MAKALAH RADIOLOGI

OSTEOMIELITIS

Oleh :

Yenny Suryani

09/287084/KU/13413

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2014

1
 DAFTAR ISI

OSTEOMIELITIS

I. PENDAHULUAN.................................................................................................1
II. TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................2
A. TULANG..............................................................................................................2
a) Anatomi Tulang.............................................................................................2
b) Pencitraan Sistema Muskuloskeletal.............................................................3
B. OSTEOMIELITIS.................................................................................................3
a) Definisi..........................................................................................................3
b) Epidemiologi.................................................................................................3
c) Etiologi dan Faktor risiko..............................................................................4
d) Patologi.........................................................................................................4
e) Diagnosis.......................................................................................................5
f) Manifestasi Klinis.........................................................................................6
g) Pemeriksaan fisik..........................................................................................6
h) Pemeriksaan laboratorium.............................................................................6
i) Pemeriksaan Radiologis................................................................................7
j) Klasifikasi.....................................................................................................9
k) Terapi............................................................................................................9
III. DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................14
LAMPIRAN.....................................................................................................................15

1
 OSTEOMIELITIS

I. PENDAHULUAN
Osteomyelitis merupakan peradangan yang terjadi pada tulang dan medula
spinalis. Osteomielitis dapat terjadi karena penyebaran bakteri secara hematogen
dari suatu fokus infeksi yang jauh, biasanya dari kulit dan paru-paru, ataupun
melalui ekspansi lokal dari infeksi jaringan disekitarnya. Osteomielitis akut paling
sering menyerang anak-anak, terutama pada usia 5-15 tahun. Tulang panjang
merupakan tulang yang paling sering mengalami infeksi pada anak-anak,
sedangkan pada dewasa, tulang vertebrae menjadi tulang yang paling sering
mengalami infeksi. Osteomielitis dapat didiagnosis secara klinis. Namun,
osteomielitis terkenal sebagai great pretender karena sulitnya untuk
menegakkan diagnosis. karena manifestasi klinisnya yang dapat mirip dengan
berbagai penyakit lain, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya, termasuk
pencitraan radiologis. Diagnosis definitif osteomielitis membutuhkan biopsi
tulang untuk pemeriksaan kultur dan histologis jaringan. Biopsi bedah dilakukan
bila hasil pencitraan masih meragukan atau agen etiologi tidak dapat ditentukan
karena pemberian antibiotik sebelumnya, atau hasil kultur yang membingungkan.
Foto polos tulang rutin dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis
osteomielitis, walaupun tidak terlalu sensitif bila dibandingkan dengan scan tulang
ataupun MRI. Pecitraan foto polos pada osteomielitis menjadi tantangan tersendiri
untuk membantu penegakan diagnosis, hal ini disebabkan pada minggu pertama
infeksi, hanya terdapat sedikit bahkan tidak ada perubahan yang terlihat pada
tulang, namun adanya infeksi dapat dilihat melalui tanda tidak langsung, seperti
pembengkakan jaringan di sekitar tulang yang mengalami infeksi. Selain itu,
gambaran osteomielitis tahap lanjut dapat menyerupai sarkoma tulang panjang
yang maligna pada anak-anak, terutama sarkoma Ewing dan osteosarkoma.
Diagnosis osteomielitis sering kali terlambat ditegakkan sehingga dapat
menyebabnya infeksi persisten dan kecacatan pada anak. Terlalu percaya pada
hasil foto polos tanpa memeriksa pasien secara cermat sering menjadi penyebab
terlambatnya diagnosis osteomielitis ditegakkan.

1
 II. TINJAUAN PUSTAKA

A. TULANG

a) Anatomi Tulang
Tulang merupakan jaringan hidup yang terdiri dari kombinasi sel dan
matriks organik ekstraselular, dan deposit mineral. Matriks ektraselular
(osteoid) terdiri dari serabut kolagen dan jel mukopolisakarida yang berfungsi
menjadi kekuatan regang otot. Presipitasi kristal hydroxyapatite dalam
matriks ekstraselular membuat tulang menjadi kuat yang berfungsi sebagai
kekuatan kompresional. Sel-sel tulang terdiri dari 3 jenis, yaitu osteoblas,
osteosit, dan osteoklas. Osteoblas merupakan sel yang membentuk tulang
dengan cara mensekresikan matriks tulang. Matriks merupakan kerangka
tempat ditimbunnya garam-garam mineral anorganik. Osteosit merupakan sel
yang terlibat dalam pemeliharaan tulang dan terletak dalam osteon (unit
matriks ekstraselular). Oseteoklas adalah sel berinti banyak yang berperan
dalam penghancuran, resorpsi, dan remodeling tulang. Kartilago sama seperti
tulang, namun tidak mengalami mineralisasi. Tulang manusia berjumlah
sebanyak 206 tulang yang dapat diklasifikasikan dalam lima kelompok
berdasarkan bentuknya :
1) Tulang Panjang (Humerus, Femur, dll)
Sebuah tulang panjang terdiri dari bagian epifisis, fisis atau lempeng
pertumbuhan, metafisis, dan diafisis. Tulang panjang dapat bertambah
panjang karena adanya kondrosit di lempeng pertumbuhan. Kondrosit
(tulang rawan) mendapat nutrisi secara difusi karena tidak memiliki
vaskularisasi. Seiring denga waktu kondrosit akan mengalami mineralisasi
menuju metafisis, kemudian suplai nutrisi tidak didapatkan lagi, akibatnya
kondrosit akan mati. Sel kondrosit yang mati akan dihancurkan oleh
osteoklas. Kondrosit yang mati ini akan digantikan keberadaannya oleh
osteoblas yang nantinya akan membentuk jaringan tulang sehingga tulang
bertambah panjang
2) Tulang Pendek (carpals), bentuknya tidak teratur
3) Tulang pendek datar (tengkorak) terdiri dari 2 lapis tulang padat dengan
tulang spongy
4) Tulang tidak beraturan (vertebrae)

2
5) Tulang sesamoid merupakan tulang kecil yang terletak di sekitar tulang
yang berdekatan dengan pesendian, misalnya os.patella.
Tulang dilapisi oleh jaringan fibrous padat yang disebut dengan
periosteum. Periosteum berfungsi memberikan nutrisi bagi tulang dan
memungkinkan tulang untuk tumbuh. Periosteum mengandung
saraf,pembuluh darah, dan pembuluh limfatik.

b) Pencitraan Sistema Muskuloskeletal

Modalitas pencitraan untuk sistema muskuloskeletal meliputi MRI, CT
Scan, kedokteran nuklir, USG, dan foto polos. MRI sangat berguna untuk
evaluasi jaringan lunak, persendian, dan spina. Sedangkan CT scan lebih
berguna untuk evaluasi lesi tulang misalnya kalsifikasi pada tulang.
Kemampuan CT scan dalam hal evaluasi jaringan lunak tergolong inferior
bila dibandingkan dengan MRI. Penggunaan USG masih terbatas, misalnya
pada effusi sendi, aliran darah, melihat korpus alienum di dalam jaringan
lunak, dan akhir-akhir ini penggunaannya meningkat untuk menilai tendon.
Foto polos masih menjadi pencitraan paling berguna untuk diagnosis kelainan
pada tulang pada kebanyakan situasi.3

B. OSTEOMIELITIS

a) Definisi
Osteomielitis merupakan suatu keadaan peradangan yang terjadi pada
tulang yang disebabkan oleh organisme pyogenik.

b) Epidemiologi
Pada anak-anak, prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5000 anak.
Pada neonatus sekitar 1 kasus per 1000 kejadian. Prevalensi osteomielitis
setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM).
Insidensi osteomielitis vertebra sekitar 24 kasus per 100.000 penduduk.3

c) Etiologi dan Faktor risiko

Setelah periode newborn, bakteri Staphlococcus aureus merupakan
organisme tersering yang menyebabkan osteomielitis. Bakteri kokus gram

3
postif, batang gram negatif, dan organisme anaerob juga sering diidapatkan
dari isolasi tulang yang mengalami osteomielitis. Pada infan, bakteri yang
sering menyebabkan osteomielitis adalah Staphylococcus aureus,
Streptococcus agalactiae, dan Escherichia coli. Anak usia di atas 1 tahun,
bakteri yang paling sering diisolasi adalah Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogens, dan Haemophilus influenzae. Salmonella sering
dijumpai pada pasien dengan sickle-cell disease, dan Pseudomonas menjadi
pertimbangan khusus pada pasien dengan penyalahgunaan obat dan pasien
dengan riwayat luka tusuk di kaki. Infeksi polimikrobial umum terjadi pada
pasien diabetes dengan ulser kaki. Selain itu, bakteri tuberkulosis juga
mungkin menjadi penyebab osteomielitis. 3,5
Secara umum, osteomielitis memiliki memiliki distribusi usia bimodal.
Ostemomielitis hematogenus akut sering terjadi pada anak-anak. Trauma
langsung dan fokus osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada remaja
dan orang dewasa. Osteomielitis vertebra sering terjadi pada orang tua berusia
di atas 45 tahun. 4

d) Patologi
Terdapat dua prinsip terjadinya osteomielitis, pertama secara hematogen,
kedua merupakan hasil dari penyebaran ekstensi lokal jaringan lunak.
Penyebaran secara hematogen merupakan penyebab yang paling
sering.Seringnya infeksi bersumber di traktus urinarius, paru-paru, dan kulit.
Osteomielitis yang terjadi akibat penyebaran dan ekstensi lokal jaringan lunak
biasanya terjadi pada orang-orang dengan gangguan sirkulasi atau gangguan
imunitas, seperti pada pasien diabetes yang sering mengalami infeksi kulit.3,5
Inokulum bakteria yang terdeposit secara hematogen akan mulai
berkolonisasi di spatium perivaskular. Hal tersebut menimbulkan respon
inflamasi host, menyebabkan terjadinya inflamasi lokal dan melibatkan
jaringan lunak disekitar inflamasi. Inflamasi yang terjadi menyebabkan
terjadinya peningkatan tekanan pada jaringan lokal, yaitu tekanan hemostatik
dan onkotik. Peningkatan tekanan memiliki beberapa konsekuensi yang
potensial terjadi, yaitu :

4
 Terjadi perluasan penyebaran infeksi, sel-sel inflamasi akan menuju ke
tempat yang tekanannya lebih rendah, yaitu spatium trabekula yang
mengelilingi fokus infeksi.
Terjadi penurunan aliran darah ke area inflamasi, penghantaran sel-sel
imun dan antibiotik akan terhambat, dan pada akhirnya akan
menyebabkan infark jaringan.
Abses yang terbentuk sulit untuk membantu eradikasi fokus infeksi, pada
akhirnya akan terjadi sekuestrum, yaitu daerah infeksi tulang akan
mengalami pelepasan secara komplit dari sisa tulang lainnya.
Distibusi fokus infeksi pada tulang panjang bervariasi, tergantung pada
usia pasien. Organisme bakteri akan cenderung terdeposit ke area yang
sirkulasi darah lebih lambat, di daerah paling distal arteriola dan kapiler. Pada
pasien yang berusia kurang dari 2 tahun, arteri berasal dari sisi metafisis
menyilang ke epifisis, infeksi sering terjadi di epifisis.5
Pada usia di atas 2 tahun, suplai transfisis tidak ada lagi, dan infeksi
paling sering terjadi di metafisis. Pada orang dewasa, penutupan growth plate
mengakibatkan pembuluh darah metafisis mencapai epifisis, sehingga pada
orang dewasa, daerah epifisis tulang juga menjadi daerah primer inokulasi
patogen. Pada orang dewasa, tulang yang sering terinfeksi adalah tibia, femur,
humerus, dan vertebrae.5

e) Diagnosis
Osteomielitis dapat didiagnosis secara klinis. Namun, karena manifestasi
klinisnya yang dapat mirip dengan berbagai penyakit lain, perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang lainnya. Diagnosis definitif osteomielitis
membutuhkan biopsi tulang untuk pemeriksaan kultur dan histologis jaringan.
Biopsi bedah dilakukan bila hasil pencitraan masih meragukan atau agen
etiologi tidak dapat ditentukan karena pemberian antibiotik sebelumnya, atau
hasil kultur yang membingungkan.5

f) Manifestasi Klinis
Osteomielitis memiliki gejala-gejala yang tidak khas seperti demam,
menggigil, fatig, letargi, ataupun iritabel. Tanda-tanda inflamasi seperti nyeri
lokal, pembengkakan, dan hiperemis juga terjadi, dan normalnya tanda-tanda

5
tersebut akan menghilang dalam waktu 5-7 hari. Pada anak-anak biasanya
enggan menggunakan ekstremitas yang terkena, iritabel, hingga letargi.
Sedangkan orang dewasa sering mengeluhkan nyeri yang tidak khas pada
ekstremitas atau pada tulang belakang. Pada pemeriksaan fisik dapat
memperlihatkan adanya nyeri tekan, spasme otot, ataupun draining sinus. 2,3,5

g) Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan dapat ditemukan tanda-tanda inflamasi. Range of
motion, deformitas, dan tanda-tanda lokal akibat kerusakan vaskularisasi juga
dapat ditemukan pada ekstremitas yang terlibat. Jika jaringan periosteal
terlibat akan menimbulkan nyeri tekan pada pemeriksaan.5

h) Pemeriksaan laboratorium
Laboratorium hitung darah lengkap (CBC) sangat berguna untuk
mengevaluasi leukositosis dan anemia. Leukositosis umum terjadi pada
osteomielitis akut yang belum diterapi. Namun, pada osteomielitis kronis,
angka leukosit biasanya sudah kembali normal.
Temuan laboratorium yang umum lagi namun tidak spesifik adalah
peningkatan laju endap darah.1,4,6
Kultur darah positif hanya pada 50% kasus osteomielitis. Kultur darah
harus dilakukan sebelum atau maksimal setelah 48 jam pemberian antibiotik.
Kultur darah dapat memberikan informasi untuk konfirmasi S.aureus. Biopsi
tulang menjadi definitif diagnosis melalui isolasi patogen secara langsung
dari lesi tulang. Biopsi dilakukan melalui jaringan yang tidak terlibat infeksi,
dan sebelum terapi antibiotik diberikan atau setelah 48 jam penghentian
antibiotik.5

i) Pemeriksaan Radiologis

1) Foto Polos Tulang

Foto polos tulang rutin dilakukan walaupun tidak terlalu sensitif bila
dibandingkan dengan scan tulang ataupun MRI. Pada minggu pertama
infeksi, hanya terdapat sedikit bahkan tidak ada perubahan yang terlihat
pada tulang. Tanda pertama untuk mengidentifikasi infeksi adalah
pembengkakan jaringan lunak dan kerusakan jaringan disekitar fokus

6
 infeksi tulang yang muncul setelah 3 hari. Temuan ini tidak spesifik,
dapat ditemui pada selulitis, atau pada infeksi jaringan lunak profunda.
Temuan pertama pada tulang adalah osteoporosis yang diakibatkan oleh
hyperemia lokal aktif yang muncul sebagai respon inflamasi. 3,5
Pada 2 minggu infeksi, reaksi periosteum dan destruksi tulang dapat
terlihat sebagai lubang litik di dalam tulang. Korteks yang mengalami
nekrotik membentuk sekuestra yang merupakan debris tulang yang lepas
dari tulang yang hidup. Tulang yang mati merupakan medium
berkembang biaknya agen patogen. Pada nekrosis tulang terjadi usaha
penyembuhan dan pembentukan tulang baru dari periosteum, keadaan ini
disebut involukrum. Penting untuk mengetahui bahwa gambaran
radiologis osteomielitis dapat menyerupai sarkoma tulang panjang yang
maligna pada anak-anak, terutama sarkoma Ewing dan osteosarkoma. 3,5
Pada osteomielitis kronis, abses lokal membentuk dinding di dalam
tulang, disebut sebagai abses Brodie. Abses Brodie tampak sebagai
bayangan lusen lokal di dalam metafisis dengan tepi sklerotik. Tanda-
tanda seperti sekuestrum dan pembentukan kloaka dapat terlihat,
walaupun sekarang ini jarang ditemukan osteomielitis hingga tahap
tersebut.
Pencitraan yang lebih sensitif, dapat terlihat postif dalam 2 hari
pertama infeksi, yaitu menggunakan radionuclide bone scan
menggunakan technetium- (Tc-) 99m methylene diphosphonate (MDP)

2) MRI
MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomielitis.
Penilitian menunjukkan MRI lebih unggul dibanding denga foto polos,
CT, dan scanning radionuclide, dan dianggap sebagai pencitraan pilihan
dengan sensitifitas berkisar 90-100%. 5
Gambaran khas osteomielitis akut pada MRI adalah terdapat area
lokal sumsum tulang yang abnormal dengan penurunan intensitas sinyal
pada pencitraan T1, dan peningkatan sinyal pada pencitraan T2.2

7
3) Radionuklida scanning tulang
Jika diagnosis osteomielitis masih meragukan, atau jika diperlukan
untuk melihat tulang atai jaringan yang mengalami inflamasi,
radionuklida dapat membantu. Namun, biasanya tidak dibutuhkan untuk
diagnosis osteomielitis pada tulang panjang.2
Dilakukan tiga fase scan tulang, scan gallium, dan scan sel darah
putih. Radinuklida scanning tulang menjadi pilhan bagi pasien yang tidak
mampu melakukan pencitraan MRI.5

4) Scan sel darah putih

Menawarkan spesifisitas yang lebih tinggi (80-90%) jika
dibandingkan dengan scan tulang, terutama jika dalam keadaan
komplikasi yang tumpang tindih. Scan sel darah putih dilakukan
dengan indium-111 (111In) atau dengan 99mTc
hexamethylpropylene amine oxime (HMPAO)-labeled white cells
Sensitifitas scintigrafi leukosit menurun dari 84% menjadi 21% pada
osteomielitis kronis tulang axial.

5) CT Scan
CT scan dapat menunjukkan adanya kalsifikasi abnormal,
pengerasan, dan kelainan intrakortikal. CT scan tidak direkomendasikan
untuk pemeriksaan osteomielitis namun dapat menjadi pilihan pencitraan
ketika MRI tidak tersedia

6) USG
USG dapat dilakukan terutama pada anak dengan osteomielitis akut.
USG dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya
gejala. USG lebih ditujukan untuk melihat kelainan pada jaringan lunak,
termasuk abses ataupun elevasi periosteal. Tidak memungkinkan untuk
evaluasi korteks tulang.5

j) Klasifikasi
Berdasarkan klasifikasi Cierny-Mader, osteomielitis diklasifikasikan
berdasarkan bentuk anatomi, klinis, dan pencitraan radiologis.2,5
Berdasarkan anatomi :

8
 Stadium 1 (stadium medula) : osteomielitis berada di kavitas medula tulang.
Stadium 2 (superfisial) : osteomielitis hanya menyerang korteks tulang
dan sering berasal dari inokulasi langsung atau
penyebaran fokus infeksi.
Stadium 3 (lokal) : osteomielitis menyerang korteks dan medula
tulang. Tulang masih dalam keadaan stabil,
proses infeksi tidak melibatkan keseluruhan
diameter tulang.
Stadium 4 (diffuse) : osteomielitis terjadi pada keseluruhan ketebalan
tulang, tulang tidak stabil.
Berdasarkan status imun host :
Tipe A : status imun normal
Tipe B : sedikit penurunan status imun
Tipe C : status imun jelek

k) Terapi
Terapi untuk osteomielitis tulang panjang meliputi drainase yang
adekuat, membersihkan jaringan mati, proteksi luka, dan kultur darah
untuk sensitifitas antibiotik. Pada pasien dengan status imun yang rendah,
harus dilakukan usaha untuk meningkatkan status imun, penting untuk
memerhatikan nutrisi, kebiasaan merokok, dan penyakit lain yang
menyertai seperti diabetes.2
Terapi inisial antibiotik untuk osteomielitis tulang panjang meliputi
nafcillin atau clindamycin (atau vancomycin jika suspek MRSA) dan
ciprofloxacin (kecuali pada anak-anak. Berikan aminoglikosida).
Tulang akan mengalami revaskularisasi setelah 3-4 minggu post
pembedahan debridemen. Antibiotik digunakan ketika telah terjadi
revaskularisasi untuk mengobati tulang terinfeksi yang masih hidup dan
mencegah infeksi lebih lanjut.
Pengobatan antibiotik juga tergantung pada stadium penyakit
(klasifikasi Cierny-Mader). Pada osteomielitis stadium 1, anak-anak
hanya membutuhkan terapi antibiotik saja, karena tulang masih sangat
tervaskularisasi dengan baik dan berespon bagus terhadap antibiotik.
Sedangkan pada orang dewasa, biasanya sudah ditambah dengan
pembedahan. Pada stadium 2, antibiotik diberikan selama 2 minggu,
dimulai sejak debridemen superfisial dan jaringan lunak. Pada stadium 3

9
atau 4, pasien diterapi dengan antibiotik selama 4 hingga 6 minggu,
dimulai setelah debridemen mayor terakhir. Pada stadium ini, jika
debridemen tidak adekuat, maka pengobatan dengan antibiotik tidak
efektif. Oleh sebab itu dalam beberapa kasus dibutuhkan pembedahan
pada osteomielitis. Tujuan pembedahan adalah untuk melakukan
debridemen pada jaringan nekrosis, mengurangi bacterial load, dan
memberikan kesempatan pada sistem imun dan antibiotik untuk
menghadapi infeksi yang sedang terjadi. Berikut algoritma terapi
osteomileitis berdasarkan stadium penyakit :

Stadium 1, penyebaran infeksi secara hematogen

10
 Pada osteomielitis tulang panjang stadium 1 dengan infeksi lokal2

11
 Pada osteomielitis tulang panjang stadium 22

12
 Pada osteomielitis tulang panjang stadium 3 dan 4.2

13
 III. DAFTAR PUSTAKA

1. Bernard L, Lubbeke A, Stern R, Bru JP, Feron JM, Peyramond D. Value of

preoperative investigations in diagnosing prosthetic joint infection: retrospective
cohort study and literature review. Scand J Infect Dis. 2004; 36 (6-7) :410-6

2. Calhoun JH, Manring MM, Shirtliff M. Osteomyelitis of the Long Bones. Semin
Plast Surg. May 2009; 23(2): 59-72

3. Corr, Peter. Infeksi Tulang. Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik. 2004; 91-92,
139.

4. Gross T, Kaim AH, Regazzoni P, Widmer AF. Current concepts in posttraumatic

osteomyelitis: a diagnostic challenge with new imaging options. J Trauma. Jun
2002;52(6):1210-9

5. Gunderman RB. The Musculoskeletal System. Essential Radiology. 2006; 223-

225.

6. Mader JT, Cripps MW, Calhoun JH. Adult posttraumatic osteomyelitis of the tibia.
Clin Orthop Relat Res. Mar 1999;(360):14-21

7. Mettler, FA. Essentials of Radiology 2nd ed. 2005

14
15
 LAMPIRAN

Gambar 1. Pasien dengan osteomielitis akut pada femur proksimal yang

memperlihatkan reaksi periosteum ireguler yang halus.3

Gambar 2. Pasien dengan Osteomielitis kronik pada humerus memperlihatkan

penebalan korteks yang nyata dengan reaksi periosteum tebal. 3

16
Gambar 3. Pasien infan dengan diagnosis osteomielitis bakterial. Secara
klinis,pergelangan tangan yang membengkak dan nyeri. Gambaran radiologis
menunjukkan pembengkakan jaringan lunak disepanjang os.ulna, dan terlihat
perubahan litik (lebih lusen) di bagian dalam metafisis distal os ulna. 5

Gambar 3. Pasien anak laki-laki berusia 14 tahun dengan nyeri dan bengkak di
lengan kiri. Tampak tidak terlihat adanya abnormalitas tulang. Hal ini umum terjadi
pada kasus-kasus osteomielitis awal.5

17
18