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Tcnicas de ganancia articular

J.-L. Guillemain

A pesar de los adelantos mdicos y quirrgicos en el campo de la traumatologa, la rigidez

articular sigue siendo un rea de intervencin frecuente de la kinesiterapia en la que el
terapeuta puede demostrar mejor sus aptitudes tcnicas. Despus de las resenas anato-
mosiopatolgicas de rigor, se tratarn los diversos mtodos de posible aplicacin para
aumentar la amplitud articular. Dejando de lado intencionadamente los estiramientos
y las liberaciones de tensin de los elementos musculotendinosos, en este artculo se
estudiarn las tcnicas dirigidas a devolver a los tejidos periarticulares y a las estructuras
capsuloligamentosas la calidad y la longitud necesarias para la libertad y la armona
articulares. Luego de describir y justicar las tcnicas en general, se analizarn las carac-
tersticas especcas de algunas articulaciones. No se trata de dar recetas, sino de ampliar
un espectro tcnico que permita resolver diversas situaciones que podemos observar
a diario. Mantenerse en el lmite de los fenmenos dolorosos, obtener una relajacin
mxima y encontrar los medios de evitar las defensas del paciente vinculadas al dolor,
a la aprensin e incluso a ambas al mismo tiempo son los desafos que aqu se plan-
tean. Una tcnica bien adaptada, asociada a un razonamiento clnico correcto, permite
optimizar los resultados, aun si stos resultan difciles de comparar entre dos pacientes
y dos regiones anatmicas. Primero hay que preguntarse si los estudios aleatorizados
son posibles en esta accin tan tcnica. Se cree que seran convenientes para derribar
un buen nmero de ideas preconcebidas.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rigidez articular; Ganancia de amplitud; Tcnicas pasivas;

Movilizaciones especcas; Relajacin muscular; Tcnicas activo-pasivas

Plan  Introduccin
Introduccin 1 Especialidad kinesiterpica como pocas, la tcnica de
Rigidez 2 ganancia articular consiste en recuperar las amplitudes
Anatomosiologa 2 necesarias para la funcin. Aplicar el mtodo adecuado,
Patologa 2 as como escoger las tcnicas en funcin de los tejidos y
Causas y mecanismos de la rigidez articular 3 de lo que siente el paciente, son los desafos a los que
Rigidez y dolor 3 el kinesiterapeuta se enfrenta casi a diario. La literatura
Aspecto psicolgico 4 reciente no es tan abundante como podra suponerse y
Rehabilitacin propiamente dicha 4 tampoco se encuentran estudios aleatorizados sobre el
Tcnicas activo-pasivas 4 tema. Aun as, el terapeuta debe contar con un arsenal tc-
Algunos ejemplos concretos para cada articulacin 5 nico diverso y amplio para poder escoger el mtodo ms
Posturas 6 adecuado.
Automovilizaciones 6 No se estudiarn aqu los estiramientos musculoten-
Dispositivos ortopdicos 7 dinosos o diversas tcnicas de liberacin de tensin
Balneoterapia 7 muscular [13] . Se tratarn slo las tcnicas dirigidas a

combatir las limitaciones de amplitudes debidas a la

Conclusin 7
hipoextensibilidad capsuloligamentosa, las dicultades
de distensin de los repliegues capsulosinoviales o la
defensa muscular generada por el paciente frente al dolor

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1

Volume 34 > n 1 > febrero 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63978-4
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o al temor de sufrirlo [4] . Las aptitudes tcnicas del tera-
peuta adquieren aqu todo su valor. Despus de una resena
anatomosiopatolgica de la rigidez, se presentarn ejem-
plos relativos a cada articulacin.
 Rigidez
La rigidez responde a mltiples causas y mecanis-
mos y procede de diversas afecciones. Se abordarn
especcamente las rigideces postraumticas en trauma-
tologa y reumatologa. Cualquier estructura articular
y periarticular puede estar implicada. La rigidez puede
ser consecuencia de la inmovilizacin, la inamacin,
hemorragias, un uso articular insuciente o nulo a raz de
la aprensin o de consignas quirrgicas postoperatorias
relativas a algunos sectores articulares.
La investigacin fundamental, desde el anlisis tisu-
lar a nivel molecular hasta los estudios anatmicos y
biomecnicos, justica la accin teraputica. La rigi-
dez articular no es anodina. Su repercusin funcional a
menudo compromete los actos ms simples de la vida
diaria.
Anatomofisiologa
La cpsula articular delimita la cavidad articular. Est
constituida por una membrana brosa y una membrana
sinovial.
La membrana brosa es resistente y poco elstica y
participa en la proteccin mecnica de la articulacin.
La adherencia de ligamentos y/o de terminaciones tendi-
nosas cuyas bras adoptan una direccin especial (bras
recurrentes), permite fortalecer la cpsula localmente.
Estos dispositivos se observan en la mayora de las grandes
articulaciones, participan en la estabilizacin dinmica
de la articulacin y pueden desempenar un papel en la
rigidez articular (recto anterior en la cadera, supercies
condleas posteriores en la rodilla). La cpsula prolonga
el periostio y se inserta ms lejos del cartlago articular
cuando la articulacin es ms mvil. A veces, algunas
bras recurrentes (frenos capsulares) alcanzan las super-
cies articulares.
La membrana sinovial, delgada y transparente, se
adhiere a la cara profunda de la cpsula. Cubre el hueso,
los tendones y los ligamentos intracapsulares. Los plie-
gues sinoviales son digitaciones que se observan a nivel
de los recesos. La distensin de estos repliegues sino-
viales es primordial para la integridad del movimiento
articular. Las rigideces del hombro y de la rodilla se aso-
cian, por ejemplo, a una retraccin o snsis de estos
recesos. Es posible ver expansiones sinoviales que se diri-
gen hacia los espacios abarticulares y cuya funcin es
favorecer el deslizamiento de las diversas estructuras. La
sinovial secreta algunos componentes del lquido sinovial
y asegura, por tanto, funciones de nutricin, defensa y
lubricacin.
Los ligamentos son lminas o cordones brosos que
unen las piezas implicadas en el juego articular. Desde un
punto de vista anatmico, los ligamentos son intracapsu-
lares (pero extrasinoviales, como los ligamentos cruzados
de la rodilla), capsulares de fortalecimiento de la mem-
brana brosa o extracapsulares. La restauracin de una
lesin puede conducir a la formacin de adherencias
nefastas para el movimiento articular. Los ligamentos son
los componentes articulares con mayor cantidad de bras
elsticas y se alargan de forma considerable cuando se
someten a tensin. El tejido broso es denso y contiene un
40-50% de agua. Sobre todo posee bras colgenas (75%),
por lo que es muy poco deformable y presenta una mar-
cada fase elstica. Su lmite de deformacin es de alrededor
del 4%. El lmite de ruptura es del 8% (es decir, el 8% de su
longitud). Los elementos ms nos y largos se estiran el
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
equivalente a ms o menos el 4% de su longitud. Los ele-
mentos cortos y gruesos se deforman poco (alargamiento
del 2% de su longitud) [5, 6] .
Cualquier disminucin del movimiento, debido sobre
todo a una inmovilizacin, altera de manera considerable
las propiedades viscoelsticas de los ligamentos, provo-
cando en consecuencia un freno a la libertad articular.
La extensibilidad de los ligamentos no slo puede recu-
perarse de forma progresiva con la movilizacin, sino
mejorarse con entrenamiento fsico.
El papel de un lubricante es reducir el rozamiento y el
desgaste de dos cuerpos que se mueven uno contra el otro.
El lquido sinovial cumple esta funcin.
La lubricacin de una articulacin sana es tan ecaz que
slo el 1-2% de la resistencia a la movilizacin pasiva se
debe al rozamiento de las supercies en contacto. Cabe
senalar la participacin preponderante de las resistencias
abarticulares [79] .
Las sinoviales articulares, que aseguran la trocidad de
los cartlagos y su lubricacin, estn constituidas por sino-
viocitos que apoyan sobre un tejido conjuntivo laxo no
especializado, sin interposicin de membrana basal [10] . La
mayora de estas clulas (sinoviocitos B) tiene una dife-
renciacin secretora y elabora algunos componentes del
lquido sinovial (cido hialurnico, proteoglucanos). Los
otros (sinoviocitos A), intercalados entre los anteriores,
tienen una funcin macrofgica de limpieza.
El lquido sinovial es una singular matriz extracelu-
lar, notable por la ausencia de bras y su alto contenido
en agua, electrlitos y cido hialurnico. Las estructuras
de deslizamiento extraarticulares (bolsas serosas y vainas
tenosinoviales) tienen una estructura comparable.
Las cpsulas articulares, los ligamentos y los tendones,
de especializacin mecnica, estn constituidos por bro-
blastos que sintetizan de forma casi exclusiva bras de
colgeno de tipo I, organizadas en haces orientados en el
sentido de las lneas de fuerza. Estos haces estn separa-
dos por delgados tabiques de tejido conjuntivo laxo, por
los que corren capilares sanguneos y linfticos, as como
ramos nerviosos.
Patologa
En condiciones patolgicas, sea cual sea la natura-
leza del agresor, van a reaccionar de manera idntica
y a menudo asociada, componiendo una enfermedad
de sistema. Las rigideces articulares, que representan el
riesgo evolutivo de todas estas afecciones, derivan de las
lesiones de los componentes de la articulacin: cartlago,
cpsula y sinovial, as como de los tejidos periarticulares.
Sin embargo, no todos los tejidos tienen el mismo
potencial de respuesta y de reparacin. El conjuntivo laxo
no especializado es el ms reactivo, con un potencial de
cicatrizacin prcticamente ilimitado. No es el caso de los
tejidos conjuntivos especializados de los tendones, de las
cpsulas y, sobre todo, del cartlago, en los cuales, debido
a la ausencia o al bajo nmero de vasos, el poder de rege-
neracin es, por el contrario, muy limitado.
Cualquier lesin del tejido conjuntivo, sea cual sea su
naturaleza (inamatoria, metablica, vascular), provoca
un aujo de precursores broblsticos que se dividen
de forma activa. Esta activacin empieza en la perife-
ria del foco lesional y necesita la presencia de capilares.
Se acompana de una reaccin inamatoria de limpieza,
en ocasiones necrosante, y de procesos edematosos y/o
hemorrgicos. El conjunto caracteriza al granuloma o
tejido de granulacin, que es la primera etapa de la
cicatrizacin [11] .
La brosis cicatrizal es la culminacin de todas estas
lesiones del tejido conjuntivo [10] . Se dene por un
aumento de la sntesis de macromolculas de la matriz,
en especial colgenas, a raz de una hiperactividad bro-
blstica y con el n de rellenar un foco patolgico.

Los estudios bioqumicos de las brosis tisulares revelan
un predominio de colgenos I y III, pero en proporciones
variables segn el modelo etiolgico y el tiempo de evo-
lucin. Al principio, se trata sobre todo de colgeno III,
de tipo fetal. Con el tiempo, la secrecin de colgeno I se
hace predominante, lo que va a la par de una rarefaccin
de los broblastos, una regresin de la vascularizacin y
una retraccin del foco lesional.
Causas y mecanismos de la rigidez
articular
El funcionamiento normal de una articulacin, en uno
o ms grados de libertad, depende de diversas condiciones
anatomosiolgicas de la propia articulacin, pero tam-
bin de las estructuras adyacentes. As pues, para que el
juego articular sea completo se requiere:
el respeto de las relaciones seas, indispensable para
una biomecnica normal;
la integridad de la articulacin (cartlago, sinovial, cp-
sula);
la elasticidad suciente de las estructuras periarticula-
res, lo cual permite el movimiento articular total.
La lesin de una o ms estructuras puede comprometer
el juego articular. De ah la multiplicidad y la complejidad
de las causas y mecanismos de las rigideces articulares que,
sin embargo, es esencial conocer con precisin para guiar
el acto teraputico de rehabilitacin o quirrgico.
El objetivo de este trabajo es enumerar las diversas lesio-
nes capaces de generar una rigidez articular y para las
cuales la rehabilitacin ofrece una alternativa teraputica.
Los elementos responsables de la limitacin articular
son sobre todo, en la fase inicial, el dolor provocado
por el derrame articular y la sinovitis, que inmovilizan
la articulacin en una posicin antlgica [12] . De forma
secundaria, la actitud viciosa se establece por la modica-
cin de las estructuras articulares y periarticulares. No es
sino de manera ms tarda cuando las lesiones cartilagino-
sas avanzadas, la deformacin de las epsis y la asociacin
de procesos destructivos y constructivos generan una rigi-
dez denitiva.
Hay que senalar igualmente que la inmovilizacin arti-
cular prolongada provoca lesiones cartilaginosas a modo
de erosin y necrosis que, a largo plazo, se suman a las
otras lesiones articulares y periarticulares para perennizar
la anquilosis [1316] .
En muchos casos, las modicaciones de la cavidad
articular y de la sinovial participan, de forma directa o
indirecta, en la rigidez articular.
Ante un derrame articular inamatorio, sptico o hem-
tico, la distensin articular y la liberacin de mediadores
de la inamacin en la articulacin estimulan los recepto-
res nociceptivos intra y periarticulares. A causa del dolor,
la movilidad articular disminuye y el paciente adopta
una posicin antlgica, colocando la articulacin en el
punto en que la presin intraarticular es mnima [12] . La
persistencia del derrame conduce al desarrollo de brosis
sinovial, adherencias intraarticulares y retraccin capsu-
lar que, asociadas al desequilibrio muscular provocado de
manera reeja por el derrame [17] , limitan el juego articu-
lar.
La cavidad articular puede ser invadida por tejido
broadiposo o broso, con la consiguiente reduccin de la
movilidad. Este proceso se observa sobre todo despus de
una inmovilizacin o bien puede aparecer de forma pre-
coz antes de las modicaciones capsulares, periarticulares
y cartilaginosas [13, 15] . El tejido broadiposo, que luego se
vuelve totalmente broso, al principio est separado del
cartlago y despus se adhiere a ste [14] , con la formacin
de una snsis intraarticular responsable de una rigidez
que, si se reanuda la movilizacin, todava es reversible.
La invasin articular por tejido broso se observa, adems,
en la algodistroa reeja [18] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas de ganancia articular  E 26-137-A-10
Una lesin de la sinovial puede conducir a la rigidez
articular por tres mecanismos: inamacin, brosis y sn-
sis.
En una sinovitis de cualquier origen, la rigidez inicial es
producida por el dolor, debido a la distensin de la cpsula
y de las estructuras periarticulares. Despus est generada
por la retraccin de las estructuras articulares y yuxtaarti-
culares, debido a la inmovilizacin en posicin antlgica
o a un proceso inmunoqumico. Esta brosis muy pro-
bablemente corresponda a una forma de cicatrizacin del
proceso inamatorio [19] y por s sola puede ser responsable
de una limitacin de la amplitud articular.
Por ltimo, en la rodilla se observan a menudo lesiones
sinsarias de los repliegues sinoviales, tambin vistas en el
hombro tras inmovilizacin [20, 21] . En la rodilla, las snsis
sinoviales afectan a los fondos de saco, lo que constituye
uno de los factores principales de la rigidez al limitar el
movimiento rotuliano y el deslizamiento de los cndilos
sobre las mesetas tibiales [21] . Las adherencias del hombro
se forman en los recesos inferior y subescapular, lo que
explica el predominio de las limitaciones de la elevacin
anterior y de la rotacin lateral [20] .
Las lesiones de la cpsula y de los ligamentos tienen tres
causas principales: la inmovilizacin, la retraccin capsu-
lar, que es en s misma la expresin unvoca de diversas
afecciones, e incluso las osicaciones capsulares, como
puede observarse en la espondilitis anquilopoytica o en
la hiperostosis vertebral anquilosante.
En el transcurso de una inmovilizacin se producen
modicaciones capsuloligamentosas caractersticas, que
han sido perfectamente demostradas en estudios anat-
micos humanos y, sobre todo, en la experimentacin con
animales [13] . Consisten en una prdida de la elasticidad
capsuloligamentosa debido a las modicaciones histol-
gicas y bioqumicas del colgeno. Desde un punto de vista
histolgico, se observa una pequena disminucin de la
cantidad de colgeno con aumento de la sntesis y de
la degradacin, ligeramente a favor de la degradacin,
y, sobre todo, el aumento de los puentes interbrilares
entre las bras de colgeno y una desorganizacin de la
orientacin de las bras, responsables de la prdida de
la elasticidad tisular [13] . Desde un punto de vista bioqu-
mico, en la cpsula, los ligamentos y los tendones de
articulaciones inmovilizadas con nes experimentales se
ha demostrado un descenso del contenido de agua y de
proteoglucanos [13] .
Desde un punto de vista teraputico, hay dos concep-
tos fundamentales. Las anomalas pueden revertirse con
la reanudacin de una movilizacin pasiva continua [22] .
La retraccin capsular suele ser una complicacin de la
inmovilizacin prolongada [13] , pero tambin puede apa-
recer de forma aislada, en cuyo caso se habla de capsulitis
retrctil idioptica, o ser secundaria al consumo de un
medicamento, a una algodistroa, una afeccin neurol-
gica o una lesin sinovial u osteocartilaginosa.
Rigidez y dolor
El dolor provoca reacciones de defensa que perjudican
la rehabilitacin. La actitud antlgica en exo, adoptada
de manera espontnea, puede dicultar el tratamiento de
una rigidez en extensin e incluso ser parte de sta [23] .
El dolor puede limitar los sectores de movilidad afecta-
dos en rehabilitacin, lo cual a veces justica plenamente
el uso de analgsicos mayores (morna) o la inhalacin
de una mezcla de oxgeno y protxido de nitrgeno [24] de
efecto analgsico, en perodo postoperatorio y ms all,
siempre que esta manifestacin no sea una senal de alarma
inquietante, con ms razn porque es responsable de con-
tracciones reejas que no se pueden combatir de forma
mecnica sin correr el riesgo de aumentar peligrosamente
las tensiones.
3
E 26-137-A-10  Tcnicas de ganancia articular
Aspecto psicolgico
Es un aspecto fundamental, aunque a menudo se ignora
en el tratamiento postoperatorio de los traumatismos gra-
ves de la rodilla.
El paciente est ansioso y desarrolla un cuadro depre-
sivo por la desvalorizacin de su imagen. Atraviesa una
etapa en la que su rol familiar se ha menoscabado y su
lugar social puede estar en crisis. En un contexto en el
que las explicaciones meramente orgnicas no faltan y
son un argumento demasiado fcil contra un enfermo que
desea ser comprendido en su sufrimiento, la dimensin
psicolgica de su dolor debe tenerse en cuenta.
El dolor es fuente de contracturas reejas y, ms all
de los mecanismos reejos, puede generar una angustia
que aumenta la defensa muscular, en detrimento de la
ganancia de amplitud que pretende la rehabilitacin.
Adems, el umbral del dolor vara en funcin del tem-
peramento del paciente. No tener en cuenta este aspecto
conducira a transformar un dolor menor en un sufri-
miento difcilmente tolerable.
El dolor o los tratamientos vividos como situaciones
agresivas, aun cuando el dolor sea tolerable, podran
interferir en gran escala con trastornos psicolgicos
preexistentes. La participacin de la psiquiatra en el
contexto de la estructura de rehabilitacin se hace
indispensable.
Rehabilitacin propiamente dicha
Liberacin de los tejidos periarticulares
Es un acto previo a una sesin de ganancia de ampli-
tud. Consiste, gracias a masajes (en peine y fricciones) o
a maniobras de torsin, en tratar de restablecer los desliza-
mientos armoniosos entre los diversos planos [25] . Excepto
la coxofemoral, demasiado profunda, todas las articula-
ciones son accesibles a los masajes. El codo y la rodilla
se incluyen especialmente en esta estrategia, pues la del-
gadez de la piel sobre estas dos articulaciones permite
alcanzar los planos subcutneos y aponeurticos, que dan
la impresin de constituir uno solo. Conviene abstenerse
de aplicar masajes intensos y dolorosos, pues no haran
otra cosa que inamar an ms las zonas ya afectadas [25] .
Cabe senalar que la propia piel puede ser un freno a la
amplitud articular en el caso de quemaduras, injertos cut-
neos y otras cicatrices muy adheridas. Sin llegar hasta las
dermatopatas, la movilidad tisular necesaria para el juego
articular, la frecuencia de las adherencias, los inltrados
y las induraciones bastan para que el masaje moviliza-
dor de los tegumentos resulte indispensable. Consiste,
sobre todo, en fricciones de los planos superciales, roda-
mientos o masajes de tipo Wetterwald, amasamientos y
estiramientos. Colocar la rodilla ms o menos en exin
permite modular la tensin de los tejidos superciales [26] .
Recuperar los deslizamientos entre los diversos planos
forma parte de una sesin de liberacin articular.
En la gran bolsa articular de la rodilla con su fondo de
saco subcuadricipital se efecta un masaje con las mismas
maniobras que en el plano cutneo, pero ms en contacto
con el hueso. As pues, se han descrito las maniobras de
la serosa, es decir, estiramientos que envuelven la rtula
de forma circular, con fricciones efectuadas con toda la
palma o de manera ms puntual. En la regin del fondo de
saco subcuadricipital se efectan, con la mano apoyada en
sentido transversal, idas y vueltas a modo de friccin para
movilizar el plano muscular sobre el apoyo femoral. Cabe
senalar tambin, a ambos lados de la rodilla, la zona de
la rampa capsular de Chevrier, donde las adherencias se
vuelven rpidamente perjudiciales y necesitan las mismas
maniobras que el fondo de saco, en general realizadas con
la pulpa de los dedos.
4 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Drenaje del contenido lquido de una
articulacin [26]
El drenaje puede bastar para recuperar la libertad arti-
cular, incluso antes de efectuar las maniobras de ganancia
de amplitud propiamente dichas. Se aplican aqu todos
los mtodos (crioterapia) y principios de rigor (suavidad)
habituales [27] .
Tcnicas pasivas
Las tcnicas pasivas son tiles si el paciente est bien
relajado. Una de las funciones del terapeuta es lograr
que el paciente adopte una posicin ptima y alcance el
mximo nivel de conanza, pues esto permitir llevar la
articulacin a sus amplitudes ms extremas, al lmite de
las sensaciones dolorosas [28] .
A las tcnicas pasivas hay que asociarles las movilida-
des especcas, tal como las describi Kaltenborn [29] , es
decir, las descompresiones y los deslizamientos, a los que
en algunas articulaciones podran anadirse los bostezos.
Kaltenborn consider la disminucin del deslizamiento
de las supercies articulares (durante el movimiento)
como un factor limitante de la amplitud articular. La pr-
dida de deslizamiento es mxima al nal de la amplitud
en las siguientes condiciones: compresin de las super-
cies articulares de un lado de la articulacin y bostezo con
estiramiento capsular del otro lado. La prueba de movili-
zacin con un brazo de palanca largo hace ms ostensible
este mecanismo.
Adems, al paciente le resulta mucho ms difcil opo-
nerse muscularmente a estas movilidades que a una
amplitud segmentaria conocida por l (exin o exten-
sin, abduccin o rotaciones, etc.).
Descompresiones articulares
Las descompresiones articulares (a veces a modo de tera-
pia hipopresiva secuencial y rtmica [30] ) actan como un
verdadero corazn perifrico con relacin a la entidad
funcional biomecnica articular y periarticular.
El par estructura-funcin del cartlago no podra tenerse
presente (ni siquiera para explicar la clnica del paciente)
sin la interdependencia en el campo de la autotrocidad
del crculo vicioso cartlago-msculo-movimientos, en el
que el msculo ejerce una doble accin trca sobre el
cartlago: por un lado, de tipo mecnico (por la nutricin
sinovial) y, por otro, de tipo vascular por accin de la
contraccin muscular sobre la circulacin intrasea que
aumenta la presin intramedular [31] .
Se admite entonces que, desde el punto de vista sio-
lgico, en una articulacin normal hay una alternacin
entre presiones y ausencia de presiones en el espacio
articular. Este mecanismo, esencial para la nutricin car-
tilaginosa por imbibicin, es semejante al de la esponja.
Como el cartlago joven y elstico se embebe mejor que
el cartlago endurecido por el envejecimiento, en los
tratamientos fsicos de las artrosis y/o de las rigideces
articulares sera muy lgico mejorar la imbibicin carti-
laginosa con descompresiones alternadas y rtmicas.
Para ello se usan tcnicas de liberacin intermitente
del espacio articular, como las descritas por Sohier hace
mucho tiempo, especialmente en su tratado sobre kine-
siterapia de la cadera [31] . Entre los medios teraputicos
disponibles para tratar las rigideces articulares, las tcnicas
de liberacin del espacio articular parecen haber sido deja-
das un poco de lado, a pesar de que a menudo producen
resultados clnicos muy satisfactorios.
Tcnicas activo-pasivas
La defensa muscular voluntaria del paciente obliga al
terapeuta a aplicar estrategias dirigidas a obtener una rela-
jacin momentnea.

Aunque son tcnicas bien conocidas en kinesiterapia,
conviene recordarlas para no confundirlas con las tcnicas
de estiramientos y de liberacin de tensin, ya que, si bien
se asemejan, no tienen el mismo objetivo ni las mismas
modalidades.
Las dos estrategias ms empleadas se basan en princi-
pios distintos.
Una de ellas, inspirada en la tcnica de Kabat [2] , con-
siste en llevar la articulacin a su amplitud submxima
y pedirle al paciente que intensique la contraccin de
los msculos que se oponen al movimiento, msculos
que (es necesario recordarlo) ya se encuentran en estado
de vigilancia. Esta contraccin, puramente isomtrica,
cuya duracin es equivalente a la necesaria para que se
alcance la intensidad mxima (a menudo 4-5 segundos),
va seguida por un tiempo de relajacin que el terapeuta
aprovecha para estirar los elementos pasivos causantes
de la limitacin articular. No se trata de actuar sobre el
msculo, como podra hacerse en los estiramientos o las
liberaciones de tensin, sino ms bien de aprovechar la
relajacin para dirigirse a los elementos capsulares cau-
santes de la limitacin.
La otra se basa en la inhibicin recproca de Sherring-
ton [32] . En este caso, se busca la accin de los msculos
favorables a la direccin del movimiento. Tambin se
realiza en la amplitud submxima (por ser activa) de la
articulacin, igualmente en modo isomtrico y contra
una resistencia mxima. La contraccin permite relajar los
msculos que tienden a oponerse al movimiento. La con-
traccin isomtrica, tambin de 4-5 segundos (el tiempo
necesario para reclutar lo mejor posible las bras mus-
culares), se hace concntrica de forma progresiva, ya sea
disminuyendo el brazo de palanca o bien la resistencia. La
disminucin del brazo de palanca es ms ecaz, aunque
no siempre posible porque algunos brazos de palanca son
muy cortos desde el principio.
Las dos estrategias pueden combinarse si, despus de
la contraccin, se pide al paciente que trabaje acti-
vamente en el sentido del movimiento en lugar de
relajarse [3, 33] .
Estas tcnicas activo-pasivas tienen el inconveniente
de que, si se las repite demasiado (hay que tener en
cuenta que la ganancia de amplitud es un tratamiento
largo), sobrecargan las estructuras musculotendinosas. Y,
de hecho, a ms o menos corto plazo, las tendinitis o ente-
sitis no son infrecuentes, lo que llevara a retrasar an ms
la rehabilitacin muscular.
Algunos ejemplos concretos para cada
articulacin
Rodilla
El descenso de la rtula durante la exin es inelu-
dible, ya que es el medio ms seguro para distender el
fondo de saco subcuadricipital, responsable en la mayo-
ra de los casos de la limitacin por adherencia de sus
hojas. Una mano se destina a esta accin y la otra a los
movimientos adicionales, ya sea de manera simultnea o
alternada.
El agarre es corto de todas maneras, pues hay que asociar
el deslizamiento posterior siolgico. Esta prensin corta
permite, adems, efectuar la rotacin medial siolgica y
acompanar los desplazamientos de la meseta medial hacia
atrs y de la meseta lateral hacia delante [34] . Un agarre
largo bimaleolar hace que la rotacin medial y la descom-
presin sean ms ecaces pero, en el caso de esta ltima,
hay que mantener una exin submxima para evitar el
bostezo anterior de la femorotibial.
Esta tcnica puramente pasiva, en la que se necesita un
paciente bien relajado, se puede sustituir con las tcni-
cas activas o activo-pasivas (antes descritas) si el paciente
es propenso a resistirse a la accin del terapeuta. Para la
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas de ganancia articular  E 26-137-A-10
rodilla, sin embargo, es ms razonable privilegiar la tc-
nica basada en la inhibicin recproca de Sherrington.
Presenta la ventaja de dirigirse a los isquiosurales, poten-
tes msculos que posteriorizan la tibia con relacin al
fmur, lo que corresponde a la siologa de la exin de la
rodilla. La contraccin del cudriceps provoca una moles-
tia nada desdenable a causa de las presiones ejercidas en
la articulacin femoropatelar cuando la rodilla est en e-
xin [34] . Desde luego, unas cuantas contracciones no van
a lesionar el cartlago femoropatelar, pero como se sabe
que el tratamiento para la ganancia de amplitud puede
ser largo, si se multiplica el nmero de contracciones por
el nmero de sesiones diarias y despus por el nmero de
semanas, el riesgo es considerable. Este riesgo vinculado a
la multiplicacin de las contracciones musculares es igual
para los tendones de los msculos sometidos a un trata-
miento de ganancia de amplitud con demasiado nfasis
en las tcnicas activo-pasivas. Se sabe que los tendones
rotulianos, cuadricipitales y de los isquiosurales pueden
hacerse dolorosos e impedir no slo su aprovechamiento
en estas tcnicas, sino tambin su trabajo en vistas a un
posible fortalecimiento.
En cambio, se recomienda indicar la elevacin de la
rtula de manera frecuente, sin constriccin articular ni
tendinosa, para mejorar los planos de deslizamiento del
fondo de saco subcuadricipital. La elevacin de la rtula
es doblemente til, ya que la mejora de los planos de des-
lizamiento permite no slo aumentar la amplitud en la
exin, sino tambin la extensin activa, de modo que el
cudriceps y el msculo articular de la rodilla (antes deno-
minado msculo subcrural) tengan que vencer menos
resistencia al contraerse.
La extensin pasiva tambin benecia a las tcnicas que
asocian extensin, deslizamiento anterior, descompresin
articular, retroceso de la meseta tibial lateral y adelanta-
miento de la meseta tibial medial.
Articulacin coxofemoral
Respecto a la articulacin coxofemoral, en el con-
texto de una cadera operada sin artroplastia y con
riesgo de aparicin de artrosis, las descompresiones [31] ,
tanto en el eje de la disis para aumentar el espa-
cio articular superior como en el eje del cuello para las
coxofemorales con tendencia protrusiva, siguen siendo
el mtodo ms seguro para recuperar un poco de liber-
tad articular. Son indoloras y permiten actuar sobre el
tejido capsuloligamentoso sin ser traumatizantes, como
pueden serlo las tcnicas ms clsicas de aumento de
amplitud. As mismo, en una tarea de exin es lcito
asociar una traccin craneopodal con prensin corta de
la cara anterior del muslo, sobre todo cuando el paciente
reere un dolor anterior (de pinzamiento ms que de
estiramiento).
En la cadera protsica estas descompresiones estn con-
traindicadas porque son luxantes, de modo que habr que
orientarse hacia las tcnicas antes citadas. A esto se anade
una tcnica basada en el principio de Sherrington, que
a veces puede revelarse interesante al usar la movilidad
lumbopelvifemoral del paciente si ha sido entrenado en
este sentido [35] .
Se puede tomar el ejemplo de la ganancia en extensin.
El paciente est en decbito, con la cadera opuesta en
hiperexin sostenida por el paciente con las dos manos;
el muslo est ligeramente separado de la mesa debido a
la presencia de un exo. El kinesiterapeuta aplica con una
mano una fuerza anteroposterior sobre la cara anterior del
muslo y desliza la otra mano debajo de la charnela lumbo-
sacra. A continuacin, solicita una anteversin de la pelvis
para provocar la exin relativa de la coxofemoral, lo cual
le genera al paciente una leve sensacin de libertad arti-
cular porque se aleja de la posicin de extensin mxima
en la que se encontraba. Durante la retroversin solicitada
en una segunda instancia y mientras el terapeuta sostiene
5
E 26-137-A-10  Tcnicas de ganancia articular
el fmur (segmento distal de la articulacin), la ganan-
cia de amplitud se produce debido a la movilizacin de
la pelvis (segmento proximal) hacia la extensin relativa.
Este modo de proceder es aplicable a la exin y a las
rotaciones.
Para la abduccin, como el freno lo constituyen
en general los msculos aductores, se aplican siste-
mticamente tcnicas de liberacin de tensin o de
estiramientos.
Articulacin escapulohumeral
La problemtica de la articulacin escapulohumeral es
distinta, al menos en lo que respecta a las tcnicas activo-
pasivas. Esta vez, si se toma el ejemplo de la ganancia de
amplitud en abduccin en el plano de la escpula, el desli-
zamiento inferior se genera por la contraccin de los tres
grandes (pectoral, dorsal y redondo) y est indicada la
tcnica basada en una contraccin seguida de relajacin.
La colocacin de las manos es igual, ya sea para el tra-
bajo como para el modo pasivo. Neer describi como algo
siolgicamente absurdo el agarre opuesto, que consiste
en mantener la pinza acromioclavicular, en la medida en
que produce un cierre del espacio subacromial [36] . Es fcil
fabricar sobre la longitud del hmero un par de fuerza que
permite asociar el deslizamiento inferior siolgico y la
abduccin, pero tambin volver a centrar la articulacin
glenohumeral de forma pasiva [37] y, adems, abrir el espa-
cio subacromial, que es donde se producen los conictos
tan conocidos.
Hay tres estrategias posibles:
actuar simultneamente en abduccin y rotacin late-
ral;
actuar en deslizamiento inferior mximo (o subm-
ximo) y despus insistir con la abduccin;
actuar en abduccin mxima (o submxima) y despus
insistir en el deslizamiento inferior.
La mayora de las veces se preere el ltimo modo, ya
que para el paciente es menos fcil oponer la defensa mus-
cular contra un deslizamiento que contra una abduccin
sometida a control voluntario.
Para la rotacin lateral, si la ganancia de amplitud de
efecta con el codo pegado al cuerpo, lo que hay que
inducir es el deslizamiento anterior. El escollo es reali-
zarlo sin liar la cintura escapular en su conjunto. Se
trata de retenerla a nivel de la articulacin acromiocla-
vicular (por ejemplo, con el pulgar), mientras que con los
otros dedos se impulsa el deslizamiento anterior. La otra
mano, movilizadora, se coloca sobre el codo, que puede
estar exionado o extendido.
Codo
Articulacin delicada por excelencia, se somete a tra-
tamiento en una situacin postraumtica o despus de
una artrlisis. Las maniobras con brazo de palanca largo
estaran contraindicadas, tanto en modo pasivo como
activo-pasivo.
Despus de la liberacin de los tejidos periarticu-
lares, las tcnicas especcas cobran valor en esta
articulacin [29] . Los deslizamientos, los bostezos y las des-
compresiones con agarres cortos, asociados o no a los
movimientos de exin o extensin, permiten pellizcar
algunos grados de gran valor sin desencadenar dolores,
que son sinnimos de un sndrome doloroso regional
complejo.
Los movimientos del antebrazo en supinacin y prona-
cinson indisociables del codo. El trabajo se efecta con
ayuda de tcnicas especcas, en particular a nivel de la
humerorradial y de las dos radiocubitales e incluso de la
membrana intersea.
No es el propsito detallar aqu todas las maniobras
posibles para esta regin (Kaltenborn las ha descrito mejor
que nadie), sino senalar el hecho de que esta estrategia
teraputica basada en las movilizaciones especcas debe
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
usarse de forma prioritaria e incluso exclusiva para esperar
un resultado ptimo, todo ello sin inducir una agresin
articular y periarticular.
Dcit de exin dorsal del tobillo
Este dcit es otra situacin frecuente en la cual las
tcnicas manuales no son sucientes. Las movilizaciones
especcas podran servir para intentar la liberacin del
deslizamiento posterior del astrgalo en la pinza tibiope-
ronea e incluso acompanarla hacia atrs para inuir en la
separacin de la pinza, sobre todo en el caso de una lesin
anterior durante la exin dorsal mxima analtica.
El brazo de palanca muy corto que representa la longi-
tud del pie no permite esperar una ecacia mxima. Habr
que dirigirse otra vez hacia las posturas, alternando si son
necesarios los posicionamientos de la rodilla en exin y
en extensin. La limitacin articular propiamente dicha se
trabaja, con la rodilla en exin, mediante automoviliza-
ciones en hendidura y posturas en posicin sentada, con
el pie por debajo de la silla con un peso (elevado) aplicado
sobre el tercio inferior de la cara anterior del muslo. Para
las posturas, la rodilla extendida sobre un plano inclinado
con una cuna debajo del pie en ngulo agudo es ineludi-
ble, mientras que la automovilizacin puede hacerse con
el antepi en el borde de un escaln o de una cuna.
Posturas
Las posturas son otro mtodo til para tratar las rigi-
deces articulares. Estos posicionamientos prolongados (al
menos 20 minutos [38] ) pueden ser la nica forma de actuar
sobre el 4 o 5% de alargamiento que permite el tejido
broso [5, 6] . Hay que tener cuidado en no convertirlas en
una tortura. Las posturas han de ser totalmente soporta-
bles para el paciente y podrn interrumpirse en cualquier
momento.
La posicin inicial debe ser lo ms perfecta posible. Por
ejemplo, en el caso de la postura con la rodilla en exten-
sin, es indispensable que el apoyo contrario se site en la
cara posterior del extremo proximal del segmento crural,
para que el deslizamiento anterior sea inducido de forma
natural. El riesgo del contraapoyo debajo del taln es una
cizalladura con retroceso de la meseta tibial con relacin
a los cndilos femorales. Esto genera, a ms o menos largo
plazo, dolores en la regin posterior.
Una forma de que el paciente tolere las posturas es
pedirle que participe siempre que pueda [39] . Es totalmente
posible usar las mismas estrategias del trabajo manual
pidindole, por ejemplo, en varios momentos de la pos-
tura, que luche de manera activa contra esta postura y
luego se relaje o bien que opere en el sentido de la ampli-
tud que se pretende aumentar. Educando al paciente en
estas prcticas y vericando que las realiza de modo con-
veniente, es posible lograr su participacin activa en la
rehabilitacin. La participacin pasiva es igualmente posi-
ble mediante una relajacin mxima, obtenida a travs
de la respiracin en la fase espiratoria. Tambin puede
acompanar el movimiento con una tcnica especca, por
ejemplo, empujando la rtula hacia abajo con la palma de
la mano mientras realiza una exin de la rodilla.
Automovilizaciones
Esto conduce naturalmente hacia las automovilizacio-
nes [38] , cuyo lmite es la calidad de la participacin del
paciente. Entre el paciente que hace demasiado y el que
no hace bastante, hay un abanico de diferencias inter-
individuales que el terapeuta debe aprender a manejar.
La autorrehabilitacin incluye la educacin, seguida de la
vericacin frecuente del modo en que se realiza el ejer-
cicio solicitado. Tambin deben precisarse con claridad
los siguientes parmetros: tiempo de trabajo, intensi-
dad, nmero de repeticiones, tiempo de reposo, nmero

de sesiones y distribucin de stas durante el da. Esto
depende del objetivo y de las reacciones del paciente:
motivacin, cansancio, tenacidad, desnimo, etc.
Los elementos que se usan en este tipo de tratamiento
son bien conocidos: un monopatn, un escaln para el tra-
bajo del miembro inferior, un bastn para el trabajo del
miembro superior, espaldera y baln de Klein-Vogelbach
para ambos miembros. Sea cual sea el material, lo que
importa es la calidad de la prctica, que mucho depende
del uso del sector articular libre y del artromotor. En este
sentido, la ganancia de amplitud, sin la asociacin de
movilidades especcas siolgicas, expone al riesgo de
actuar sobre tejidos no afectados por la rigidez, por ejem-
plo, un tendn rotuliano con la rodilla en exin.
Respecto a la extensin de la rodilla, todava se escu-
cha demasiado a menudo que los isquiosurales seran la
causa de la limitacin debido a su extensibilidad redu-
cida. Pues bien, no es as. Estos msculos slo pueden
actuar sobre la extensin si estn en insuciencia pasiva,
es decir, con la cadera en exin. Ahora bien, es posible
que su tensin tenga inclinacin a posteriorizar la tibia,
en cuyo caso es suciente una simple liberacin de esta
tensin. De nada sirve entonces encarnizarse con esti-
rar los isquiosurales, a no ser por otras razones ajenas al
aumento de la extensin (por ejemplo, bsqueda de e-
xibilidad general). Los gastrocnemios, en cambio, tienen
ms posibilidades de inuir en el exo, ya que rpida-
mente se encuentran en insuciencia pasiva debido a su
accin limitante de la exin dorsal del tobillo, con una
repercusin funcional demostrada en bipedestacin y en
mediopaso posterior. En la ganancia de amplitud, puede
ser necesario acompanar la extensin de la rodilla con la
exin dorsal del tobillo si las informaciones procedentes
de la evaluacin as lo indican.
Dispositivos ortopdicos
Adems de con las tcnicas clsicas de rehabilitacin,
una rigidez de las articulaciones del miembro inferior
puede corregirse, compensarse o suplirse de manera ms
o menos completa con estructuras mecnicas articiales
adaptadas al paciente: los dispositivos ortopdicos y las
ayudas tcnicas. La eleccin del dispositivo depende de
la causa de la rigidez, del tiempo de evolucin y del obje-
tivo (preventivo, curativo, paliativo). El dispositivo puede
ser esttico, es decir, destinado a mantener una posicin
previamente corregida, o dinmico, en cuyo caso se trata
de un montaje dinmico que permite la correccin pro-
gresiva y permanente de una actitud viciosa. Las ayudas
tcnicas se indican en funcin de la imposibilidad de efec-
tuar algunos movimientos.
La ganancia de amplitud articular para un exo de la
rodilla en traumatologa se benecia del uso de frulas
motorizadas (cf supra). Sin embargo, el problema reside
a menudo en conservar la ganancia obtenida. As pues,
se usan ortesis de postura con n preventivo o correc-
tivo en decbito. El yeso y las resinas todava tienen un
lugar en los tratamientos temporales. Los plsticos ter-
moformados en caliente y bajo presin (polipropileno)
se preeren para usos prolongados. Pueden tener arti-
culaciones regulables que hacen posible una correccin
progresiva: un cerrojo con un tornillo de regulacin de
la exin-extensin permite recuperar el exo [40] . De
manera adicional, puede aplicarse una fronda rotuliana
ancha y ajustada, a efectos de ejercer una presin bien
distribuida sobre la articulacin femoropatelar. Durante el
tiempo de uso del dispositivo ortopdico se recomienda
ejercitar las contracciones musculares.
Frente a una posicin del tobillo en equino, en funcin
de su mecanismo, su etiologa y su reducibilidad, pueden
indicarse diversas ortesis.
En caso de posicin en equino reducible, se usa una
bota (yeso, resina) que disponga el tobillo en escuadra o
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas de ganancia articular  E 26-137-A-10
en leve exin plantar. Se confeccionan varios yesos suce-
sivos en funcin de la reduccin de la actitud viciosa. Para
un uso prolongado, sobre todo durante la noche, se fabri-
can botas de polipropileno, si es necesario con una valva
anterior, y se puede anadir una barra metatarsiana para
evitar los dedos en garra [41] .
Los parmetros de tiempos con frula y sin frula, as
como los de rehabilitacin sin frula, deben adaptarse
rigurosamente a cada caso.
Cabe mencionar brevemente el artromotor [42] , que
nunca debe considerarse como una herramienta para
aumentar la amplitud sino como un aparato de movi-
lizacin en el sector libre y, por consiguiente, de
mantenimiento articular.
Balneoterapia [43]
La relajacin facilita la desaparicin de los temores,
las aprensiones o las reacciones de proteccin, siempre
nefastas en caso de rigidez. La articulacin rgida debe
reincorporarse de forma gradual al esquema corporal glo-
bal. Este aspecto es fundamental en afecciones como la
algodistroa.
Las sesiones de kinebalneoterapia suelen durar unos
30 minutos, a menudo dos veces al da. Las primeras accio-
nes deben dirigirse a inspirar conanza.
Las movilizaciones pasivas, que han de ser manuales,
representan una etapa fundamental del tratamiento de
la articulacin rgida. Para que se produzca la relajacin
y descienda el umbral doloroso es necesario pasar algn
tiempo en el agua, lo cual tambin podra ser el paso pre-
vio a una sesin de ganancia de amplitud en seco.
No se pueden exponer aqu todos los ejercicios posi-
bles para la ganancia de las amplitudes articulares. Las
que ms se benecian de estos adyuvantes son las articu-
laciones proximales (glenohumeral y coxofemoral), pues
ya no tienen que controlar muscularmente todo el peso
del miembro afectado.
Se ha tomar el ejemplo de un paciente sumergido, sen-
tado y bien armado con peso por encima de los hombros,
en el que han de efectuarse las maniobras pasivas, espec-
cas y segmentarias de todas las articulaciones de la cintura
escapular, con el terapeuta en el agua con el paciente. A
continuacin, con el paciente en decbito fuera del agua
se busca obtener la relajacin mxima, para luego movi-
lizarlo con el tronco erguido.
 Conclusin
Evaluar una rigidez y determinar con la mayor exactitud
posible los tejidos afectados permite indicar el trata-
miento ms adecuado. Disponer de un amplio abanico de
tcnicas permite escoger las que mejor acepta el paciente.
Los estudios aleatorizados son difciles debido a la variabi-
lidad de los criterios, pero merecen intentarse. Lo dems
corresponde a la calidad clnica, la sensatez y la experien-
cia, atributos del terapeuta que han de proporcionarle
satisfacciones cuando, con el paso de las semanas, el
paciente haya recuperado algunos grados que irn trans-
formando su funcin motriz.
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Informacin Informaciones Auto- Caso
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