Anda di halaman 1dari 1

KELOMPOK PECINTA ALAM

SELAMATKAN BUMIKU
Jalan Ruruhi SD Negeri 06 Poasia, Anduonohu, Kota Kendari

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADHLAN RAHMAT AZHARY


Tempat dan Tanggal Lahir : Kendari, 28 Agustus 2006
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : BTN Resky 3 Depan Blok A No. 11

Nomor Telepon/Handphone : 0853 3400 0357


Sekolah : SD Negeri 06 Poasia
Nama Ayah : Fendhy Pratama
Pekerjaan : TNI-AL
Alamat Kantor : Jl. Pembangunan
Nama Ibu : Wahyuningsih, S.Pd
Pekerjaan : PNS
Alamat Kantor : Jl. Badak

Benar benar ingin menjadi anggota Pencinta Alam


Selamatkan Bumiku dan saya bersedia mematuhi peraturan yang ada.

Kendari, September 2017

Pemohon

FADHLAN RAHMAT AZHARY