LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan pada Tn. B dengan Cidera Kepala

Berat (CKB) di IGD RSUD Ambawara

Laporan ini disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik

Mata Kuliah Kegawatdaruratan

Disusun Oleh :

Firda Dwi Yuliana (P1337420114033)

Kelas : 3 A1

Pembimbing :

S. Eko. Ch. Purnomo, S.Kp., M.Kes

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2017
 LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan pada Tn. B dengan Cidera Kepala

Berat (CKB) di IGD RSUD Ambawara

Ruang : IGD (Instalasi Gawat Darurat) Nama Praktikan : Firda Dwi Y

Rumah Sakit : RSUD Ambarawa NIM : P1337420114033
Tanggal & jam : 7 Februari 2017,
Pengkajian 08:00 WIB

A. IDENTITAS
1. Nama (Inisial) klien: Tn. B
2. Pekerjaan : Laki laki
3. Umur : 42 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Alamat : Karang Pete RT 9 / RW 6 Kutowangun Tingkir
6. Status perkawinan : Menikah
7. Agama : Katolik
8. Diagnosa medis : CKB
9. Catatan masuk
Klien tiba di IGD RSUD Ambarawa pada tanggal 6 Februari 2017 pukul
21.00 WIB diantar oleh polisi dalam keadaan lemah, gelisah (kesadaran somnolen).
Terdapat bekas muntah darah disekitar wajah. Hematome dahi dan kelopak mata
kanan. Terdapat lesi (lecet) di wajah, tangan, pinggang dan kaki kanan. Terdapat
darah yang keluar dari hidung, telinga dan mulut.

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Terdapat darah di hidung klien.
2. Breathing :
Terdapat pengembangan dada, frekuensi nafas 33 x/menit, suara nafas gurgling,
klien terpasang NRM dengan O2 10 l/mnt
 3. Circulation :
Tekanan Darah 100/77 mmhg, Nadi 80 x/mnt, Suhu 360C, capiraly refill <3detik,
akral dingin, SpO2: 84%. Mukosa bibir sianosis.
4. Disability :
Kesadaran klien somnolen, GCS 8 (E1M5V2), pupil isokor; diameter pupil kanan
dan kiri 2 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
5. Exposure : Terdapat lesi di wajah, tangan, pinggang dan kaki kanan.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama : Klien mengalami penurunan kesadaran.
2. Riwayat keperawatan sekarang
Kleuarga klien mengatakan, klien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 6
Februaru 2017 jam 20:50 WIB dan mengalami luka lecet pada pipi, tangan dan
kaki. Menurut keterangan polisi, klien sempat muntah darah. Setelah itu, klien
langsung dibawa oleh polisi ke IGD RSUD Ambarawa. Klien tiba di IGD RSUD
Ambarawa pukul 21.00 WIB dengan hematome dahi dan kelopak mata kanan,
selain itu juga terdapat lesi di wajah, tangan, pinggang dan kaki kanan. Keluar
darah dari wajah, telinga dan mulut. Di IGD, klien kembali muntah darah 1 kali.
3. Riwayat keperawatan dahulu
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, jantung, diabetes
melitus atau TBC. Klien tidak mempunyai alergi terhadap obat atau makanan
tertentu.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, diabetes mellitus, TBC, atau jantung.

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem pernapasan
Bentuk dada simetris, frekuensi pernapasan 33 x/menit, Irama napas tidak teratur,
cepat dangkal. Terdapat darah di hidung dan mulut klien. Suara nafas gurgling.
Tidak terdapat otot bantu pernafasan tidak ada benjolan dan nyeri tekan, suara
sonor pada semua lapang paru.
2. Sistem kardiovaskuler
Nadi 80 x/menit, nadi teraba reguler dan kuat, tekanan darah 102/77 mmhg, ictus
cordis tidak nampak, ictus cordis teraba di intercosta V midklavikula sinistra. Hasil
pemeriksaan perkusi jantung : suara redup. Terdengar bunyi jantung I dan II, tidak
ada murmur & gallop. CRT < 3 detik. Tidak ada nyeri dada.
3. Sistem persyarafan
a. Kesadaran : GCS E1M5V2. GCS total = 8 (Somnolen)
b. Kejang : Tidak ada kejang pada klien
c. Reflek
1) Reflek tendon
Bicep reflek : terdapat kontraksi otot bicep (fleksi siku)
Tricep reflek : terdapat kontraksi otot tricep (ekstensi siku)
Reflek patella : terdapat ekstensi otot quadriceps
Reflek Achilles : terdapat plantar fleksi
2) Reflek patologis
Babinsky reflek : terdapat ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan
jari kaki lainnya
Brudsinsky reflex I : negatif, tidak diikuti gerakan fleksi sendi lutut
Brudsinsky reflex II : negatif, tidak diikuti gerakan fleksi kontralateral
pada sendi lutut dan panggul
Chadock reflex : terdapat ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan
jari kaki lainnya
3) Reflek superficial : Reflek dinding perut : terdapat kontraksi dinding perut
ketika dilakukan pemerikasaan
4) Saraf Cranial
a) SC. I Olfactorius : Klien tidak kooperatif
b) SC. II Optikus : Klien tidak kooperatif
c) SC. III Okulomotorius :Terdapat reflex pupil, terdapat hematome di
dahi dan kelopak mata kanan
d) SC. IV Trokhlearis : Pupil isokor. Kanan 2 mm > kiri 2 mm
e) SC. V Trigeminus : Klien tidak kooperatif
f) SC. VI Abdusen : Klien tidak kooperatif
g) SC. VII Facialis : Klien tidak kooperatif
h) SC. VIII Vestibulotrokhealis : Klien tidak kooperatif
 i) SC. IX Glossofaringeus : Terdapat reflek menelan
j) SC. X Vagus : Klien dapat membuka mulut, tidak terjadi
regurgitasi ke hidung
k) SC. XI Assesorius : Pemeriksaan kekuatan bahu dapat didapat
dari observasi klien yang miring kanan kiri dengan tumpuan bahu
l) SC. XII Hipoglosus : Klien tidak kooperatif
5) Parise/plegia/paralise : Tidak ada plegia maupun paralise pada klien
6) Koordinasi gerak : Klien dapat bergerak dan tampak gelisah
4. Sistem pengindraan
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor, pupil terhadap cahaya
positif. Terdapat darah pada rongga hidung. Telinga simetris, bersih, tidak ada
serumen. Hidung simetris, tidak ada polip.
5. Sistem perkemihan : Klien terpasang kateter.
6. Sistem pencernaan
Mukosa bibir klien sianosis. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Lidah bersih.
Pada pemeriksaan abdomen: perut klien supel, terdapat bising usus (frekuensi 5 x /
menit), tidak ada lesi maupun asites.
7. Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas : terdapat lesi di jari jari tangan, akral teraba dingin.
Ekstremitas bawah : terdapat lesi di kaki kanan, akral teraba dingin.
ROM ekstremitas atas dan bawah bebas. Kekuatan otot 5 semua.
8. Sistem integumen : Kulit pucat, akral dingin, CRT < 3 detik, terdapat lesi
dibagian wajah, tangan, pinggang dan kaki kanan.
9. Sistem reproduksi : Tidak terkaji
10. Sistem endokrin : Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai alergi obat
dan makanan tertentu.

E. TERAPI
1. Infuse asering 20 tpm
2. Injeksi piracetam (IV) 3 gram
3. Injeksi citicolin (IV) 500 gram
4. Injeksi ketorolac (IV) 30 gram
5. O2 10 lpm
6. Injeksi ranitidin (IV) 1 ampul
7. Injeksi asam tranexamat (IV) 500 gram
F. ANALISA DATA

No Tgl / jam DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM Ttd

1 7 DS : Keluarga klien Resiko Faktor resiko:

Februari mengatakan, klien ketidakefektif trauma
2017 mengalami kecelakaan an perfusi
lalu lintas jaringan ke
Jam otak
08:00 DO : Kesadaran somnolen,
WIB GCS 8, terdapat Firda
hematoma di dahi dan
kelopak mata kanan

2 7 DS :- Terdapat Ketidakefekti
Februari darah di jalan fan bersihan
2017 DO :Frekuensi pernapasan 33 nafas jalan nafas
x/menit. Irama napas
Jam tidak teratur, cepat
08:00 dangkal. Terdapat darah
WIB di hidung dan mulut Firda
klien. Suara nafas
gurgling. Mukosa bibir
sianosis. Klien gelisah.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Tgl
No Tgl / jam Data fokus Ttd
keperawatan teratasi

1. 7 Februari DS :- Ketidakefektifan 7
2017 bersihan jalan Februari
DO : Frekuensi pernapasan nafas 2017
Jam 08:00 33 x/menit. Irama berhubungan
WIB napas tidak teratur, Jam Firda
dengan terdapat
cepat dangkal. darah di jalan 08:15
Terdapat darah di nafas WIB
hidung dan mulut
klien. Suara nafas
gurgling. Mukosa
bibir sianosis. Klien
gelisah.

2. 7 Februari DS : Keluarga klien Resiko 7

2017 mengatakan, klien ketidakefektifan Februari
mengalami kecelakaan perfusi jaringan
 Jam 08:00 lalu lintas ke otak 2017 Firda
WIB berhubungan
DO : Kesadaran somnolen, dengan faktor Jam
GCS 8, terdapat resiko: trauma 08:15
hematoma di dahi dan WIB
kelopak mata kanan

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tgl / jam Tujuan Intervensi Ttd
keperawatan

1 7 Ketidakefekti Setelah dilakukan 1. Lakukan section

Februari fan bersihan tindakan keperawatan dengan hati-hati
2017 jalan nafas 60 menit diharapkan 2. Kolaborasi terapi
berhubungan pola nafas klien oksigen NRM 10
Jam dengan efektif dengan kriteria lpm
08:00 terdapat hasil: 3. Monitor respirasi
WIB darah di jalan dan status O2
nafas - Klien tidak 4. Kaji kecepatan,
mengatakan sesak kedalaman,
nafas frekuensi, irama
- Tidak ada retraksi nafas, adanya
dinding dada dan sianosis.
otot-otot pernapasan 5. Kaji suara nafas
tambahan. tambahan (rongki, Firda
- Pola nafas reguler, mengi, krekels).
RR. 16-24 x/menit, Dan otot
ventilasi adekuat, pernapasan
tidak ada sianosis, tambahan
SPO2 95 100 %, 6. Atur posisi klien
- Tidak ada suara dengan posisi semi
nafas tambahan fowler 300. Berikan
- Kepatenan jalan posisi semi prone
nafas dapat lateral/ miring
dipertahankan.
2. 7 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor TTV klien
Februari ketidakefektif tindakan keperawatan 2. Pantau kesadaran
2017 an perfusi 60 menit diharapkan klien, GCS
jaringan ke perfusi jaringan 3. Pantau dilatasi
Jam otak dengan cerebral efektif pupil klien, dan
08:00 faktor resiko: dengan kriteria Hasil : reflek pupil Firda
WIB terhadap cahaya
 trauma - Kesadaran 4. Berikan terapi
meningkat, GCS oksigen
meningkat menjadi 5. Posisikan klien
1315 supinasi,
(komposmentis) semifowler (15-
0
- Dapat komunikasi 30 )
dengan jelas 6. Kolaborasi
- Pupil isokor pemberian terapi
- Terdapat reflek infus asering 20
pupil terhadap tpm dan obat
cahaya piracetam (IV) 3
- TTV dalam rentang gram dan citicolin
normal;(TD:tekanan (IV) 500 gram
sistolik 90 120 7. Pantau tanda
mmHg dan tekanan peningkatan TIK
diastolik 60 -79
mmHg, Nadi: 80
100 x/menit,
Pernapasan 16 20
x/menit, Suhu 36,5
37,50C)
- Tidak ada tanda-
tanda peningkatan
TIK; nyeri kepala,
muntah proyektil,
pupil edema

I. TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Kep
1 7 Februari - Melakukan section DS : -
2017 DO : Darah merah
Jam 08:03 encer dapat keluar dari
WIB hidung Firda

Jam 08:07 - Memberi terapi DS : -

WIB oksigen NRM 10 lpm DO : Klien tidak
gelisah setelah diberi
terapi oksigen NRM 10
lpm Firda

Jam 08:10 - Memonitor respirasi DS : -

 WIB dan status O2 DO : Frekuensi
pernapasan 23 x /
menit. SPO2 92% Firda

Jam 08:12 - Mengkaji kecepatan, DS : -

WIB kedalaman, irama DO : Nafas dalam
nafas, adanya dengan irama napas
sianosis. teratur (reguler).
Mukosa bibir sianosis. Firda

Jam 08:14 - Mengkaji suara nafas DS : -

WIB tambahan dan otot DO : Tidak ada suara
pernapasan tambahan tambahan Firda

Jam 08:15 - Mengatur posisi klien DS : -

WIB dengan posisi supinasi DO : Posisi klien
supinasi Firda
2. 7 Februari - Memantau tingkat DS : -
2017 kesadaran klien, GCS DO : kesadaran
Jam 08:11 somnolen, GCS 8
WIB (E1M5V2) Firda

Jam 08:12 - Memantau dilatasi DS :-

WIB pupil dan reflek pupil DO : pupil isokor,
klien terhadap cahaya kanan dan kiri 2mm,
terdapat reflek cahaya Firda

Jam 08:15 - Memposisikan klien DS :-

WIB supinasi semifowler, DO : posisi klien
(300) supinasi dan
semifowler 300 Firda

Jam 08:16 - Memantau status DS : -

WIB cairan klien DO : dimasukkan infus
asering 20 tpm Firda

Jam 08:30 - Memantau tanda DS : -

WIB peningkatan TIK DO : tidak ada muntah
(nyeri kepala, muntah proyektil dan pupil Firda
proyektil, pupil edema. Nyeri kepala
edema) tidak terkaji.
J. EVALUASI

No Diagnosa
Tgl/ jam Catatan perkembangan Ttd
keperawatan

1 7 Ketidakefektifan S :-
Februari bersihan jalan
2017 nafas berhubungan O : Klien tenang, tidak ada suara nafas
dengan tambahan, Frekuensi pernapasan 23 x /
Jam penumpukan menit. SPO2 92%. Nafas dalam dengan
08:15 sekret (darah) di irama napas teratur (reguler). Mukosa
WIB hidung bibir sianosis. Firda
A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi no 2 & 3

- Kolaborasi terapi oksigen NRM

10 lpm
- Monitor respirasi dan status O2
2 7 Resiko S:-
Februari ketidakefektifan
2017 perfusi jaringan ke O : TD:102/77 mmHg, N:80 x/mnt,
otak dengan faktor RR:33x/mnt, S:360C, pupil isokor,
Jam resiko: trauma kanan dan kiri = 2 mm, kesadaran
08:30 somnolen, GCS E1M5V2,
WIB A : Masalah belum teratasi
Firda
P : Lanjutkan intervensi

- Monitor TTV klien

- Pantau kesadaran klien, GCS
- Berikan terapi oksigen 10 lpm
- Posisikan klien supinasi,
0
semifowler (15-30 )
- Pantau status cairan termasuk
asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Kolaborasi pemberian terapi
infus asering 20 tpm
- Pmdahkan klien ke bangsal