BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Jalan P. B. Sudirman Denpasar, Telp (0361) 222510, Fax (0361) 246656

KUESINER PENELITIAN
GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG DIARE DAN PERILAKU HIDUP
BERSIH SEHAT PADA IBU BALITA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SUKASADA II TAHUN 2017

Tanggal :
Waktu :
No. Urut :
PERKENALAN:
Selamat pagi/siang/sore Ibu. Kami adalah mahasiswa dari Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana, Denpasar yang sedang bertugas di Puskesmas Sukasada II. Saat ini kami sedang
menjalankan penelitian yang berkaitan dengan Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Diare Dan
Perilaku Hidup Bersih Sehat Pada Ibu Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Sukasada II Tahun 2017.
Kami membutuhkan waktu dan kesediaan Ibu untuk menjawab beberapa pertanyaan yang
berhubungan dengan hal tersebut. Informasi yang ibu berikan sekarang diharapkan akan bermanfaat
bagi Puskesmas Sukasada II sebagai sumber data dalam usaha untuk menilai dan meningkatkan
program puskesmas. Jawaban yang Ibu berikan akan dirahasiakan dan tidak akan dipublikasikan.
Hanya peneliti yang akan mengetahui informasi yang terdapat dalam Kuesioner ini. Ibu tidak harus
menjawab pertanyaan yang tidak ingin Ibu jawab dan dapat mengakhiri wawancara setiap saat.
Namun demikian, jawaban jujur yang Ibu berikan akan sangat membantu dan sangat kami harapkan,
Apabila Ibu bersedia, mohon menandatangani kolom di bawah ini.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan informasi sepenuhnya mengenai tujuan dan kerugian yang
mungkin timbul dari kegiatan ini, saya menyatakan setuju untuk mengikuti kegiatan ini.
September 2017,

( )
 BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN
ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Jalan P. B. Sudirman Denpasar, Telp (0361) 222510, Fax (0361) 246656

KUESIONER

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur Ibu Balita . Tahun

2. Umur Balita . bulan/tahun

3. Pendidikan terakhir Ibu a. Tidak Sekolah / sederajat

b. Tamat SD / sederajat
c. Tamat SMP / sederajat
d. Tamat SMA / sederajat
Tamat Perguruan Tinggi / sederajat

4. Pekerjaan keluarga
a. Ibu Rumah Tangga
b. Buruh
c. Petani
d. PNS
e. Pegawai Swasta
f. Wiraswasta
g. Lainnya

5. Berapa penghasilan keluarga dalam Sebulan

a. > Rp. 1.500.000,00
b. < Rp. 1.500.000,00
 1. PENGETAHUAN

No Pertanyaan Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

1 Diare adalah penyakit yang parah karena menyerang

segala umur dan berakibat fatal pada tubuh

2 Diare merupakan penyakit yang parah karena

berlangsung dalam waktu yang lama

3 Diare dapat menyebabkan penderita kekurangan cairan

4 Diare dapat mengancam pertumbuhan dan

perkembangan gizi balita

5 Diare dapat menimbulkan darah pada saat buang air

Besar

6 Diare dapat menimbulkan penyakit lainnya bagi tubuh

7 Bila tidak diobati segera diare dapat menyebabkan

Kematian
 2. SIKAP

No Pertanyaan Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

1. Diare mudah menyerang balita karena ditularkan lewat

media yang dekat dengan manusia

2. Diare dapat menularkan ke balita karena perilaku

keluarga yang tidak sehat

3. Diare dapat menyerang balita di rumah karena

penggunaan air bersih dan minum yang tidak sehat

4. Diare dapat menularkan balita di rumah karena tempat

pembuangan tinja tidak sehat

5. Balita dapat terserang diare karena tidak diberikan ASI

6. Balita dapat terserang diare karena diberikan susu

formula dengan dot yang tidak sehat

7. Balita di rumah dapat tertular diare karena keluarga

tidak mencuci tangan saat memberi makan balita

8. Diare dapat menyerang balita di rumah karena kondisi

lingkungan di sekitar rumah tidak sehat

Tingkat Pengetahuan Nilai

Baik 20-28

Cukup 15-19

Kurang 0-14
 3. PERILAKU

a. Sarana Air Bersih dan Air Minum

1. Apakah sumber air bersih di rumah?

a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Air Sungai
2 Apakah sumber air minum di rumah ?
a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Air Sungai

No Pertanyaan Ya Kadang- Tidak

kadang

1. Apakah untuk keluarga selalu disediakan air bersih?

2. Apakah untuk keluarga selalu disediakan air minum

yang sudah dimasak?

3. Bila sumber air bersih jauh dari rumah, apakah keluarga

berusaha untuk memperolehnya?

b. Tempat Pembuangan Tinja

1 Apakah keluarga memunyai jamban?

a.Ya
b.Tidak
2 Apakah Jenis Jamban di rumah
a. Leher angsa
b. Wc Cemplung
3 Apakah jamban/Wc mempunyai lantai ?
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah jarak jamban/WC dengan sumber air minum
lebih dari 10 m?
a. Ya
b. Tidak
 No Pertanyaan Ya Kadang- Tidak
kadang

1. Apakah kelurga selalu buang air besar di jamban ?

2. Apakah keluarga menyediakan sabun dekat dengan

tempat pembuangan tinja ?

c. Kebiasaan mencuci tangan

No Pertanyaan Ya Kadang- Tidak

kadang

1. Apakah keluarga selalu mencuci tangan sebelum

memberikan makanan anak ?

2. Apakah keluarga selalu mencuci tangan setelah buang

air besar ?

3. Jika Ya apakah keluarga memakai sabun ?

4. Jika tangan keluarga kotor karena bekerja, sedangkan

anak ibu menangis minta ASI atau susu formula, apakah
keluarga segera mencuci tangan ?

5. Apakah keluarga mengajarkan anak ibu mencuci tangan

sebelum makan ?

Gambaran PHBS Nilai

Baik 20-26

Cukup 10-19

Kurang 0-9