UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id
Kode A

PENGKAJIAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

1. Pengkajian
Tgl/ jam MRS : 06 Januari 2015
Ruang : Melati
No. Regestrasi : 15 000049
Diagnosa Medis : Adenokarsinoma Paru
Tgl/ Jam Pengkajian : 06 Januari 2015

A. Identitas Klien

Nama :Ny. K Suami / Istri / Orang tua :

Umur :62 Thn Nama : Tn. N
Jenis Kelamin :Perempuan Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Islam Alamat : Kalisat
Suku / Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan :Tidak Sekolah Penanggung Jawab :
Pekerjaan : Ibu RT Nama : Ny. Ida
Status : Menikah Alamat : Kalisat
Alamat : Kalisat
B. Keluhan Utama : sesak
C. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan sakitnya sudah 1bulan yang lalu,
dibawa puskesmas, baru 2hari terakhir ini merasakan sesak yang hebat kemudian
dibawa di poli RS Paru dengan keluhan sesak nafasnya belum berhenti, dan dirujuk ke
rawat inap RS Paru
D. Riwayat Kesehatan Dulu : Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi ataupun DM
E. Riwayat Kesehatan Keluarga: Pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit
sesak, hipertensi maupun DM, orang tua klien meninggal sudah lama karena kanker.
Genogram :

X X X X

X 62
TH

Keterangan :
: Perempuan Meninggal
X : Laki laki meninggal
: Satu Keluarga
: Pasien Sakit
62
TH : Laki-laki
: Perempuan

F. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan tata laksana ksehatan: pada saat pasien sakit, pasien mengatakan
pergi ke mantri atau puskesmas
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme: Sebelum MRS: pasien makan 3x/hari 1 porsi habis,
minum 6gelas, Saat Masuk MRS: baru sekali makan porsi, minum 2x dalam sehari
3) Pola Eliminasi: Sebelum MRS : Pasien BAK 3-4x/hari, BAB 1x/hari, pada saat
MRS: Pasien BAK 1x, BAB: belum BAB
4) Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri: sebelum MRS: pasien mengatakan sebagai Ibu
Rumah Tanggadan mandi 2x sehari, saat MRS: pasien tidak bisa beraktifitas sebagai
ibu rumah tangga, mandi hanya seka
5) Pola Istirahat dan Tidur: Sebelum MRS: Pasien mengatakan tidur nyenyak dengan
waktu 6-7 jam/hari dengan bangun keadaan yang segar, pada saat MRS: pasien tidak
nyenyak idur, sering bangun hanya 3-4 jam/hari
6) Pola Kognitif dan Persepsi Sensori: Pasien dapat berbicara dengan lancar dan
mengikuti instruksi dari perawat
7) Pola Konsep Diri:
gambaran diri: pasian mengatakan lemah, ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dan
melaukan aktifitas, Harga diri: pasien merasasangat menyusahkan keluarga, peran
diri: pasien mengatakan ingin menjadi wanita yang tegar meskipun tidak punya anak,
identitas: pasien menyadari bahwa ini ujian dari tuhan.
8) Pola Hubungan Peran:Hubungan pasien dengan keluarga sangat harmonis
9) Pola Fungsi Sexsualitas: Pasien mengalami Menoupose, pasien slalu ditemani
dengan keponakan maupun saudaranya.
10) Pola Mekanisme Koping: Pada saat merasakan sakit, pasien hanya berdiam
berbaring dtempat tidur
11) Pola nilai dan Kepercayaan: Pasien mengatakan selalu berdoa kepada allah SWT
pad saat sakit pasien tidak bisa melakukan ibadah sholat,tapi saat sebelum makan
beliau membaca doa.

G. Pemeriksaan Fisik
1. Status Kesehatan Umum
- Keadaan/ penampilan umum : lemah
- Kesadaran : Composmetis
- Tensi : 180/90 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Suhu : 360 C
- RR : 25x/menit/irreguler
- Batuk : Ada
- Capiler refill time : > 2 detik

2. Kepala-Leher
Rambut warna hitam pendek, kusam, mukosa bibir basah, tidak ada benjolan pada
leher, pendengaran baik, penciuman baik
- Pernafasan cuping hidung : tidak ada
- Sianosis : tidak ada
- Pengunaan otot bahu : tidak ada

3. Dada
COR
Inpeksi
- Bentuk dada : Simetris
- Payu dara : tidak dikaji
- Ictus cordis : tidak terlihat
- Lesi : tidak ada
- Retraksi : tidak ada
Palpasi
- Fokal fremitus :-
 - Ekspansi dada :-
- Ictus cordis : tidak teraba
Perkusi
- Suara ketuk : normal
Auskultasi
- Suara Jantung : Reguler S1-S2 tunggal : penutupan katup
mitral dan triuspidalis lub, BJII:SII:
penutupan pulmonalik dan aortik dub
PULMO
Inpeksi
- Bentuk dada : Simetris, normal ( diameter anterior posterior
tranversal = 1:2)
- Payu dara : tidak dikaji
- Lesi : tidak ada
- Retraksi : tidak ada
Palpasi
- Fokal fremitus : tidak ada getaran pada sisi paru paru dektra
- Ekspansi dada : gerakan melambat pada sisi yang sakit
Perkusi
- Suara ketuk : Pekak pada sisi paru dektra yang terdapat TU
Paru
Auskultasi
- Suara : Bronkovasiculer
: ronchi + +
+ +
+
4. Abdomen
- Inpeksi : datar, tidak ada lesi
- Auskultasi : Bising usus menurun 6kali / mnt
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
- Perkusi : timpani
 5. Ektermitas
Kekuatan otot 4 4 4 4 4 4 4 4
4444 4444
Terpasang infus pada tangan sebelah kiri
6. Tulang Belakang/ punggung-pinggang
Lordosis(-), skifosis(-), skoliosis(-)
7. Anus-genetalia
Tidak terkaji
8. Pemeriksaan Neurologis
GCS : 4,5,6

H. Pemeriksaan Dignostik
1. Darah Lengkap
Tanggal : 6 Jan 2015
Hasil : LED:33mm/jam, Hb13,29U/dl, Eritrosit: 4,28 jt, leukosit:40,8 U/lt

2. Analisa gas darah arteri :-

3. Sputum :-
4. Mountox tes :-
5. Radiologi
Tanggal : 6 jan 2015
Hasil : Karsinoma Paru
6. Lain-lain :-

I. Terapi
Oral
No. Nama Obat Dosis
1. MST 2 x 1 gr
 Parental
No. Nama Obat Pemberian Dosis
1. Ceftriaxone IV 2x 1 gr
2. Ranitidine IV 2x 1 gr

Lain lain, sebutkan

Infus RL: D5% 1: 2
..................
Nebulizer 2x1
....................................................................................................................

Jember , ..

..
NIM.
2. Analisa Data
Tgl /Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan Penyebab
6 jan 2015 Ds : Pasien mengatakan Ketidakefektifan Sekret yang berlebihan
/12.45 sesak dan dan susah untuk bersihan jalan nafas
batuk
Do : - TTV :
TD: 180/110 mmHg,
N: 96 x/mnt, S:36 C,
RR: 25x/menit
- Ronchi + +
+ +
+
- Brochovesikuler +
- Batuk +
- Pada fokal fremitus
:tidak ada getaran
pada sisi paru
dektra
- Pada ekspansi dada:
gerakan melambat
pada sisi yang sakit
- Suara ketuk Pekak
pada sisi yang
terdapat TU. paru
\3. Daftar Diagnosa Keperawatan / masalah kolaboratif berdasarkan urutan prioritas

No TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN / PARAF

MASALAH KOLABORATIF
6 jan 2015 1. Ketidakefektifan bersihan
/12.45 jalan nafas ybd adanya
secreat yang berlebihan d.d
batuk berdahak
5. Pelaksanaan
Masalah Tgl/Jam Tindakan paraf
Kolaborasi
Ketidakefek 06 Jan 2015 - TTV: TD: 180/110, N: 96, S:36, RR: 23 -
tifan /11.45 - Mengobservasi irama, frekuensi serta nafas tambahan
Bersihan 12.00 - Memberikan oksigenasi nasal kanul
Jalan Nafas 13.45 - Memotifasi klien minum air hangat dan minum air putih
biasa 1000cc/hari
15.00 - Memposisikan klien dg semifowler
15.15 - TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 96x/menit, S: 36, RR: 24
15.25 - Memberikan Resep obat oral MST 2x1
15.40 - Melakukan vibring, dan claping
15.50 - Mengajarkan batuk efektif
16.20 - Memberikan air hangat untuk seka
16.45 - Mengganti cairan infus RL
17.00 - Injeksi Ceftri, Ranitidine
7 Jan 2015/ - Injeksi ceftri, ranitidine -
07.10 - Motifasi minum air hangat dan makan
08.00 - Ganti cairan infus PZ
09.00 - Terapi nebulizer
10.00 - Motivasi minum air hangat
10.30 - Melakukan cliping dan vebrithing
11.00 - Mengajarkan batuk efektif
11.20 - TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 96, S: 37, RR: 20
12.00 - Mengobservasi irama, frekuensi serta nafas tambahan
01.30 - Menganti cairan nfus PZ
 8 Jan 2015 - Injeksi ceftri, ranitidine -
07.00 - Mengobservasi irama, frekuensi bunyi tambahan
09.20 - Terapi nebulizer
09.35 - Motivasi klien untuk batuk efektif
09.45 - Menjelaskan asupan cairan tentang mencairkan dahak
10.30 - Motivasi minum air hangat
11.00 - TTV: TD: 120/90mmHg, N: 85, S: 36, RR: 20

6. Evaluasi
Maslah Tgl/jam Pelaksanaan paraf
kolaboratif
Ketidakefektif 7 Jan 2015/ S: Px mengatakan sesak menurun
an Bersihan 07.00 O: - TTV: TD: 130/100mmHg,
Jalan Nafas N: 84 x/menit, S: 360C, RR: 88x/menit
- Ronchi + +
+ +
+
- batuk (+)
A: Masalah teratasi sebagian RT :2,3,6,7
P: lanjutkan intrvensi RT: 1,2,5, 7
8 Jan 2015/ S: Px mengatakan sesak menurun, batuk jarang
07.00 O: - batuk (+), oksigen (-)
- TTV: TD: 120/100mmHg, N: 84x/menit , S: 360 C,
RR: 88 x/menit
- Ronchi + +
+ +
+
A: Masalah teratasi sebagian RT: 2,3,4,5,7
P: Lanjutkan Intervensi RT 1,2,3,5
9.Jan 2015 S: Px mengatakan sesak berkurang, batuk jarang
O: - batuk (-), oksigen (-)
- TTV: TD: 120/90mmHg, N: 85 x/menit, S: 360C,
RR: 20 x/menit
 - Ronchi - -
- -
-

A: Tujuan Tercapai
P: Rencana KRS jam 14.30 WIB

DAFTAR PUSTAKA

Alimul H.A Aziz.2006.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusi Konsep dan Proses Keperawatan.
Salemba: Jakarta
Rohmah, Walid. 2013. Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Jogjakarta: Ar-Ruzz.
Saifudin.2006.Anatomi Fisiologi. Jakarta:EGC
Potter and Perry.2006. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
Juall, Carpenito Lynda. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC
Baugman, Diane C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC