Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG KEC.HERLANG
JL.Kr.MAKKARASENG NO.2TANUNTUNG,Telp(0413)2588658

INFORMASI FASILITAS RUJUKAN

NO RUMAH SAKIT/KLINIK ALAMAT NO TLP

JL. SERIKAYA NO.17


1 (0413) 81293
RSUD SULTAN DG RADJA BULUKUMBA

PRAKTEK KLINIK SPESIALIS JL. MATAHARI NO.9


2
NURUL BULUKUMBA
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG KEC.HERLANG
JL.Kr.MAKKARASENG NO.2TANUNTUNG,Telp(0413)2588658

INFORMED CHOISE RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur / Kelamin : .. tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat : .........................................................
Bukti Diri/KTP/SIM : .....
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN / PERSETUJUAN*

Untuk dilakukan rujukan ke:

1. RSUD Sultan Dg Radja Bulukumba

2. Praktek Klinik Spesialis Nurul Bulukumba

terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya *, dengan
Nama : ....
Umur / Kelamin :..................................... tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat : ....
..
..
Nomor Identitas : ... .
Nomor R.M : .....................................................................................................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :


a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko , serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dirujuk,
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan Petugas Puskesmas,
c. Pilihan Rumah Sakit tersebut atas kemauan kami sendiri dengan masukan dan informasi dari
petugas Puskesmas.

..., .20..

Yang membuat Pernyataan Petugas

Keterangan
*Lingkari dan coret yang lain