Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan asuhan keperawatan pasien
Amoebiasis yaitu :
1. Nyeri perut berkurang
2. Kebutuhan cairan tubuh terpenuhi
3. Integritas kulit dapat dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature,
hidrasi, pigmentasi)

58
HEPATITIS

A. Pengertian
Hepatitis adalah suatu proses peradangan difusi pada jaringan yang dapat
disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksikterhadap obat-obatan serta
bahan-bahan kimia. (Sujono Hadi).
Hepatitis adalah keadaan radang/cedera pada hati, sebagai reaksi terhadap
virus, obat atau alkohol (Patofisiologi untukkeperawatan)
Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan
klinis, biokimia serta seluler yang khas (Smeltzer).

B. Patofisiologi
Virus hepatitis yang menyerang hati menyebabkan peradangan dan infiltrate
pada hepatocytes oleh sel mononukleous. Proses ini menyebabkan degrenerasi
dan nekrosis sel perenchyn hati.
Respon peradangan menyebabkan pembekakan dalam memblokir sistem
drainage hati, sehingga terjadi destruksi pada sel hati. Keadaan ini menjadi statis
empedu (biliary) dan empedu tidak dapat diekresikan kedalam kantong empedu
bahkan kedalam usus, sehingga meningkat dalam darah sebagai
hiperbilirubinemia, dalam urine sebagai urobilinogen dan kulit hapato celuler
jaundice.
Hepatitis terjadi dari yang asimptomatik samapi dengan timbunya sakit
dengan gejala ringan. Sel hati mengalami regenerasi secara komplit dalam 2
sampai 3 bulan lebih gawat bila dengan nekrosis hati dan bahkan kematian.
Hepattis dengan sub akut dan kronik dapat permanen dan terjadinya gangguan
pada fungsi hati. Individu yang dengan kronik akan sebagai karier penyakit dan
resiko berkembang biak menjadi penyakit kronik hati atau kanker hati.

C. Manifestasi Klinis
1. Fase Pre Ikterik
Keluhan umumnya tidak khas. Keluhan yang disebabkan infeksi virus
berlangsung sekitar 2-7 hari. Nafsu makan menurun (pertama kali timbul),

59
nausea, vomitus, perut kanan atas (uluhati) dirasakan sakit. Seluruh badan
pegal-pegal terutama di pinggang, bahu dan malaise, lekas capek terutama
sore hari, suhu badan meningkat sekitar 39oC berlangsung selama 2-5 hari,
pusing, nyeri persendian. Keluhan gatal-gatal mencolok pada hepatitis virus
B.
2. Fase Ikterik
Urine berwarna seperti teh pekat, tinja berwarna pucat, penurunan suhu badan
disertai dengan bradikardi. Ikterus pada kulit dan sklera yang terus meningkat
pada minggu I, kemudian menetap dan baru berkurang setelah 10-14 hari.
Kadang-kadang disertai gatal-gatal pada seluruh badan, rasa lesu dan lekas
capai dirasakan selama 1-2 minggu.
3. Fase penyembuhan
Dimulai saat menghilangnya tanda-tanda ikterus, rasa mual, rasa sakit di ulu
hati, disusul bertambahnya nafsu makan, rata-rata 14-15 hari setelah
timbulnya masa ikterik. Warna urine tampak normal, penderita mulai merasa
segar kembali, namunl emas dan lekas capai.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang meliputi :
1. Tes Fungsi Hati
Kadar ALT (SGPT) meningkat pada pasien hepatitis. AST (SGOT) terdapat
jaringan yang memiliki aktivitas metabolic yang tinggi; jadi enzim ini dapat
meningkat pada kerusakan organ. SGOT ini juga dapat meningkat pada
penyakit hepatitis.
2. Pemeriksaan Radiologi
a. Pemeriksaan barium esophagus : untuk varises yang menunjukkan tekanan
portal.
b. Foto rotgen abdomen : untuk menentukan makroskopi hati
c. Kolesistogram dan kolangiogram : untuk memperlihatkan kandung
empedu dan salurannya.

E. Penatalaksanaan
1. Penderita yang menunjukkan keluhan berat harus istirahat penuh selama 1-2
bulan.

60
2. Diet harus mengandung cukup kalori dan mudah dicerna.
3. Pada umumnya tidak perlu diberikan obat-obat, karena sebagian besar obat
akan di metabolisme di hati dan meningkatkan SGPT.
4. Wanita hamil yang menderita hepatitis perlu segera di rujuk kerumah sakit.
5. Pemeriksaan enzim SGPT dan gamma-GT perlu dilakukan untuk memantau
keadaan penderita. Bila hasil pemeriksaan enzim tetap tinggi maka penderita
dirujuk untuk menentukan apakah perjalanan penyakit mengarahke hepatitis
kronik.
6. Hepatitis b dapat dicegah dengan vaksin. Pencegahan ini hanya dianjurkan
bagi orang-orang yang mengandung resiko terinfeksi.
7. Pada saat ini belum ada obat yang dapat memperbaiki kerusakan sel hati.

F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan hepar.
2. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan.

61
G. Intervensi

No Diagnosa Tujuan&KriteriaHasil Intervensi


1 Nyeri akut 1. Pain Management Pain Management
berhubungan dengan 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
pembengkakan hepar. 3. Comfort Level 2. Observasi reaksi non verbal dari
KriteriaHasil : ketidaknyamanan.
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri anak.
menggunakan tehnik non 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
farmakologi untuk mengurangi nyeri, 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
6. Evaluasi tentang ketidakefektifan control nyeri
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang masa lampau.
7. Bantu anak dan orang tua untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen
menemukan dukungan.
nyeri
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
nyeri seperti suhu ruangan, pencahyaan dan
intensitas, frekuensi dan tandanyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah kebisingan.
9. Kurangi factor presipitasi nyeri.
nyeri berkurang
10. Pilih dan lakukan penanga nyeri (farmakologi,
5. Tanda vital dalam rentang normal
non farmakologi dan inter personal).
11. Ajarkan teknik non farmakologi.
12. Berikan analgetikuntukmenguranginyeri.
13. Tingkatkan istirahat.
14. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri yang tidak berhasil.
Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pengobatan.
2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

62
frekuensi.
3. Cek riwayat alergi.
4. Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri.
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali.
7. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat.
2 Ketidakseimbangan NOC : Nutritional Status : food and Fluid NIC :
nutrisi : Kurang dari Intake Nutrition Management
kebutuhan tubuh 1. Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan KriteriaHasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
anoreksia 1. Adanya peningkatan berat badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
badan vitamin C
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 5. Berikan substansi gula
nutrisi 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi serat untuk mencegah konstipasi
5. Tidak terjadi penurunan berat badan 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
yang berarti dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring

63
1. BB pasiendalambatas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mualdan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan 1. Energy conservation Energy Management
penurunan kekuatan. 2. Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
KriteriaHasil : 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

64
tanpa disertai peningkatan tekanan 4. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
darah, nadi dan RR 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
2. Mampu melakukan aktivitas sehari emosi secara berlebihan
hari (ADLs) secara mandiri 6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien

Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan program terapi yang
tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

65
diri dan penguatan
11. Monitor responfisik, emoi, social dan spiritual.

66
H. Evaluasi
Evaluasi mengacu pada setiap tujuan dari intervensi keperawatan, meliputi :
1. Nyeri berkurang atau dapat dikontrol.
2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
3. Aktivitas dapat ditoleransi sesuai kemampuan.

67
BRONKOPNEMONIA

A. Pengertian
Broncho pneumoni adalah frekuensi komplikasi pulmonari, batuk produktif
yang lama, tanda dan gejalanya biasanya suhu meningkat, pernafasan meningkat
(Suzanne G Bare).
Bronchopneomonia adalah penyebaran daerah infeksi yang berbercak
dengan diameter sekitar 3 sampai 4 cm mengelilingi dan juga melibatkan bronchi.
(Sylvia A. Price & Lorraine M.W).

B. Patofisiologi
Kuman penyebab bronchopneumonia masuk ke dalam jaringan paru-paru
melaui saluran pernafasan atas ke bronchiolus, kemudian kuman masuk ke dalam
alveolus ke alveolus lainnya melalui poros kohn, sehingga terjadi peradangan
pada dinding bronchus atau bronchiolus dan alveolus sekitarnya.
Kemudian proses radang ini selalu dimulai pada hilus paru yang menyebar
secara progresif ke perifer sampai seluruh lobus.

C. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang ditemukan pada klien pemderita bronkopneumonia
adalah :
1. Seringkali didahului ifeksi traktus respiratorus bagian atas.
2. Penyakit ini umumnya timbul mendadak, suhu naik sampai 39-40 C disertai
menggigil.
3. Nafas menjadisesak dan cepat.
4. Batuk-batuk yang mula-mula non produktif tetapi kemudian menjadi
produktif.
5. Nafas berbunyi pada anak-anak jelas tampak pernafasan cuping hidung. Bila
mengenai pleura, timbul nyeri dada yang tajam.

D. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Sandra M Nettina, pemeriksaan penunjang Bronkopneumonia
meliputi:
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah

68
Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
(meningkatnya jumlah neutrofil).
b. Pemeriksaan sputum
Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan
dalam. Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta
tes sensitifitas untuk mendeteksi agen infeksius.
c. Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam
basa.
d. Kultur darah untuk mendeteksi bacteremia.
e. Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi
antigen mikroba
2. Pemeriksaan Radiologi
a. Rontgenogram Thoraks
Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi
pneumokokal atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai pada
infeksi stafilokokus dan haemofilus.
b. Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas
tersumbat oleh benda padat.

E. Penatalaksanaan
Menurut Arif Mansjoer, penatalaksanaan yang dapat diberikan pada klien
bronkopneumonia adalah:
1. Penatalaksanaan keperawatan :
a. Menjaga kelancaran pernapasan
b. Kebutuhan istirahat
c. Kebutuhan nutrisi dan cairan
d. Mengontrol suhu tubuh
e. Mencegah komplikasi atau gangguan rasa nyaman dan nyaman
2. Penatalaksanaan medis:
a. Oksigen 2 liter/menit (sesuai kebutuhan klien)
b. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan eksternal bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
c. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk transpor muskusilier.
d. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

69
F. Fokus Pengkajian
Menurut Engram data dasar pengkajian pasien dengan Bronkopneumonia
adalah :
1. Riwayat atau adanya faktor risiko seperti PPOM, perokok berat, immobilisasi
fisik lama, pemberian makanan melalui selang sacara terus-menerus, obat-
obatan imunosupresif, menghirup atau aspirasi zat iritan, terpapar pulusi udara
terus-menerus,terpasang selang endotrakeal atau trakeostomi, penurunan
tingkat kesadaran.
2. Pemeriksaan fisik berdasarkan pada format pengkajian sistem pernapasan
yaitu demam tinggi dan menggigil, nyeri dada pleuritik, takipnea dan
takikardi, rales, pada awalnya batuk tidak produktif tapi selanjutnya akan
berkembang menjadi batuk produktif dengan mukosa purulen, dipsnea,
kelemahan dan malaise, keringat hilang timbul sesuai peningkatan dan
penurunan demam.
3. Cari sumber infeksi saluran pernapasan atas (luka tenggorokan, kongesti
nasal, demam ringan)

G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang lazim muncul diantaranya :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi
trakeobronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus
kapiler, gangguan kapasitas pembawa aksigen darah, ganggguan pengiriman
oksigen.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.
4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan berlebih, penurunan masukan oral.
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk aktifitas
sehari-hari.

70
H. Intervensi

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi


1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan dengan 1. Respiratory status : Airways suction
inflamasi trakeobronkial, Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning.
pembentukan edema, 2. Respiratory status : Airway 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
peningkatan produksi sputum. patency suctioning.
3. Minta anak nafas dalam sebelum suction
Kriteria Hasil : dilakukan.
1. Mendemonstrasikan batuk 4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
efektif dan suara nafas memfasilitasi suction nasotrakeal.
yang bersih,tidak ada 5. Gunakan alat steril setiap melakukan tindakan.
6. Hentukan suction dan berikan oksigen apabila
sianosis dan dyspnea
anak menunjukkan bradikardi,peningkatan
(mampu mengeluarkan
saturasi O2 dll.
sputum,mampu bernafas
dengan mudah,tidak ada
Airways Management
pursed lips).
1. Posisikan anak untuk memaksimalkan ventilasi
2. Menunjukkan jalan nafas
2. Identifikasi anak perlunya pemasangan alat jalan
yang paten (klien tidak
nafas buatan.
merasakan tercekik,irama 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
nafas,frekuensi pernafasan 4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction.
dalam rentan normal,tidak 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
ada suara nafas abnormal). tambahan.
3. Mampu mengidentifikasi 6. Kolaborasi pemberian bronkodilator jika perlu.
dan mencegah factor yang 7. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab.
dapat menghambat jalan 8. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
nafas. keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2.

71
2 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
berhubungan dengan 1. Respiratory Status : Gas Airway Management
perubahan membran alveolus exchange 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
kapiler, gangguan kapasitas 2. Respiratory Status : thrust bila perlu
pembawa aksigen darah, ventilation 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ganggguan pengiriman 3. Vital Sign Status 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
oksigen. nafas buatan
Kriteria Hasil : 4. Pasang mayo bila perlu
1. Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
peningkatan ventilasi dan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
oksigenasi yang adekuat
tambahan
2. Memelihara kebersihan
8. Lakukan suction pada mayo
paru paru dan bebas dari 9. Berika bronkodilator bial perlu
tanda tanda distress 10. Barikan pelembab udara
pernafasan 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
3. Mendemonstrasikan batuk keseimbangan.
efektif dan suara nafas 12. Monitor respirasi dan status O2
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu Respiratory Monitoring
(mampu mengeluarkan 1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
sputum, mampu bernafas respirasi
dengan mudah, tidak ada 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
pursed lips) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
4. Tanda tanda vital dalam supraclavicular dan intercostal
rentang normal 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan

72
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3 Pola nafas tidak efektif NOC : NIC :


berhubungan dengan proses 1. Respiratory status : Airways Management
inflamasi dalam alveoli Ventilation 1. Posisikan anak untuk memaksimalkan ventilasi
2. Respiratory status : 2. Identifikasi anak perlunya pemasangan alat jalan
Airways patency nafas buatan.
3. Vital sign status 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction.
Kriteria Hasil : 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
1. Mendemonstrasikan batuk tambahan.
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator jika perlu.
efektif dan suara nafas
7. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
yang bersih,tidak ada
lembab.
sianosis dan dyspnea 8. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
(mampu mengeluarkan keseimbangan.
sputum,mampu bernafas 9. Monitor respirasi dan status O2.
dengan mudah,tidak ada
pursed lips) Terapi Oksigen
2. Menunjukkan jalan nafas 1. Bersihkan mulut,hidung dan secret trakea.
yang paten (klien tidak 2. Pertahankan jalan nafas paten.
merasakan tercekik,irama 3. Atur peralatan oksigenasi.
nafas,frekuensi pernafasan 4. Monitor aliran oksigen.

73
dalam rentan normal,tidak 5. Pertahankan posisi paten.
ada suara nafas abnormal) 6. Monitor adanya kecemasan anak terhadap
3. Tanda-tanda vital dalam oksigenasi.
rentan normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan) Vital sign Monitoring
1. Monitor tanda vital.
2. Monitor suara paru.
3. Monitor kualitas nadi, pola, frekuensi, dan irama
pernafasan.
4. Identifikasi penyebab dari perubahan tanda vital.
4 Gangguan keseimbangan NOC : NIC :
cairan dan elektrolit 1. Fluid Balance Fluid Management
berhubungan dengan 2. Hydration 1. Timbang popok jika diperlukan.
3. Nutrional Status : Food 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
kehilangan cairan berlebih,
and Fluid Intake 3. Monitor status hidrasi (membrane mukosa, nadi
penurunan masukan oral.
adekuat, tekanan darah ortostatik) jika diperlukan.
Kriteria hasil : 4. Mnitor masuan cairan dan makanan.
1. Mempertahankan urin 5. Kolaborasi pemberian cairan IV.
output sesuai dengan usia 6. Monitor stats nutrisi.
7. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output.
dan BB, BB urine normal, 8. Dorong orang tua untuk membantu anak makan.
HT normal. 9. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
2. Tekanan darah, nadi, suhu 10. Atur kemungkinan transfuse.
tubuh normal.
3. Tidak ada tanda tanda Hypovolemia Management
dehidrasi, elasitas turgor 1. Monitor status caran termasuk intake dan output
kulit baik, membrane cairan.
mukosa lembab, tidak ada 2. Pelihara IV line
rasa haus yang berlebihan. 3. Monitor tingkat Hb dan hematocrit.
4. Monitor vital sign.
5. Monitor respon anak terhadap penambahan cairan.

74
6. Dorong anak untuk menambah intake ral.
7. Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume
cairan saat pemberian cairan IV.
8. Monitor adanya tanda tanda gagal ginjal.

75
I. Evaluasi
Pada tahap evaluasi pada pasien dengan CHF mengacu pada tujuan yang
telah ditetapkan yaitu :
1. Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.
2. Tidak terjadi ganguan pertukaran gas.
3. Pola nafas efektif
4. Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan
keperawatan selama di rawat di RS

76
ASMA BRONKIAL

A. Pengertian
Asma bronchial adalahpenyakitjalannafas yang tidakdapatpulih, yang
terjadikarenaspasmebronkusdisebabkanolehbeberapapenyebab,
infeksiataukeletihan. (Smeltzer)
Asma bronchial adalah suatu penyakit saluran pernapasan bagian bawah
yang disebabkan oleh alergi yang disertai gejela spesifik yaitu serangan dispneu
ekspiratori. (St. Carolus)
Asma bronchial adalah keadaan klinik yang ditandai dengan masa
penyempitan yang reversibel, dipisahkan oleh masa dimana ventilasi relatife
mendekati normal.(Sylvia& Price).

B. Patofisiologi
Pada penyakit asma mengalami respon imun yang buruk terhadap
lingkungan misalnya stres, udara dingin, latihan dan faktor-faktor lain. Serangan
asma merupakan akibat adanya reaksi antigen antibodi yang menyebabkan
dilepaskannya mediator-mediator kimia. Antibodi yang dihasilkan (IgE)
menyerang sel-sel mast dalam paru. Pemajanan ulang terhadap antigen
mengakibatkan ikatan antigen dengan antibodi yang menyebabkan pelepasan
produksel-sel mast (mediator) seperti histamin, bradikinin, dan prostaglandin
serta anafilaksis dan substansi yang bereaksi lambat (SRS-A). Pelepasan mediator
ini dalam jaringan paru mempengaruhi otot polos dan kelenjar jalan nafas yang
menyebabkan tiga reaksi utama yaitu:
1. Konstriksi otot-otot polos baik saluran nafas yang besar maupun saluran nafas
yang kecil yang menimbulkan bronkospasme.
2. Peningkatan permeabilitas kapiler yang berperan dalam terjadinya edema
mukosa yang menambah sempitnya saluran nafas lebih lanjut.
3. Peningkatan sekresi kelenjar mukosa dan peningkatan produksi mukus.

C. Manifestasi Klinis

77
Gejala umumnya adalah adanya wheezing yang dapat didengar dengan atau
tanpa stetoskop, batuk produktif, nafas pendek (dispneu). Pada serangan asma
biasanya terjadi pada malam hari, dimulai dengan batuk yang produktif dan
kemudian dada terasa tertekan, merasa sesak. Keadaan seperti ini dapat disertai
dengan bising mengi/wheezing. Gejala dan serangan asma timbul jika seseorang
atau pasien terpajan dengan factor pencetus.

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Rontgen dada
Dapat terjadi hiperinflasi paru-paru
2. Tes fungsi paru
Dilakukan untuk menentukan penyebabdispneu, menentukan apakah fungsi
abnormal adalah obstruksi atau retraksi untuk memperkirakan derajat
disfungsi dan untuk mengawasi efek terapi.
3. Kapasitas inspirasi
Menurun pada emfisema
4. Bronkogram
Dapat menunjukan dilatasi silindsris bronkus pada inspirasi, kolaps bronchial
pada ekspirasi kuat (emfisema), pembasaran duktus mukosa yang terlihat pada
bronchitis.
5. Kimia darah
Anti aspirin dilakukan untuk meyakinkan defisiensi dan diagnose emfisema.
6. Sputum Kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen.

E. Penatalaksanaan
Prinsip umum penatalaksanaan Asambronkial adalah :
1. Memperluas jalan napas dengan segera
2. Mengenal dan menghindari faktor-faktor yang dapat mencetuskan serangan
Asma
3. Memberikan penerangan kepada penderita / keluarganya mengenai penyakit
Asma.

F. Fokus Pengkajian

78
1. Riwayat asma atau alergi dan serangan asma yang lalu, alergi dan masalah
pernafasan.
2. Kaji pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan.
3. Riwayat psikososial : factor pencetus, stress, latihan, kebiasaan, rutinitas,
perawatan sebelumnya.
4. Pemeriksaan fisik :
a. Pernafasan : nafas pendek, wheezing, retraksi, takipnea, batuk kering,
ronkhi.
b. Kardiovaskuler : takikardi
c. Neurologis : kelelahan, ansietas, sulittidur.
d. Musculoskeletal : intolerans aktifitas.
e. Status hidrasi : status membrane mukosa, turgor kulit, output urine.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penyempitan saluran
pernafasan.
3. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebuthan tubuh berhubungan dengan
mual, nafsu makan menurun.

79
H. Intervensi

No Diagnosa Tujuan&KriteriaHasil Intervensi


1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif berhubungan dengan 1. Respiratory status : Ventilation Airways suction
penumpukan secret. 2. Respiratory status : Airway patency 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning.
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
KriteriaHasil : suctioning.
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 3. Minta anak nafas dalam sebelum suction
suara nafas yang bersih,tidak ada dilakukan.
sianosis dan dyspnea (mampu 4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
mengeluarkan sputum, mampu memfasilitasi suction nasotrakeal.
bernafas dengan mudah,tidak ada 5. Gunakan alat steril setiap melakukan
pursed lips). tindakan.
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 6. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila
(klien tidak merasakan tercekik, anak menunjukkan bradikardi, peningkatan
iramanafas, frekuensi pernafasan saturasi O2 dll.
dalam rentan normal,tidak ada suara Airways Management
nafas abnormal). 1. Posisikan anak untuk memaksimalkan
3. Mampu mengidentifikasi dan ventilasi
mencegah factor yang dapat 2. Identifikasi anak perlunya pemasangan alat
menghambat jalan nafas. jalan nafas buatan.
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction.
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan.
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator jika
perlu.
7. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
lembab.

80
8. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
9. Monitor respirasidan status O2.
2 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
berhubungan dengan 1. Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
penyempitan saluran 2. Respiratory Status : ventilation 1. Bukajalannafas, guanakanteknik chin lift
pernafasan. 3. Vital Sign Status atau jaw thrust bilaperlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
KriteriaHasil : ventilasi
1. Mendemonstrasikan peningkatan 3. Identifikasipasienperlunyapemasanganalatjal
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat annafasbuatan
2. Memelihara kebersihan paru paru dan 4. Pasang mayo bilaperlu
bebas dari tanda tanda distress 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernafasan 6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
suara nafas yang bersih, tidak ada tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
sianosis dan dyspneu (mampu
9. Berika bronkodilator bila perlu
mengeluarkan sputum, mampu 10. Barikan pelembab udara
bernafas dengan mudah, tidak ada 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pursed lips) keseimbangan.
4. Tanda tanda vital dalam rentang 12. Monitor respirasidan status O2
normal
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur

81
4. Monitor polanafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suaranafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahuihasilnya
3 Ketidak seimbangan nutrisi : NOC : Nutritional Status : food and Fluid NIC :
Kurang dari kebuthan tubuh Intake Nutrition Management
berhubungan dengan mual, 1. Kaji adanya alergi makanan
nafsu makan menurun KriteriaHasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1. Adanya peningkatan berat badan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
sesuai dengan tujuan dibutuhkan pasien.
2. Berat badan ideal sesuai dengan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
tinggi badan Fe
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
nutrisi dan vitamin C
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Berikan substansi gula
5. Tidak terjadi penurunan berat badan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
yang berarti tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

82
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanyapenurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dankadarHt
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
15. Monitor kaloridan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

83
84
I. Evaluasi
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap
tindakankeperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam
hubungannya dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon
pasien, revisi, intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan.
Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu :
1. Jalan nafas efektif
2. Tidak terjadi gangguan pertukran gas
3. Nutrisi adekuat

85