FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS BALAIKOTA
NAMA SEKOLAH :

ALAMAT :

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama : Kelas :
Tempat & Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Nama orangtua/ wali : Laki-laki (L)
Perempuan (P)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan darah : ... mmHg Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe)
Denyut nadi : /menit Normal (N) Lambat (Lbn) Cepat (Cpt)
Frekwensi nafas : ... /menit Normal (N) Dyspnoe (Dys)
Kepala Konjungtiva tidak pucat (N) Konjungtiva pucat (TN)
Sklera Tidak Kuning (N) Sklera kuning (TN)
Tonsil tidak membesar (N) Tonsil membesar (TN)
Bola mata rata (N) Bola mata eksoftamus/ enoftamus (TN)
Leher KGB Tidak teraba (N) KGB Teraba (TN)
Tiroid tidak membesar (N) Tiroid membesar (TN)
Thoraks/dada KGB Tidak teraba (N) Tampak Kelainan (TN), yaitu.
Batas Jantung Normal (N) Batas Jantung melebar (TN)
Suara Nafas Normal (N) Suara nafas tambahan (TN)
Bunyi Jantung Normal (N) Bunyi jantung tambahan (TN) yaitu.
Abdomen/perut Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN) yaitu..
Peristatik Normal (N) Peristatik menurun/ meningkat (TN)
Heper tidak membesar (N) Heper teraba membesar (TN)
Lien Tidak membesar (N) Lien membesar (TN) Schuffner ..(I-VIII)

Ekstremitas/Anggota gerak Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN)

Tajam Penglihatan Normal (N) Tidak Normal (TN)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)
Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)
Cair
Lunak
Liat
Keras/ padat (Pd)
Otitis Media Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Lidah Kotor Tidak (T) Ya (Y)
Selaput Pipi coklat Tidak (T) Ya (Y)
kehitaman
Keadaan Gusi Sehat Tidak (T) Ya (Y)
Gigi Kotor Tidak (T) Ya (Y)
Sebagian Kotor
Seluruhnya kotor
Keadaan Gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)
Lubang/ Decay (L)
Tambal/ Filling (T)
Hilang/ Missing (H)
Sisa Akar (Sa)
Gigi Berjejal (GB) Tidak (T) Ya (Y)
 Keadaan gizi (IMT) Normal (N) Kurus (K)
Kurus Sekali (KS)
Gemuk (G)
Obesitas (OB)

III. STATUS IMUNISASI

Imunisasi Bayi Ya (Y) Tidak (T)

Imunisasi Kelas 1 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi Kelas 2 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi Kelas 3 Ya (Y) Tidak (T)

IV. KESEHATAN INTELEGENSIA

Imunisasi Bayi Tidak Ada (T) Ada (Y)

Kecil
Sedang
Cukup kuat
V. KESEHATAN MENTAL

Masalah Kesehatan Mental : Tidak Ada Masalah (T) Ada (Y)

Normal Tidak Normal (TN)
VI. KESEHATAN REPRODUKSI

Masalah Kesehatan reproduksi : Tidak Ada (T) Ada (Y)

Kematangan Organ reproduksi : Normal Tidak Normal (TN)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan HB = .gr %
Anemia Tidak Ada (Y)

Hasil pemeriksaan Feses

Cacingan Tidak Ada (Y)

VIII. KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari Cepat Detik Kesimpulan :
Gantung siku tekuk (Pr) Detik Baik Sekali (BS)
Gantung angkat tubuh (Lk) Kali Baik (B)
Baring duduk Kali Sedang (S)
Loncat tegak : Kurang (K)
Tinggi rayan (a) Cm Kurang Sekali (KS)
Loncatan tinggi (b) Cm
Lari Jarak Sedang ... Meni Detik
Total Nilai

Bandung,

Mengetahui
Kepala . Pemeriksa

. .