Anda di halaman 1dari 5

FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :


Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik : PK I
Peserta

Tujuan asesmen : RPL RCC


Pencapaian (Recognation
Lainnya
( Recognation Sertifikasi :
Proses
of Prior Learning ) Current
pembelajaran ..............
Competencies )

Acuan : Standar kompetensi dan SOP ( diisi nama SOP )


....................................................................................
pembanding/
benchmark
2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG.O2.O55.01

Judul Unit : Menerapkan Prinsip Prinsip Pencegahan Infeksi Nasokomial

Elemen Kriteria Unjuk Bukti-bukti ( Bukti Metoda Asesmen Perangkat Alat


Langsung (L), Bukti Asesmen dan
Kerja Bahan
Tidak Langsung
( TL))

1. Mengidentifika 1.1 Kuman L= jawaban tertulis Tertulis Daftar


penyebab identifikasi
si sumber Pertanyaan
infeksi kuman penyebab
penyebab dan Tertulis
diientifikasi. infeksi.
cara penularan
infeksi
1.2 Kondisi yang L= jawaban lisan Lisan Daftar
mempermudah tetang kondisi pertanyaan
penyebaran yang
mempermudah lisan.
infeksi seperti :
luka, penurunan penyebaran
sistem immun, infeksi
tindakan
invasive Tertulis
L= jawabab tertulis Daftar
pemasangan tentang kondisi pertanyaan
alat, TPN (Total yang
Parenteral mempermudah lisan.
Nutrional) penyebaran
diidentifikasi infeksi.

1.3 Cara/pola
penyebaran L= jawaban lisan
infeksi dapat Lisan Daftar
tentang cara/pola
dijelaskan. penyebaran pertanyaan
infeksi. lisan
L= jawaban tertulis Daftar
tentang cara/pola pertanyaan
penyebaran tertulis
infeksi. tertulis

2. Mempersiapka 2.1 Pengetahuan L= jawaban lisan Lisan Daftar


pasien identifikasi
n klien/pasien Pertanyaan
diidentifikasi. pengetahuan
dalam Lisan
pencegahan pasien.
infeksi
nasokomial
2.2 Pemahaman L= aktifitas observasi Daftar
klien/pasien menunjukkan cheklis
terhadap infeksi penjelasan
pemahaman observasi.
dijelaskan.
klien/pasien
terhadap infeksi

2.3 Sumber-sumber L= aktifitas Observasi Daftar


penyebab dan menunjukkan cheklis
proses penjelasan observasi
penyebaran sumberpenyebab
dijelaskan. dan proses
penyebaran.
L= jawaban lisan Lisan
sumber penyebab Daftar
dan proses pertanyaan
penyebaran lisan
infeksi
L= jawaban tertulis
sumber penyebab Tertulis Daftar
dan penyebaran pertanyaan
infeksi. tertulis

2.4 Keterlibatan L= aktifitas Observasi Daftar


klien / pasien menunjukkan cheklis
terhadap keterlibatan
klien/pasien observasi
pencegahan
infeksi terhadap
dijelaskan / pencegahan
infeksi.
diidentifikasi
3.1 Tindakan L= aktifitas
3. Melakukan 0bservssi Daftar Handru
medikal aseptik menunjukkan
tindakan cheklis bs
seperti mencuci tindakan medikal
pencegahanter observasi
tangan aseptik seperti Sarung
hadap infeksi
sebelum/sesuda cuci
nasokomial tangan
h tindakan tangan,kebersihan
,tindakan teknik lingkungan,pemis bersih
pemisahan ahan seperti pakai dan
seperti pakai sarung tangan steril
sarung tangan yang sesuai SPO
Daftar Alat-
,menjaga L= jawaban lisan Lisan pertanyaan alat
lingkungan tentang medikal
bersih,dilakukan aseptik. lisan. memas
sesuai SPO L= jawaban tertulis Daftar ang
Tertulis
tentang medikal pertanyaan infus
aseptik. dan
tertulis.
TL= Portofolio
Logbook Daftar kateter.
evaluasi
Tempat
portofoli. sampah
3.2 Tindakan L=Aktifitas infeksiu
Observasi Daftar
surgikal aseptik menunjukkan s dan
cheklis
seperti tindakan non
surgikal aseptik observasi.
menggunakan infeksiu
alat steril , cuci seperti : cuci
tangan, tindakan s.
tangan septik, steril, pasang
tindakan steril, Alkoho
infus, pasang
pasang kateter, kateter sesuai l swabs.
pasang infus SPO.
dilakukan sesuai Daftar
SPO. L=jawaban lisan Lisan
tindakan pertanyaan
surgikal aseptik. lisan.
L= jawaban tertulis Tertulis Daftar
tindakan pertanyaan
surgikal aseptik.
tertulis.
TL= Portofolio
Logbook Daftar
evaluasi
fortofolio

3.3 Proteksi dengan L= Aktifitas dapat Observasi Daftar


standar menunjukkan cheklis
universal proteksi dengan
standar observasi
precaution
dilakukan sesuai universal
SPO precaution
sesuai SPO.

3.4 Penghindaran L= Aktifitas Observasi Daftar


pemberi asuhan menunjukkan cheklis
dan pasien dari penghindaran
pemberi asuhan observasi
droplet ,cairan
tubuh,darah dari dan pasien dari
pasien terinfeksi droplet,cairan
tubuh dan darah
dilakukan. pasien
terinfeksi.
L= jawaban lisan Daftar
penghindaran Lisan
pemberi asuhan pertanyaan
dan pasien dari tertulis.
droplet,cairan
tubuh,darah dari
pasien
terinfeksi.

3.5 Penanganan L= aktifitas Observasi Daftar


sampah menunjukkan cheklis
infeksius dan penanganan
sampah observasi.
non infeksius
dilakukan sesuai infeksius dan
SPO. non infeksius
sesuai SPO.
L= jawaban lisan Lisan
penanganan Pertanyaan
sampah lisan.
infeksius dan
non infeksius.
L= jawaban tertulis
penanganan Tertulis Daftar
sampah pertanyaan
infeksius an non
infeksius. tertulis.

3.6 Upaya-upaya L= Aktifitas Observasi Daftar


peningkatan menunjukkan cheklis
sistem immun penjelasan
upaya dalam observasi
pasien
dijelaskan peningkatan
sistem immun.
L= jawaban lisan Daftar
upaya Lisan pertanyaan
peningkatan lisan
sistem immun
pasien.

4. Melakukan 4.1 Desain dan L= jawaban tertulis Tertulis Daftar


teknik evaluasi desain dan
evaluasi pertanyaan
dijelaskan teknik evaluasi.
tertulis

4.2 Standar L= jawaban tertulis Tertulis Daftar


evaluasi seperti standar evaluasi pertanyaan
kultur alat yang seperti kultur
alat yang dipakai tertulis.
dipakai dan
dan cairan
cairan tubuh tubuh.
dievaluasi.

4.3 Standar tindak L= jawaban tertulis Tertulis Daftar


lanjut dibuat standar tindak pertanyaan
lanjut yang
dibuat. tertulis.

5. Melakukan 5.1 Sistem L= jawaban lisan Lisan Daftar Pulpen


dokumentasi pencatatan sistem pertanyaan Formuli
infeksi pencatatan
infeksi lisan.
nasokomial r
nasokomial survaila
dijelaskan
sesuai SPO nce

5.2 Pencatatan L= Aktifitas Observasi Daftar


kejadian infeksi menunjukkan cheklis
dibuat sesuai pencatatan
kejadian infeksi observasi.
SPO.
sesuai SPO.

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Observasi 4. Uji Tulis 7. _____________


2. Uji Lisan 5. Portofolio 8. _____________
3. Studi kasus 6. Simulasi 9. _____________
3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?
Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas V
Prinsip-prinsip asesmen

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?


- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan V
penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi V
yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
konsisten?
Fleksibilitas V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk V
mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas V
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Aturan-aturan Bukti

Terkini V
Apakah bukti terkini?
Kecukupan V
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian V
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Nama

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal