Anda di halaman 1dari 3

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Usia :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status Pernikahan :
Alamat :

Datang ke RS :
Riwayat Perawatan :
o Rawat Jalan :
o Rawat Inap :

RIWAYAT PSIKIATRI

Keluhan Utama
o Auto Anamnesis :
o Allo Anamnesis :

Riwayat Gangguan Sekarang :

Riwayat Gangguan Dahulu :

Riwayat Pribadi Sebelum Sakit :


o Masa Prenatal :
o Masa Kanak-kanak dini ( 0-3 tahun ) :
o Masa Kanak-kanak pertengahan ( 4-11 tahun ) :
o Masa Pubertas dan dewasa :
o Masa Dewasa :
Riwayat keluarga :

STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
o Penampilan :
o Perilaku dan Aktivitas Motorik :
o Pembicaraan :
o Sikap Terhadap Pemeriksa :
Afek dan Ekspresi Afektif
o Afek
o Ekspresi Afektif
o Keserasian
o Empati
Gangguan Persepsi
o Halusinasi
o Ilusi
o Depersonalisasi
o Derealisasi
Proses Pikir
o Produktivitas
o Kontinuitas
o Hendaya Bahasa
Isi Pikir
o Preokupasi
o Gangguan isi pikiran
Waham
Ideas of Reference
Pemikiran Abstrak
Fungsi Kognitif dan Pendengaran
o Kesadaran
o Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
o Konsentrasi
o Daya Ingat
o Daya ingat Lama
o Daya ingat peristiwa yang baru terjadi
o Daya ingat tentang keadaan yang baru baru ini
o Daya Ingat segera
o Intelegensia dan Pengetahuan Umum
Daya Nilai
o Penilaian Sosial
o Uji Daya Nilai

TILIKAN

Taraf dapat dipercaya

STATUS FISIK
DIAGNOSIS

Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
TERAPI

Anda mungkin juga menyukai