Capitolul I

Noiuni generale de anatomie i fiziologie a aparatului genital feminin

I.1. Noiuni de anatomie

Structura pelvisului:
Sacrul i coccisul sunt o prelungire a coloanei vertebrale rezultat din fuziunea celor cinci
vertebre sacrale i a celor patru vertebre coccigiene, legate printr-o articulaie de tip simfiz
(articulaia sacrococcigian) ce permite un oarecare grad de mobilitate.
Oasele coxale. Perechea oaselor coxale prezint trei componente: ilionul, ischionul i
pubisul. Prin unirea acestor componente se formeaz acetabulul, o cavitate n form de cup, n
care ptrunde capul femural.
Oasele pelvisului sunt unite prin patru articulaii:
- Dou articulaii cartilaginoase de tip simfiz articulaiile sacrococcigiene i simfiza
pubian aceste articulaii sunt nconjurate anterior i posterior de ligamente puternice.
- Dou articulaii sinoviale articulaiile sacroiliace acestea sunt stabilizate de
ligamentele sacroiliace, iliolombar, lombosacral, lateral, sacrotuberos i sacrospinos.
Muchii pelvieni cuprind:
a) Muchii peretelui pelvin lateral acetia trec n regiunea gluteal pentru a facilita rotaia
i aducia coapsei. Acetia includ muchii piriform, obturator intern i iliopsoas.
b) Muchii planeului pelvin, care sunt:
- Diafragma pelvian format din muchii coccigian i ridictor anal, alturi de fasciile
acestora inferioar i superioar.
- Ridictorul anal ( levator ani ) format de ctre pubococcigieni.
- Diafragma urogenital.
Structurile genitale:
Aparatul genital feminin se compune din organe genitale externe, organe genitale interne i
glande anexe. Sistemul reproductor la femeie, spre deosebire de cel al brbatului, prezint
modificri structurale ciclice, care coincid cu fazele ciclului menstrual, la rndul su dependent
hormonal (estrogeni, progesteroni).
Organele genitale externe cuprind:
- muntele lui Venus
- formaiile labiale i organele erectile, constituite din:
- bulbii vestibulatori;
- clitoris;
- corpusculii tactili speciali ai labiilor mici
7
 Muntele lui Venus (penilul) este o proeminen triunghiulara cu vrful n jos i baza n sus.
Este situat naintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, iar de la pubertate se acoper cu pr
mai gros, spiralat, care se continu numai pe faa lateral a labiilor mari, oprindu-se la comisura
posterioar a acestora. Subtegumentar se afl esutul adipos. Prezint o sensibilitate crescut, ce
i confer un caracter erogen.
Formaiile labiale sunt plici tegumentare ce delimiteaz despictura vulvar. Dup
dimensiuni se mpart n labii mari i labii mici.
Labiile mari sunt dou pliuri cutanate situate sub muntele lui Venus, n partea perineului
anterior. Sub esutul cu pr se gsesc glande sebacee i sudoripare, esut fibroelastic, plin de
grsime, vase i nervi.
Anterior se unesc n comisura labial anterioar, iar posterior n comisura labial
posterioar, nefiind unite i terminndu-se aproape una de alta.
Comisura anterioar se continu cu muntele lui Venus, iar comisura posterioar se afl n
apropierea orificiului anal. Labiile sunt desprite printr-un spaiu strmt (vestibul vaginal), care
d spre orificiul vaginal i apoi spre vagin.
Labiile mici (nimfele) sunt dou pliuri cutanate mici, care se ntind de la clitoris oblic n
jos, nuntrul labiilor mari, sunt de culoare roie-rozat sau brun.
mpreun cu labiile mari delimiteaz vestibulul vaginal. Labiile mici conin glande sebacee
i corpusculi tactili speciali, aa-numii ai voluptii.

8
 Pe mucoasa labiilor se gsete un numr mare de glande care secret mucus, care alturi de
secreia glandelor anexe lubrefiaz suprafaa labiilor i vaginului, avnd rol important n
realizarea actului sexual.
Anterior, labiile se unesc formnd comisura anterioar. Sub comisur se gsesc prepuul
clitoridian i clitorisul, iar sub acesta frul clitoridian.
Vestibulul vaginal este o zon triunghiular n care se gsesc clitorisul, meatul urinar i
glandele periuretrale.
Himenul este o membran fibro-elastic, slab vascularizat care obtureaz intrarea n vagin
la femeile virgine. Se identific mai multe tipuri de himen: inelar, semilunar, bilobat, imperforat,
hiperperforat, cu sept, ciuruit (clibiform) etc.
Himenul prezint un orificiu pentru scurgerea sngelui menstrual.
Organele erectile ale vulvei, prin structura i funcionalitatea lor, particip la crearea
voluptii n actul sexual. Sunt reprezentate de clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici
i bulbii vestibulari.
Clitorisul este un organ impar, median, corespondentul penisului, situat n prlea anterioar
a vulvei, napoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este n general de 5-7 cm; 2-3 cm
pentru rdcin, 2-3 cm pentru corp i 1 cm pentru gland.
Este format din doi corpi cavernoi, cu volum redus nvelii ntr-o membran fibroelastic.
Corpul n structura sa are doi corpusculi mici (muchii erectori ai clitorisului). Pe gland se gsesc
cteva glande sebacee care fabric smegma clitoridian.
Bulbii vestibulari se gsesc la baza i n grosimea labiilor mari. Au o lungime de
aproximativ 4 cm i 1-2 cm lime. Cei doi bulbi se unesc prin extremitile anterioare pe
dinaintea uretrei, lund aspectul general de potcoav cu concavitatea spre exterior.

9
 Extremitile lor posterioare, mai voluminoase, contribuie n erecie, alturi de muchiul
constrictor al vaginului, la ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholin esutul
erectil este legat de cel al clitorisului.
Din punct de vedere fiziologic, vulva n totalitate protejeaz actul miciunii, labiile dirijnd
jetul urinar. n actul sexual labiile constituie o prelungire a canalului vaginal. Vulva poate avea
mai multe poziii: anterioar (aproximativ la 80% din femei), vertical, vulva fiind vizibil n
ntregime; posterioar, vulva fiind ascuns ntre coapse.
Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele uterine i ovarele, ntre care
exist o strns corelaie fiziologic. Ele ocup cea mai mare parte a pelvisului (micului bazin),
strbtnd perineul pn la vulv.
Vaginul este un organ musculo-membranos, care unete organele genitale externe cu
organele genitale interne.
El este cilindric, turtit antero-posterior, impar i median. Se insereaz pe colul uterin mai
sus de orificiul extern al acestuia, formnd n jurul colului fundurile de sac vaginale anterior,
dou laterale i unul posterior, mai profund. Vaginul este oblic n jos i nainte.
Peretele su anterior vin n raport cu uretra i vezica urinar, iar peretele posterior cu rectul
i excavaia recto-uterin (Douglas).
n jos vaginul se termin la vulv de care este separat prin himen.
Ca structur, prezint o mucoas dublat de esut conjunctiv i fibre musculare. Structura
mucoasei se modific sub influen hormonal.
Vaginul are lungimea de aproximativ 3 cm la nou-nscut, la pubertate 6 cm i 7-8 cm la
adult, grosimea fiind de 2,5 cm. Dimensiunile lui difer de la 4-14 cm.
Secreiile vaginale au un rol important n realizarea nu numai a actului sexual, dar i pentru
stabilirea unui pH vaginal favorabil mobilitii spermatozoizilor i aprrii contra agenilor
patogeni.
Flora saprofit este constituit, n cea mai mare parte, de bacilul Doderlein, ce particip la
metabolismul glucidic, elibernd acidul lactic, acesta acidificnd mediul i mpiedicnd
dezvoltarea altor germeni saprofii vaginal. Cele 52 de specii de microorganisme intravaginale
menin aciditatea vaginal la un ph cuprins ntre 4 i 5.
Secreia vaginal provine din segmentele vecine sau transsudatul transepitehal. amestecat
cu celule descuamate, glicogen, bacilul Doderlein, acid lactic, acid piruvic (2-3%).
Uterul este un organ musculo-cavitar, destinat dezvoltrii sarcinii i expulziei ftului n
momentul naterii.
Uterul este un organ unic, median, cu form triunghiular, cu o greutate de 50-60 g i cu o
nlime de 6-8 cm n afara sarcinii. Are dou pri: superioar, compus clin corpul uterin i

10
inferioar compus din colul uterin. Corpul uterin este triunghiular, cu o margine superioar
orizontal (fundul uterin); dou unghiuri laterale (coarnele uterine) unde se implanteaz trompele
i un unghi inferior continuat prin istm.

Colul uterin are aspect cilindric, este strbtut de canalul cervical i are o poriune
intravaginal i o poriune supravaginal.
Ca structur uterul e constituit din trei straturi:
Linul dens de musculatur neted (miometrul), cptuit la interior de o mucoas
(endometrul) format din celule cilindrice i tapetat spre suprafa de peritoneu.
Endometrul (hormonul-sensibil) cuprinde numeroase glande i un esut conjunctiv de
susinere, bogat n vase de snge, de asemenea hormono-sensibile.
Uterul este situat n micul bazin, n mijlocul excavaiei, avnd o poziie de anteversie-
flexie n plan genital.
Uterul are o mobilitate mare i i menine poziia dorit prin mijloacelor de suspensie:
ligamentele largi;
ligamentele rotunde;
mijloacelor de susinere;
11
 aderene la vezic i rect;
aderene la lamele sacro-recto-genito-pubiene;
perineu;
Raporturile uterului sunt: anterior cu vezica, posterior cu rectul, n sus masa de anse
intestinale (mai ales colonul i sigmoidul), lateral trompele implantate de fiecare parte i
coarnele uterine. Tot lateral se gsesc i ovarele; n jos se afl vaginul.

Trompele, tubele sau salpingele, sunt dou conducte ce se ntind ntre ovare i uter. Ele
conduc ovulul captat spre uter adpostesc ntlnirea ovulului cu gametul masculin
(spermatozoidul) i permit fecundarea, n treimea inferioar a uneia dintre ele. Alt rol l
constituie cel de vector al lichidului folicular, rezultat din partea ovular, al crui coninut
hormonal este favorabil mucoasei utero-tubare.
Structura trompelor cuprinde trei straturi: mucoasa (epiteliu unistratificat cilindric i ciliat),
un strat subire de fibre musculare i stratul seros. Trompele sunt permeabile pentru aer i lichide.
La ele distingem:
poriunea interstiial cu orificiul tubo-uterin (n grosimea peretelui uterin),
poriunea istmic (median) mai ngust (3-4 cm).
poriunea ampular larg, 7-8 cm lungime;

12
 Infundibulul sau pavilionul trompei, care este captul peritoneal al trompei, prezentnd
orificiul tubo-abdominal circumscris de o perdea de fimbrii. Dintre acestea una este mai lung i
se ntinde pn la ovar, numindu-se fimbrie ovarie
Pavilionul se deschide n cavitatea peritoneal, fiind prevzut cu numeroase franjuri.
Trompa prezint un ligament numit mezosalpinx", format din dou foie peritoneale, ntre
care se afl un esut conjunctiv. Mucoasa la nivelul ampulei este mai groas, lax i cu
numeroase plici longitudinale.
Epiteliul este format dintr-un singur strat de celule cilindrice cu cili, care prezint o
micare spre uter. Tuba prezint dou orificii: unul uterin, cu deschidere n cavitatea uterin n
dreptul fundului uterin i altul abdominal, n mijlocul pavilionului tubei, cu deschiderea n
cavitatea abdominal.
Ovarele sunt glande perechi cu funcie dubl (gametogen i endocrin).Sunt aezate n
pelvis de o parte i de alta a uterului, n cavum retrouterin. Sunt de mrimea unor nuci uscate, au
o culoare albicioas i prezint o suprafa neregulat, cu numeroase cicatrice i cu anuri (la
femeie n plin activitate genital).
Ovarul este singurul organ din cavitatea abdominal neacoperit de peritoneu, acesta
oprindu-se la nivelul lichidului ovarian (mezovariu).
Ovarele sunt fixate de organele vecine prin ligamente (tubo-ovarian, utero-ovarian mezo-
ovarian) i prin formaiuni vasculo-nervoase (artera ovarian, venele utero-ovariene, vase
limfatice i nervi perivasculari), toate acoperite de peritoneu.
Ovarul este format din dou straturi: periferic (extern), numit cortical i central (intern),
numit medular. Cortical conine foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare (primordiali,
primari, foliculii de Graaf i foliculii involutivi), corpul galben, esut conjunctiv, corpul albicans
i atreticum.

13
 Ovarul are dou funcii:
funcia gametogen, de formare i eliminare a grneilor feminini ovulul;
funcia hormonal secreia de hormoni sexuali, care creeaz condiiile necesare
fecundaiei, instalrii i meninerii sarcinii, dezvolt i menin caracterele sexuale feminine
somatice i psihice.
Acestea se fac prin comanda axului hipotalamo-hipofizo-ovarian prin FSH i LH.
Glandele anexe
Glandele Bartholin sunt n numr de dou, de form ovoid, au mrimea unui bob de
mazre i sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide n
anul dintre labiile mici i himen. Se dezvolt la pubertate i se atrofiat la menopauz, produsul
lor expulzat n timpul actului sexual avnd un rol importam n lubrifierea cilor genitale.
Glandele periuretrale (ale lui Skene), mai numeroase sunt situate n apropierea uretrei.
Orificiile de deschidere se gsesc de o parte i de alta a orificiului uretral extern sau al meatului
uretral. Se dezvolt la pubertate i dispar dup menopauz. Sunt echivalente glandelor prostatice
la brbat.
Glandele vestibulure mici, foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal,
secreia lor participnd la lubrefierea orificiului vaginal.
Glandele mamare sunt n mod normal organe pereche, prezentnd la exterior areola
mamar, iar n centrul acesteia, mamelonul.
Snii prezint form, dimensiuni, consisten variabile, n funcie de vrst, tip
constituional i etapele fiziologice ale femeii: menstruaie, sarcin, alptare.
Greutatea lor difer n funcie de starea funcional: la natere au 5 g, la adulte 200 g. la
femei ce alpteaz aproximativ 500 g. Greutatea ca i forma celor doi sni sunt inegale.
Mamelele sunt n numr de dou, excepional existnd i mamele supranumerare (polimastie),
sau pot lipsi unul sau ambii sni (amastie); poate exista i asimetrie mamar (asinomastie) sau
poate lipsi mamelonul (atelie).
Descriptiv, la suprafa ntlnim mamelonul, situat n centru nconjurat de o aureol
circular de 3-5 cm diametru, de culoare roz la virgine i uor brun la cele care au nscut.
La suprafaa aureolei se gsesc 10-15 tuberculi Morgagni, glande sebacee, care n sarcin
i mresc volumul, lund denumirea de tuberculi Montgomery.
n cursul sarcinii, aureola se pigmenteaz intens, n jurul ei aprnd o aureol secundar cu
o nuan mai deschis.
Mamelonul este o proeminen cilindric sau conic, cu baza larg i vrful rotunjit, situat
n centru aureolei. Prezint o suprafa neregulat, pe vrful lui se deschid 15-25 de canale
galactofore prin mici orificii (lobi). Lobii sunt alctuii din lobuli, iar acetia din acini glandulari.

14
 Secreia laptelui apare la 2-5 zile dup natere, ea putnd fi stimulat sau inhibat la
nevoie. Fazele lactaiei sunt:
faza de preparare pentru lactaie;
faza de declanare a lactaiei;
faza de ntreinere a lactaiei.
Creterea, dezvoltarea i funcia glandei mamare sunt sub controlul estrogenilor i
progesteronului, la care se adaug PRL (prolactina), TRH (Thyroid Realising Mormone),
hormonii tiroidieni, insulina i factorii de cretere epidermic.
Pe parcursul sarcinii, prolactina create progresiv, doar la nivelul arinilor, estrogenii i
progesteronul blocheaz receptorii pentru prolactina. La natere scad brutal estrogenii i
progesteronul i, astfel, prolactina, n cantitate mare, poate aciona asupra sintezei de lapte.
ntreinerea secreiei lactate este asigurat de: prolactina, ocitocin i un fenomen de
automatism.
naintea secreiei lactate, snul elimin colastrul, n primele 3-5 zile de la natere.
n primele luni, stimulii pentru secreia de prolactina i ocitocin sunt asigurai prin supt,
care creeaz un reflex. Ulterior apare automatismul. Ocitocina contract celulele mioepiteliale
(netede), producnd eliminarea laptelui.
I.2. Fiziologia aparatului genital feminin
n cadrul corelaiilor neuro-hormonale ale organismului femeii, funcioneaz urmtoarele
cicluri, care se condiioneaz reciproc: ciclul hipotalamo-hipofizar, ciclul ovarian (endocrin i
exocrin), ciclul uterin (endometrial), ciclul tubar, ciclul cervical, ciclul vaginal i ciclul mamar.
Hormonii hipofizari genitali sunt FSH (hormonul foliculo-stimulant), LH (hormonul
luteinizant) i PRL sau LTH (prolactina sau hormonul luteotrofic).

15
 Aceti hormoni, alturi de ocitocin lobului posterior hipofizar, de estrogeni i progesteron,
asigur funcionalitatea ciclurilor enumerate.
Ciclul menstrual normal cuprinde dou faze delimitate ntre ele de ovulaie:
Faza preovulatorie (estrogenic, sub influena secreiei de FSH i, imediat preovulator, a
LH, caracterizat prin maturarea foliculului recrutat i selecionat, purttor al unui ovul.
Foliculul primordial crete i se matureaz progresiv, se situeaz ctre suprafaa ovarului
i, ajuns la maturitate, elimin ovulul.
Foliculul matur (de Graaf) are n medie 18 mm, este o vezicul cu lichid, care conine (de
la exterior spre interior):
teaca extern, format din fibre conjunctive, vase sanguine;
teaca intern;
membrana Slavjanski ce desparte teaca de granuloas;
membrana granuloas, format din mai multe straturi de celule care sintetizeaz
estrogeni i asigur un nveli ovulului (coroana radiat);
membrana pellucida, spaiul perivitelin, ovocit;
lichidul folicular.
Dup ruptura foliculului, cu eliberarea ovulului care are ioc n ziua 13-15 a ciclului
menstrual sau cu aproximativ 14 zile nainte de menstruaia urctoare, foliculul se transforma i
d natere corpului galben (gland cu secreie intern). Cnd ovulul este fecundat i ncepe
gestaia, corpul galben se dezvolt i devine funcional.
Faza postovulatorie sub influena LH i parial a FSH caracterizat prin transformarea n
corpul galben (luteinizarea) a unui folicul debarasat de ovul.
Corpul galben secret estrogeni i, mai ales, progesteror (faza estro-progesteronic).
Ovulul eliminat n afara foliculului ovarian n timpul ovulaiei, este captat de fimbriile
trompei, situate n vecintatea ovarului. Ovulul traverseaz trompa spre uter, suferind
modificrile cromozomiale care vor determina apariia grneului feminin, apt de fecundaie.
Sub influena LH, corpul galben secret cantiti importante de estrogen i progesteron,
care vor pregti mucoasa uterin pentru nidarea ovulului; mucoasa uterin se ngroa i se
mbogete n vase sanguine.
Corpul galben format, are o via proprie, determinat (13 = 2 zile). n caz contrar unei
fecundri, la sfritul acestei perioade, corpul galben involueaz i devine corpus albicans, care
persist mult vreme n ovar. Regresiunea lui este prevenit numai de apariia HCG
(gonadotrofina corionic), dac are loc concepia. Astfel, corpul galben, devine corp galben de
sarcin. Secreia progesteronic persistent favorizeaz nidarea oului i menine temperatura
rectal matinal a femeii nsrcinate la peste 37C.

16
 Menstruaia, consecina corelaiilor hipotalamo-hipofizo-ovariene la femeie, este
reprezentat de o hemoragie exteriorizat prin vagin (asociat cu o necroz superficial a
mucoasei uterine), care se produce ciclic, ncepnd cu pubertatea i sfrind cu menopauza,
constituind expresia activitii genitale feminine. Sngele menstrual este un lichid hematic care
conine 75% snge i 25% mucus i resturi endometriale necrozate.
Periodicitatea ciclului de 27 4 zile; durata de 3-5 zile i cantitatea de 50 - 200 ml sunt
determinate hormonal.
n cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari
morfofiziologice sub aciunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina i progesteronul.
Foliculina, n prima faza a ciclului ovarian determin hiperplazia tesutului conjunctiv si a
canalelor galacto-fore.
n faza a doua sub aciunea progesteronului are loc dezvoltarea esutului lobulo-alveolar. n
timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se mresc i sunt dureroase. La
examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul i areola se
pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia devine mai intens, venele superficiale se dilat
i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.
Dup natere, se declaneaz lactaia, n ziua a 3-a - a 4-a datorit nceperii secreiei de
proladina, precum i datorita excitrii mamelonului prin actul suptului, intervenind i o cale
neuroflex.

17
 Capitolul II
Noiuni generale despre sarcina la termen i natere

II.1. Sarcina la termen - sptmna 38 de sarcin

Ftul ajunge la greutatea de 3000 de grame, msurnd circa 50 de centimetri. Din aceast
perioada acesta nu va mai lua n greutate ntr-un ritm extreme de rapid, avnd un adaos de circa
15-17 grame zilnic. Ceea ce a acumulat sau continu s acumuleze, se va regasi n stratul de
grasime de sub piele, care devinde din ce n ce mai consistent. Din acest moment, ftul este deja
asemenea unui nou-nascut, pielea sa fiid mai intins i mai catifelat. Plmnii pot face fa cu
usurin n cazul declanarii unei nasteri in acest moment. Sistemul digestive, cardiac, respirator,
circulator, dar i cel excretor par s funcioneze destul de normal.
Creierul i sistemul nervos central i vor continua dezvoltarea pn n adolescen
copilului. De aceea, oasele craniene nu vor fi foarte bine sudate. La natere, bebeluul va avea
capul moale, aceste regiuni numindu-se fontanele, care se vor nchide mai tarziu, dupa
aproximativ un an. Un asemenea lucru l vor ajuta la parcurgerea mult mai uoar a canalului de
nastere, multi bebelusi nascandu-se cu o forma conica a capului datorita greutii unui asemenea
act
Contractiile Braxton Hicks devin din ce n ce mai dese i mai suprtoare, fiind mai lungi
ca interval, dar i mai dureroase. Pot aparea de asemenea edeme i la nivelul articulaiilor i ale
feei mamei.
II.2. Diagnosticul clinic pozitiv - se bazeaz pe elemente furnizate de prezena uterului
gravid i a fatului n cavitatea uterin, fiind n marea majoritate a cazurilor diagnostic de
certitudine.
Interogatoriul precizeaz o amenoree de peste 28 de sptmni, mrirea progresiv de
volum a abdomenului, prezena micrilor fetale.
La inspecia snilor se constat : pigmentarea areolei primare, schia de areol secundara,
tuberculii Montgomery, reeaua venoas Haller evident. Se va aprecia conformaia mamelonului
n vederea procesului de lactaie.
Inspecia la nivelul abdomenului, va evidenia mrirea sa de volum n totalitate, linia
median pigmentat, prezena vergeturilor pe flancuri i pe coapse, deplisarea cicatricei
omblilicale, i micrile active ale ftului.
Organele genitale externe prezint o pigmentare accentuat a tegumentelor, culoarea
violacee a mucoasei vulvovaginale.
La nivelul membrelor inferioare putem constata la inspecie prezena edemelor sau a
varicelor.
Palparea snilor va aprecia consistena glandular a acestora, iar la exprimarea
mamelonului apariia colostrului.
18
 Palparea abdomenului, la aceast vrst de sarcin este de o deosebit importan, deoarece
evideniaz caracterele uterului gravid i ale fatului n interiorul su. Se va efectua o palpare
superficial care va constata o formaiune ovoidal, contractil, pstoas, cu axul mare
longitudinal de cele mai multe ori. Vom aprecia cu ajutorul panglicii metrice dimensiunile
uterului gravid (la termen nlimea fundului uterin este de 35-36 cm).
Palparea profund se ncepe n regiunea hipogastric i are drept scop evidenierea polilor
fetali. n 96 % din cazuri n hipogastru se percepe o formaiune dur, rotund, regulat, mobile -
polul cefalic al ftului. La fundul uterin se constat o formaiune mai neregulat, de consistenta
inegal - polul pelvin. ntr-unul din flancuri se va palpa un plan dur, convex care leag cei doi
poli - spatele fetal. n flancul opus se gsesc parile mici fetale.
Ascultaia se percepe cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de intensitate maxim a
BCF-urilor are un sediu fix, la jumtatea distanei dintre spina iliac antero-posterioara i
ombilic, de aceeiasi parte cu spatele fetal.
La examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal se va constata colul de
consistenta moale n totalitate, iar prin fundurile de sac vaginale laterale se pune n eviden
prezentaia.
II.3. Diagnostic diferenial
Nu se pune problema unui diagnostic diferential.
n situaii excepionale se poate face un diagnostic diferenial cu un fibrom uterin gigant
sau un chist ovarian voluminos.
II.4. Naterea
Naterea normal reprezint un fenomen deosebit de complex, predeterminat. Actul
naterii presupune o succesiune ordonat de procese interdependente, fenomene mecanice,
dinamice, biofizice i metabolice, toate fiind necesare pentru a realiza expulzia ftului la termen
sau aproape de termen cu traumatism minim matern i fetal
II.5. Fazale naterii:
Faza 0:
- absena contraciilor musculaturii netede uterine,
- colul este nchis i rigid,
- dureaz pn la 36-37 sptmni.
Faza 1: este intervalul de timp n care au loc modificri funcionale la nivelul miometrului
i colului, necesare debutului i desfurrii travaliului:
- nmuierea colului,
- maturarea colului,
- creterea frecvenei contraciilor uterine dureroase (CUD), care sunt nesistematizate,
- dezvoltarea segmentului inferior,
- excitabilitatea miometrului.
19
 Faza 2: este perioada travaliului. n aceasta perioada CUD sunt sistematizate, susinute i
produc dilatarea colului, coborarea prezentatiei, expulzia produsului de conceptie i delivrena.
Faza 3: involuia uterului i restabilirea fertilitii.
II.6. Travaliul reprezint faza a doua a naterii i este reprezentat de dou caracteristici
importante:
- tergerea i dilatarea colului,
- CUD sistematizate cu caracter progresiv.
tergerea colului reprezint scurtarea canalului cervical, de la o structura cu lungimea de 2
cm la o structura in care canalul este nlocuit de un orificiu circular, cu margini foarte fine.
Dilatare cervixului implic lrgirea gradat a orificiului cervical. Capul ftului la termen trebuie
s fie capabil s treac prin cervix, de aceea este necesar dilatarea colului uterin pn la un
diametru de aproximativ 10 cm, moment cnd putem afirma c cervixul este complet sau total
dilatat.
CUD se caracterizeaza prin:
- dureaza ntre 30 i 90 secunde,
- creaz o presiune de 20-50 mmHg,
- au loc la 2-4 minute,
- sunt dureroase,
- sunt ritmice i susinute,
- sunt progresive ca intensitate, durat, frecven.
Durerea ce nsoeste CUD poate avea una sau mai multe dintre urmtoarele cauze:
a) hipoxia miometrului contractat,
b) compresia ganglionilor nervoi de la nivelul colului i segmentului inferior de ctre
grupele musculare strns interconectate,
c) ntinderea colului n timpul contraciilor,
d) ntinderea seroasei uterine.
Mecanismele contraciei:
Dintre organitele celulare cu importan funcional, localizate la nivelul fibrei miometriale
amintim proteinele contractile de tipul miofilamentelor groase (miozina) i subiri (actina i
tropomiozina). Alte proteine cu rol important, localizate la nivelul celulei musculare netede, sunt
calmodulina i caldesmonul. Calmodulina reprezint senzorul calcic primar, iar caldesmonul este
o protein ce se leag de actina, avand un efect inhibitor asupra cuplului actina-tropomiozina.
Sistemul actina-tropomiozina-caldesmon este inhibat de cuplul calciu-calmodulina. n absena
ionului de calciu, caldesmonul leaga actina. n prezenta ionilor de calciu, caldesmonul leag
complexul calciu-calmodulina i este disociat de actina.
20
 Contractilitatea miometrului este crescuta de substante, care cresc nivelul calciului
intracelular (ocitocina, prostaglandinele, estrogenii, agonitii adrenergici, angiotensina II), pe
cand relaxarea musculaturii uterine se produce atunci cnd concentraia calciului scade, n
prezena agonitilor beta-adrenergici, progesteronului i relaxinei. Alunecarea filamentelor de
actina printre cele de miozina permite scurtarea muchiului uterin. Acest fenomen este controlat
de nivelul concentraiei intracelularere a ionilor de calciu. Pentru a se produce contracia este
necesara o concentraie de peste 1mM de calciu. Interaciunea actina-miozina necesita
fosforilarea lanurilor usoare ale miozinei sub aciunea MLCK (Myosin light chain kinase) i se
realizeaz cu consum de energie, rezultat din hidroliza ATP. Atunci cnd concentraia calciului
liber este 1mM, calciul se fixeaz de calmodulina, formnd complexul calciu-calmodulina,
care la rndul su se leag de MLCK i o activeaz. MLCK activat autorizeaz interaciunea
dintre actina i miozina. Invers, creterea AMPc intracelular, activeaz o protein-kinaza-AMPc
dependent, care fosforileaz MLCK, inactivnd-o prin diminuarea afinitii sale pentru
calmodulina i opunndu-se astfel contraciei. Diminuarea calciului liber citoplasmatic conduce
la inactivarea MLCK i la defosforilarea miozinei, printr-o fosfataza specifica.
Miometrul aparine grupului de musculatur neted, ce se poate activa spontan prin
intermediul celulelor de tip pace-maker, la care depolarizarea lenta a membranei precede
generarea potentialelor de actiune. La nivelul miometrului potenialul de repaus este de 45-50mv.
Forma i amplitudinea potenialelor de actiune depinde de stadiul gestatiei. In mod normal, pic-
ul potentialului de aciune (depolarizarea celulara maxima) este determinat de intrarea calciului
intracelular, iar faza de repolarizare se asociaz cu inactivarea canalelor de calciu i un aflux de
potasiu.
nainte de sptmna 30 de sarcin, activitatea uterin are valori sub 20 UM 1,
corespunztoare unor contractii foarte slabe, care rmn localizate n aria uterin unde apar. Din
timp in timp pot aparea contracii ceva mai ample, acestea purtnd numele de contracii Braxton-
Hicks. Dup sptmna 30 de sarcin, contraciile uterine cresc n intensitate i frecven, fiind
mai ordonate i atingnd valori de 50 UM. Contractilitatea uterina inregistreaza o crestere a
intensitatii cu aproximativ trei zile inaintea declansarii spontane a travaliului.
Jonciunile permeabile (gap junction, nexus) reprezint zone, localizate la nivelul
membranei celulare, ce permit pasajul ionic, asigurand cuplajul electric intercelular si permitand
transmiterea potentialelor de actiune de la o celula la alta. Acestea sunt la baza canale
intercelulare, ce permit pasajul ionilor, a unor metaboliti (peptide si glucide) si a mesagerilor
secundari. Exista un sistem de reglare a sintezei i degradrii jonciunilor permeabile, dependent
de steroizii sexuali (estrogenii induc formarea de jonciuni permeabile, iar progesteronul o

1
Unitati Montevideo (UM) frecvena contraciilor (n 10 minute) x intensitate (mmHg),

21
inhiba) i prostaglandine. Formarea jonctiunilor permeabile la nivelul miometrului conduce la
sincronizarea contractiilor uterine. Prezenta acestor jonctiuni este esentiala in initierea nasterii
normale.
Travaliul reprezint o asociere de fenomene intense, deopotriva electrice si mecanice, cu
caracter regulat. n timpul travaliului, contraciile uterine sunt cauzate, probabil de depolarizarea
i contracia tuturor celulelor musculare, facilitate de cresterea numarului de jonctiuni
permeabile, avand drept rezultat crearea unor presiuni intrauterine de mari amplitudini.
n travaliu, contraciile uterine determin mprirea uterului n dou pri:
segmentul superior al uterului: devine din ce in ce mai gros o data cu progresiunea
travaliului si se contracta spre inferior cu o forta, care expulzeaza fatul cu fiecare contractie.
segmentul inferior al uterului: se subiaz pasiv, cu fiecare contracie a segmentului
superior, ceea ce iniiaz o tergere a colului.
Travaliul adevarat Travaliul fals

Contracii Intervale regulate de 2-4 minute, Intervale neregulate, fara un tipar,

intensitatea creste gradat si pot intensitatea ramane aceeasi
dura 1 minut
Discomfort Lombar si abdominal Abdomen inferior
Dilatatie Progresiva Fara modificari ale colului uterin
Medicatie Contractiile nu sunt afectate Contractiile scad in intensitate sau
antispastica cedeaza

Determinismul travaliului:
n declanarea travaliului intervin o serie de fenomene de tip:
- imunologic: antreneaza respingerea oului de ctre organismul matern,
- hemodinamic: antreneaza o modificare a circulatiei utero-placentare,
- biochimic: consta in cresterea nivelului proteinelor contractile, de tip actomiozina,
- mecanic: distensia uterului, in special a zonei segmentare si cervicale,
- hormonal: cele mai importante. Acestea sunt de origine materna (oxitocina,
prostaglandinele), placentara (estrogenii, progesteronul) si fetala (hormonii suprarenalieni si
posthipohizari).
Prostaglandinele au un rol fundamental in derularea fiziologica a travaliului, acestora
alaturandu-se ridicarea blocului progesteronic, actiunea factorilor din lichidul amniotic si rolul
fatului in initierea travaliului.
Prabuirea nivelului de progesteron plasmatic matern poate fi o cauza a sintezei crescute de
prostaglandine, la numeroase specii de animale. Progesteronul inhiba Fosfolipaza A2, enzima
responsabila de productia acidului arahidonic, precursorul principal al prostaglandinelor. La

22
femeia gravid s-a demonstrat o cretere, la termen, a estrogenilor produi la nivelul
membranelor i esuturilor uterine. Estrogenii inhib producia placentar de progesteron,
conducnd la o modificare a raportului estrogen/progesteron la nivel tisular, promavand astfel
apariia jonciunilor permeabile i a receptorilor de oxitocina i/ sau prostaglandine.
Cercettorii au demonstrat existenta unei proteine, din lichidul amniotic, care inhiba
sinteza de PG E2. Deci pe tot parcursul sarcinii exist dou niveluri de inhibiie a naterii: pe de
o parte progesteronul i pe de alta parte, un factor amniotic fetal, care inhiba productia
membranara de prostaglandine.
Travaliul ncepe n momentul n care apar CUD, ce conduc la modificri ale colului uterin.
Colul uterin, care este dur i nchis n timpul sarcinii, se va ramoli, scurta i dilata n apropierea
termenului, datorita modificarilor biochimice survenite la nivelul tesutului conjunctiv. La nivelul
colului se produc:
- o cretere a hidratarii cervicale, urmat de disocierea tramei colagenice i scderea
concentraiei de colagen. Este vorba de scderea concentraiei de dermatan sulfat i condroitin
sulfat (ce asigur n mod normal stabilitatea tramei colagenice) i creterea concentraiei de acid
hialuronic, responsabil de hidratarea cervical.
- o cretere a vascularizatiei, urmata de un aflux de polinucleare i mastocite.
La nivelul miometrului au loc modificri anatomice, care privesc creterea n volum i
greutate, care se datoreaz att modificrilor de la nivelul esutului conjunctiv, ct i de la nivelul
celulelor miometriale. esutul conjunctiv crete n cantitate si sufera modificari biochimice
identice cu cele descrise la col, jucand un rol important pe de-o parte in transmiterea si repartitia
fortelor dezvoltate de fiecare celula in cursul contractiei uterine si pe de alta parte are un rol
plastic, in mentinerea formei uterului. La nivelul celului miometriale, are loc o hiperplazie si o
hipertrofie a acesteia, datorate cresterii nivelului de proteine contractile (actina, miozina).
Jonctiunile permeabile (gap-jonctions, nexus) reprezinta un tip de jonctiuni intercelulare, ce
permit cuplajul electric, ionic si molecular intre doua miocite, favorizand coordonarea acestora si
propagarea contractiei uterine la nivelul intregului miometru.
Factorii hormonali au o importanta fundamentala in derularea fiziologica a nasterii, dar
acestia sunt considerati agenti efectori si nu initiatori ai travaliului.
Dintre factorii hormonali implicati in mecanismul nasterii, cei mai importanti sunt:
a) Prostaglandinele: sunt un factor fundamental in derularea travaliului, avand rol
atat asupra maturarii cervicale (PG E2) cat si asupra contractilitatii miometriale (PG F2 si PG
E2, care stimuleaza contractia uterina si PG I2, cu actiune relaxanta pe musculatura din peretele
vascular si miometru). Principalele surse de producere a prostaglandinelor se localizeaza la

23
nivelul membranelor fetale (PG E2 in special la nivelul corionului si amniosului), decidual (PG
E2 si PG F2 ) si la nivelul miometrului (PG I2).
b) Ocitocina: numarul receptorilor de ocitocina creste pe parcursul sarcinii si brusc cu
putin timp inaintea travaliului. Sinteza receptorilor de ocitocina este indusa de estrogeni si
inhibata de progesteron. Mecanismul de actiune al ocitocinei se explica printr-o crestere rapida a
receptivitatii miometrului la ocitocina in momentul nasterii, aceasta inducand cresterea
intensitatii contractiilor uterine.
c) Catecolaminele: au o dubla influenta asupra celulei miometriale stimuleaza
motilitatea uterina prin intermediul receptorilor alfa-adrenergici si o inhiba prin intermediul
receptorilor beta-adrenergici.
d) Steroizii sexuali: au un rol fundamental in mecanismul travaliului, avand pe de-o parte
o actiune modulatoare asupra PG, ocitocinei, GAG si pe de alta parte, o actiune de reglare a
potentialului membranar al celulelor miometriale si in interactiunea actina-miozina.
II.7. Stadiile travaliului:
Stadiul 1:
a) Faza latent (subierea colului):
- debut: atunci cnd apar CUD regulate,
- final: accelerarea dilatatiei cervicale, dilataie 2 cm,
- durata: - < 20 ore la primipar,
- < 14 ore la multipar.
b) Faza activ:
- debut: accelerarea dilataiei cervicale.
- final: 10cm dilatatie (dilatatie completa).
- durata: - 1,2cm/ora la primipara,
- 1,5cm/ora la multipara.
Stadiul 2:
- debut: la 10cm dilatatie (dilatatie completa)
- final: expulzia fatului,
- durata: - < 2 ore la primipara,
- < 1 ora la multipara.
Stadiul 3:
- debut: expulzie ft,
- final: delivrena,
- dureaza: < 30 minute.

24
 Stadiul 4: stadiul de consolidare a hemostazei (urmtoarele ore dup delivren).

II.8. Travaliul normal n prezentaia cranian cu occiputul

Prezentaia cranian cu occiputul se ntlnete n 95% din toate travaliile. Occiputul se
poate prezenta ntr-o poziie transversa, anterioara sau posterioar. Prezentaia este poriunea cea
mai voluminoas a ftului, care ia prima contact cu aria stramtorii superioare. Poziia defineste
relatia unui punct fix de pe prezentatie cu jumatatea dreapta sau stanga a bazinului. Punctul fix al
prezentaiei se numete reper i este poziionat undeva la periferia prezentaiei, astfel n
prezentatia cranian cu occiputul, punctul de reper este occiputul. Poziiile prezentatiei occipitale
sunt:
- Occipito-transversa: sutura sagitala a capului fetal ocupa diametrul transvers al
pelvisului.
occipito-iliaca stanga transversa (OIST): fontanela mica (posterioara) este la stanga in
pelvisul matern, iar fontanela mare (anterioara) este exact la capatul opus.
occipito-iliaca dreapta transversa (OIDT): este valabil reversul.
- Occipito-anterioara: capul intra in pelvis cu occipitul rotat la 45 anterior fata de pozitia
transversa, spre dreapta (OIDA) sau spre stanga (OISA).
- Occipito-posterioara: incidenta varietatilor posterioare este de 10%. Varietatea
posterioara dreapta este (OIDP) este mult mai frecventa decat cea stanga (OISP). Varietatile
posterioare se asociaza deseori cu un pelvis ingust.
In OIDP sutura sagitala ocupa diametrul oblic drept. Fontanela mica (posterioara) este
orientata posterior si la dreapta, in timp ce fontanela mare (anterioara) este indreptata anterior si
la stanga liniei mediene.
In OISP este reversul.
II.9. Cele apte micri cardinale n travaliu i natere:

25
 1. Angajarea. Acesta este mecanismul prin care diametrul biparietal, cel mai mare
diametru transvers al capului fetal in prezentatie occipitala, trece prin stramtoarea superioara a
pelvisului. Cand are loc angajarea, portiunea inferioara a partii de prezentare este, prin definitie,
la nivelul spinelor ischiadice, desemnate drept statia 0. Nivelurile 1, 2 si 3cm deasupra spinelor
sunt desemnate ca statiile -1,-2 si respectiv -3. Nivelurile 1, 2 si 3cm sub spinele sciatice sunt
desemnate ca statiile +1, +2 si respectiv +3. La statia +3 partea de prezentare este in perineu.

Estimarea statiilor prezentatiei: -3 stramtoarea superioara a pelvisului; 0-spinele

ischiadice, +3 la nivelul perineului.
Acest fenomen poate avea loc n ultimele saptamani de sarcina sau poate sa nu apara pana
la debutul travaliului. Este mult mai probabil sa aiba loc nainte de nceperea travaliului la o
primipara decat la o multipara. Cand capul fatului nu este angajat la inceputul travaliului, ci este
usor mobilizabil fata de stramtoarea superioara, se numeste mobil. In prezentatia craniana
flectata (cu occiputul) craniul poate avea urmatoarele raporturi cu aria stramtorii superioare si cu
excavatia:
- prezentatie este mobila atunci cand aceasta nu a luat contact cu stramtoarea superioara,
- prezentaia este aplicata atunci cand prezentatia nu a luat contact cu stramtoarea
superioara, putand fi mobilizata,
- prezentaia este fixata atunci cand circumferinta mare a craniului este la nivelul stramtorii
superioare, iar craniul nu se poate mobiliza- la tactul vaginal, intre sacru si prezentatie se pot
introduce trei degete (semnul Farabeuf),
- prezentaia este angajata atunci cand marea circumferinta a craniului a depasit aria
stramtorii superioare, craniul nu se mai poate mobiliza. La tactul vaginal, intre sacru si
prezentatie, se pot introduce doar doua degete.
- prezentatia este coborata atunci cand aceasta trece de stramtoarea mijlocie; intre sacru si
prezentatie se poate introduce numai un deget.

26
 2. Coborarea. Cnd capul fatului este angajat, la inceputul travaliului unei primipare,
coborarea poate sa nu aiba loc pana la inceputul celui de-al doilea stadiu. La o femeie multipara
coborarea incepe, de obicei, o data cu angajarea.
3. Flexia. Cnd capul, care coboara intalneste rezistenta, fie datorita peretilor pelvisului,
fie diafragmei pelvine, are loc, de obicei, flexia capului fetal:
- barbia este adusa in contact strans cu toracele fetal ,
- aceasta miscare determina ca un diametru mai mic al capului fetal sa se prezinte in
pelvis.
4. Rotaia intern. Aceast micare este ntotdeauna asociat cu coborrea prii de
prezentare i se finalizeaz, de obicei, cnd capul nu a ajuns nc la nivelul spinei iliace (staia
0). Miscarea implica intoarcerea gradata a capului de la pozitia sa initiala spre simfiza pubiana.
5. Extensia. Extensia capului fetal este esentiala in timpul procesului nasterii. Cand capul
fetal, mult flectat, vine in contact cu vulva, occipitul este adus in contact direct cu marginea
inferioara a simfizei. Deoarece orificiul vulvar este directionat in sus si anterior, extensia trebuie
sa aiba loc astfel incat capul sa poata trece prin vulva. Fortele de expulzie ale contractiei uterine
si impingerea de catre mama, impreuna cu rezistenta diafragmei pelvine, determina extensia
anterioara a vertexului.
6. Rotatia extern. Prin aceasta miscare, occiputul se intoarce mai intai in pozitia oblica in
care era initial, iar apoi la o poziie transversa, stnga sau dreapta. Aceast micare corespunde
rotaiei corpului fetal, aducnd umerii ntr-o poziie antero-posterioara fa de orificiul pelvian.
7. Expulzia. Dup ce are loc rotaia externa, sub simfiza apare umarul anterior, care este
eliberat. Perineul este apoi destins imediat de catre umarul posterior. Dupa eliberarea umerilor,
restul corpului copilului este expulzat repede.

27
 II.10. Conducerea travaliului:
A. Prima perioad a naterii: dureaza, in medie, intre 12 ore la o primipara si in jur de 7
ore la o multipara, cu o mare varietate de la o pacienta la alta.
1. Monitorzarea fetala. Bataile cardiace fetale trebuie monitorizate cu ajutoul
cardiotocografului si urmarite dupa fiecare contractie uterina, deoarece o scadere brusca a
frecventei sub 120 bpm sau o crestere mai mult de 180 bpm pot indica existenta unei suferinte
fetale.
2. Amniotomia. Ruperea artificiala a membranelor permite observarea culorii lichidului
amniotic (daca contine sau nu meconiu) si poate scurta, deseori, durata travaliului daca o femeie
are deja contractii regulate.

28
 3. Faza latenta a travaliului. Pe parcursul acestei faze, contractiile uterine tipice sunt rare,
percepute mai degraba ca ceva necomfortabil, iar in unele cazuri sunt neregulate, dar au
suficienta forta pentru a provoca o dilatatie lenta si o oarecare stergere a colului.
4. Faza activa a travaliului. Se mai numeste si travaliul clinic aparent si se caracterizeaza
prin dilatare cervicala progresiva. O faza activa prelungita se observa la o primipara, care se
dilata mai putin de 1,2 cm/ora sau la o multipara, care se dilata mai putin de 1,5 cm/ora.
5. Caracteristicile unui travaliu nefunctional. Acesta se caracterizeaza in orice stadiu al
dilatarii prin lipsa de progresiune a travaliului, una dintre caracteristicile esentiale ale travaliului
normal fiid progresiunea.
- In hipotonia uterina, contractiile uterine au un gradient normal, dar intensitatea este sub
15 mmHg. Aceasta disfunctie se corecteaza prin perfuzie intravenoasa cu ocitocina.
- n hipertonia uterin, contractiile uterine au un gradient anormal datorita, probabil,
contractiei segmentului mijlociu al uterului cu o forta mai mare decat forta de contractie a
fundului uterin. Rezultatul consta in contractii foarte dureroase, care determina dilatatie cervicala
absenta sau foarte mica. Ocitocina nu este indica cand uterul este hipertonic. Sedarea cu morfina
usureaza durerea, relaxeaza pacienta si determina, de obicei, un travaliu normal.
B. A doua perioad a naterii. Aceasta dureaza, n medie, aproximativ 50 de minute la o
primipara i 20 de minute la o multipar.
n perioada a II-a, din mecanismul de natere se consum definitivarea coborrii i
degajarea prezentaiei din canalul dur, apoi din canalul moale.
Gesturile celui care asist naterea trebuie s favorizeze expulzia evitnd traumatismul
matern sau fetal.
Pentru ca degajarea s se fac pe diametrul mic fronto-suboccipital se ajut iniial flexia
extremitii cefalice: indexul i mediusul minii drepte apas moderat pe occiput, prin
intermediul unei comprese, n timp ce mna stng, prin intermediul perineului ajut micarea n
acelai sens. Manevra se repet de cteva ori n cursul eforturilor expulzive pn cnd mica
fontanel ajunge la o distan de aproximativ 7 cm de marginea inferioar a simfizei pubiene.
La un moment dat, n intervalul dintre contracii, prezentaia nu se mai retrage din fanta
vulvar, se fixeaz, subocciputul a trecut de simfiza pubian i fruntea a trecut de coccis, s-a
produs astfel degajarea din canalul dur.
Pentru a ajuta degajarea din canalul moale, minile celui care asist naterea acioneaz
simultan. Mna stng cuprinde craniul fetal ntre police i celelalte degete (vrful degetelor la
nivelul boselor parietale, marginea cubital a minii sprijinindu-se pe simfiz). n timpul
eforturilor expulzive mna stng va modera tendina la expulzie rapid (traumatizant att
pentru parturient ct i pentru ft), va degaja bosele parietale din inelul vulvar prin micri de

29
asinclitism, deflectnd progresiv craniul. Mna dreapt, plasat cu policele la extremitatea
posterioar a labiei mari drepte i cu celelalte degete de partea opus, prin intermediul unui cmp
sterilizat susine perineul i ajut deflectarea prezentaiei.
Degajarea din canalul moale se realizeaz progresiv, solicitnd parturientei ca n intervalul
dintre contracii s utilizeze voluntar, dirijat, presa abdominal. Cu degetele minii stngi se
elibereaz craniul de la nivelul orificiului vulvar, n timp ce mna dreapt muleaz perineul, pe
faa ftului.
Craniul fetal este astfel complet degajat, faa ftului privete posterior.
Dou gesturi sunt acum obligatorii:
evacuarea mucozitilor de la nivelul bucofaringelui prin tergerea cu o compres
nfurat pe deget
introducerea unui deget pe lng prezentaie pentru a constata eventualitatea unei anse de
cordon pericervicale.
n cazul n care se identific o circular de cordon, dac lungimea ansei permite, se
mobilizeaz ansa peste craniul ftului (circular de cordon larg) sau, dac circulara este strns,
se secioneaz cordonul cu foarfecele, dup pensarea lui cu cele dou pense din trusa de asisten
a naterii.
Pentru a ajuta degajarea umerilor minile celui care asist naterea se aplic simetric pe
craniul degajat cuprinznd bosele parietale, cu vrfurile degetelor sprijinite pe maxilarul inferior.
Se ajut rotaia extern a extremitii cefalice n funcie de poziia iniial a ftului, dreapt sau
stng; faa ftului va privi acum lateral. n acest mod, umerii s-au orientat cu diametrul
biacromial pe diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii i inferioare.
Pentru degajarea umrului anterior se tracioneaz de extremitatea cefalic n direcia
axului ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior se exteriorizeaz sub marginea inferioar a
simfizei pubiene. Pentru degajarea umrului posterior, sensul de traciune se schimb pe o
direcie progresiv perpendicular pe axul ombilico-coccigian.
Restul trunchiului i pelvisul fetal se degaj spontan fiind de dimensiuni mai reduse dect
craniul i umerii.
Nou-nscutul se plaseaz cu micri atente pe masa de asisten a naterii, se repet
manevra de evacuare a mucozitilor din buco-faringe. Cordonul ombilical se penseaz la
jumtatea distanei dintre inseria sa ombilical i cea placentar (cca 25 cm) aplicnd pensele la
2-3 cm una fa de alta, apoi se secioneaz n poriunea dintre pense.
Se supravegheaz starea parturientei prin urmtorii parametri: Pulsul, tensiunea arterial,
culoarea tegumentelor i mucoaselor, starea general, volumul de snge care se elimin pe cile
genitale.

30
 Nou-nscutul se transfer medicului neonatolog, care va constata starea sa i, mpreun cu
obstetricianul, va stabili scorul Apgar.
Cei 5 parametri ai scorului descris de Virginia Apgar se noteaz cu 0, 1 sau 2 astfel:
frecvena i ritmul cardiac: peste 100 = 2; sub 100 = 1; absente = 0
frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii: normal = 2; bradipnee i aritmie
respiratorie = 1; apnee = 0
tonusul muscular: normotonie = 2; hipotonie = 1; atonie = 0
reflexul de iritaie faringian la introducerea sondei de aspiraie: ipt i strnut = 2;
grimas = 1; absent = 0
coloraia tegumentelor: roz = 2; cianoz periferic = 1; cianoz generalizat = 0.
Se sumeaz notele acordate fiecrui parametru obinndu-se o cifr ntre 0 i 10, care
reflect starea ftului:
scor Apgar 8, 9, 10= stare bun
scor Apgar 7 = apnee tranzitorie
scor Apgar 6, 5, 4 = asfixie de gradul II (asfixie albastr)
scor Apgar 3,2, 1,0 = asfixie de gradul I (asfixie alb).
Scorul Apgar se evalueaz la 1 minut dup natere, apoi la 5 i 10 minute (cnd se poate
modifica favorabil, datorit reanimrii noului nscut).
Se completeaz evacuarea mucozitilor din nazofaringe prin aspiraie.
Cordonul ombilical se penseaz cu clema special (sau cu o pens) la cca 3 cm de inseria
sa ombilical, apoi se secioneaz cu foarfecele imediat sub clem. Captul clampat se
badijoneaz cu iod cu atenie fr a-l atinge de tegumentul nou-nscutului, se nfoar ntr-o
compres, apoi se aplic o fa n jurul abdomenului.
Se consemneaz identitatea nou-nscutului, prin plasarea n articulaia pumnului a unui
carton pe care se noteaz numele mamei i sexul copilului.
Se cntrete i se msoar nou-nscutul, se prezint mamei, apoi se plaseaz la o
temperatur de 22-23 C.
Epiziotomia este o incizie a perineului fie pe linie mediana (epiziotomie mediana), fie
ncepe de la nivelul liniei mediene si este directionata lateral, in afara rectului (epiziotomie
medio-laterala).
Epiziotomia este o incizie chirurgicala, dreapta, curata, care substitue o eventuala laceratie.
Epiziotomia este mai usor de reparat si de vindecat decat o laceratie. De asemenea, aceasta
scurteaza o a doua perioada a nasterii i cruta capul copilului de o eventuala compresie
prelungita la nivelul perineului.

31
 C. A treia perioad a naterii
Perioada a IlI-a este divizat n 3 sub-perioade.
Subperioada I-a (de repaus fiziologic) urmeaz imediat dup expulzia ftului i are durata
de 3-5 minute. Este un interval n care contraciile uterine nceteaz i se pregtete decolarea
placentei.
Respectarea acestei perioade este obligatorie. Atitudinea este de expectativ, limitat la
supravegherea atent a parametrilor vitali (puls, TA) i a volumului de snge care se elimin pe
cile genitale.
Subperioada a II-a (de decolare a placentei) reprezint faza n care se produce detaarea
placentei de peretele uterin i dureaz 15-20 minute. Se caracterizeaz prin reapariia
contraciilor uterine dureroase (de intensitate mai redus dect n primele dou perioade), rit-
mice, la interval de 4-5 minute, cu durata de 20-30 secunde. Contractilitatea i retractilitatea
fibrelor miometriale creaz un dezechilibru ntre suportul uterin placentar i dimensiunile
discului placentar care nu se modific ntre placent i peretele uterin se formeaz un hematom
care contribuie la detaarea placentei (decolarea propriu-zis) i eliminarea sa n vagin. Volumul
de snge care se elimin cu ocazia decolrii placentei este de maxim 250-300 ml.
Au fost descrise 2 mecanisme posibile de decolare a placentei:
mecanismul Baudeloque (decolarea central) cu constituirea unui hematom retroplacentar
corespunztor zonei centrale a placentei
mecanismul Duncan (decolarea marginal) ce const n detaarea placentei de la nivel
periferic spre centru.
Indiferent de mecanismul de producere, decolarea placentei se produce la nivelul
fibrinoidului Nitabuch.
Hemostaza la nivelul patului placentar este asigurat de:
capacitatea uterului de a se contracta i retracta, cu pensarea ntre fibrele musculare a
vaselor care au alimentat placenta (ligaturile vii ale lui Pinard")
intervenia factorilor de coagulare (tromboza fiziologic") ce obstrueaz sinusurile
venoase
factori tisulari placentari, complexul kininic, tromboplastina, prostaglandinele.
Dac sunt ndeplinite o serie de condiii decolarea placentei se produce spontan i complet:
morfologie normal placentar
inserie normal a placentei
mucoasa uterin normal
uterul normal din punct de vedere anatomic funcional (capacitate contractil i retractil
fiziologice).
32
 Conduita const n urmrirea parametrilor vitali (puls, tensiune arterial), aprecierea
volumului de snge eliminat, aprecierea formei i consistenei uterului.
nainte de decolarea placentei, limita superioar a uterului este la aproximativ 20 cm
deasupra simfizei pubiene. Dup detaarea placentei, uterul devine globulos, de consisten
ferm i i menine aceste caractere (globul de siguran Pinard"). Att timp ct placenta nu
este expulzat din vagin limita superioar a uterului poate fi ascensionat cu cea 5 cm fa de
momentul anterior.
Subperioada a III-a (de expulzie a placentei) dureaz 3-5 minute.
Placenta decolat i eliminat n vagin excit terminaiile nervoase de la nivelul planeului
pelvi-perineal, declaneaz eforturi expulzive ce au ca rezultat expulzia spontan a placentei.
Asistena n aceast perioad urmrete s ajute eliminarea placentei n condiii de
integritate.
Dup ce a fost respectat intervalul fiziologic de 15-20 de minute se verific dac placenta
este decolat. Cu o mn se susine cordonul ombilical (prin intermediul pensei plasate) fr a
traciona. Cealalt mn, cu faa palmar proximal, ascensioneaz uterul prin presiune deasupra
simfizei pubiene. Dac placenta este decolat, cordonul ombilical nu urmeaz deplasarea
uterului; dac cordonul este tracionat n vagin n cursul manevrei de ascensionare a uterului,
placenta nu este nc decolat.
Odat ce am constatat c placenta s-a decolat se ajut expulzia sa: mna care a acionat
suprasimfizar se plaseaz la fundul uterului cuprinznd organul i exercitnd presiune moderat.
Placenta se exteriorizeaz progresiv n fanta vulvar, uterul acionnd ca un piston. Detaarea
complet a membranelor se poate ajuta prin presiune supra-simfizar, repetat alternativ cu
presiunea la fundul uterului.
Examenul macroscopic al placentei, ntins pe feele palmare ale ambelor mini, este
obligatoriu. Se examineaz ambele fee ale placentei i orificiul de ruptur a membranelor.
Este util controlul colului uterin, mai ales dac a fost o expulzie mai precipitat sau a unui
ft voluminos.
Se controleaz consistena i dimensiunile uterului prin masaj abdominal, pentru a certifica
eficiena hemostazei.
Dac a fost necesar epiziotomia se reface integritatea perineului
II.11. Luzia fiziologic imediat postpartum
Luzia este perioada dup natere n care organismul matern revine la starea premergtoare
sarcinii. Ea ncepe imediat dup perioada a IV-a i dureaz 6-8 saptamani. Practic, lauzia se
termina cnd organismul matern i reia ciclicitatea menstrual i ovulatorie La femeile care

33
alapteaz, prima menstruaie poate s apar dupa 6 luni, dar este posibil ovulatia i insalarea
unei noi sarcini.
Modificrile morfologice dupa nastere sunt dominante de fenomenul de regresie ce apar in
toate sectoarele ce au suferit in timpul sarcini, cu excepia snilor, care i continu fenomenele
productive din timpul sarcinii.
Luzia este mprit n trei perioade: imediat (primele 24 de ore), propriu-zis (7-12 zile)
i tardiv (6 sptmni).
Luzia imediat se caracterizeaz prin manifestri determinate de efortul fizic i de
modificarile metabolice impuse de travaliu: oboseal, somnolen, bradicardie, poliurie,
transpiratii profuse, hiperternie usoara si frison fiziologic. n aceasta etapa sunt posibile:
- Sngerri tardive;
- Complicaii alea preeclampsiei (eclampsii, hematoame vaginale);
- Retenie de urin prin traumatism utero-vezical.
Lauzia propriu zisa este caracterizata de fenomenele involutive rapide ale uterului, care la
sfarsitu perioadei devine organ pelvin.In aceasta perioada pot apare:
- Ascensiuni termince (instalarea lactatiei , infectii puerperale);
- Revenirea la normal a diurezei si tranzitului intestinal;
- Colici uterine (dureri lombo-abdominale) la multipare;
- Accidente tromboembolice.
Lauzia propriu zisa este caracterizata de fenomenele involuntive lente ale organismului
matern pentru a reveni la starea pregestationala.
Modificrile organelor genitale: Modificarile involuntive ale lauzei predomina in sfera
genitala
Uterul: Dup expulzia placentei uterul se retract, fundul uterin gsindu-se la nivelul
ombilicului. nlimea fundului uterin scade cu 1-1,5 cm/zi , astfel ca in 10 zile devine organ
pelvin. Uterul cantareste 1.000g dupa nastere,500g dupa 7 zile si sub 100g la sfarsitul lauziei. De
obicei uterul i pstreaz poziia de anteflexie i anterversie, dar pot apare modificari de pozitie
mai ales la multipare. Regenerarea endometrului are loc dupa 45 de zile de la nastere.
n ziua a 20-a postpartum poate apare o mica sangerare denumita mica menstruatie, iar
dupa 6 saptamani, femeia care nu alapteaza reintra in bioritmul menstrual.
Colul uterin: i revine la normal mai rapid decat corpul uterin.Colul, larg deschis in prima
zi de lauzie , isi micsoreaza repede volumul prin reducerea edemului si disparitia
vascularizatiei.Orificiul intern permite patrunderea a 2 degete dupa 2-3 zile , iar dupa 10-5 zile
este inchis si secreta mucus.Orificiul extern isi revine la normal la sfarsitul lauziei si ia forma
unei fante transversale.

34
 Ovarele: Femeile care alapteaz sunt amenoreice, dar s-a demonstrate ca ovulatia apare
dup 27 de zile de la nastere.Durata medie de aparitie a ovulatiei esre de 70-75 de zile la femeile
care nu alapteaza si de 190 de zile la cele care alapteaza.Durata ciclurilor anovulatorii depinde de
frecbenta alaptatului la san , de durata fiecarui supt si de proportia de alimentatie suplimentara.
Menstruatia apare dup 12 sptmni de la natere la 70% din femeile ce nu alapteaz.
Modificri generale: Dispare pigmentaia de la nivelul fetei, regiunii mamare si liniei albe,
iar vergeturile se decoloreaza si devin sidefii.Glandele sudoripare au o secretie crescuta in
primele zile postpartum .astfel ca transpiratiile persista aproximativ 2 sptmni.
Lactaia reprezint procesul prin care se realizeaza si se mentine secretia lactate si include
urmatoarele etape: mamogeneza, lactogeneza i galactopoieza. Alaptarea la sn are urmtoarele
avantaje:
- Maturarea sistemului imunitar la nou-nascut;
- Dezvoltarea emotionala si chiar intelectuala a copilului;
- Involuia uterine i protecia mpotriva cancerului mamar.

35
 Capitolul III
Rolul asistentei medicale n pregtirea gravidei pentru efectuarea explorrilor
specifice

III.1. Pregtirea gravidei pentru examenul clinic general

Asistenta medical va informa gravida asupra necesitii examenului general i medical,
explicndu-i importana acestuia pentru urmrirea strii de sanatate att a mamei, ct i a
copilului.
Anamneza ne permite aflarea unor date privind antecedente ginecologice si obstetricale. Se
retin data ultimei menstruatii, primele micri fetale si data oului fecundat, noiunile utile pentru
calcularea vrstei gestaionale. Ne intereseaz numarul naterilor i avorturilor, modul cum au
decurs sarcinile si nasterile anterioare daca este cazul.
Se completeaz fia medical i foaia de observaie clinic obstetrical cu datele obinute
din anamneza (heredocolaterale i date personale).
Datele personale vizeaz:
- durata ultimei menstruaii;
- durata ciclului menstrual;
- fluxul menstrual;
- prezena sau disprezena dismenoreei.
Se vor nota avorturi, boli ale aparatului genital (daca exista)
Datele heredocolaterale vizeaza boli ale rudelor de gradul I si II, ale gravidei, boli ale
sotului si rudelor acestuia, boli ale copiilor nascuti anterior (daca este cazul).
Data ultimelor micri fetale.
Stari patologice: edeme, HTA (hiper tensiune arteriala), albuminurie.
La fiecare examinare, asistenta medicala va masura functiile vitale (pulsul, tensiunea
arteriala, temperatura) si va determina datele antropometrice (va masura inaltimea si greutatea
gravidei). Constante biologice n cursul sarcinii :
Parametru investugat nainte de n cursul sarcinii
sarcina Trim. I Trim. II Trim.III
Pulsul 70/min Putin accelerat Putin accelerat Scade progresiv
Tensiunea arteriala 12-8 Maxima i minima puin scazut
Respiratia (frecventa) 12-18/min +15% - +8%
Greutatea - +3% +10% +10%
Temperatura - Sub 370 Sub 370 -
3
Urina (volumul) 1000-1400 cm 1500 la 1700 1500 la 1700 -

36
 cm3 cm3

Pregtirea gravidei de ctre asistenta medicala pentru examenul obstetrical. Acest examen
are ca scop stabilirea varstei sarcinii, prezentatia fatului, starea lui prin palparea, ascultatia
cordului fetal (BCF). Examenul obstetrical intern stabileste starea colului uterin,
stareamembranelor si a lichidului amniotic, pozitia si prezentatia, situatia craniului fatului,
situatia bazinului osos si moale. Gravida va fi aezat n poziie ginecologic pe masa special,
asistenta medical va efectua toaleta extern (vulvara), nu nainte de recoltarea secreiei vaginale
pentru depistarea eventualelor infecii. Examenul consta n: inspecia gravidei, palparea
abdominal obstetrical (tehnica descrisa de Leopold), auscultaia examenului vaginal (examenul
cu valve si tactul vaginal). Se impune a nu depasi doua tacte vaginale pe 24 de ore n caz de
membrane rupte i patru tacte vaginale pe 24 de ore n caz de membrane intacte.
nainte de acest examen se face o dezinfectie riguroasa a zonei vulvogenitale astfel:
regiunea pubiana i vulvara sunt rase, dupa care se spal cu ap oxigenata, se usuca bine cu un
tampon fixat pe o pensa port-tampon, dupa care introitul vaginal, labiile, regiunea perilabiala si
perineala bor fi badijonate bine cu iod.
Aceasta se va efectua ntotdeauna dinspre interior spre exterior. Niciodata tamponul folosit
n regiunea anal nu va fi folosit pentru celelalte zone amintite.Gravidei aflate pe masa
ginecologica i se golete vezica urinara.
Dup ndepartarea labiilor cu indexul i policele, medicul va patrunde prin intritul vaginal
in vagin si apasa perineul permitand introducerea indexului. Degetele se indrapta spre peretii
vaginului si fundului de sac vaginal. Se va masura de asemenea diametrul utilizatbil obstetrical
prin tact vaginal (pelvimetria interna). Se introduc n vagin indexul i mediul pn la fundul de
sac posterior. Cu cealalat mn se apas cu unghia pn unde a intrat, aceasta distanta numindu-
se conjugata diagonala (conjugata diagonala=15,2 cm-conjugata vera).

III.2. Examinarea bazinului osos

a. Pelvimetria extern ofer unele date (cu totul aproximative) asupra bazinului
obstetrical:
- diametrul bispinos unete spinele iliace antero-superioare i msoar aproximativ 24 cm;
- diametrul bicrest unete punctele cele mai indeprtate ale crestelor iliace i msoar 28
cm;
- diametrul bitrohanterian, care msoar in medie 32 cm;
- diametrul antero-posterior al lui Baudeloque, ntre punctul cel mai proeminent al feei
anterioare a simfizei pubiene i apofiza spinoas a vertebrei a 5-a lombare, msoar 20 cm.

37
 Rombul lui Michaelis ne furnizeaz date asupra formei, simetriei i mrimii excavaiei
pelviene. Cele 4 puncte care definesc rombul lui Michaelis sunt: apofiza spinoas a vertebrei
lombare a 5-a, fosetele care corespund spinelor iliace postero-superioare i punctul din care
incepe anul interfesier.
Tot prin pelvimetrie, recurgnd ns la ajutorul pelvimetrului cu ramuri drepte, msurm i
diametrul biischiatic (diametrul transvers al strmtorii inferioare).
b. Pelvimetria intern se efectueaz prin tactul vaginal. ntr-un prim timp, ncercm s
atingem promontoriul, lucru imposibil la bazinul normal. Degetele examinatoare urmresc
concavitatea sacrului de jos in sus i pierd contactul cu peretele osos, in treimea sa superioar (n
dreptul vertebrei sacrate a 3-a).
- n continuare, explorm conturul strmtorii superioare. Arcul su anterior reprezint un
arc al unui cerc cu raza de 6,5 cm permind indeprtarea cu 1,5-2 cm a degetelor examinatoare
aplicate pe faa posterioar a simfizei pubiene.
- liniile nenumite se urmresc in 2/3 anterioare, sinusurile sacro.iliace nu sunt abordabile
prin tact vaginal la bazinul normal.
- peretele posterior al excavaiei este reprezentat de ctre osul sacru. Faa sa anterioar, cu
concavitatea orientat anterior, prezint suprafa regulat. n mod patologic, osul sacru poate fi
redresat, alteori curbura sacrat este mult accentuat sau prezint false promontorii.
- proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat prin tactul vaginal, furnizndu-se
informaii asupra diametrului transvers al strmtorii medii.
- strmtoarea inferioar este uor abordabil prin tact vaginal. Vom aprecia deschiderea
unghiului format de ctre ramurile descendente ale oaselor pubiene (ogiva pubian) care n mod
normal este de 60-90 grade. Diametrul transvers al strmtorii inferioare se msoar prin
pelvimetria extern. Dac am atins promontoriul, revenim la sfritul examenului i msurm
diametrul promonto-subpubian. Cu ajutorul unei pense sterile aplicat razant cu marginea
inferioar a simfizei se face un semn la baza indexului.
Msurm apoi cu pelvimetrul distana de la acest semn la vrful mediusului cu care am
atins promontoriul. Din cifra care reprezint lungimea diametrului promonto-subpubian scdem
1,5 cm care reprezint grosimea simfizei pubiene. Determinm astfel valoarea diametrului
promonto-subpubian (conjugata vera. diametrul util) care unete promontoriul cu punctul cel mai
proeminent al feei posterioare a simfizei (al lui Crouzart).

38
 III.3. Tueul vaginal
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal este efectuat de medic. Se
practic n poziie ginecologic, oferindu-se relaii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe.
Materialele necesare steril:
- valva superioar,
- valva inferioar,
- mnui sterile.
Pregtirea pacientei:
Psihic: se explica pacientei necesitatea tehnicii si etapele execuiei
Fizic: se aeaz pacienta pe masa special, n poziie ginecologic (gambele flectate pe
coapse, coapsele pe abdomen, n uoar abducie).
Tehnica se practic prin ndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept n vagin,
executnd o presiune pe comisura i peretele posterior al vaginului, dup care se introsuce
indexul, i apoi se atinge colul cu vrful degetelor continund s se interpreteze forma, volumul,
consistena i mobilitatea acestuia, comun cu a corpului, nedureroas n cazurile necomplicate
sau neasociate cu alte complicaii. Colul fixat ntre medius i index va permite minii stngi s
sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistena i controlarea zonelor anexiale
care pot fi ocupate de nodulul istmic dezvoltat intraligamentar sau de modificri morfologice ale
anexelor.
Tueul vaginal:
-precizarea atitudinii i prii prezentate

39
 -aprecierea gradului de maturizare a colului uterin (col matur: centrat, ramolat, scurtat la
2 cm, permeabil pentru 2 cm)
-evaluarea pereilor bazinului mic i a cilor moi de natere (obstacole vaginale, conjugata
diagonalis, perineu nalt, rigid, cu cicatrice, varice).

Pregtirea gravidei pentru recoltarea produselor biologice

III.4. Recoltarea sngelui pentru analize de laborator
Puncia venoas
Obiectivele procedurii: recoltare de snge pentru examene de laborator
Pregtirea materialelor: garou; mnui de unic folosin; seringi, ace, sistem vacutainer
(dup scop); tampon; alcool; muama, alez; etichet; eprubete; band adeziv non alergic;
formulare pentru laborator; alte materiale n funcie de obiectivul urmrit, tvia renal; recipient
pentru colectarea materialelor;
Pregtirea pacientei:
a) Psihic:
- Se informeaz i se explic pacientului necesitatea procedurii;
- Se explic pacientului cum poate participa la procedur, anunndu-l c e puin
dureroas, n funcie de starea pacientului (contient, incontient);
- Se ncurajeaz pacientul pentru a reduce anxietatea;
- Se ntreab dac i s-a mai recoltat snge alt dat; dac a simit lein, transpiraie, stare de
grea, vrstur;
- Se obine consimmntul informat;
b) Fizic:
- Se asigur poziia corespunztoare n conformitate cu starea pacientei, scopul i locul
punciei (decubit dorsal);
- Se examineaz calitatea i starea venelor i se alege locul;
Efectuarea tehnicii:
- Se identific pacienta;
- Se spal minile i mbrcm mnuile pentru a preveni contaminarea;
- Se selecteaz locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai
rar cele de pe faa dorsal a minii;
- Se pune muamaua sub braul pacientului;
- Se aplic garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncie; capetele garoului fiind
direcionate departe de zona de puncie;
- Se palpeaz vena;

40
 - Se verific prezena pulsului distal, radial;
- Se monteaz seringa i se ataeaz acul;
- Se recomand pacientului s strng pumnul;
- Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare se ncearc urmtoarea tehnic:
a) Pacienta s nchid i s deschid pumnul;
b) Se d drumul la garou i se roag pacientul s-i coboare mna sub nivelul inimii
pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul i batei ncet pe ven pentru a deveni mai
vizibil;
c) Se nltur garoul i se pune o compres cald i umed pe ven timp de 10-15 minute;
- Se dezinfecteaz tegumentul (cu un tampon cu alcool), folosind micri circulare de la
centru n afar cu civa cm, pentru a evita introducerea potenialei flore de pe piele n interiorul
vaselor pe perioada efecturii procedurii;
- Se poziioneaz mna nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se
ntinde pielea dreapt pe ven;
- Se ine acul cu bizoul n sus n mna dominant i se introduce la un unghi de10-30,
deasupra venei sau dintr-o parte a venei, n poziie oblic;
- Se urmrete cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai cu acul
n ven 1-2 cm;

- n cazul recoltrii se continu puncia conform obiectivului;

- Se aspir sngele n sering (cantitatea necesar pentru efectuarea analizelor indicate de
medic);
- Dac curgerea sngelui este rapid se dezleag garoul pentru a preveni staza i
hemoconcentraia care pot modifica rezultatele testelor de laborator;

41
 - Dac curgerea sngelui este lent, nu se dezleag garoul dect nainte de a retrage acul cu
seringa cu snge (dac tehnica nu impune altfel);
- Se plaseaz un tampon cu alcool pe locul punciei venoase i uor se retrage acul cu
seringa;
- Se aplic o presiune blnd pe tamponul cu alcool, pe locul punciei 2-3 minute sau pn
se oprete sngerarea; aceasta previne extravazarea n esuturile din jur, cu cauzarea
hematomului;
- Dup oprirea sngerrii se aplic o band adeziv peste tampon;
- Se transfer sngele din sering n eprubete, dup ce s-a detaat acul de la sering;
- Se aplic etichetele pe eprubete, indicnd numele i prenumele bolnavului, proba
recoltat, secia care trimite proba de snge la laborator;
ngrijirea pacientei
- Se aeaz pacienta n poziie comod;
- Se observ faciesul pacientului, culoarea tegumentelor i se msoar pulsul;
- Se ntreab pacienta dac are stare de grea sau vom;
- Se verific i locul punciei venoase pentru a fi siguri c nu s-a dezvoltat un hematom;
- Pacientul s nu flecteze antebraul pe bra;
Reorganizarea locului de munc
- Se colecteaz deeurile conform P.U. n recipiente speciale;
- Se ndeprteaz mnuile;
- Se spal minile;
Notarea procedurii
Notarea procedurii n fia de proceduri i n dosarul/planul de ngrijire
- Data, ora, locul punciei venoase, timpul cnd proba a fost trimis la
laborator;
- Orice observaie legat de starea i reacia pacientului;
- Se specific ce probe s-au recoltat, cnd au fost trimise la laborator;
Rezultate nedorite
- Leinul, starea de grea sau voma: se anun medicul;
- Extravazarea sngelui n esuturile din jur;
- Hematomul:
- Hemoliza sngelui recoltat: se repet recoltarea cu acordul pacientului.
Hemoleucograma
Recoltarea sngelui se poate face prin puncie venoas sau prin puncie capilar (neparea
pulpei degetului). Valorile normale:

42
 - Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la brbai, =4,2-4,8 milioane /mm3 la femei.
- Reticulocite =10-15.
- Leucocite =4200-8000 / mm3 .
- Trombocite =250-400 mii / mm3 snge.
- Hematocrit (Ht)= 42-45% se recolteaz prin puncie venoas -3 ml pe heparin.
- Hemoglobina (Hb): valorile normale la brbai =15+ 2g /100ml, la femei =13 + 2g /100
ml, la n.n =16 25 g%, scade dup primele zile.
Formula leucocitar: se recolteaz prin puncia venoas 2 ml snge ntr-un recipient curat
i uscat cu 1-2 picturi heparin. Valori normale: polinucleare neutrofile 65%, eozinofile 1%,
bazofile 0,5- 1%, limfocite 20-30 %, monocite 5-8%, plasmocite se gsesc numai patologic.
Recoltarea glicemiei: se recolteaz prin puncie venoas 2 ml snge cu fluorur de sodiu
4mg. Valori normale: 0,6-1,2 g(20-40 mg%).
Creatinina: valoarea normal = 0,6 1,20 mg %. Raportul uree/creatinin, n mod normal
trebuie s fie 30/1.
Proteinemia: se recolteaz prin puncie venoas 4-5 ml fr anticoagulant. Valoarea
normal = 7,8 g%.
Ionograma: se recolteaz 10 ml snge simplu prin puncie venoas din care se fac
determinri de ioni:
-Calcemia= 9-10 mg% (4,5 5,5 mEq/l)
-Fosfatemia= 3,5 4,5 mg%
-Natremia= 134 147 mEq/l
-Potasemie= 4,5 5,5 mEq/l
Fibrinogen: se recolteaz 4,5 ml snge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea
normal = 200-400mg%.
Recoltarea sngelui pentru VSH
Se face prin puncie venoas
o Materiale necesare: sering de 2 ml, soluie de citrat de Na 3,8%, ace pentru puncia
venoas, stativ i pipete Westergreen, muama, eprubete, tvi renal, garou, vat, mnui
sterile, alcool 70.
o n dimineaa recoltrii pacientul nu trebuie s mnnce.
o Tehnic:
- Asistenta se spal pe mini cu ap i spun;
- mbrac mnui de cauciuc sterile
- Aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 3,8%
- Puncioneaz vena fr garou i aspir pn la 2 ml (1,6 ml);
- Retrage acul i aplic tampon cu alcool
- Scurge amestecul snge-citrat n eprubet i omogenizeaz lent;

43
 - Aeaz eprubeta n stativ, o eticheteaz i o trimite la laborator
- ngrijete pacientul.
Recoltarea sngelui pentru determinarea fibrinogenului
Prin puncie venoas se recolteaz 4,5 ml snge peste 0,5 ml citrat de Na 3,8 %.Valori
normale 200-400 mg %.
Recoltarea timpului de sngerare i coagulare
- Se face prin neparea pulpei degetului.
- Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute.
Timpul de sngerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei
reflectnd funcia hemostatic a vaselor i trombocitelor. Se puncioneaz pulpa degetului cu un
ac steril, se terge prima pictur de snge se apas pe cronometru i din 15 n 15 secunde se
terge pictura de snge. n momentul cnd nu mai sngereaz se ntrerupe cronometrul.
Timpul de coagulare (T.C.) se puncioneaz pulpa degetului i cu un col al lamei se ia o
pictur de snge care se pune pe o lam. n momentul n care pictura de snge a atins lama se
apas pe cronometru, se ntinde nclinnd uor lama pn cnd sngele se coaguleaz cnd se
ntrerupe cronometrul.

III.5. Recoltarea probelor de urin pentru sumar urin

Recoltarea probelor de urina se poate face n mai multe feluri in functie de scopul urmarit.
Se poate recolta proba de urina ca parte a unui examen clinic complet, proba de urina sterila
printr-o tehnica neinvaziva, sau prin sondaj urinar. Recoltarea probelor prin sondaj vezical este
contraindicate pacientilor imediat dupa interventii chirurgicale genitourinare.
Materiale necesare:
- urinar sau plosca daca este necesar;
- manui;
- recipient;
- etichete;
- formular cerere analiza laborator;
- recipient pentru transportarea analizelor la laborator;
Colectarea probei de urin:
- asigurarea intimitii
- i se va explica pacientului i se va explica faptul ca va trebui sa mearga la toaleta pentru a
urina n recipientul dat.
- Se umple recipintul din volum, se noteaz i se trimite la laborator.

44
 III.6. Recoltarea urinii pentru urocultur
Urocultura stabilete prezena bacteriilor in urin. Se recolteaz urina de diminea. Se
pregtete pacienta psihic i se informeaz asupra tehnicii.
Efectuarea tehnicii:
Prima cantitate de urina emis 50ml se elimin. Apoi, fr s intrerupem jetul urinar se
recolteaz aproximativ 5 ml de urin ntr-o eprubet de unic folosin, dup care o etichetm. Se
transport la laborator unde se nsmaneaz i se pune la termostat.

III.7. Recoltarea secreiilor vaginale

Secreia vaginal reprezint un transsudat al mucoasei vaginale, care conine celule
epiteliale de descuamare i germeni a cror varietate este n funcie de diferii factori (vrst)
stri fiziologice sau patologice) i de coninutul n glicogen.
Glicogenul favorizeaz ca flora microbian s fie reprezentat de germenii din grupul
lactobacillus. Prezena glicogenului, a acidului lactic i lactobacillus dau secreiei vaginale un pH
acid cu rol de aprare contra infeciilor. Perturbarea acestei prezene determin apariia
inflamaiilor (vaginitelor).
Examenul bacteriologic este dificil i fidelitatea rezultatelor este condiionat de prelevare,
transport, examinare, interpretare, recoltarea se face in primele 10 zile dup ciclu menstrual.
Pregtirea fizic i psihic a pacientei.
Psihic: se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului.
Fizic: cu 2 zile nainte de recoltare se recomand repaus terapeutic i sexual. Se aeaz
pacienta n poziie ginecologic pe masa ginecologic. Se efectueaz toaleta organelor genitale
externe cu ap steril cldu, fr soluie dezinfectant sau spun.
Tehnica:
Asistenta se spal pe mini i mbrac mnui de cauciuc. ndeprteaz labiile mari i mici
i recolteaz cu ansa de recoltare sau cu tampon fixat pe porttampon din urmtoarele locuri de
elecie:
- Orificiul glandelor Bartholin.
- Orifiul colului uterin.
- Meatul urinar.
Recoltarea se face cu valve i specule sterile evitnd atingerea cvulvei sau a pereilor
vaginului. Se efectueaz cte 2 frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen citologic,
iar pentru examenul bacteriologic se recolteaz cu ansa de recoltare n eprubet steril. Pentru
examenul citologic realizeaz 3 frotiuri care se coloreaz prin metoda Papanicolau. La fetie, se
recolteaz cu ansa, iar n caz de suspiciune de difterie vulvar se preleveaz trei tampoane:
vaginal, nazal, faringian.

45
 Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru imagini:
- Tipul I epitelii i lactobacili (secreie normal).
- Tipul II epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite.
- Tipul III epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecveni bacili gram-negativi, coci
gram-pozitivi i negativi, frecvente leucocite.
- Tipul IV rare epitelii, lactobacili abseni, foarte frecvente leucocite, foarte abundent
flor mixt, trichomonas prezent.

III.8. Ecografia abdominal

O ecografie fetal reprezint un test efectuat n timpul sarcinii care utilizeaz fascicule
de ultrasunete reflectate pentru a realiza o poza a ftului, a organului care nconjoar ftul
(placentei) i a lichidului care scald ftul (fluidului amniotic). Aceste fascicule de ultrasunete
reflectate realizeaza o imagine care poate fi vzuta pe un monitor. Imaginile, care pot fi i
colorate sunt denumite sonograme, ecograme sau scanari i pot fi salvate ca i o parte a
nregistrrilor copilului. Este efectuat de medic. Asistenta medicala are rolul de a ajuta gravida
s se dezbrace, s se aeze pe masa de examinare, s curete abdomenul pacientei de excesul de
gel dup tehnic.
- este necesar efectuarea investigaiei cu vezica plin. O vezic plin ajuta n transmiterea
fasciculelor de ultrasunete i mpinge intestinele la distanta de uter. Aceasta determina obtinerea
unei imagini ultrasonografice mai clare.
- gravida nu poate urina pana investigatia nu este realizata. Totusi, se va anunta medicul
daca vezica este prea plina si produce durere
- daca ecografia este efectuata in ultima parte a sarcinii, o vezica plina poate sa nu fie
neaparat necesara. Creterea fatului va impinge intestinele de o parte
- gravida este aezat n clinostatism dorsal pe o masa de examinare. Dac pacienta
prezint respiraii scurte sau ameteli in timp ce se intinde pe masa, partea superioara a corpului
se va ridica sau se va intoarce gravida pe o parte;
- un gel este ntins pe abdomen;
- un instrument mic, manual denumit transductor va fi aplicat pe gel si pe piele si miscat
de-a lungul abdomenului de mai multe ori. Pacienta poate privi monitorul pentru a vedea
imaginea fatului in timpul examinarii. Cand investigatia este terminata se curata gelul de pe
piele. Nu se recomanda mictiunea pana ce investigatia nu este realizata. O ecografie abdominal
dureaz 30-60 de minute.Tehnicianul ecografist este instruit s obin imagini ale ftului, dar nu
poate interpreta aspectul acestora. Medicul va impartai rezultatele pacientei dup ce imaginile
au fost vazute de catre radiolog sau neonatolog.

46
 III.9. Ascultaia BCF:
-se practic cu stetoscopul obstetrical, urechea examinator se aplica direct pe stetoscop,
fara ajutor mana, se fixeaza perpendicular pe suprafata abdomen, iar printr-o apasare moderata
indepartam lama de lichid amniotic ce se interpune intre peretele matern si torace fat.
-focarul de auscultaie maxima a BCF :
n prezentatia craniana, de partea spatelui fetal,pe linia spinoombilicala,la unirea treimii
superioare cu cele doua treimi inferioare;
n prezentatia faciala:-in acelasi punct dar de parte opusa spatelui fetala,
n prezentatia transversa,BCF se ausculta paraombilical,la cativa centimetri de linia
mediana,aproape de extremitatea cefalica a fatului.
n prezentatia pelviana- de partea spatelui supraombilical si paraombilical(intr-un punct
situate pe prelungirea liniei spinoombilicale ce pleaca din fosa opusa spatelui fat).
n sarcina gemelara decelam doua focare de auscultatie.
Zgomotele cordului fetal sunt regualate,ritmicebine batute,cu character pendular(ritm
embriocardic), de durata si intensitate egala. Frecventa medie este de 140/min. (120-160). Va
trebui sa diferentiem zgomotele cardiace fetale de alte zgomote sau sufluri materne(uterine

47
 Capitolul IV
Acordarea ngrijirilor specifice gravidei la termen

IV.1. Internarea gravidei la termen

Pacienta este internat cat mai precoce posibil n travaliu i este rapid examinat n vederea
stabilirii diagnosticului de sarcina, travaliu (stadiu) i a identificrii semnelor de risc / urgenta
obstetricala. n afara urgenei pacienta beneficiaz de o evaluare complet, sistematica, logica i
eficient (in cazul unui travaliu avansat / nastere evaluarea completa va fi realizata n lehuzia
imediata).

IV.2. Pregtirea psihologic a gravidei

Asistenta medical va sfatui gravida sa-si pastreze modul de viata obisnuit, sa-si continue
legatura cu familia si prietenii, toate cu conditia sa nu oboseasca, sa doarma suficient, sa evite
contactul cu persoanele bolnave. Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii pe timpul
sarcinii de catre cadrele medicale, care o vor lua in evidenta si o vor programa pentru
urmatoarele controale periodice. I se va arata ca sarcina este un fenomen natural, cu efecte
benefice asupra organismului, trebuie linistita si asigurata ca totul va avea o evolutie buna.
Gravidei trebuie s i se departeze teama de necunoscutul fenomenului de nastere, sa asculte
sfaturile cadrelor medicale, sa manifeste incredere in obstetricianul care-i supravegheaza sarcina
si ulterior nasterea, sa indeparteze sfaturile persoanelor neavizate. De asemenea i se va
recomanda pregatirea din timp a trusoului personal si al viitorului nou-nascut (aproximativ din
luna a 7-a de sarcina) se va informa asupra riscului efectuarii calatoriilor in apropierea
termenului de nastere.

IV.3. ngrijiri dietetice

Asistenta medicala are un rol important alturi de medicul de familie i cel obstetrician n
educatia gravidei. Poate cel mai important lucru este alimentaia.
Mai mult decat oricand, in sarcina, mancarea sanatoasa si naturala este extrem de cautata si
importanta si acest lucru este perfect justificat: ceea ce bea si mananca viitoarea mama
influenteaza direct ftul.
n afara alimentaiei atent selecionate, gravidele trebuie s in cont de faptul ca n aceast
perioada hranirea din punct de vedere calitativ este foarte importanta. Asistenta medical va
recomanda alimentele care conin iod i fier, iar despre carnea de pete sau despre fructele de
mare se spune ca acestea constituie un element important n dezvoltarea intelectuala a viitorului
copil. Totui trebuie s se aib n vedere faptul c anumite specii de peti sunt bogate n mercur
48
i pot afecta sistemul nervos al copilului. Acestea sunt: petele spada, rechin, macrou regal i ton
n cantiti foarte mari. Este interzis consumul de pete crud sau scoici n stare putin
prelucrata pentru a se evita cu desavrire toxiinfeciile alimentare. Sursele importante de fier
sunt: carnea roie (porc, miel, vita), ouale, pinea din fina integral, fasolea, legumele verzi
precum spanacul sau broccoli, caise confiate sau prunele.

n general, o femeie cu activitate medie, are nevoie de o raie zilnic de 2000-2400 de

calorii. n perioada graviditaii ns, raia ei caloric trebuie s reprezinte orientativ urmatoarele
cifre: n primul trimestru de sarcina, numarul caloriilor trebuie s se ncadreze ntre limitele
2300-2600 calorii; n trimestrul al doilea de sarcina avem 2600-2900 de calorii, iar n al treilea,
2900-3400 de calorii. Un alt element important n alimentaia mmicilor este consumul
alimentelor cu ct mai multe fibre pentru a evita constipaia i hemoroizii. Acestea ar fi:
fructele, legumele, pinea din fain integrala, orezul brun, pastele din fain integral
etc. Important de inut minte este c necesarul de calciu din perioada sarcinii este dublat fa de
cel normal. i indicat este pentru gravid s tie c trebuie s i ia sursa de calciu din alimente,
nu din suplimente.
n ultimele luni de sarcin se recomand reducerea consumului de pine, pentru a se evita
creterea exagerat n greutate.
Gravida va evita alimentele prea srate, iar n ultimul trimestru de sarcina, va reduce treptat
cantitatea de sare din alimentaie pn aproape de zero, pentru a evita reinerea de ap. Reinerea
de apa determina infiltraia tuturor esuturilor, inclusiv cele ale uterului i perineului: uterul
mbibat cu ap se contracta mai greu in timpul nasterii, iar perineul infitrat se rupe mai usor in
timpul expulziei. Femeile care nainte de sarcin respectau un regim alimentar dictat de vreo
afeciune digestiv (colic, colecistit) i vor adapta regimul alimentar innd seama de
intolerana pe care o au la anumite alimente i de indicaiile medicului. Cele care sufer de

49
constipaie trebuie s consume mai multe cruditai, care ajut la evacuarea intestinului, ceaiuri
laxative, ulei de parafin, laxative uoare. n nici un caz nu se va face uz de purgative drastice
pentru c exist riscul declanrii unui avort.
Hidratarea n sarcin este mai importanta decat in orice moment al vietii, asigurand nu
numai sanatatea gravidei, dar si dezvoltarea si cresterea normala a fatului. Cat priveste silueta,
apa are acelasi rol pozitiv asupra mentinerii unei greutati optime. Gravida trebuie s bea minim 2
litri de apa pe zi (dar sa fie apa, cel mult poti adauga ceaiuri sau sucuri naturale).

IV.4. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor

Asistenta medicala va informa gravida ca administrarea medicamentelor se va face numai
la indicatia medicului. Terapia medicamentoasa la gravida trebuie facuta cu selectie, urmarind
actiunea secundara a medicamentului si efectului lui asupra produsului de conceptie. Gravida
poate prezenta tulburari in absorbtie, metaborlizarea, detoxificarea si eliminarea medicamentelor
nemaisuportandu-le. Va informa gravida despre consecinele utilizrii fr sfatul medicului a
medicamentelor: avort, tulburari grave de dezvotare, malformatii, moarte. Sunt contraindicate
citostaticele, care impiedica dezvoltarea tesuturilor embrionare, antibioticele orale care produc
malformatii: gusa, cretinism. Administrarea de hormoni sexuali n primele 3 luni de sarcina
poate tulbura diferentierea sexuala embrionara. Sunt nocive pentru fat unele antibiotice cum ar
fi: streptomicina, derivatii chininei, anticoagulante, relaxantele.
Oxitocina 10 U in 1.000 ml soluie de glucoza / NaCl / Ringer, n perfuzie (15-20
picaturi = 1 ml = 1mU) sau, preferabil, prin administrare cu pompa. Cele mai utilizate protocoale
implica o doza initiala de 10 mU/min crescuta la fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min in functie de
stadiul i progresia travaliului. Majoritatea pacientelor rspund la 16 (rar 20-40) mU/min. Un
travaliu stimulat corect implic 200-225 UM (300 n timpul expulziei). Efectele secundare ale
oxitocinei:
- hiperstimularea uterina;
- ruptura uterina prin respectarea contraindicatiilor si utilizarea monitorizarii presiunii
intrauterine la doze mari;
- intoxicatie cu ap (rara, Na plasmatic < 120-l25 mEq/l: greturi, varsaturi, afectarea
constientei, convulsii, coma), prin evitarea administrarii glucozei 5% fara electroliti. Conduita
implica oprirea solutiei hipotone, restrictionarea aportului lichidian si perfuzie cu solutii saline.
Analgezia. Administrarea substantelor prin injectare/prin cateter (administrare repetata sau
continua, prin pompa controlata de pacient) n spatiul epidural ofera o analgezie buna si relativ
sigura. Analgezia epidurala lombara este considerata astazi chintesenta procedurilor analgezice
pentru travaliu si expulzie; este decisa in cazul certificarii travaliului sau inaintea declansarii in

50
cazul deciziei ferme de nastere in urmatoarele 24 ore. Analgezia caudala este rar utilizata in
prezent.
Analgezia (dermatoamele T10-S5) este obtinuta prin adaptarea dozei, concentratiei,
volumului ii a pozitiei materne (Trendelenburg, orizontala sau Fowler).
Substane utilizate:
- xilina, bubivarina, 2-clorprocaina; fentanil (50-l00 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil (10-20
mg); butorfanol, buprenorfina, alfentanil.
Complicaii:
- injectare intravasculara / intratecala (pierderea contienei, stop cardiac / respirator),
- injecie intravasculara de epinefrina (vasoconstrictie i scderea fluxului sanguin
uterin);
- analgezie nesatisfacatoare (in general / specific perineala);
- latenta prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate;
- hipotensiune;
- hipertermie matern;
- infectie / fibroza epidurala;
- convulsii;
- afectarea progresiei travaliului datorit scaderii contractilitatii uterine si a eforturilor
materne expulzive;
- diminuarea reflexului de screamat;
- caracteristice opiaceelor (mai putin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit, greturi /
varsaturi, retentie urinara, cefalee, depresie respiratorie.
Contraindicaii: hemoragie severa; infectie cutanata la locul injectarii; suspiciune de
afectiune neurologic; coagulopatie (pentru unii, daca trombocitele < l);100.000/ preeclampsie
severa / eclampsie.

IV.5. ngrijiri acordate de asistenta medical n timpul naterii

1. n perioada de TRAVALIU:
Prima etap o constituie stabilirea unui diagnostic corect i complet. Acestea se refer la
stabilirea rangului de gestaie i paritate cu consemnarea atent a istoricului avorturilor i ale
naterilor aterioare. Examenul clinic la debut de travaliu, precizeaz tipul prezentaiei, varietatea
de poziie, raportul prezentaiei cu aria stramtorii superioare, starea segmentului inferior i a
btilor cordului fetal (BCF), precizandu-se frecvena lor.
Se va urmrii diferenierea falsului travaliu de cel real. In cazul travaliului adevrat se
intalnesc contracii uterine regulate care apar la intervale de timp ce descresc progresiv, cu
intensitate crescand, necedand la spasmolitice i fiind insoite de durei de spate i abdomen.
51
 Diagnosticul de fals travaliu se stabilete prin prezena contraciilor uterine nesistematizate,
care in timp nu devin mai intense sau mai frecvente i care cedeaz la administrarea de substane
litice.
Pregtirea parturientei la debut de travaliu presupune cteva ngrijiri obligatorii cum sunt:
- raderea sau cel puin tunderea prului pubian;
- splarea organelor genitale externe cu soluii dezinfectante;
- administrarea de clisme evacuatorii;
- se va indica decubit lateral stang al parturientei in travaliu;
- alimentaia exclusiv lichid (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi);
- golirea frecvent a vezicii urinare.
2. n perioada de DILATAIE:
n naterea n prezentaie cranian occipital, pentru ca aceasta s se desfoare fr
accidentematerne sau fetale, trebuie urmrii urmtorii parametri fundamentali:
- starea general matern: TA, puls, temperatur, echilibru psihic;
- contraciile uterine: se urmrete frecvena, intensitatea, durata;
- tactul vaginal va fi practicat cu pruden. n general 1-2 tacte vaginale in cursul unui
travaliu sunt necesare i suficiente: primul la internare, al doilea pentru evaluarea ruperii
membranelor, numai la dilataia de 6 cm i cu craniul bine fixat. Al treilea tact vaginal poate fi
efectuat numai in condiii cu totul excepionale;
- starea membranelor amniotice. Ruperea membranelor se poate face spontan sau artificial;
- aspectul lichidului amniotic poate furniza indicii despre suferina fetal. Culoarea
galben exprim suferina fetal veche, in timp ce culoarea verde inchis exprim suferina fetal
acut;
- progresiunea canalului in raport cu stramtoarea superioar. Examenul vaginal stabilete
raporturile prezentaiei cu stramtoarea supeioar a bazinului, precum i poziia i varietatea de
poziie a prezentaiei;
- monitorizarea activitii cardiace fetale.
Ritmul cardiac normal este de 120 160 bti pe minut. Auscultaia se practic la interval
de 30 de minute;
- funcia vezicii urinare;
- dirijarea travaliului are drept scop reducerea duratei dilataiei i o analgezie
corespunztoare i se realizeaz prin administrarea de analgezice, ruperea artificial a
membranelor la 4-5 cm dilataie pe un craniu fixat, eventual dac este necesar, administrarea
unui ocitocic.
3. n perioada de EXPULZIE:

52
 Asistena naterii face bloc comun cu urmrirea perioadei de dilataie. Se completeaz
pregtirea psihologic a pacientei, adoptand o atitudine corespunztoare.
Astfel ne asiguram colaborarea pacientei care trebuie s:
- asocieze contracia voluntar expulziv a presei abdominale, cu reinerea
- respiraiei i impingerea puternic.
n momentul n care apar primele contracii expulzive, pacienta va fi condus in sala de
nateri i instalat pe masa ginecologic.
- se vor urmri: dinamica uterin care trebuie s se desfoare in parametrii adecvai,
progresiunea prezentaiei i starea ftului. Btile cordului fetal se auscult dup fiecare
contracie.
n acelai timp, pacienta va fi instruit s se relaxeze intre contracii respirand adnc i
calm.
Asistenta medical:
- pregtete cmpul operator dupa ce face o dezinfectie larga suprapubiana,
vulvoperineala si a fetelor posterointerne ale coapsei, cu solutie de alcool iodat;
- aseaza cmpurile sterile, izolnd regiunea vulvoperineala;
- explica gravidei modul de executiei a efortului sustinut;
- ajuta pe medic la nasterea pe care o asista;
- daca i se va incredinta sa asiste o nastere, va respecta ntocmai regulile de asepsie
Perioada de expulzie nu trebuie s depeasc 40-45 de minute de la apariia senzaiei de
screamt.
Cand perineul ncepe s se amplieze, se va trece la desfurarea msurilor de:
- antisepsie: toalet vulvo-perineal riguroas - badijonarea cu alcool sanitary iodat a
intregii regiuni
- asepsie: izolarea vulvei cu campuri sterile, splarea i imbrcarea steril a personalului
care asist naterea.
Materiale necesare pentru asistena la natere:
- patru campuri sterile;
- patru pense Kocher;
- o foarfec dreapt;
- comprese sterile;
- un produs antiseptic pentru pregtirea campului (Betadine);
- dou perechi de mnui;
- o sond urinar de unic folosin;
- seringi i ace de unic folosin;
- material de sutur pentru o epiziotomie sau a unei mici rupturi;

53
 - xilin 1%;
- o pens chirurgical;
- un port-ac;
- catgut nr. l i 2;
- mersilen sau vierii cu resorbie rapid.
Craniul va aprea lent la orificiul vulvar degajandu-se progresiv dup o inflitrare prealabil
a perineului cu procain steril. Dup ce craniul este degajat se controleaz eventualitatea unei
nfurari de cordon care se secioneaz intre dou pense dac este prea strans sau se trece peste
capul ftului dac este lax. Dup ce se execut spontan rotaia extern a capului ftului, se
apuc acesta cu ambele maini, cu palmele in intregime aezate pe cele dou parietale i se
completeaz rotaia in timpul unei contracii, pan ce occiputul se orienteaz spre stanga sau
dreapta i se trage apoi in jos craniul fetal, pentru a se degaja umrul situat ventral sub simfiz,
pan la apariia reliefului deltoidian; se ridic apoi capul in sus pentru degajarea umrului situat
dorsal. In timpul degajrii umerilor se solicit din partea pacientei un efort expulziv, iar apoi,
degajarea trunchiului, a pelvisului i a membrelor inferioare, se face cu usurin.
Uneori expulzia se poate prelungi prin lipsa rotaiei. Dac rotaia capului se face sacrat,
asistena la natere este mai dificil, rupturile sunt de obicei foarte mari i de aceea epiziotomia
profilactic este obligatorie, iar aplicaia de forceps adesea necesar.
4. Asistena DELIVRENEI:
Dup naterea ftului, cordonul ombilical, tiat i prins intr-o pensa Kocher, este pus pe un
camp steril pe abdomenul mamei i se ateapt dezlipirea placentei. In aceast perioad pacienta
trebuie supravegheat cu grij, urmrind starea ei general, cantitatea de sange pierdut. Dac
uterul este moale, sangereaz fie in interior, fie n exterior, mrindu-i toate diametrele. Expulzia
placentei poate fi rareori spontan dar, de cele mai multe ori ea trebuie ajutat prin mici manevre,
aa numita expulzie natural sau extracia simpl a placentei. Dac placenta nu decoleaz in 60
min, se face extracia manual.
Extracia simpl se face numai dup ce exist certitudinea c placenta este dezlipit,
tacionandu-se foarte uor de captul prins de pensa Kocher. Simpla traciune a cordonului aduce
masa placentar la vulv, care se deschide facand vizibil faa fetal a placentei. Se trage usor
cordonul in sus i placenta cu membranele se elimin.
Dac membranele nu au fost desprinse de segmentul inferior, se apas cu mana pe
abdomen, deasupra simfizei pubiene, intinzandu-se astfel segmentul inferior. Placenta se
torsioneaz in jurul axului ei pentru a uura dezlipirea membranelor.
Dup delivren se face controlul integritii placentei i a membranelor cu mult atenie.
Ori de cte ori la examenul placentei se constat lipsuri cotiledonare sau de membrane, este

54
necesar verificarea integritii uterine. Tehnica const n introducerea minii n cavitatea uterin
n timp ce cealalt man susine transabdominal fundul uterului pe care-l apas cu degetele,
sistematic pereii uterini, extrgnd resturile cotiledonare, de membrane i cheaguri de sange.
Mna nu va fi scoas decat n momentul cind exist certitudinea c uterul este gol, scoaterea i
introducerea repetat fiind contraindicate, deoarece cresc riscurile infeciilor.
5. Asistena n perioada POST-PARTUMUL IMEDIAT
Parturienta este supravegheat permanent, riscul accidentelor fiind mai frecvente la
multipare. Se supravegheaz:
- starea general (comportament, puls, tensiune arterial),
- se inspecteaz regulat pansamentul vulvar (observarea cantitii i ritmul pierderii de
sange)
- se constat starea uterului, care trebuie s se menin globulos i tonic, la
- nevoie executandu-se masajul uterului de excitaie a contractilitii uterine.
- functiile vitale: TA, P, curba termica;
- spune pacientei ca nu are voie sa doarma n aceste ore (2-4 ore) deoarece este pericol
de hemoragie prin vasodilatatie
n aceast perioad pot aprea hemoragii. Dac pierdera de sange nu este mare i uterul
este relaxat, se procedeaz masarea uterului i aplicarea unei pungi de gheat; dac hemoragia
este important, se face controlul cavitiii uterine.

IV.6. Toaleta organelor genitale:

Scop:
- igienic
- meninerea unei stri de confort fizic
Prile intime ale corpului sunt expuse infeciilor, ulcerelor de presiune, mirosurilor
neplcute, avnd n vedere anatomia i fiziologia lor (pliuri ale pielii, orificii naturale ale
corpului, glande, organe excretoare).
Se execut de mai multe ori pe zi la pacienii incontieni, cu sonde vezicale, naintea
interveniilor chirurgicale n regiunea anal, organe genitale sau pe cile urinare i n perioadele
menstruale.
Dac pacientul este independent, i se pregtesc materialele pentru a se ngriji singur.
Materiale necesare:
- paravan,
- dou bazinete,
- tampoane sterile din vat,

55
 - pens porttampon,
- can cu ap cald,
- spun lichid,
- prosop,
- mnu de cauciuc,
- mnu de baie,
- muama,alez,
Pregtirea pacientului:
- se informeaz, se asigur intimitatea
- se pregtete patul cu muama, pacientul fiind n poziie ginecologic
- se servete un bazinet pentru a-i goli vezica urinar
- rmne n poziie ginecologic cu al doilea bazinet curat sub regiunea sacrat
Tehnica:
- se mbrac mnua de cauciuc, apoi cea de baie;
- se spal regiunea dinspre simfiza pubian spre anus, turnnd ap i spun lichid;
- se limpezete abundent;
- se scoate bazinetul;
- se usuc regiunea genital anal, pliurile;
- se pudreaz cu talc pliurile.
Ingrijiri ulterioare
- se ndeprteaz materialele, se aranjeaz patul
- pacientul este aezat comod
De stiut:
splarea organelor genitale externe se poate face cu tampoane de vat montate pe pensa
porttampon
De evitat:
- contaminarea regiunii genitale cu microorganisme din regiunea anal, prin micri de
splare dinspre anus spre simfiza pubian

IV.7. Oxigenoterapia
SCOP: asigurarea unei cantiti corespunzatoare de oxigen la esuturi prin combaterea
hipoxiei, determinate de: scderea oxigenului alveolar, diminuarea hemoglobinei, tulburri n
sistemul circulator, probleme legate de transfuzia pulmonar.
INDICAII:

56
 - hipoxii circulatorii
- hipoxii respiratorii de diverse acuze i grade
- stri de oc
- bolnavii anesteziai cu anestezie general pn la revenirea strii de consisten
- complicaii postoperatorii
- luza i noi nscuii cu insuficien de oxigenare
SURSE DE OXIGEN:
- staia central de oxigen
- microstaia
- butelii de oxigen
PRECAUII N UTILIZAREA SURSELOR DE OXIGEN:
- verificarea echipamentelor electrice din ncperea n care avem sursa de oxigen
- instruirea pacienilor i vizitatorilor asupra pericolului fumatului sau a flcrii n
prezena surselor de oxigen
- transportul buteliilor de oxigen s se fac evitndu-se lovirea lor
- fixarea lor s se fac n poziie vertical pe perete, cu inele metalice departe de
calorifer, sob
METODE DE ADMINISTRARE A OXIGENULUI:
a) prin sonda nazal:
- este metoda cea mai frecvent utilizat
- permite administrarea de oxigen n concentraie de 25-45% i poate fi utilizat pentru o
terapie pe termen lung
b) prin masc
- permite administrarea de oxigen n concentraie de 40-60%
- nu se utilizeaz la pacienii cu arsuri la nivelul feei
c) ochelarii de oxigen:
- sunt prevzui cu dou sonde care se introduc n ambele nri
- se utilizeaz la copii i pacieni agitai
MATERIALE NECESARE N ADMINISTRAREA OXIGENULUI:
- sursa de oxigen
- umidificatorul care conine ap steril
- sond nazal steril, cateter, masc de oxigen sau cort
- material adeziv pentru fixarea sondei
INTERVENIILE ASISTENTEI:
- se face pregtirea psihic

57
 - pregtirea fizic: dac este posibil poziie seznd care favorizeaz expansiunea
pulmonar
- asamblarea echipamentului
- se dezobtureaz cile respiratorii
- msurarea lungimii sondei pe obraz de la narin la tragus
- umectarea sondei cu ap steril
- introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz cu benzi de leucoplast
- fixarea debitului de administrare a oxigenului n funcie de prescripia medicului
- oprirea rspunsului terapeutic al administrrii de oxigen prin observarea culorii
tegumentelor, msurarea respiraiei i a pulsului
- supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate
- supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului, presiune, debit
- acordarea suportului psihic pentru combatarea oricrei stri de discomfort
- mobilizarea periodic a sondei
- scoaterea ei odat pe zi i introducerea n cealalt narin
- dac se utilizeaz masca de oxygen, aceasta se va aeza acoprind nasul i gura i se va
fixa cu o curea n jurul capului
INCIDENTE, ACCIDENTE:
- rsturnarea recipientului cu ap steril duce la introducerea lui n cile respiratorii deci
asfixie;
- iritarea local a mucoasei n caz de utilizare prelungit i concentraie mare, aceleai
lucru duce la hemoragia intraalveolar, congestie i edem pulmonar, atelectazie;
- ptruderea gazului n esofag duce la distensie abdominal.

IV.8. Efecturarea clismei

DEFINIIE: Clisma este o form special a tubajului prin care se introduce diferite lichide
n intestinal gros (prin anus, n rect i colon).
SCOP:
evacuator:
- evacuarea coninutului intestinului gros;
- pregtirea pacientului pentru examinari (rectoscopie, irigoscopie)
- intervenii chirurgicale asupra rectului;
terapeutic:
- introducerea de medicamente;
- alimentarea sau hidratarea pacientului

58
 CLASIFICARE DUP EFECT:
Clisme evacuatoare care pot fi: simple, nalte, prin sifonaj, uleioase, purgative
Clisme terapeutice: medicamentoase cu efect local, anestezic
Clisme alimentare: hidratante
Clisme baritate: cu scop explorator
Clisma evacuatoare simpl:
- se fixeaz canula la tubul irigatorului i se inchide robinetul
- se verific temperatura apei sau a soluiei medicamentoase
- se umple irigatorul
- se evacueaz aerul i prima coloan de ap
- se lubrifiaz canula cu o compres de tifon
- se fixeaz irigatorul pe stativ
- asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz
- ndeparteaz fesele pacientului cu mna stang
- introduce canula prin anus n rect perpendicular pe suprafaa subiacent, cu vrful
ndreptat nainte n direcia vezicii urinare
- dup ce vrful canulei a trecut prin sfincter se ridic extremitatea extern i se
ndreapt vrful n axa ampulei rectale
- se introduce canula 10-12 cm
- se deschide robinetul sau pensa i se regleaz viteza de scurgere a apei prin ridicarea
irigatorului la aproximativ 50cm deasupra patului pacientei
- pacienta este rugat s respire adnc, s-i relaxeze musculatura abdominal, s rein
soluia 10-15 min.
- se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere
- se ndeparteaz canula i se aeaz n tvia renal
- pacientul este adus n poziie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru
uurarea ptrunderii apei la o adncime mai mare
- se capteaz scaunul la pat sau la toalet

Clisma prin sifonaj:

- se practic pentru ndeprtarea mucozitilor, puroiului, exudatelor sau toxinelor
microbiene de pe suprafaa mucoaselor;
- n parezele intestinale, ocluzia intestinal;

59
 - se folosete o canul rectal (sond) de 35-45 cm lungime i 1,5 cm diametrul din
cauciuc semirigid i prevzut cu orificii largi;
- se adapteaz la tubul irigatorului o plnie de 1,5 l;
- se umple plnia cu ap cald la 35C i se deschide robinetul sau pensa lsnd s ias
aerul;
- se lubrifiaz i se introduce pn n colonul sigmoid;
- se ridic plnia la inlimea de 1 m i se d drumul apei;
- nainte ca aceasta s se goleasc se coboar sub nivelul colonului apa se va introduce
n plnie;
- se golete ntr-un recipient;
- se repet operaia de 5 6 ori pn ce prin tub se evacueaz ap curat.

Clisma uleioas:
- se folosesc uleiuri vegetale: floarea-soarelui, msline, nclzite la 39C n baia de ap
- introducerea n rect se face cu ajutorul unui irigator la care rezervorul este nlocuit cu o
plnie sau cu ajutorul unei seringi;
- se introduce la presiune joas
- aproximativ 200ml de ulei se introduce n 15-20min;
- se menine n rect 6-12 ore;
- este bine a se executa seara iar pacienta va elimina dimineaa un scaun moale
nedureros;
- se va indica n constipaii cronice, fecalom.

Clisma purgativ:
- evacueaz colonul prin aciunea purgativ (nu mecanic)
- se utilizeaz soluie concentrat de sulfat de magneziu (250 ml ap cu 2 linguri
MgSO4) care prin mecanismul osmotic produce o transudaie de lichid prin pereii intestinali n
lumen, formnd un scaun lichid abundent;
- se mai poate folosi bila de bou (un vrf de cuit de bil pulbere la 250ml ap) care are
aciune stimulant aupra peristaltismului intestinal.

IV.9. Supravegherea funciilor vitale i vegetative

Funciile vitale includ: respiraia, pulsul, tensiunea arterial, temperatura. Ele sunt frecvent
utilizate ca indicatori ai strii de sntate sau de boal. Rolul asistentei medicale n msurarea
funciilor vitale:

60
 S pregteasc material i instrumentar corespunztor i n stare de funcionare;
S pregteasc pacientul din punct de vedere fizic (poziie corespunztoare i n acelai
timp comod);
S pregteasc psihic pacientul, explicndu-i tehnica;
S asigure condiii de microclimat care s nu influeneze funciile vitale (linite,
temperatur, umiditate corespunztoare);
S cunoasc variaiile normale ale funciilor vitale n funcie de vrst;
S cunoasc antecedentele medicale ale pacientului i tratamentele prescrise;
S respecte frecvena de evaluare a funciilor vitale n raport cu starea pacientului;
S comunice medicului modificrile semnificative ale funciilor vitale.
Msurarea i notarea temperaturii
Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez.
Locuri de msurat:
- caviti semi-nchise: axil, plica inghinal, cavitatea bucal;
- caviti nchise: rect, vagin.
Temperatura = rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de cldura prin
dezintegrarea alimentelor energetice.
Termoreglare = funcia organismului care menine echilibrul ntre producerea cldurii
(termogeneza) i pierderea cldurii (tremoliza) pentru pstrarea valorilor constante.
Materiale necesare: termometru digital; casolet cu tampoane de vat i comprese sterile;
recipient cu soluie dezinfectant (alcool sanitar, alcool iodat); tvi renal; ceas; foaie de
observaie; pix de culoare albastr; carneel individual.
Interveniile asistentei medicale:
- pregtirea materialelor lng bolnav;
- pregtirea psihic a bolnavului;
- splarea pe mini;
- se scoate termometrul din cutie i l deschide prin apasarea unicului buton,
- se verific ca acesta s afieze pe ecranul digital gradaia o.
A). Pentru msurarea n axil:
- se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie seznd;
- se ridic braul bolnavului;
- se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului;
- se aeaz termometrul cu senzorul ( vrful metalic) n centrul axilei, paralel cu toracele;
- se apropie braul de trunchi,cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui;
- termometrul se menine pn la semnalul sonor.
61
 Temperatura normal (fiziologic) = 36-37 C
Valori patologice:
a) starea de hipertermie:
- subfebrilitate 37-38 C
- febr moderat 38-39 C
- febr ridicat 39-40 C
- hiperpirexie 40-41 C
b) starea de hipotermie < 36 C
Recomandri:
- msurarea temperaturii dimineaa ntre orele7-8 i seara ntre orele 18-19
- susinerea termometrului la copii, btrni, incontieni, agitai i msurarea n cavitile
semi-nchise;
- n situaia unor valori prea ridicate sau sczute, neprvzute, repetai msurarea
temperaturii sub supraveghere.
Observarea i msurarea respiraiei
Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluiei bolii, al
apariiei unor complicaii i al prognosticului.
Elemente de apreciat:
- tipul respiraiei;
- amplitudinea micrilor respiratorii;
- ritmul;
- frecvena.
Materiale necesare:
- ceas cu secundar;
- pix cu past verde;
- foaie de temperatur.
Interveniile asistentului:
- aeaz bolnava n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat;
- plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui;
- numrarea inspiraiilor timp de un minut;
- consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur ( fiecare linie
orizontal a foii reprezint dou respiraii);
- unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar, pentru obinerea curbei;
- n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile
respiraiei ( Ex.: R = 18 resp/min, amplitudine medie);

62
 - aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a
micrilor respiratorii.
Calitile respiraiei:
1. Frecvena: reprezint numrul respiraiilor pe minut
- adult: 16-18 R/min;
2. Amplitudinea: este dat de volumul de aer ce ptrunde i se elimin din plmni la
fiecare respiraie. Poate fi:
- profund;
- superficial.
3. Ritmul: reprezint pauzele dintre respiraii.
4. Simetria: ambele hemitorace prezint aceeai micare de ridicare i coborre n timpul
inspiraiei i expiraiei.
Msurarea i notarea pulsului arterial
Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare.
Elemente de apreciat:
- ritmicitatea;
- frecvena;
- amplitudine.
Locuri de msurat:
- orice arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos:
- artera radial,
- artera carotid,
- artera temporal,
- artera humeral,
- artera femural,
- artera poplitee.
Materiale necesare: ceas cu secundar; pix cu past roie; foaia de temperatur.
Interveniile asistentului:
- pregtirea psihic a pacientului;
- asigurarea repausului fizic i psihic 10-15 min;
- splarea pe mini;
- reperarea arterei;
- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;
- exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor;
- numrarea pulsaiilor timp de un minut;

63
 - consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foia de temperatur, innd cont c
fiecare linie orizontal a foii reprezint patru pulsaii;
- unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei;
- consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i a caracteristicilor pulsului
( AV = 72 b/min, puls regulat);
Valori normale: 60-80 b/min.
Msurarea i notarea tensiunii arteriale
Scop: evaluarea funciilor cardio-vasculare (fora de contracie a inimii, rezisten
determinat de elasticitatea i calibrul vaselor).
Elemente de evaluat:
- tensiunea arterial sistolic (maxim);
- tensiunea arterial diastolic (minim).
Materiale necesare: aparat pentru msurarea tensiunii arteriale (tensiometru); stetoscop
biauricular; tampon de vat cu alcool; pix cu past roie.
Metode de determinare:
- palpatorie;
- asculttorie.
Interveniile asistententei medicale:
- pregtirea psihic a pacientei;
- asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute;
- splarea pe mini;
- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientei sprijinit i n extensie;
- se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a
manetei;
- se introduc olivele stetoscopului n urechi ( care n prealabil au fost dezinfectate);
- se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul parei de cauciuc, pn la dispariia
zgomotelor palsatile;
- se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se
percepe primul zgomot arterial ( care prezint valoareatensiunii arteriale maxime);
- se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi
consemnat;
- se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;
- se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, n momentul
n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim;

64
 - se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie,
socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur;
- se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se haureaz spaiul rezultat;
- se dezinfecteaz olivele.
Valori normale: 115-140/ 75-90 mmHg

65
 Capitolul V
Elaborarea planurilor de ngrijire

Cazul nr. 1
Date fixe:
Nume: C.
Prenume: M.
Naionalitatea: Romn
Religia: Ortodox
Vrsta: 28 ani
Greutate: 79 kg
nlime: 160 cm
Grupa sanguin: AII. Rh. negativ
Date variabile:
Domiciliu: jud. Vaslui loc. Vaslui
Data internrii: 1.04.2017
Data externrii: 5.04.2017
Diagnostic medical la internare: sarcin 40 sptmni,ft viu unic,prezentaie cranian,MRS la
10.45,Rh:+ (pozitiv),CUD expulsive
Antecedente:
AHC: Nesemnificative
APP: Neag boli infecto-contagioase
APF: Menarha la 14ani, ciclu regulat, flux moderat-3-4zile; Av:1; N:1= 2006 Fem.=2700g
( natere fiziologic )
Motivele internarii: Pacienta se interneaz pentru asisten la natere prezentnd
contracii uterine dureroase expulzive.
Istoricul bolii:
UM 10.09.2012 / DPN 18.06.2013 / CP 6
A fost luat n eviden n luna a II-a. A efectuat analize specifice de sarcin, acestea au
fost n limite normale, sarcina a evoluat bine, fr a fi nevoie de spitalizare.Prezint CUD din
timpul nopii motiv pentru care se interneaz. Nu a efectuat tratament pe timpul sarcinii.
Ora internrii n SN: 10.45. Dilataia colului complet 9-10cm, craniul fetal,pe planseul
pelvin , lichid amniotic verzui, CUD prezente, BCF 140 b/min, durata contraciilor la
235,tonus uterin normal.

66
 La ora 11.00 nate spontan dup epiziotomie profilactic un ft unic cu circular
pericervical lax,greutate 3180 g, IA = 8,sex brbtesc. Delivren dirijat incomplet a
placentei(500g), la 20 min dup expulsia ftului,urmat de control instrumentar uterin. Se
practic asepsie vulvo-vaginal prin colul larg deschis se ptrunde cu chiureta Bumm i se extrag
resturi de membrane i cheaguri.Se chiureteaz sistematic pereii cavitii uterine.
Dup expulsia placentei pacienta a intrat n perioada de reconsolidare a hemostazei
(formarea globului de siguran), luzie imediat cu o durat de pn la 4 ore de la delivren.
Stare general postpartum bun, pulsul 79 b/min, TA 110/60 mm Hg.
Manifestri de dependen:
-durere
-vulnerabilitate fa de pericole
-anxietate
-comunicare ineficient
-eliminare LA
-eliminarea placentei
-scurgerea lohiilor
-secreie lactat
-respiraie inadecvat
-alimentare i hidratare n deficit
-cunotine incorecte
Problemele pacientei:
1. vulnerabilitate fa de pericole.
2. alterarea comunicrii
3. eliminare inadecvat,
4. alterarea respiraie : 24 respiraii/minut,
5. dificultate de autongrijire
6. alimentare i hidratare in deficit,
7. cunotine insuficiente, incorect percepute..

67

NEVOIA DIAGNOSTIC
DEFICITAR NURSING
Nevoia de a respira i Alterarea respiraiei din
a avea o bun cauza travaliului manifestat
circulaie prin respiraii superficiale
cu expiruri forate.
Nevoia de a se Alimentaie i hidratare
alimenta i hidrata inadecvat cantitativ i
calitativ din cauza
anxietii, durere manifestat
Plan de ngrijire cazul nr. 1
OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
Pacienta s prezinte o - urmaresc si monitorizez TA, pulsul i n urma interveniilor cu
respiraie adecvat respiraia pacientei. rol propriu i delegat,
actului naterii. - invat pacienta tehnici respiratorii inspir pacienta prezint o
profund i expir prelung. respiraie adecvat i a
- cer pacientei ca atunci cnd simte c neles modul de dozare
ncepe contracia uterin, s fac un inspir a efortului.
amplu, s-i contracte muchii
abdominali, punndu-i brbia n piept i
s expire n asa fel nct efortul s se
dirijeze spre zona anorectal.
- sfatuiesc pacienta ca n momentul cnd
nu are C.U.D. s se relaxeze, s-i
goleasc plmnii i s inspire linitit
pentru a putea relua noile eforturi la
mpingere, o dat cu apariia C.U.D.
Pacienta s se alimenteze - asigur un microclimat corespunztor fr n urma interveniilor cu
corespunztor mirosuri dezagreabile. rol propriu i delegat
postpartum - explorez gusturile i obiceiurile pacienta se alimenteaz
alimentare ale pacientei i inlesnesc i hidrateaz
68
 prin deficit alimentar, vizitele apartintorilor pentru a-i aduce corespunztor.
slbiciune, oboseal alimente proaspete.
- urmaresc ca luza s consume numai
alimente cuprinse n regim, s evite
alimentele flatulente,(varz, ceap,
usturoi, fasole) s nu consume buturi
alcoolice
administrez 1 flacon glucoz 250 mil. Iv.
Nevoia de a elimina Eliminarea lichidului Observarea aspectului i - protejez patul cu muama i alez. Pacienta prezint o
amniotic; cantitii lichidului - efectuez masaj uterin transabdominal eliminare adecvat din
Eliminarea placentei, amniotic. pentru favorizarea retraciei uterine i punct de vedere calitativ
scurgerea lohiilor. Luza s nu prezinte formrii globului de siguran. i cantitativ,sngerare
complicaii infecioase - controlez sngerarea, aspectul i moderat lohii
sau hemoragice. culoarea lohiilor. sanguinolente,secreie
luza s cunoasc - aplic pansament absorbant, schimb lactat prezent sub
semnele apariiei pansamentul des. form de colostru.
secreiei lactate i s fie - efectuez toaleta perineal cu substane
pregatit pentru antiseptice, ajut mama s-i fac toaleta
alptare . snilor.
- explic modul de instalare a secreiei
lactate, a furiei lapteluicare poate fi
insoit de febr 37C
- asigur o ambian n care s fie

69
 respectat intimitatea pacientei.
- asigur o atmosfer cald, rspunznd
promt i cu solicitudine la chemare.
Nevoia de a fi curat, Dificultate de a-i acorda pacienta s fie - schimb lenjeria de pat i de corp ori de pacienta are o evoluie
ngrijit i de a-i ngrijiri din cauza durerilor preocupat n vederea cte ori a fost nevoie. favorabil ,tegumente i
proteja tegumentele i si oboselii manifestat prin ngrijirii i igienei - sfatuiesc pacienta s se spele dup mucoase curate,aspect
mucoasele curate i necesitarea de ajutor n personale i s prezinte fiecare eliminare cu ap i spun. agreabil,plaga perineal
integre efectuarea ngrijirilor. elii vindecare fr - efectuez toaleta perineal cu substane are o evoluie bun fr
manifestat prin complicaii a plgii antiseptice, aplic tampon steril i urmaresc semne de infecie
perineale aspectul plgii saturate
- raspund cu promptitudine la ajutorul
cerut de pacient
-constientizez pacienta n legtur cu
importana meninerii tegumentelor curate
pentru prevenirea infeciilor
- explic pacientei necesitatea schimbrii
ct mai dese a tampoanelor, observnd
aspectul lohiilor
- invat mama s-i spele minile i snii
nainte i dup alptare i s poarte mereu
lenjerie curat pentru a mpiedica o
posibil infecie a nou-nscutului

70
Nevoia de a evita Vulnerabilitate fa de
pericolele pericole determinat de
procesul naterii manifestat
prin durere lombar si
pelvin,
Pacienta s beneficieze -explic parturientei necesitatea C.U.D. Starea parturientei este
de un mediu de siguran - determin parturienta s asculte i s favorabil,nu prezint
pe durata internrii. urmeze sfaturile medicale. complicaii sau infecii
Parturienta s neleag - aleg proceduri de investigaie i nozocomiale.
c durerea nu poate fi tratament cu risc minim de infecie.
calmat ci doar - pregatesc materialele necesare
controlat prin tehnici de naterii:halat,bonet,masc,campuri i
relaxare-respiraie. comprese sterile,mnui sterile.
- pregatesc instrumentarul steril:1
foarfece,2 pense Kocher sau Pean,clem
pentru cordonul ombilical,1 sering 20 ml
cu 2 ace,xilin 2%- 1 fiol.
- iau msuri sporite de evitare a
transmiteri infeciei prin respectarea
circuitelor msuri de igien intra-
spitaliceasc, respectare a antisepsiei i
asepsiei n efectuarea tehnicilor.
- manifest nelegere fa de suferina sa.
- explic pacientei c tehnica se va efectua
cu anestezie locala.
- administrez perfuzie 5 % glucoz 250
ml,/ i.v.
- administrez xilin 1 fl. 2 % i.m.
71

Nevoia de a Comunicare ineficient la
comunica nivel afectiv determinat de
travaliu manifestat prin
nelinite, agitaie,
nentelegerea informaiilor.
Nevoia de a nva Cunotine incorecte
cum s-i pstreze despre natere,
sntatea lehuzie,planificare familial legtur cu actul naterii
determinat de lipsa
informaiilor manifestat
prin cunotine insuficiente
- administrez algocalmin 1 fl. i.m.
Parturienta s comunice -incurajez parturienta permanent fiind tot n urma interveniilor cu
la nivel afectiv. timpul lnga ea. rol propriu, pacienta
-ajut parturienta s neleag necesitatea comunic eficient la
tehnicilor ce se efectueaz, explicndu-i n nivel afectiv i cu echipa
ce constau. de ngrijire,starea de
-dau posibilitatea pacientei s-i exprime team s-a diminuat,este
nevoile, sentimentele i dorinele i am bucuroas c are
manifestat empatie fa de starea n care bieel.Plnge de
se afl pentru a-i fi mai uor s comunice. bucurie.
-incurajez pacienta s participe la
sedinele organizate de psihologul seciei.
Pacienta s acumuleze - pun la dispoziia lehuzei brouri, pliante Pacienta a acumulat
cunotine necesare n din care s se poat informa. cunotinele necesare n
- contientizez pacienta asupra propriei legtur cu actul naterii
i a luziei i s neleag responsabiliti privind sntatea sa i i luzia,a neles
imporanta planificrii sntatea copilului. importana alptarii i
familiale - nv pacienta cum s se odihneasc mai planificrii familiale .
mult i s evite ortostatismul prelungit
pentru meninerea secreiei lactate.
- nv pacienta c dup natere va avea o
sngerare moderat,se va instala secreia
72
 lactat.
- nv luza s-i spele minile nainte i
dup alptare.
- nv luza s nu consume buturi
alcoolice i excitante, s nu consume
alimente flatulente.
- sfatuiesc pacienta s evite raporturile
sexuale 6 8 sptmni,
-verific dac pacienta a neles mesajul
transmis i dac i-a nsuit noile
cunotine

73
 Evaluare final cazul nr. 1:

Pacienta C.M, n vrst de 28 de ani, s-a internat n secia Obstetric Ginecologie a

Spitalului Judeean de Urgen Vaslui pe data de 1.04.2017 cu diagnosticul de sarcin, 40 de
sptmni. Dup aproximativ 15minute, parturienta nate un ft viu unic, sex masc.
greutate=3180g, scor APGAR=8, nu prezint complicaii la natere, delivren spontan
incomplet dupa 20 min.
n urma interveniilor acordate, parturienta prezint o stare general bun din punct de
vedere fizic i psihic. Pacienta a fost asistat n timpul naterii de un personal calificat, care i-a
acordat ngrijirile necesare.
Dup stricta supraveghere timp de 4 ore dup natere, neprezentnd complicaii,
parturienta este transferat pe sectorul LUZE pentru ngrijiri ulterioare i recomandri :
- igien intim i general corespunztoare
- evitarea ortostatismului prelungit
- odihn suficient
- repaus fizic i sexual 40 de zile
- control periodic ambulatoriu
- dispensarizarea nou nscutului la medicul de familie
- relaionarea cu cabinetul de planificare

74
 Cazul nr. 2

Date fixe:
Nume: I.
Prenume: A.
Naionalitatea: Romn
Religia: Ortodox
Vrsta: 25 ani
Greutate: 81 kg
nlime: 171 cm
Grupa sanguin: B.III RH-pozitiv
Date variabile:
Domiciliu: jud. Vaslui loc. Vaslui
Data internrii: 28.03.2017
Data externrii: 2.04.2017
Diagnostic medical la internare:. Sarcin 38 sptmni,ft viu unic
Antecedente:
AHC: Nesemnificative
APP: Meningit in copilrie
APF: Menarha la 12 ani, ciclu neregulat, flux abundent durat 3-4 zile
Motivele internarii:
Parturienta se interneaz cu dureri lomboabdominal de aproximativ 4 ore, pentru asisten
medical la natere
Istoricul bolii:
A fost luat n eviden n luna a II-a. A efectuat analize specifice de sarcin, acestea au
fost n limite normale, sarcina a evoluat bine, fr a fi nevoie de spitalizare. Medicaie de fond
administrate naintea internrii: Maltofer,Ca+D3
Ora internrii : 08.10. Colul este ters, dilataia : de 3 cm, craniul fetal fixat, membranele
intacte, BCF 140 b/min, durata contraciilor la 430, tonus uterin normal. La ora 14.15
dilataia colului este de 8-9 cm, craniul angajat, s-au rupt membranele, lichid amniotic clar, BCF
130 b/min, durata contraciilor la 350, tonus uterin normal. La ora 15.30 CUD expulsive,
BCF -148 b/min, durata contraciilor 250. Tonus uterin normal.
La ora 16.00 nate spontan, ft viu, unic brbtesc, greutate 3920 g, IA = 8, circular de
cordon strns. Delivren spontan, incomplet, urmat de CUI. Durata dilataiei 8 ore, a
expulsiei 5, membrane incomplete, cordonul lung, sngerare fiziologic.
75
 Parturienta a beneficiat de o asisten calificat la natere. Starea general postpartum este
bun, pulsul 78b/min, TA 100/60 mm Hg,afebril,uter bine contractat,plag perineal supl. Se
reface trana de epiziorafie n plan anatomic cu fire de catgut separate i pansament.
Manifestri de dependen:
- durere pelvin i lombar
- vulnerabilitate fav de pericole
- anxietate, comunicare ineficient
- eliminare de LA
- eliminare urinar inadecvat
- eliminarea placentei
- scurgerea lohiilor
- secreia lactat
- alterarea respiraiei
- dificultate de a-i acorda ngrijiri
- postura inadecvat
- alimentaie inadecvat (deficit)
- dificultate n a se mica
- somn insuficient
- cunotine insuficiente despre natere,perioada postpartum,igien,alaptare
Problemele pacientei:
1. vulnerabilitate fa de pericole
2. comunicare ineficient la nivel afectiv
3. eliminare inadecvat,
4. perturbarea respiraiei
5. dificultate de a-i acorda ngrijiri
6. dificultate de a se mobiliza,
7. dificultate de a se alimenta i hidrata,
8. alterarea somnului
9. deficit de cunotine

76
 Plan de ngrijire cazul nr. 2

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

DEFICITAR NURSING
Nevoia de a respira i Alterarea respiraiei din Pacienta s prezinte o - urmaresc si monitorizez TA, pulsul i n urma interveniilor cu
a avea o bun cauza efortului n travaliu respiraie normal respiraia parturientei. rol propriu i delegat,
circulaie manifesat prin respiraii adecvat timpilor naterii - invat parturienta tehnici respiratorii. parturienta prezint o
superficiale, 24/min. - cer parturientei ca atunci cnd simte c respiraie adecvat
ncepe contracia uterin, s fac un inspir ,prezint BCF normale :
amplu, s-i contracte muchii 148/minut.
abdominali, punndu-i brbia n piept i
s expire prelung.
- sfatuiesc parturienta ca n momentul
cnd nu are C.U.D. s se relaxeze, s-i
goleasc plmnii i s inspire linitit
pentru a putea relua noile eforturi la
mpingere, o dat cu apariia C.U.D
- am administrat O2 pe sond:4-6l/min.
Nevoia de a se Alimentaie Pacienta s se alimenteze - ajut pacienta s se hrneasc ori de cte n urma interveniilor cu
alimenta i hidrata inadecvat(deficit) corespunztor. ori a fost nevoie. rol propriu i delegat
- explorez gusturile i obiceiurile pacienta se alimenteaz
alimentare ale pacientei. i hidrateaz
- sfatuiesc pacienta s se hidrateze zilnic. corespunztor nevoilor

77
 - urmaresc ca luza s consume numai zilnice.
alimente cuprinse n regim bogate n
proteine,vitamine ,sruri minerale, s evite
alimentele flatulente,(varz, ceap,
usturoi, fasole) s nu consume buturi
alcoolice sau excitante.
-administrez 1 flacon glucoz 250 mil.
intravenos pentru completarea volemiei.
Nevoia de a elimina Eliminarea lichidului Parturienta s anune -explic parturientei c din momentul n Parturienta prezint o
amniotic determinat de cnd s-au rupt care sau rupt membranele, nu mai are voie eliminare adecvat din
ruperea membranelor membranele pentru a s mearg la baie, i aduc bazinetul ori de punct de vedere calitativ
amniocoriale putea verifica aspectul i cte ori este nevoie. i cantitativ, tranzitul
scurgerea lohiilor si cantitatea lichidului -protejez patul cu muama i alez. intestinal fiziologic,
apariia lactaiei amniotic. -explic parturientei motivul pentru care sngerare moderat
determinata de natere. Lehuza s cunoasc are acele senzaii i sa nu scream efectiv ,lohii sanghinolente.
semnele apariiei lactate dect atunci cnd este finalizat dilataia Secreie lactat prezent
i s fie pregtit pentru deoarece pot aprea complicaii. sub form de colostru.
alptare. -efectuez masaj uterin transabdominal
pentru favorizarea retraciei uterine i
formrii globului de siguran.
-aplic pansament absorbant, schimb
pansamentul des.
-efectuez toaleta perineal cu substane

78

Nevoia de a se mica Postur inadecvat
i a avea o bun determinat de travaliu,
postur natere
Dificultate n a se mica
determinat de
epiziotomie,durere.
Nevoia de a dormi i Alterarea somnului
a se odihni determinat de natere
manifestat prin epuizare,
necesitatea meninerii strii
de veghe dou ore dupa
natere.
antiseptice, toaleta snilor.
-explic modul de instalare a secreiei
lactate, a furiei laptelui
-asigur o ambian n care s fie respectat
intimitatea pacientei.
Pacienta s prezinte o - asigur pacientei poziia n pat:decubit n urma
postur adecvat lateral stng nainte de natere,decubit interveniilor acordate
Pacienta s se mobilizeze dorsal timp de dou ore dupanatere, pacienta se mobilizeaz
n limita posibilitilor - redau ncrederea pacientei, spunndu-i n limita posibilitilor.
c imobilitatea sau mobilitatea dificil este
o stare trectoare.
- suplinesc pacienta n satisfacerea
nevoilor i o servesc la pat ori de cte ori
a fost nevoie.
- sfatuiesc pacienta s stea n ezut pe
partea opus epiziorafiei.
Luza s neleag c - invat pacienta n pauza dintre C.U.D. s Pacienta a neles c nu
somnul n primele dou execute tehnici de relaxare pentru a-i are voie s doarm n
ore,ajut la relaxarea favoriza odihna,s respire normal. primele dou ore i este
musculaturii uterine i se - port discuii deschise cu pacienta pentru interesat de conversaie
favorizeaz hemoragia. a-i crea o senzaie de bine. pentru eliminarea
- n primele dou ore ale luziei port temerilor.
discuii cu luza pentru a nu adormi.
79
Nevoia de a fi curat i Dificultate de a-i acorda Pacienta s fie - schimb lenjeria de pat i de corp ori de -Pacienta prezint
de a-i proteja ngrijiri personale preocupat n vedere s cte ori a fost nevoie. tegumente i mucoase
tegumentele prezinte tegumente - ajut parturienta s-i efectueze toaleta curate, plaga are
curate. cavitii bucale, s se pieptene. evoluie favorabil .
- efectuez toaleta perineal i dezinfecia
regiunii genitale pre i post epiziotomie,
aplic tampon steril i urmaresc aspectul
plgii.
- constientizez pacienta n legtur cu
importana meninerii tegumentelor curate
pentru prevenirea infeciilor.
- explic necesitatea schimbrii ct mai
dese a tampoanelor, observnd aspectul
lohiilor precum i cantitatea lor.
- nv parturienta s-i spele minile i
snii nainte i dup alptare.
Nevoia de a evita Disconfort din cauza Parturienta s neleag - pregtesc materialele necesare pentru Starea parturientei este
pericolele travaliului manifestat prin c durerea nu poate fi natere:halat, bonet,masc,mnui favorabil, nu prezint
gemete, dureri abdominale, calmat ci doar sterile,cmpuri i comprese sterile. complicaii sau infecii
CUD. diminuat. - pregatesc instrumentarul steril:1 nozocomiale.
Parturienta s nu foarfece,2 pense Kocher sau Pean,clem
dezvolte complicaii. pentru cordonul ombilical,1 sering 20ml
cu 2 ace,xilin 2 %-1 fiol.

80
 - explic parturientei necesitatea efecturii
epiziotomiei.
- verific dac prul pubian a fost ras,am
efectuat toaleta vulvo-genital apoi
dezinfectez cu alcool iodat1% .
- supraveghez permanent parturienta n
timpul travaliului.
- determin parturienta s asculte i s
urmeze sfaturile medicale.
- invat parturienta cum s-i amelioreze
durerile, s stea mai mult pe partea stng
i s maseze uor spatele.
- aleg proceduri de investigaie i
tratament cu risc minim de infecie
respectnd regulile de aspsie i antisepsie.
- administrez perfuzie 5 % glucoz 500
ml,/ i.v.
- administrez xilin 1 fl. 2 % i.m.
- administrez ergomet 1 fl. i.m.
Nevoia de a Comunicare ineficient la Parturienta s comunice - ajut parturienta s-i nlture starea de n urma interveniilor cu
comunica nivel afectiv din cauza la nivel afectiv. anxietate i s-i exprime emotiile, grijile. rol propriu, parturienta
mediului spitalicesc,teama - ajut parturienta s neleag necesitatea comunic eficient la
de natere manifestat prin tehnicilor ce se efectueaz, explicndu-i n nivel afectiv i cu echipa

81
 dificultate de a se concentra
i a nelege, anxietate.
Nevoia de a nva Deficit de cunotine
cum s-i pstreze determinat de lipsa
sntatea informaiilor manifestat
prin cunotine insuficiente
despre: natere, alptare,
planificare familial
ce const (epiziotomie,control respirator). de ngrijire.
- incurajez parturienta permanent
asigurnd-o c toat echipa de ngrijire
este alturi de ea,ca s-o sprijine fizic i
psihic.
- invat parturienta tehnici de relaxare i
comunicare.
- asigur parturientei legtura cu familia sa
Pacienta s acumuleze - constientizez pacienta asupra propriei Pacienta a
cunotine necesare n responsabiliti privind sntatea sa i acumulat cunotinele
legtur cu naterea, sntatea copilului i ii prezint importana necesare n legtur cu
luzia i alptarea i s planificrii familiale. actul naterii,
neleag imporanta - informez pacienta s se odihneasc mai luzia,alptatul i a
planificrii familiale. mult i s evite ortostatismul prelungit. nvat ce nseamn
- informez pacienta c dup natere va planificare familial.
avea o sngerare moderat i se va instala
secreia lactat,uneori putnd sa aib
puseuri febrile.
- invat luza s-i spele minile nainte i
dup alptare.
- invat luza s nu consume buturi
alcoolice i excitante, s nu consume
alimente flatulente.
82
 - fac pledoarie pentru alptarea la
sn:previne rahitismul, ntreste
imunitatea copilului,transmite anticorpii.
-verific dac pacienta a neles mesajul
transmis i dac i-a nsuit noile
cunotine n mod corect.

83
 Evaluare final cazul nr. 2:

Pacienta I. A, n vrst de 25 de ani, Vaslui, internat n data de 28.03.2017 cu diagnosticul

de sarcin luna a IX-a pentru asisten la natere n ziua de 29.03.2017 nate spontan un ft viu
sex brbtesc:3920g,scorAPGAR:8. Delivrenta complet. Lehuzie fiziologic.
n urma interveniilor acordate, parturienta prezint o stare general bun,afebril,abdomen
suplu,lohii nemodificate,plag perineal supl. Pacienta a fost asistat n timpul naterii de un
personal calificat, care i-a acordat ngrijirile necesare.
Dup stricta supraveghere timp de 4 ore dup natere, neprezentnd complicaii,
parturienta este transferat pe sectorul LUZE pentru ngrijiri ulterioare i recomandri :
- igien intim i general corespunztoare
- evitarea ortostatismului prelungit, respectarea dietei,
- repaus fizic i sexual 40 de zile, relaionarea cu un cabinet de planificare familial.
- dispensarizarea noului nscut la medicul de familie.

84
 Cazul nr. 3

Date fixe:
Nume: A.
Prenume: M.
Naionalitatea: Romn
Religia: Ortodox
Vrsta: 41 ani
Greutate: 84 kg
nlime: 170 cm
Grupa sanguin: 0I, RH . pozitiv
Date variabile:
Domiciliu: jud. Vaslui loc. Vaslui
Data internrii: 1.03.2017
Data externrii: 5.03.2017
Diagnostic medical la internare: Sarcin 39 sptmni,ft viu unic
Antecedente:
AHC: Nesemnificative
APP: Neag boli infecto-contagioase
APF: Menarha la 14 ani, cicluri regulate nedureroase. N22001- femeiesc= 3000g i n
2004- femeiesc= 3200g ; Av. 0
Motivele internarii:
Pacienta se interneaz pentru asisten medical la natere, pentru c i s-au instalat C.U.D
si MRS la internare.
Istoricul bolii:
A fost luat n eviden n luna a- 2 -a. A efectuat analize specifice sarcinii.
A efectuat tratament pe timpul sarcinii cu Feretab.
Ora internrii n SN: 16.30. Dilataia colului este de 3-4 cm, craniul aplicat, lichid amniotic
clar, BCF 136 b/min. Durata contraciei 5 s; Tonus normal. La 2 ore de la internare, parturienta
prezint CUD regulate din 5 n 5 minute i are o dilataie de 6 cm. La 4 ore de la internare CUD,
dilataia este complet, BCF = 148 b/min; tonus normal,are loc expulzia.
La ora 18.30 nate spontan ft unic brbtesc, greutate 3930 g, IA(indice apgar) = 9,
delivren spontan, la 20 min dup expulsia ftului, placent complet (500g).Parturienta a
beneficiat de o asisten calificat la natere.Se practica epiziotomie si epiziorafie cu anestezie
locala cu xilin 1% in plan anatomic cu fire de catgut separate sterile i se aplic pansament

85
uscat steril. Dup perioada a 3-a a naterii, care a fost expulzia placentei (delivrena) parturienta
intr n a 4-a perioad a naterii, de reconsolidare a hemostazei (formarea globului de siguran).
Urmeaz luzia imediat cu o durat de pn la 4 ore de la delivren. Starea general post-
partum este bun, puls = 76 b/min, TA = 105/60 mm Hg.
Manifestri de dependen:
- contractii uterine dureroase
- comunicare ineficient la nivel afectiv i cu echipa de ingrijire
- eliminarea LA
- eliminarea placentei
- eliminarea lohiilor
- apariia secretiei lactate
- dificultate de mobilizare
- somn insuficient
- alimenatie i hidratare inadecvate
- dificultate de a-i acorda ngrijiri
- cunotine insuficiente
Problemele pacientei:
1. vulnerabilitate fa de pericole
2. comunicare ineficient la nivel afectiv
3. eliminare inadecvat,
4. perturbarea respiraiei
5. dificultate de a-i acorda ngrijiri
6. dificultate de a se mobiliza,
7. dificultate de a se alimenta i hidrata,
8. alterarea somnului
9. deficit de cunotine

86
 Plan de ngrijire cazul nr. 3

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

DEFICITAR NURSING
Nevoia de a respira Alterarea respiraiei din Parturienta s - urmaresc i monitorizez TA, pulsul i n urma interveniilor cu rol propriu
i a avea o bun cauza perioadei de prezinte o respiraie respiraia parturientei. i delegat, pacienta prezint o
circulaie travaliu manifestat prin adecvat. - invat parturienta tehnici respiratorii respiraie adecvat timpilor naterii.
respiraii superficiale, :inspir profund i expir prelungit,
- cer parturientei ca atunci cnd simte
c ncepe contracia uterin, s fac un
inspir amplu, s-i contracte muchii
abdominali, punndu-i brbia n
piept,iar la momentul indicat de
moa expirul s fie prelung i nsotit
de mpingere n regiunea ano-genital.
- administrez O2 pe sond.
- sfatuiesc parturienta ca n momentul
cnd nu are CUD s se relaxeze, s-i
goleasc plmnii i s inspire linitit
pentru a putea relua noile eforturi la
mpingere, o dat cu apariia CUD.
Nevoia de a se Alimentaie i hidratare Parturienta s se -asigur un microclimat corespunztor n urma interveniei cu rol
alimenta i hidrata inadecvate alimenteze i fr mirosuri dezagregabile. propriu i delegat parturienta se

87
 hidrateze -explorez gusturile i obiceiurile alimenteaz i hidrateaz
corespunztor. alimentare ale parturientei. corespunztor.
-sfatuiesc parturienta s se hidrateze
zilnic pentru stimularea i meninerea
secreiei lactate.
-urmaresc ca luza s consume numai
alimente cuprinse n regim, s evite
alimentele flatulente, (varz,
condimente, ceap, usturoi, fasole) s
nu consume buturi alcoolice sau
excitante.
Nevoia de a elimina Eliminarea lichidului Lehuza s nu prezinte - explic parturientei c din momentul Parturienta prezint o
amniotic determinat de complicaii n care s-au rupt membranele, nu mai eliminare adecvat din punct de
ruperea membranelor, infecioase sau are voie s mearg la baie vedere calitativ i cantitativ, n
eliminarea lohiilor. hemoragice. - schimb lenjeria de pat i de corp ori conformitate cu evoluia naterii are
Luza s cunoasc de cte ori a fost nevoie. un tranzit intestinal normal, lohii
semnele instalrii - protezej patul cu muama i alez sanghinolente, sngerare moderat.
secreiei lactate. curat.
- efectuez masaj uterin transabdominal
pentru favorizarea retraciei uterine i
formrii globului de siguran.
- controlez sngerarea, aspectul i
culoarea lohiilor.

88
 - aplic pansament absorbant pe care l-
am schimbat des.
- efectuez toaleta perineal cu
substane antiseptice, toaleta snilor.
- asigur o ambian n care s fie
respectat intimitatea parturientei.
- administrez ergomet 1 fl. i.m.
- administrez algocalmin 1 fl. i.m.
Nevoia de a se Alterarea confortului din Parturienta s - asigurparturientei poziia cea mai -n urma interveniilor acordate
mica i a avea o cauza travaliului prezinte o postur comod n pat. parturienta se mobilizeaz n limita
bun postur manifestat prin postur adecvat. - ajut parturienta s-i schimbe posibilitilor i tie s-i protejeze
inadecvat Parturienta s se frecvent poziia n pat,avnd grij de plaga suturat perineal.
mobilizeze adaptat sigurana ei.
strilor sale. - redau ncrederea parturientei,
spunndu-i c imobilitatea sau
mobilitatea dificil este o stare
trectoare.
- sfatuiesc parturienta s stea n ezut
pe partea opus epiziotomiei.
Nevoia de a dormi Alterarea somnului Luza s neleag c - invat parturienta n pauz dintre Parturienta neles c nu are voie
i a se odihni determinat de perioada somnul n primele C.U.D. s execute tehnici de s doarm n primele dou ore iar
postravaliu manifestat dou ore, produce relaxare,s respire normal, pentru a se dup acest interval s-a odihnit
prin somn insuficient, relaxarea musculaturii odihni. corespunztor .
oboseal. uterine i favorizeaz - port discuii deschise cu parturienta

89
 hemoragia. pentru a-i crea o senzaie de bine i
pentru a o menine treaz n primele
dou ore
Nevoia de a se Dificultate n a se Parturienta s se - sugerez parturienta s poarte haine - n urma interveniilor acordate
mbrca i dezbrca mbrca i dezbrca din poat mbrca i largi i uor de mbrcat i dezbrcat, ,parturienta se mbrac i se
cauza diminurii dezbrca singur. confecionate din bumbac. dezbrac singur.Are o inuta
mobilitii, durere la - ajut parturienta ori de cte ori a fost estetic,comportament adecvat unei
nivelul snilor i n nevoie i ii accord suficient timp mame fericite.
regiunea perineal pentru a se mbrca i dezbrca.
manifestat prin -explic parturientei legturile dintre
solicitarea de ajutor inuta vestimentar, imagine i stim
pentru a se mbrca i de sine(pieptnat,ordonat,facies
dezbrca zmbitor).
Nevoia de a-i Dificultate de a-i Parturienta s -schimb lenjeria de pat i de corp ori Parturienta prezint tegumente
pstra tegumentele acorda ngrijire prezinte tegumente de cte ori a fost nevoie. i mucoase curate i integre, aspect
curate i integre determinat de dificultate curate i uscate. -efectuez toaleta perineal cu substane agreabil.Plaga perineal are o
n a se mica,plaga antiseptice, aplic tampon steril i evolutie bun, fr semne de
perineal manifestat urmaresc aspectul plgii suturate. suprainfecie.
prin aspect -raspund cu promptitudine la ajutorul
nengrijit,necesit ajutor cerut de pacient.
n suplinirea nevoii. -constientizez pacienta n legtur cu
importana meninerii tegumentelor
curate pentru prevenirea infeciilor, n
special meninerea igienei locale

90
 genito-anale.
-explic necesitatea schimbrii ct mai
des a tampoanelor, observnd aspectul
lohiilor.
Nevoia de a Comunicare ineficient Parturienta s - linistesc pacienta cu privire la starea n urma interveniilor cu rol
comunica la nivel afectiv comunice eficient la sa,i-am explicat scopul i natura propriu, parturienta comunic
determinat de teama, nivel afectiv. interveniilor. eficient la nivel afectiv si are
spitalizare, durere - familiarizez pacienta cu mediul incredere n echipa de ngrijire.
manifestat prin refuzul ambiant.
de a comunica,agitaie, - incurajez pacienta s-i exprime
plns. sentimentele i nevoile.
- invat parturienta tehnici de relaxare
s fie linistit i s respire normal.
- discut calm i blnd cu pacienta
astfel nct s-i ctig ncrederea i s-i
dau posibilitatea s-i exprime
sentimentele dorinele i nevoile.
- explic importana comunicrii
eficiente cu echipa de ngrijire
Nevoia de a nva Deficit de cunotine Parturienta s invee - invat pacienta cum s-i acorde Parturienta a acumulat cunotinele
cum s-i pstreze determinat de ignorana corect cunotinele ngrijiri(s foloseasc tampoane necesare n legtur cu actul
sntatea manifesta prin lipsa de necesare. vulvare sterile,s se spele dup fiecare naterii luzia i comportamentul
informaii i cunotine eliminare,s se spele pe mini). postpartum.
despre natere si luzie. - constientizez pacienta asupra propriei

91
 responsabiliti privind sntatea sa i
sntatea copilului.Ii vorbesc despre
avantajele alptrii i despre
planificarea familial.
- invat pacienta c dup natere va
avea o sngerare moderat, care n
timp se va reduce pn la dispariie.
- sfatuiesc pacienta s evite raportul
sexual 6-8 sptmani.
- invat luza s-i spele minile i snii
nainte i dup supt.
- invat luza s nu consume alimente
flatulente, buturi excitante i
alcoolice.
- verific dac pacienta a neles mesajul
transmis i dac i-a nsuit corect
noile cunotine.

92
 Evaluare final cazul nr. 3:

Pacienta A.M. n vrst de 41 de ani, domiciliat n localitatea Vaslui, s-a internat n secia
Obstetric Ginecologie a Spitalului Judeean de Urgen Vaslui pe data 01.03.2017 cu
diagnosticul de sarcin, 39 de sptmni. Dup aproximativ 3 ore de la internare, parturienta
nate un ft viu unic, sex barbatesc, greutate=3930g, scor APGAR=9, nu prezint complicaii la
natere, delivren natural, epiziotomie-epiziorafie.
Dup stricta supraveghere timp de 4 ore dup natere, neprezentnd complicaii,
parturienta este transferat pe sectorul LUZE pentru ngrijiri ulterioare i recomandri :
- igien intim i general corespunztoare,
- evitarea ortostatismul prelungit, odihn suficient,
- repaus fizic i sexual 40 de zile,
- respectarea dietei,
- control periodic ambulatoriu,
- dispensarizare noului nscut la medicul de familie,
- relaionarea cu cabinetul de planificare familial.

93
 Capitolul VI
Educaia sanitar a gravidei

Asistenta medical va instrui gravida pentru a cunoate regimul de via: alimentaie,

igien, efort la locul de munca. Igiena sarcinii cuprinde totalitatea masurilor igienico-dietetice ce
concura la o evolutie normala a sarcinii. Asistenta medicala va sfatui gravida sa-si pastreze
modul de viata obisnuit, sa-si continue legatura cu familia si prietenii, toate cu conditia sa nu
oboseasca, sa doarma suficient, sa evite contactul cu persoanele bolnave.
Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii pe timpul sarcinii de catre cadrele
medicale, care o vor lua in evidenta si o vor programa pentru urmatoarele controale periodice. I
se va arata ca sarcina este un fenomen natural, cu efecte benefice asupra organismului, trebuie
linistit i asigurat ca totul va avea o evoluie buna.
Gravidei trebuie s i se departeze teama de necunoscutul fenomenului de nastere, sa asculte
sfaturile cadrelor medicale, sa manifeste incredere in obstetricianul care-i supravegheaza sarcina
si ulterior nasterea, sa indeparteze sfaturile persoanelor neavizate. De asemenea i se va
recomanda pregatirea din timp a trusoului personal si al viitorului nou-nascut (aproximativ din
luna a 7-a de sarcina) se va informa asupra riscului efectuarii cltoriilor n apropierea
termenului de natere.Gravida poate sa-si continue preocuparile dinaintea sarcinii, daca acestea
ofera o solicitare usoara sau medie. Se va evita oboseala, in special cea prelungita. Incepand cu a
4-a luna, gravida va evita munca de noapte. Asistenta medicala va informa gravida asupra
factorilor ce influenteaza negativ starea de gestatie: trepidatii puternice, ridicarea greutatilor,
urcatul scarilor, prelungirea urcatului scarilor (in special in ultimele luni). Munca in gospodarie
se accepta dar sa nu fie prea obositoare.
Dup natere:
n mod normal nainte de plecarea din maternitate mama va primi cateva indicatii atat
asupra modului de ingrijire a nou-nascutului, cat si cea personala. Depinde de la medic la medic.
Cert este ca exista cateva reguli de care orice proaspata mamica trebuie sa tina cont in momentul
in care revine acasa dup natere:
- nu trebuie s faca baie n cada pana ce lohiile nu s-au redus cantitativ, ci va face numai
dusuri; daca nu are baie isi va spala corpul de sus in jos, stand in picioare;
- nu va face irigatii vaginale, nici macar in caz de scurgeri, in afara de cazul in care sunt in
mod special recomandate de medic;
- dupa revenirea acasa va fi examinata inca o data de medical obstetrician, la 4-6
saptamani, care trebuie sa constate revenirea la pozitia normala a organelor genitale interne si
vindecarea totala a ranilor cauzate de nastere;
94
 - lauza poate iesi din casa la o saptamana dupa externare;
- menstruatia revine, in caz de nealaptare, cam la 6 8 saptamani; daca mamica alapteaza,
atunci menstruatia apare ceva mai tarziu, iar uneori nu apare deloc atata timp cat alapteaza;
- contactul sexual este permis dupa 6 saptamani; este posibil ca la inceput sa fie dureros,
dar acest lucru nu trebuie sa provoace panica pentru ca se va rezolva de la sine, cu timpul;
- sarcinile casnice se vor relua treptat, de la 2-3 saptamani;o noua sarcina este posibila, din
punct de vedere organic, dupa doua luni; totusi se recomanda o perioada mai mare de timp pana
la o noua sarcina, pentru ca ingrijirea nou-nascutului, alaptarea lui si alte treburi casnice o
solicita deja foarte mult pe mamica;
- gimnastica este importanta si recomandata pentru ca ajuta organismul sa isi revina la
normal in urma modificarilor si solicitarilor la care a fost supus in timpul sarcinii si al nasterii.

95