Anda di halaman 1dari 5

FORM 1 AUDIT INTERNAL

AUDIT DAN INDIKATOR/SASARAN MUTU


UPT PUSKESMAS WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

Unit : Loket / ruang pendaftaran pasien


Tahun :2017 (Juni 2017)
Halaman :1
TANGGAL JUMLAH
INDIKATOR/SASARAN JUMLAH
No. 2-6-17 3-6-17 5-6-17 6-6-17 7-6-17 KEJADIAN PROSENTASE KATEGORI KET.
MUTU KLIEN
KS KS KS KS KS KETIDAKSESUAIAN
1 Kelengkapan Rekam 26 10 10 6 36 25 17 10 15 7 104 57 45% Kurang
medis (identitas pasien)

2 Respon time dalam 26 15 10 4 36 25 17 8 15 8 104 60 42% Kurang


melakukan pelayanan
pendaftaran ( maksimal 10
menit)

3 Penyampaian informasi 26 10 10 4 36 27 17 7 15 6 104 54 49% Kurang


Hak dan kewajiban

4 Perilaku 5S ( Senyum, 26 19 10 6 36 28 17 9 15 7 104 69 44% Kurang


Salam, Sapa, Sopan dan
Santun )

AUDITEE AUDITOR

Lintang dr.Dendy Dwi Ramadhani

1
FORM 2 AUDIT INTERNAL
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
UPT PUSKESMAS WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

Unit : Loket / ruang pendaftaran pasien


Tahun :2017 (Juni 2017)
Halaman :2
KETIDAKSESUAIAN
BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBYEKTIF TERHADAP STANDAR / INDIKATOR KETERANGAN
PENYESUAIAN
STANDAR/INDIKATOR
1 Kelengkapan Rekam Register pelayanan Ketepatan waktu tunggu lebih Waktu tunggu kurang dari 1 minggu
medis (identitas pasien) dari 10 menit 10 menit

2 Respon time dalam Rekam medis Pengisian rekam medis tidak Kelengkapan pengisian 1 minggu
melakukan pelayanan lengkap rekam medik
pendaftaran ( maksimal
10 menit)

3 Penyampaian informasi Obyektif Petugas lupa memberikan Pemahan pasien tentang hak 1 minggu
Hak dan kewajiban informasi tentang hak dan dan kewajiban
kewajiban
4 Perilaku 5S ( Senyum, Obyektif Petugas kurang ramah dalam Perilaku 5s selalu diterapkan 1 minggu
Salam, Sapa, Sopan dan melakukan pelayanan dalam setiap pelayanan
Santun ) pendaftaran

TINDAKAN KOREKTIF : TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH DILAKUKAN :

AUDITEE AUDITOR

Lintang dr.Dendy Dwi Ramadhani

2
FORM 3 AUDIT INTERNAL

LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI


UPT PUSKESMAS WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

Unit : Loket/ Ruang pendaftaran


Tahun :2017 (Juni 2017)
Halaman :3
KONDISI
KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI
KESIMPULAN SETELAH TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN TINDAKAN YANG TELAH
PENYEBAB TINDAKAN PENCEGAHAN
KOREKSI DILAKUKAN
KOREKSI
1. Ketepatan waktu tunggu Ketepatan waktu Banyaknya pengunjung, dan Pengusulan penambahan Pembagian tugas Pembagian kerja
tunggu lebih dari 10 petugas pendaftaran hanya 1 petugas loket pendaftaran, sudah ada petugas loket
menit orang Pembagian kerja petugas
loket pendaftaran
2 Kelengkapan rekam Pengisian rekam medis Kurangnya pemahaman Penempelan SOP SOP tertempel di Meneliti rekam medis
medis tidak lengkap petugas tentang SOP kelengkapan rekam medis tempat/ rak rekam yang kembali, dan
kelengkapan rekam medik di tempat yang mudah medis mengembalikan ke
dibaca petugas petugas yang melayani
pasien untuk dilengkapi
rekam medisnya
3 Penyampaian informasi Petugas sering lupa Banyaknya pengunjung, dan Pasien semakin paham Membuat papan Auditor mengingatkan
Hak dan kewajiban memberikan informasi petugas pendaftaran hanya 1 dengan hak dan banner yang memuat dan teman satu unit
tentang hak dan orang kewajibannya hak dan kewajiban mengingatkan
kewajiban pasien
4 Perilaku 5S ( Senyum, Petugas kurang ramah Beban kerja yang berlebih Pengusulan penambahan Petugas sudah mulai Pembagian kerja
Salam, Sapa, Sopan dan dalam melakukan petugas loket pendaftaran, ramah dalam petugas loket
Santun ) pelayanan Pembagian kerja petugas melakukan layanan
loket pendaftaran

AUDITEE AUDITOR

Lintang dr.Dendy Dwi Ramadhani

3
FORM 4 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
UPT PUSKESMAS WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

Unit :Loket/ ruang pendaftaran


Tahun :2017 (Juni 2017)
Halaman :4
PERBAIKAN YANG TANGGAL
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR KETERANGAN
TELAH DILAKUKAN SELESAI
Ketepatan waktu tunggu Loket Dendy Dwi R Pembagian kerja petugas 14 Juni 2017
loket
2 Kelengkapan rekam loket Dendy Dwi R Pemasangan SOP 14 Juni 2017
medis kelengkapan rekam medis
3 Penyampaian informasi Loket Dendy Dwi R Membuat papan banner 14 juni 2017
Hak dan kewajiban yang memuat hak dan
kewajiban pasien
4 Perilaku 5S ( Senyum, loket Dendy Dwi R Pengusulan penambahan 14 juni 2017
Salam, Sapa, Sopan dan petugas loket pendaftaran,
Santun ) Pembagian kerja petugas
loket pendaftaran

AUDITEE AUDITOR

Lintang dr.Dendy Dwi Ramadhani

4
FORM 5 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
UPT PUSKESMAS WONOTIRTO KABUPATEN BLITAR

Unit : Loket/ ruang pendaftaran


Tahun : 2017 (Juni 2017)
Halaman :5
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR ALASAN TIDAK RENCANA TINDAK KETERANGAN
SELESAI LANJUT
1 Ketepatan waktu dalam loket Dendy Dwi R Kurangnya sarana Pengusulan petugas pendaftaran Disampaikan saat
pelayanan pendaftaran pendaftaran, kunjungan rapat tinjauan
dengan waktu tunggu banyak managemen
lebih dari 10 menit
2 Kelengkapan rekam loket Dendy Dwi R Masih banyak rekam Pemberian informasi petugas Disampaiakan
medik medis yang belum pelayanan tentang kelengkapan saat minlok.
lengkap rekam medik

AUDITEE AUDITOR

Lintang dr.Dendy Dwi Ramadhani

Keterangan:
Indikator diisi dengan indikator-indikator yang telah ditentukan dalam Pedoman Mutu pada unit pelayanan tersebut.
Tanggal diisi tanggal dan jumlah klien serta jumlah ketidaksesuaian pada saat audit dilakukan.
Jumlah Klien adalah total dari jumlah Klien selama kurun waktu audit.
Jumlah Ketidaksesuaian adalah total dari temuan ketidaksesuaian selama kurun waktu audit.
Prosentase adalah perbandingan Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian dengan Jumlah Klien dikalikan seratus persen.
Kategori adalah pengelompokan nillai kesesuaian yang disepakati internal puskesmas dan dan dituangkan dalam manual mutu