Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
HERNIA
Disusun Oleh :
NIDYA ANNISA PUTRI
1102013211
Pembimbing :
dr. SYAHARUDDIN, Sp.B
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Sebagian besar hernia
timbul dalam regio inguinalis, sekitar 50% merupakan hernia inguinalis lateral
(indirek) dan 25% sebagai hernia inguinalis medialis (direk).1
Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-
masuk. Usus keluar saat berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring
atau bila didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan
nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke
dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.2
Setelah appendisitis, hernia inguinalis merupakan kasus bedah terbanyak.1
Lebih dari 1 juta hernia abdominalis di Amerika Serikat menjalani perbaikan,
diantaranya terhadap hernia inguinalis sebanyak 770.000 kasus. Sebanyak 25 %
laki-laki dan 2% wanita mengalami hernia inguinalis, sekitar 75 % dari hernia
inguinal merupakan hernia inguinal lateralis dan 25% merupakan hernia inguinalis
medialis. Pada anak-anak insiden hernia inguinalis berkisar 4,4%. Insiden hernia
inkarserata pada pasien pediatrik 10-20 %, 50% terjadi pada bayi kurang dari 6
bulan.3
Tingginya angka kejadian hernia serta penanganan yang memakan waktu yang
cukup lama, seorang dokter harus memiliki pengetahuan mengenai hernia mencakup
faktor resiko, manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Anatomi
1. Anatomi Anterolateral Abdominal Wall4
Pada dinding anterolateral abdomen terdapat lima (pasang) otot. Terdiri atas
tiga flat muscles dan dua vertical muscles.
Tiga flat muscle yaitu :
External oblique/ Musculus obliquus externus abdominis. Otot ini terdiri dari
2 lapisan yaitu superfisial dan profunda yang menjadi aponeurosis obliqus
externus. Aponeurosis otot obliqus externus, internus dan transversus
abdominis akan membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Serabut
ototnya melalui inferomedially otot seratus anterior. Batas inferior
mengalami penebalan yang berjalan dari spina iliaca anterior superior hingga
tuberkulum pubicum yang dikenal sebagai ligamentum inguinal.
Fascia transversalis
Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus
abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan:
Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, bagian dalam lebih tipis
dari bagian luar; keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari
spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. Ligamentum Cooper
terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan
fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode
perbaikan laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.
1. Cutis (kulit)
2. Fascia superfialis
a. Fascia camperi = Lapisan superficial yang mengandung lemak
b. Fascia scarpae = Lapisan membranosa subkutan
3. M. Obliquus externus abdominis
5. Fascia Transversalis
6. Peritoneum Parietal
Gambar 3. Lapisan-lapisan abdomen
Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis terbentuk pada saat terjadinya penurunan gonad (testis atau
ovarium) selama perkembangan fetus. Kanalis inguinalis pada dewasa sekitar 4 cm,
terbentang antara superficial dan deep inguinal rings pada inferior dinding anterior
abdomen. Kanalis inguinalis terletak parallel dan superior dari medial ligamentum
inguinal. Kanalis inguinal dilalui oleh spermatic cord pada laki-laki dan ligamentum
rotundum pada wanita. Pada kanalis inguinalis juga terdapat pembuluh darah, kelenjar
limfa dan saraf ilioinguinal pada laki-laki dan perempuan. Internal inguinal ring
merupakan evaginasi fasia transversalis superior pada pertengahan ligamentum
inguinal dan lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior. Superficial inguinal
rings terletak antara serabut diagonal dari aponeurosis external oblique.4
Gambar 4. Regio inguinal4
II. Hernia
1. Definisi
Hernia adalah suatu keadaan keluarnya jaringan organ tubuh dari suatu
ruangan melalui suatu celah atau lubang keluar di bawah kulit atau menuju ke
rongga lain, dapat kongenital ataupun aquisita (didapat). Pada hernia, terdapat
bagian bagian yang penting yaitu6 :
2. Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat
paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya.
Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia
inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum
(buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi
lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara
itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita.
Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar.
Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.1
Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan
terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian
hernia bilateral pada anak perempuan dibanding laki-laki kira-kira sama (10%)
walalupun frekuensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada
perempuan. Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi,
mempunyai kemungkinan 16 % mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa.
Insiden hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2%. Kemungkinan kejadian
hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati 10%.2
Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tetapi lebih banyak yang
baru terdiagnosis sebelum pasien mencapai usia 50 tahun. Analisis dari data
statistik otopsi dan pembedahan menunjukkan bahwa 20 % laki-laki yang
masih mempunyai prosesus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan
predisposisi hernia inguinalis2.
Sebelum lahir, prosesus vaginalis normalnya akan mengalami
obliterasi sehingga menutup pintu masuk kanalis inguinalis dari kavum
abdomen. Penyebab obliterasi tersebut tidak diketahui dengan pasti, tetapi
beberapa penelitian menyatakan bahwa calcitonin gene related peptide
(CGRP) yang dikeluarkan oleh nervus genitofemoralis, berperan dalam proses
tersebut2.
2. Naiknya tekanan intraabdominal secara berulang
3.Klasifikasi
Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi 2, yaitu :
1. Hernia reponibel
Yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri
atau
gejala obstruksi usus.
2. Hernia irreponibel / hernia akreta
Yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga.
Biasanya disebabkan oleh perlengketan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
1. Hernia inkarserata
Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap,
tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase
usus. Hernia ini merupakan penyebab obstruksi nomor satu di Indonesia.
2. Hernia strangulata
Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan
terjadi gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat
terjadi nekrosis. Jika yang mengalami strangulasi hanya sebagian dinding usus
disebut hernia Richter. Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu
karena usus terlipat sehingga disertai obstruksi usus.
Gambar 9. Hernia Menurut Sifatnya.
3. Patofisiologi
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari
kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan
testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan
peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir
umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak
dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup,
karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis
inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang
terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. 1,2
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka
terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis
lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia
lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan
bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada
orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan
locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan
intraabdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan
mengangkat barang barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu
jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding
rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan,
obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua. 2,3,4
2. Klasifikasi
a. Hernia Inguinalis Lateralis (indirek)
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluarnya tidak langsung
menembus dinding abdomen. yang melalui anulus inguinalis internus yang
terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis
dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.
Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali
tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika
vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam
kantong peritoneum tersebut. 1,2,3,4,5
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja.
Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang
tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat
terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis
propria testis. 1,2,3
3. Manifestasi
Hernia Inguinalis Lateralis (HIL)
Umumnya pasien mengatakan adanya benjolan diselangkangan atau
kemaluan. Benjolan tersebut dapat mengecil atau menghilang pada waktu
tidur, dan bila menangis, mengejan, atau mengangkat benda berat atau bila
posisi pasien berdiri dapat timbul kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat
timbul nyeri.7
Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak,
pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri.
Bila terdapat hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak
benjolan, harus diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali.
Pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan
intraabdominal, lalu skrotum diangkat perlahan-lahan. Diagnosis pasti hernia
pada umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang teliti.
Keadaan cincin hernia juga perlu diperiksa. Melalui skrotum jari telunjuk
dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus
spermatikus sampai ke annulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari
tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah
ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung
jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis, sedang bila menyentuh sisi jari
maka diagnosisnya adalah hernia inguinalis medialis.7
4. Diagnosis
a. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada
waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring.
Pada hernia inguinal lateralis muncul benjolan di regio inguinalis yang
berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong. Hernia skrotalis
yaitu benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tonjolan lanjutan
dari hernia inguinalis lateralis. Pada hernia inguinalis medialis tonjolan
biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.
Palpasi
Dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, bila tidak tampak benjolan
penderita diminta mengejan atau melakukan manuver valsava.
Tentukan konsistensinya
Lakukan reposisi (bisa masuk atau tidak)
Kompresable umumnya (+)
Untuk membedakan antara hernia inguinalis lateralis dan medialis
dapat dilakukan beberapa macam test (provokasi test)
Perkusi. Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan
hernia strangulata.
Pemeriksaan lain
- Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb
test.
Pemeriksaan Thumb Test, anulus internus ditekan dengan ibu jari dan
penderita disuruh mengejan, bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis
medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Gambar 13. Thumb Test
Pemeriksaan Penunjang
Radiologis
Diagnosa Banding
Penatalaksanaan
Hampir semua hernia harus diterapi dengan operasi. Karena potensinya menimbulkan
komplikasi inkarserasii atau strangulasi lebih berat dibandingkan resiko yang minimal
dari operasi hernia (khususnya bila menggunakan anastesi local). Khusus pada hernia
femoralis, tepi kanalis femoralis yang kaku meningkatkan resiko terjadinya
inkarserasi.
Konservatif
a. Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-
anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia
membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia
dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak
inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih
sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis
dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak
dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini
berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak
berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.
b. Bantalan penyangga
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi
dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun cara
yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang.
Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain
merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan
strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis
karena tekanan pada tangki sperma yang mengandung pembuluh darah testis.
Operatif
Indikasi:
c. Hernia inguinalis dengan komplikasi inkarserata ataupun stangulata.
d. Hernia inguinalis lateralis pada anak maupun dewasa (reponibilis atau
irreponibilis)
e. Hernia inguinalis medialis yang cukup besar dan mengganggu.
Teknik operasi
Teknik Bassini
Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah
lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal
space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan
utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari
bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan
karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya
dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.
Kelompok 4: Laparoscopic
Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi
juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki
dengan menempatkanpotongan mesh yang besar di region inguinal diatas peritoneum.
Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentuka fistel
karena paparan usus terhadap mesh.
Komplikasi setelah operasi herniorraphy biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri,
hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling sering terjadi. Komplikasi yang
lebih serius seperti perdarahan, osteitis atau atropy testis terjadi kurang dari 1
persenpada pasien yang menjalani herriorraphy. Perbandingan komplikasi berat dan
ringan dari teknik open dan laparoscopic herniorrhaphies.
11. PROGNOSIS
Prognosis pada hernia tergantung pada keadaan umum dan penanganannya. Pada
umumnya, prognosisnya baik karena angka kekambuhan setelah operasi jarang
terjadi. Beberapa penelitian mengatakan bahwa, angka kekambuhan hernia pada
tempat yang sama ataupun ditempat lainnya sekitar 10%. Oleh karena itu, untuk
menghindarkan angka terjadinya kekambuhan, pentingnya untuk menghindarkan dari
faktor predisposisinya.
IV. Hernia Femoralis
b. Patofisologi
Hernia femoralis berkembang dengan proses waktu, dengan berbagai aktivitas
yang meningkatkan tekanan intra abdomen akan meningkatkan progresifitas hernia.
Peningkatan tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal kedalam
kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.
Kurangnya tonus otot abdominal, obesitas, dan kehamilan multipara juga
meningkatkan resiko pada wanita untuk mengalami hernia femoralis. Hernia
femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis,
terutama yang memakai teknik bassini atau soldice yang menyebabkan fasia
transversa dan ligamentum inguinale lebih bergeser keventrokranial sehingga kanalis
femoralis lebih luas. Sebagian besar hernia femoralis berkembang hanya pada satu
sisi, tetapi sekitar 15% dari hernia femoralis bersifat bilateral dan kondisi hernia
bilateral cenderung lebih tinggi untuk terjadi hernia strangulasi, serta sekitar 20%
hernia bisa berkembang menjadi hernia inclarserata.
Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada
hernia inguinallis yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale
tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas. Hernia femoralis
keluar di sebelah ligamentum inguinale pada fosa ovalis. Kadang-kadang hernia
femoralis tidak teraba dari luar.
c. Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
d. Tatalaksana
Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Pada
umumnya hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan strangulasi.
Prinsip operasi hernia adalah sebagai berikut:
1. Herniotomi dengan eksisi komplit dari kantong hernia
2. Menggunakan benang yang tidak diserap
3. Hernioplasti dengan reparasi defek fasia tranversalis dengan ligamentum
Cooper atau mesh, dengan tujuan mempersempit annulus femoralis
V. Hernia Umbilikalis
a. Definisi
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan organ dalam perut keluar dari daerah
pusar akibat kelemahan jaringan penyambung dan otot perut. Hernia umbilikalis
sering terjadi pada anak-anak, namun dapat pula terjadi pada orang dewasa walaupun
jarang. Pada anak-anak, defek seringkali tertutup seiring bertambahnya usia dan tidak
membutuhkan tindakan pembedahan. Pada dewasa, hernia umbilikalis tidak dapat
sembuh sendiri dan hanya dapat diperbaiki dengan tindakan bedah.
b. Etiopatogenesis
Hernia umbilical terjadi disekitar pusar (umbilicus). Banyak bayi yang mengalami
hernia umbilical kecil karena lubang untuk pembuluh darah tidak tertutup secara sempurna.
Ada dua tipe hernia umbilikalis yaitu kongenital (terjadi saat bayi baru lahir) dan didapat.
c. Diagnosis
Gejala hernia umbilikalis, antara lain (American College of Surgeon, 2013):
1. Tonjolan pada daerah perut yang sering bertambah keluar pada saat menangis, batuk
atau mengejan
2. Terasa nyeri dan tekanan pada perut
3. Rasa tidak nyaman pada perut
d. Tatalaksana
Kebanyakan hernia umbilikalis pada bayi dapat menutup dengan sendirinya
pada usia 18 bulan. Menahan hernia dengan koin, pita, pembalut atau alat lain
kadang-kadang membuat pasien lebih nyaman tetapi tidak mengurangi resiko terjepit
atau menyebabkan lubang menutup dan malah akan menyebabkan terakumulasinya
mikroorganisme dibawah koin atau pita tersebut yang akan menyebabkan terjadinya
infeksi, oleh karena itu, hal itu tidak direkomendasikan (Mayo Clinic Staff, 2012).
Indikasi pembedahan hernia umbilikalis pada anak-anak dilakukan, apabila:
1. Hernia terasa nyeri
2. Diameter hernia lebih besar dari 1,5 cm
3. Hernia tidak berkurang ukurannya setelah usia 6-12 bulan
4. Hernia tidak menghilang setelah usia 3 tahun
5. Hernia terjepit cincin hernia (inkarserata) dan hernia strangulata
Perbaikan dengan jahitan: Kantong hernia dibuang. Kemudian jaringan disepanjang tepi otot
di jahit bersama-sama. Umbilikus kemudian diperbaiki kembali ke otot. Prosedur ini sering
digunakan untuk kecacatan yang kecil.
Hernia Hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan
epigastrika processus xiphoideus.
Hernia Hernia yang keluar melalui luka operasi yang baru maupun lama.
insisional
1
Fkumyecase, 2010, Hernia Inguinalis Inkarserata, Available from:
http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Hernia+Inguinalis+
Lateralis+dengan+Inkarserasi. (Accessed : 20 Agustus, 2017)
2
De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3., EGC.,
Jakarta
3
Nicks, Bret A., 2010, Hernia, Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview. (Accessed :
20 Agustus, 2017)
4
Moore, dkk, 2007, Essential Clinical Anatomy, 3rd Edition, University of
Toronto, Faculty of Medicine.
5
Gray Henry, 2000. grays anatomy of human body XII. Surface anatomy and
surface markings, Bartleby. Philadelphia.350-351
6
Fahmi N.M., 2010. Presus Bedah "Hernia Inguinalis Lateral" . Available
from
http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=presus+BEDAH+
%22HERNIA+INGUINALIS+LATERAL%22+Moch.Nizam+Fahmi
+20040310109 (Accessed : 20 Agustus, 2010).
7
A. Mansjoer, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit
Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta. 2000. Hal 313-317.