STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS

Nama : Tn. W.A

Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sendang Mulyo, Rembang
Pendidikan terakhir : D3 STAIN
Pekerjaan : Buruh (Kuli Bangunan)
Status pernikahan : Belum menikah
Masuk Rumah Sakit : 21 Mei 2014
Tanggal pemeriksaan : 16 Juni 2014
No. Rekam medik : 052973

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis
- Autoanamnesisdilakukan pada tanggal 16 juni 2014 di bangsal Arjuna
- Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 17 juni 2014 dengan ayah pasien (Tn. W)
via telepon. Bapak pasien adalah seorang pegawai negeri.

A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ditanya identitas, pasien mengaku bernama Wartum Gendon
usia 24 tahun, bertempat tinggal di Rembang. Pasien menjawab pertanyaan
dengan volume sedang, intonasi sedang, dan artikulasi jelas. Pasien tampak
mengenakan pakaian berwarna biru, seragam dari RSJ dan tampak kurang
rapi. Pasien dibawa ke RSJD karena mengamuk, marah-marah dengan
tetangga pasien yang dulu jadi adik kelas. Pasien memecahkan kaca rumah
adik kelas tersebut karena ditantang untuk berkelahi. Pasien dihadang dijalan
oleh adik kelasnya tersebut dan 4 orang temannya, diakui pasien semua
membawa parang dan membacok pasien, akan tetapi pasien tidak terluka.
Pasien bercerita bahwa badannya terbuat dari baja, tahan banting dan berguru
pada guru-gurunya saat di pesantren dulu, karena pasien merasa tunuhnya
baja, pasien tidak pernah takut jika diajak berkelahi.
 Pasien juga bercerita jika bertemu dengan Sunan Kalijaga. Pasien
bertemu saat berusaha mengumpulkan kekuatan baik dan ternyata yang datang
adalah Sunan Kalijaga, yang mengenakan jubah, dan membawa tongkat.
Sunan Kalijaga mengajari pasien mengaji. Hal ini diakui sudah lama sejak
pasien kelas 5 SD. Pasien bisa bertemu Sunan Kalijaga saat sepi. Selain itu
pasien mengaku dapat terbang karena diajari oleh kelelawar, setelah dia
berkomunikasi dengan kelelawar.
Pasien mengaku sudah 4 kali dibawa ke RSJ. Pertama kali tahun 2004
karena pasien mengamuk,, keudian tahun 2006 dengan alasan yang sama,
pasien di rawat inap di RSJD Amino Gondhoutomo Semarang. Pasien masuk
lagi tahun 2011 di RSJD Surakarta dan terakhir 2014 di RSJD Surakarta.
Pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Pasien masih dapat menjalankan
aktivitas sehari-hari tanpa hambatan
Pasien mengakui jadi suka marah-marah sejak pasien ditolak oleh
wanita yang disukainya saat di pesantren dulu. Pasien menjadi frustasi dan jadi
marah-marah karena merasa percuma sudah banyak belajar agama tetapi
ditolak wanita.
Pasien bercerita sekarang dirawat di RSJD Surakarta karena ada
banyak teman. Saat ditanya orientasi tempat, waktu, orang , pasien mampu
menjelaskan saat ini sedang berada di RSJD Surakarta, bisa membedakan
siang dan malam hari, dan tahu sedang wawancara dengan dokter muda. Saat
ditanya apakah pasien merasa sakit atau tidak, pasien mengaku dirinya sakit,
memiliki gangguan jiwa, dan membutuhkan pengobatan.

ALLOANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan dengan ayah pasien (Tn. W) yang dilakukan

via telepon pada tanggal 17 juni 2014. Ayah pasien adalah seorang pensiunan
pegawai negeri. Sepulang dari pondok, pasien tinggal di rumah bersama
dengan ayah, ibu, dan kedua adik pasien.
Sejak 1 bulan SMRS, menurut ayah pasien (Tn. W) pasien sering
terlihat marah-marah tanpa sebab. Pasien juga jarang keluar rumah. Pasien
juga sering berbicara sendiri. Pasien pernah memecahkan jendela untuk
melompat keluar dan ngamuk-ngamuk. Pasien juga tidak rutin kontrol dan
minum obat karena ketika marah semua obat dibuang.
 Menurut ayah pasien, keseharian pasien sepulang dari pondok hanya di
rumah, jarang bergaul dengan teman maupun tetangga, dan suka menyendiri.
Diakui oleh keluarganya, pasien jarang menceritakan masalahnya kepada
siapapun terutama pada keluarganya sendiri.
Tn.W bercerita bahwa psien telah lama mengalami gangguan jiwa
sejak 15 tahun yang lalu. Pada tahun 2004 pasien diantar oleh bapaknya di
RSJ Semarang karena mengamuk dan melemparkan batu kepada orang
disekitarnya. Pasien mengamuk karena seorang wanita yang akan dijodohkan
menolaknya. Pasien dirawat di RSJ selama 15 hari. Kemudian pasien masuk
kembali di RSJ Semarang pada tahun 2006 karena salah satu teman
pondoknya mengusili pasien dengan mengambil semua minumannya, pasien
lalu mengamuk. Ayah pasien juga bercerita bahwa pasien ingin untuk menikah
tetapi kedua orang tuanya tidak menuruti permintaan pasien karena tidak ada
yang mau menikah dengan pasien. Pada tahun 2011, pasien dibawa ke RSJD
Surakarta oleh ayahnya karena mengamuk lagi. Kemudian pasien masuk
kembali di RSJD pada tahun 2014 dengan alasan yang sama.
Sebelum bekerja sebagai kuli bangunan, pasien sempat bekerja sebagai
guru dan mengajar di Sukabumi. Pasien dikenal sebagai pribadi yang taat
beribadah (sholat), tidak merokok dan minum-minuman beralkohol. Pasien
pernah menjalani operasi pengambilan Amandel di RS Rembang. Pasien
belum menikah dan tinggal serumah dengan orang tua dan adiknya. Pasien
sudah keempat kalinya dirawat di RSJ.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebanyak 4 kali, 2 kali masuk RSJ
Semarang dan 2 kali masuk RSJ Surakarta.
1) 2004 di RSJ Semarang
2) 2006 di RSJ Semarang
3) 2011 di RSJ Surakarta
4) 2014 di RSJ Surakarta
2. Riwayat Gangguan Medis
Riwayat Hipertensi : belum diketahui
Riwayat Diabetes Mellitus : belum diketahui
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Kejang : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat rawat inap :pernah rawat inap 2 kali di RSJ
Semarang, 2 kali di RSJD Surakarta
3. Riwayat gangguan neurologik
 a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat kejang : disangkal
c. Riwayat trauma kepala : disangkal
d. Riwayat penurunan kesadaran : disangkal
4. Riwayat penggunaan zat
Riwayat konsumsi alkohol : diakui pasien, disangkal
keluarga
Riwayat merokok : diakui pasien, disangkal
keluarga
Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal

D. Riwayat gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Selama hamil ibu
pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun mengkonsumsi obat-
obatan tertentu. Hamil selama 9 bulan, lahir secara spontan dan
langsung menangis. Tidak terdapat trauma saat lahir dan ditolong oleh
bidan.
2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibunya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita
sakit yang berat.

a. Kebiasaan makan : minum asi sampai 6 bulan, setelah 6 bulan

makan makanan tambahan.
b. Maternal deprivation : Mulai berjalan usia 1 tahun, perkembangan
bahasa dan motorik cukup baik.
c. Toilet training : ibu yang mengajarkan toilet training yang benar.
d. Gejala-gejala dari problem perilaku : ketakutan saat ditinggal
sendiri.
e. Kepribadian waktu kecil : hubungan dengan saudara baik.
f. Mimpi dan fantasi tidak muncul dalam usia dini.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pasien bersekolah di SD dengan nilai cukup baik dan lulus.
4. Masa kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja)
Pasien tumbuh menjadi remaja pada umumnya, mampu menyelesaikan
jenjang pendidikan D III.

a. Hubungan Sosial
Sikap pasien terhadap keluarga dan teman-teman ramah dan
bersahabat, pasien memiliki banyak teman.
 b. Riwayat Sekolah
Pasien bersekolah di SMP di Padang lalu meneruskan di SMA di
Padang. Nilai yang didapat pasien cukup tinggi dan lulus.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

baik

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

tidak didapatkan

e. Riwayat Psikoseksual
Pengetahuan seksual didapat dari orangtua, sekolah dan teman
Onset pubertas (perkembangan cirri seks sekunder sudah
berkembang)
Aktivitas seksual masa remaja : pasien tidak pernah bercerita
setiap dia suka dengan lawan jenis.
f. Latar belakang asmara
Pasien beragama Islam dan pasien mendapatkan pendidikan agama
dari orang tua dan sekolah.

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai guru biologi (SMP) di Sukabumi
namun tidak lama pasien kembali kekampungnya dan menjadi
kuli bangunan.

b. Aktivitas sosial
Sebelum sakit, pasien berinteraksi sosial dengan lingkungannya
secara normal. Setelah sakit,pasien jarang bersosialisasi di luar
rumah, pasien jarang bergabung dengan tetangga-tetangga.

c. Kehidupan seksual masa dewasa

pasien belum menikah dan pernah punya pacar.
d. Riwayat Pendidikan
Pasien lulusan D III STAIN
e. Agama
Pasien pemeluk agama Islam yang taat. Pasien mengaku sholat
wajib sehari 5 kali.
 f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum

E. Riwayat Keluarga

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Setinggal serumah
= Meninggal
Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau
gangguan jiwa
III. PEMERIKSAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : laki-laki, usia 33 tahun, sesuai
umur, perawatan diri kurang
2. Pembicaraan : volume sedang, intonasi sedang,
artikulasi jelas
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (+),
adekuat
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Composmentis, E4V5M6
2. Kualitatif : berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : senang
2. Afek : meningkat
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan mampu berfungsi
sesuai dengan pendidikan dan intelegensinya.
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
4. Daya Ingat
Daya ingat segera : baik
Daya ingat jangka sedang : baik
Daya ingat jangka panjang : baik
5. Pikiran abstrak : tidak terganggu
6. Kemampuan menolong diri : dapat makan minum sendiri
E. Gangguan Persepsi
 Halusinasi : (+)halusinasi visual
Ilusi : (-)
Derealisasi : (-)
Depersonalisasi : (-)
F. Proses Pikir
Bentuk : non realistik
Arus : flight of ideas
Isi : waham kebesaran
G. Daya Nilai
Realita : terganggu
Sosial : baik
H. Pengendalian Impuls
Pasien kadang tidak mampu mengendalikan dorongan kemarahan dan
keinginan
I. Tilikan
Derajat 1
J. Taraf Dapat dipercaya : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Internus
o Keadaan Umum : tidak tampak kesakitan, gizi kesan
cukup
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Suhu : 36,70C
Respiration Rate : 20x/menit
o Berat badan
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
o Sistem Kardiovaskular : dalam batas normal
o Sistem pernapasan : dalam batas normal
o Sistem Muskuloskeletal : dalam batas normal
o Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
o Sistem Urogenital : dalam batas normal
o Gangguan khusus : tidak terdapat gangguan
2. Status Nerologik
i. Gejala rangsang selaput otak
Gejala tekanan intrakranial : tidak ditemukan
Mata : gerakan (kelumpuhan,
nistagmus, dsb) tidak
ditemukan
Bentuk pupil : isokor
Reaksi cahaya : (+/+)
Reaksi konvergensi : normal
Reaksi kornea : dalam batas normal
Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukan
ii. Fungsi motorik
 Kekuatan Reflek Fisiologis
5 5 5 5
5 5 5 5

Tonus Reflek Patologis

N N - -
N N - -

iii. Sensibilitas : dalam batas normal

iv. Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal
v. Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal
vi. Gangguan Khusus : tidak ditemukan gangguan
B. Pemeriksaan Lainnya

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan pasien laki-laki berumur 24 tahun,
mengenakan pakaian kurang rapi. Keluhan utama mengamuk, merusak kaca rumah
tetangga. Pasien pernah bekerja sebagai guru SMP di Sukabumi namun tidak lama,
kemudian pulang kampung dan menjadi kuli bangunan. Pasien pemeluk agama Islam
dan taat beribadah sholat wajib sehari 5x. Pasien mengetahui ini RSJ Surakarta, tetapi
pasien tidak mengetahui alasannya dibawa kerumah sakit jiwa. Pasien mengatakan
dulu pernah menyukai wanita saat di pesantren namun ditolak. Semenjak saat itu
pasien frustasi dan suka marah-marah.
Dari status mental, didapatkan kesadaran kualitatif berubah, mood senang,
afek meningkat, gangguan persepsi berupa halusinasi visual, bentuk pikir non
realistik. Penilaian realita pasien buruk serta tilikan derajat V. Untuk status interna dan
neurologi tidak didapatkan kelainan.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F22.0 Gangguan Waham
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah percintaan
Axis V : GAF 60-51
DD : F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
VII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
Gangguan alam perasaan
Gangguan proses pikir
Gangguan penilaian realita dan tilikan diri
VIII. RENCANA PENGOBATAN
 a. Medikamentosa
Haloperidol 3x5 mg
Thrihexypenidyl 3x2 mg
Chlorpromazine 1x100 mg
b. Non medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
- Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek samping pengobatan
- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
- Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya
- Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap
- Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan
Kepada Keluarga
- Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang
dialami pasien
- Menyarankan kepada keluarga pasien agar emberikan suasana/lingkungan
yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien
- Menyarankan kepada keluarga agar lebih rajin dalam pengobatan pasien dan
membawa pasien untuk kontrol secara teratur
IX. PROGNOSIS
Baik

No Keterangan Check List

1. Onset lambat
2. Faktor pencetus jelas

3. Onset akut
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik X
5. Promorbid yang baik

6. Gangguan mood
7. Mempunyai pasangan
8. Sistem pendukung baik

9. Gejala positif
X

X

Buruk

No Keterangan Check List

1. Onset muda
2. Faktor pencetus tidak jelas
X
3. Onset tidak jelas
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan jelas
5. Perilaku menarik diri, autisme
6. Tidak menikah, cerai, janda/duda
7. Riwayat keluarga skizofrenia
X
8. Sistem pendukung yang buruk
9. Gejala negatif
X
X

Kesimpulan prognosis:
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam