Anda di halaman 1dari 55

LAPORAN TUTORIAL BLOK TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK (THT) SKENARIO I

ADUH, TELINGAKU SAKIT !

KELOMPOK III
KELOMPOK III

AFIFAH

SYIFA KHAIRUNNISA

G

0013007

AMOLA BESTA TALENTA G

0013025

ASRI KURNIA RAMADHANI

G

0013045

AURA RAZANY

G 0013049

EDBERT WIELIM

G 0013081

ELDAA PUTIK BUNGA MELATI

G 0013083

GERRY

G 0013099

MAIA THALIA GIANI

G 0013147

NIBRAS NOOR FITRI

G 0013175

NIKKO RIZKY AMANDA

G 0013177

SITARESMI RARAS NIRMALA

G 0013219

STEFANUS ERDANA PUTRA

G

0013221

TUTOR : AMELYA AUGUSTHINA AYUSARI, dr.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2015

SKENARIO I

BAB I PENDAHULUAN

ADUH, TELINGAKU SAKIT !

Seorang anak laki – laki berusia delapan tahun dibawa ibunya ke praktek dokter umum. Berdasarkan keterangan ibu pasien dikatakan bahwa pasien dibawa ke dokter karena keluhan telinga kanan keluar cairan berwarna kuning kental dan tidak

berbau busuk sejak tiga hari yang lalu. Sebelum timbul keluhan tersebut, pasien demam dan mengeluh telinganya sakit. Pasien mengalami batuk pilek sejak tujuh hari yang lalu. Sejak satu tahun terakhir pasien sering mengalami batuk pilek minimal sebulan sekali. Riwayat keluar cairan dari telinga sebelumnya disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan telinga dengan otoskopi didapatkan telinga kanan liang telinga lapang, tampak sekret mukopurulen, dan tampak perforasi membran timpani sentral (pulsating point (+)). Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan sekret seromukous, konka inferior oedema, hiperemis, septum nasi deviasi (-), palatal phenomena -/-. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan tonsil T3-T3, hiperemis, kripta melebar, detritus (+). Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak didapatkan lymphadenopathy. Pemeriksaan penunjang dengan rontgen kepala lateral fokus adenoid, tampak gambaran soft tissue mass di regio nasofaring, dicurigai hipertrofi adenoid, dengan A/N ratio 0.8.

BAB II DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Langkah I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario Dalam skenario pertama ini kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai berikut :

  • 1. Otoskopi : pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat meatus accusticus externus.

2.

Detritus

:

kumpulan

leukosit,

bakteri

yang

mati,

dan epitel yang

lepas.Terdapat dua bentuk detritus yang ditemukan pada tonsil bila mengalami peradangan, yaitu:

  • a. Folikularis : bercak detritus jelas seperti folikel.

  • b. Lakunaris : bercak detritus menjadi satu berbentuk alur-alur

  • 3. Palatal phenomena : fenomena palatum mole,

pemeriksaannya

dengan

mengarahkan cahaya lampu kepala ke dalam dinding belakang nasofaring secara tegak lurus. Normalnya kita akan melihat cahaya lampu yang terang benderang. Kemudian pasien kita minta untuk mengucapkan “iii”. Selain perubahan dinding belakang nasofaring menjadi lebih gelap akibat gerakan palatum mole, bayangan gelap dapat juga disebabkan cahaya lampu kepala tidak tegak lurus masuk ke dalam dinding belakang nasofaring. Setelah pasien mengucapkan “iii”, palatum mole akan kembali bergerak ke bawah sehingga benda gelap akan menghilang dan dinding belakang nasofaring akan terang kembali.

  • 4. A/N Ratio : (Adenoid/Nasopharyngeal Ratio) merupakan suatu pengukuran yang dilakukan untuk melihat pakah adenoid mengalami pembesaran atau tidak dengan mencari nilai: A = Jarak dalam antara konveksitas maksimum bayangan adenoid dan garis lurus sepanjang tepi anterior basis os occiput os occipitale N

=

Jarak

antara

tepi

posterior

palatum

durum dengan tepi anterior

sinchondrolis

sphenobasis occipitalis

  • 5. Rhinoskopi anterior : pemeriksaan hidung dengan rhinoskop untuk melihat meatus, concha, dan sinus. Selain rhinoskopi anterior terdapat rhinoskopi posterior yang pemeriksaannya menggunakan cermin/kaca nasofaring.

  • B. Langkah II : Menentukan/ mendefinisikan permasalahan Permasalahan pada skenario “Aduh, Telingaku Sakit !” antara lain:

    • 1. Bagaimana anatomi telinga dan fisiologi pendengaran?

    • 2. Mengapa keluar cairan dari telinga, nyeri, demam, dan hanya telinga kanan yang sakit? Apakah etiologi kasus skenario? Apakah hubungan riwayat batuk pilek dengan keluhan serta apakah hubungan ada/tidak riwayat keluar cairan sebelumnya?

    • 3. Bagaimana cara identifikasi cairan? Apakah cairan tersebut normal atau tidak?

    • 4. Apakah hubungan usia dengan keluhan? Apa saja faktor risiko kasus tersebut? Bagaimana epidemiologi kasus?

    • 5. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik, pemeriksaan tenggorok, rhinoskopi anterior, dan otoskopi? Mengapa tidak terdapat limfadenopati dan bagaimana jika ada?

    • 6. Bagaimana patofisiologi perforasi membran timpani sentral?

    • 7. Mengapa sekret rhinoskopi anterior seromukus sedangkan cairan telinga mukopurulen?

    • 8. Bagaimana cara menghitung A/N ratio dan pemeriksaan radiologi? Apa saja pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan?

    • 9. Apa saja diagnosis banding dari kasus tersebut, serta apa diagnosisnya?

10. Bagaimana tatalaksana untuk kasus tersebut?

  • C. Langkah III : Menganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II)

    • 1. Bagaimana interpretasi pemeriksaan otoskopi?

Otoskopi digunakan untuk melihat Meatus Acusticus Externus (Liang telinga) dan Membran tymphani. Pada orang dewasa, otoskopi digunakan sambil menarik Pinna ke Posterior-superior.

Pada MAE normal nya terdapat rambut dan serumen. Keadaan abnormal akan ditemukan penyempitan kanal menyempit, inflamasi, bau, gatal, dan kotoran yang menumpuk sehingga menganggu pendengaran.

Pada Membran tympani yang normal akan terlihat warna pinkish grey, atau seperti mutiara. Keadaan abnormal yang dapat ditemukan seperti perforasi, keluar discharge, perforasi, hiperemis atau bulging dan retraksi.

Otoskopi digunakan untuk melihat Meatus Acusticus Externus (Liang telinga) dan Membran tymphani. Pada orang dewasa, otoskopi

Interpretasi pemeriksaan pada keluhan pasien di skenario Otitis Media

Stadium oklusi Tuba eustachius :

Terdapat sumbatan tuba Eustachius yang ditandai oleh retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan intratimpani negatif. Edema yang terjadi pada tuba Eustachius juga menyebabkannya tersumbat. Selain retraksi, membran timpani kadangkadang tetap normal dan tidak ada kelainan, atau hanya berwarna keruh pucat.

Stadium hiperemis :

Terjadi pelebaran pembuluh darah yang ditandai hiperemis, edema pada mukosa. Hiperemis disebabkan oleh oklusi tuba yang berpanjangan sehingga terjadinya invasi oleh mikroorganisme piogenik.

Stadium supurasi

: Secret mukopurulen atau bernanah yg keluar melalui

perforasi pd pars tensa membran tympani. Selain itu edema pada mukosa telinga tengah menjadi makin hebat. Terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani menyebabkan membran timpani menonjol atau bulging ke arah liang telinga luar. Stadium perforasi : ditandai oleh ruptur membran timpani sehingga sekret mukopurulen banyak mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Kadang-kadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut).

  • 2. Bagaimana patofisiologi perforasi membran tymphani sentral? Perforasi membran timpani umum terjadi akibat cedera telinga atau infeksi. Infeksi telinga berulang, dapat menyebabkan jaringan parut pada membran timpani. Hal ini mengakibatkan suplai darah yang kurang dari normal. Dengan demikian, terjadi pertahanan yang kurang terhadap infeksi dan akhirnya akan terjadi perforasi. Perforasi Membran tympani juga bisa terjadi karena benda asing, trauma seperti tamparan di telinga, dan gangguan Tuba eustachi. Sumbatan pada Tuba eustachi akan menyebabkan tekanan telinga

tengah negatif yang dapat mereabsorbsi dan menipiskan gendang telinga sehingga menjadi disfungsi.

Perforasi sentral : Letak perforasi di sentral dan pars tensa membran

timpani. Seluruh tepi perforasi masih mengandung sisa membran timpani. Perforasi ini biasanya terjadi akibat infeksi saluran pernapasan atas atau cairan di telinga tengah. Perforasi marginal : pada pinggir tepi Membran tympani dengan

adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi atik. Letak perforasi di pars flaksida membran timpani, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.

  • 4. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari sistem pendengaran? A. Anatomi Sistem Pendengaran Telinga terdiri dari telinga luar, telinga tengah atau cavitas tympani, dan telinga dalam atau labyrinthus. Telinga dalam berisi organ pendengaran dan keseimbangan. 1) Telinga Luar Telinga luar terdiri dari auricula dan meafus acusticus externus. Auricula mempunyai bentuk yang khas (Gambar 18-13 A) dan berfungsi mengumpulkan getaran udara. Terdiri atas lempeng tulang rawan elastis tipis yang ditutupi kuiit. Auricula mempunyai otot intrinsik dan ekstrinsik, keduanya disarafi oleh nervus facialis. Meatus acusticus externus adalah saluran berkelok yang menghubungkan auricula dengan membrana tympanica (Gambar 18-13 dan 18-14). Meatus acusticus externus berfungsi menghantarkan gelombang suara dari auricula ke membrana tympanica. Rangka sepertiga bagian luar meatus adalah cartilago elastis, dan dua pertiga bagian dalam adalah tulang, yang dibentuk oleh lempeng tympani. Meatus dilapisi oleh kulit, dan sepertiga bagian luarnya mempunyai rambut, glandula

sebacea, dan glandula ceruminosa. Glandula ceruminosa merupakan modifikasi kelenjar keringat yang menghasilkan secret lilin berwarna coklat kekuningan. Rambut dan lilin ini merupakan barier yang lengket, untuk mencegah masuknya benda asing. Saraf sensorik yang menyarafi kulit yang melapisi meatus berasal dari nervus auriculotemporalis dan ramus auricularis nervi vagi. Aliran limfe menuju ke nodi parotidei superficiales, mastoidei, dan cervicales superficiales.

sebacea, dan glandula ceruminosa. Glandula ceruminosa merupakan modifikasi kelenjar keringat yang menghasilkan secret lilin berwarna coklat

Gambar 18-13 A. Bagian-bagian auricula telinga luar. Panah menunjukkan arah tarikan auricula yang harus dilakukan untuk Meluruskan meatus acusticus externus sebelum memasang otoskop pada orang dewasa.

2)

Telinga Tengah

  • a. Cavitas Tympanica

Telinga tengah adalah ruang berisi udara di dalam pars petrosa

ossis temporalis. Cavitas tympani berbentuk celah sempit yang dilapisi oleh membrana mucosa. Ruang ini berisi tulang-tuiang pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membrana tympanica (gendang telinga) ke perilympha telinga dalam. Di depan ruang ini berhubungan dengan nasopharynx melalui tuba auditiva dan di belakang dengan antrum mastoideum.

Telinga tengah mempunyai atap, lantai, dinding anterior, dinding posterior, dinding lateral, dan dinding medial. Atap dibentuk oleh lempeng tipis tulang, disebut tegmen tympani, yang merupakan bagian dari pars petrosa ossis temporalis (Gambar 18-16 A). Lempeng ini memisahkan cavitas tympani dari meninges dan lobus temporalis cerebri di dalam fossa cranii media. Lantai dibentuk di bawah oleh lempeng tipis tulang, yang mungkin sebagian diganti oleh jaringan fibrosa. Lempeng ini memisahkan cavitas tympani dari bulbus superior vena jugularis interna (Gambar 18-16 A). Dinding anterior dibentuk di bawah oleh lempeng tipis tulang yang memisahkan cavitas tympani dari arteria carotis interna (Gambar 18-16 A). Pada bagian atas dinding anterior terdapat muara dari dua buah saluran. Saluran yang lebih besar dan terletak lebih bawah menuju ke tuba auditiva, dan yang terletak lebih atas dan lebih kecil menuju ke saluran untuk musculus tensor tympani Septum tulang tipis, yang memisahkan saluran-saluran ini diperpanjang ke belakang pada dinding medial, yang akan membentuk tonjolan mirip kerang. Di bagian atas dinding posterior terdapat sebuah lubang besar yang tidak beraturan, yaitu aditus ad antrum. Di bawah ini terdapat penonjolan yang berbentuk kerucut, sempit, kecil, disebut pyramis. Dari puncak pyramis ini keluar tendo musculus stapedius. Dinding lateral sebagian besar dibentuk oleh membrana tympanica. Dinding medial dibentuk oleh dinding lateral telinga dalam. Bagian terbesar dari dinding memperlihatkan penonjolan bulat, disebut promontorium, yang disebabkan oleh lengkung pertama cochlea yang ada di bawahnya. Di atas dan belakang promontorium terdapat fenestra vestibuli, yang berbentuk lonjong dan ditutupi oleh basis stapedis. Pada sisi medial fenestra terdapat perilympha scalae vestibuli telinga dalam. Di bawah ujung posterior promontorium terdapat fenestra cochleae, yang berbentuk bulat dan ditutupi oleh membrana tympanica

secundaria. Medial dari fenestra ini terdapat perilympha pada ujung buntu scala tympani. Kerang tulang yang berkembang dari dinding anterior meluas ke belakang pada dinding medial di atas promontorium dan di atas fenestra vestibuli. Kerang ini menyokong musculus tensor tympani. Ujung posteriornya melengkung ke atas dan membentuk takik disebut processus cochleariformis. Di sekeliling takik ini tendo musculus tensor tympani membelok ke lateral untuk sampai ke tempat insersinya yaitu manubrium mallei (Gambar 18-16 A). Sebuah rigi bulat berjalan secara horizontal ke belakang, di atas promontorium dan fenestra vestibuli dan dikenal sebagai prominentia canalis nervi facialis (berisi nervus facialis). Sesampainya di dinding posterior prominentia ini melengkung ke bawah di belakang pyramis.

secundaria. Medial dari fenestra ini terdapat perilympha pada ujung buntu scala tympani. Kerang tulang yang berkembang

Gambar 18-16 A. Cavitas tympani dan struktur yang ada di sekitarnya

  • b. Membrana Tympanica Membrana tympanica (Gambar 18-13 C) adalah membrana fibrosatipis yang berwarna kelabu mutiara. Membrana ini terletak miring, menghadap ke bawah, depary dan lateral Permukaannya cekung ke lateral dan pada cekungan yang paling dalam terdapat lekukan kecil, umbo, yang dibentuk oleh ujung manubrium mallei. Jika membran terkena cahaya otoskop, bagian cekung ini menghasilkan kerucut cahaya, yang memancar ke anterior dan inferior dari umbo. Membrana tympanica berbentuk bulat dengan diameter lebih kurang 1 cm. Pinggirnya tebal dan meiekat di dalam alur pada tulang. Alur itu, sulcus lympanicus, di bagian atasnya berbentuk incisura. Dari sisi-sisi incisura ini berjalan dua piica, plica mallearis anlerior dan posterior, yang menuju ke processus lateralis mallei. Daerah segitiga kecil pada membrana tympanica yang dibatasi oleh plica-plica tersebut lemas dan disebut pars flaccida (Gambar 18-13 C). Bagian lairmya tegang disebut pars tensa. Manubrium mallei dilekatkan di bawah pada permukaan dalam membrana tympanica oleh membrana mucosa. Membrana tympanica sangat peka terhadap nyeri dan permukaan luarnya disarafi oleh nervus auriculotemporalis dan ramus auricularis nervi vagi.

b. Membrana Tympanica Membrana tympanica (Gambar 18-13 C) adalah membrana fibrosatipis yang berwarna kelabu mutiara. Membrana

Gambar 18-13 C. Membrana tympanica kanan dilihat melalui otoskop.

  • c. Ossicula Auditus Ossicula auditus adalah malleus, incus, dan stapes (Gambar 18- 14 B). Malleus adalah tulang pendengaran terbesar, dan mempunyai capuflcollum, crus longum atau manubrium, sebuah processus anterior dan processus lateralis. Caput berbentuk bulat dan bersendi di posterior dengan incus. Collum adalah bagian sempit di bawah caput. Manubrium berjalan ke bawah dan belakang dan melekat dengan erat pada permukaan medial membrana tympanica. Manubrium ini dapat dilihat melalui membrana tympanica pada pemeriksaan dengan otoskop. Processus anterior adalah tonjolan tulang kecil yang dihubungkan dengan dinding anterior cavitas tympani oleh sebuah ligamen. Processus lateralis menonjol ke lateral dan melekat pada plica mallearis anterior dan posterior membrana tympanica. Incus mempunyai corpus yang besar dan dua crus (Gambar 18- 14). Corpus berbentuk bulat dan bersendi di anterior dengan caput mallei. Crus longum berjalan ke bawahbelakang dan sejaiar dengan manubrium mallei. Uiung bawahnya melengkung ke medial dan bersendi dengan caput stapedis. Bayangannya pada membrana tympanica kadang-kadang dapat dilihat pada pemeriksaan dengan otoskop. Crus breve menonjol ke belakang dan dilekatkan pada dinding posterior cavitas tympani oleh sebuah ligamen. Stapes mempunyai caput, collum, dua lengan, dan sebuah basis (Gambar 18-14). Caput kecil dan bersendi dengan crus longum incudis. Collum sempit dan merupakan tempat insersi musculus stapedius. Kedua lengan berjalan divergen dari collum dan melekat pada basis yang lonjong. Pinggir basis dilekatkan pada pinggir fenestra

vestibuli oleh sebuah cincin fibrosa, yang disebut ligamentum annulare.
vestibuli
oleh
sebuah
cincin
fibrosa,
yang
disebut
ligamentum
annulare.

Gambar 18-14 B. Ossicula auditiva

  • d. Tuba Auditiva

Tuba auditiva menghubungkan dinding anterior cavitas tympani ke nasopharynx (Gambar 18-13). Sepertiga bagian posteriornya adalah tulang dan dua pertiga bagian anteriornya adalah

kartilago. Pada saat tertutup tuba berjalan di pinggir atas musculus constrictor pharynges superior. Tuba berfungsi menyeimbangkan tekanan udara di dalam cavitas tympani dengan nasopharynx.

Nervus Facialis

Pada saat tiba di dasar meatus acusticus internus, Nervus facialis masuk ke

dalam canalis facialis. Nervus ini berjalan ke lateral di atas vestibulum telinga dalam sampai mencapai dinding medial cavitas tympani. Di sini, nervus membesar membentuk ganglion geniculatum. Kemudian nervus membelok tajam ke belakang di atas promontorium. Sesampainya di dinding posterior cavitas tympani, nervus ini membelok ke bawah pada sisi medial aditus ad antrum. Kemudian nervus berjalan turun pada dinding posterior cavitas tympani, di belakang pyramis, dan akhimya keluar melalui foramen stylomastoideum ke dalam leher. Cabang-Cabang Penting Pars lntrapetrosa Nervus Facialis Nervus petlosus major dicabangkan dari nervus facialis pada ganglion. Nervus ini mengandung serabut-serabut preganglionik parasimpatik yang berjalan ke ganglion pterygopalatinum, dan dari sini dilanjutkan melalui nervus zygomaticus dan nervus lacrimalis ke glandula lacrimalis. Serabut- serabut posganglionik lainnya berjalan melalui nervus nasalis dan nervus palatinus ke kelenjar-kelenjar membrana mucosa hidung dan palatum. Nervus petrosus major juga mengandung banyak serabut pengecap dari membrana mucosa palatum. Nervus ini keluar dari permukaan atas Pars Petrosa ossis temporalis dan akhimya bergabung dengan nervus Petrosus profundus dari plexus sympathicus pada arteria carotis interna dan membentuk nervus canalis pterygoidei. Nervus ini berjalan ke depan, masuk ke fossa pterygoidea, dan berakhir di ganglion pterygopalatinum. Nervus ke musculus stapedius berasal dari nervus facialis pada waktu nervus ini berjalan turun di dalam canalis facialis, di belakang pyramis.

Nervus ini menyarafi otot di dalam pyramis. Chorda tympani berasal dari nervus facialis tepat di atas foramen stylomastoideum. Nervus ini masuk cavitas tympani dekat pinggir posterior membrana tympanica. Kemudian berialan ke depan di atas membrana tympanica dan menyilang pangkal manubrium mallei. Nervus terletak di dalam celah di antara membrana mucosa dan lapisan fibrosa membrana tympanica. Nervus meninggalkan cavitas tympani melalui fissura petrotympanica dan masuk ke fossa infratemporalis, di mana nervus ini bergabung dengan nervus lingualis. Chorda tympani terdiri dari: Serabut-serabut pengecap dari membrana mucosa yang menutupi dua pertiga bagian anterior lidah (tidak termasuk papillae circumvallatae) dan dasar mulut. Serabut-serabut pengecap adalahtonjolan perifer dari sel-sel di dalam ganglion geniculatum. Serabut-serabut sekretomotorik parasimpatik preganglionik yang menuju ke ganglion submandibularis dan kemudian dilanjutkan ke glandula submandibularis dan sublingualis.

Nervus Tympanicus

Nervus tympanicus dipercabangkan dari nervus glossopharyngeus, tepat di bawah foramen jugulare. Nervus ini berjalan melalui dasar cavitas tympani dan pada promontorium. Di sini nervus membentuk plexus tympanicus. Plexus tympanicus menyarafi lapisan cavitas tympani dan mempercabangkan nervus petrosus minor, yang mengirim serabut-serabut sekretomotorik untuk glandula parotis via ganglion oticum.

Telinga Dalam atau Labyrinthus

Labyrinthus terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis, medial terhadap

ielinga tengah (Gambar 18-14). Terdiri dari labyrinthus osseus, tersusun dari sejumlah rongga di dalam tulang; dan

labyrinthus membranaceus, tersusun dari sejumlah saccus dan ductus membranosa di dalam labyrinthus osseus. Untuk deskripsi rinci struktur mikroskopik labyrinthus disarankan membaca buku histologi.

Labyrinthus Osseus

Labyrinthus osseus terdiri atas tiga bagian: vestibulum, canalis semicircularis, dan cochiea (Gambar 18-16 B). Ketiganya merupakan rongga-rongga yang terletak di dalam substantia compacta tulang. Mereka dilapisi oleh endosteum dan berisi cairan bening, perilympha, yang di dalamnya terdapat labyrinthus membranaceus. Vestibulum, merupakan bagian tengah labyrinthus osseus, terletak posterior terhadap cochlea dan anterior terhadap canalis semicircularis. Pada dinding lateralnya terdapat fenestra vestibuli yang ditutupi oleh basis stapedis dan ligamentum amularenya, dan fenestra cochleae yang ditutupi oleh membrana tympanica secundaria. Di dalam vestibulum terdapat sacculus dan utriculus labyrinthus membranosa (Gambar 18-16 B). Ketiga canalis semicircularis, yaitu canalis semicircularis superior, posterior, dan lateral bermuara ke bagian posterior vestibulum. Setiap canalis mempunyai sebuah pelebaran diujungnya disebut ampulla. Canalis bermuara ke dalam vestibulum melalui lima lubang, salah satunya dipergunakan bersama oleh dua canalis. Di dalam canalis terdapat ductus semicircularis (Gambar 18-16 B). Canalis semicircularis superior terletak vertikal dan tegak lurus terhadap sumbu panjang os petrosum. Canalis semicircularis posterior juga vertikaf tetapi terletak sejajar dengan sumbu panjang os petrosum. Canalis semicircularis lateralis terletak nervi facialis. Cochlea berbentuk seperti rumah siput. Cohclea bermuara ke dalam bagian anterior vestibulum (Gambar 18-16 B). Umumnya terdiri atas safu pilar sentral, modiolus cochleae, dan modiolus ini dikelilingi tabung tulang yang sempit sebanyak dua setengah putaran. Setiap putaran berikutnya mempunyai radius yang lebih kecil sehingga bangunan keseluruhannya berbentuk kerucut. Apex menghadap ke anterolateral dan basisnya ke posteromedial. Putaran

basal pertama dari cochlea inilah yang tampak sebagai promontorium pada dinding medial cavitas tympani. Modiolus mempunyai basis yang lebar, terletak pada dasar meatus acusticus internus. Modiolus ditembus oleh cabang-cabang nervus cochlearis. Pinggir spiraf lamina spiralis, mengeiilingi modiolus darr menonjol ke dalam canalis dan membagi canalis ini. Membrana basilaris terbentang dari pinggir bebas lamina spiralis sampai ke dinding luar tulang, sehingga membelah canalis cochlearis menjadi scala vestibuli di sebelah atas dan scala tympani di sebelah bawah. Perilympha di dalam scala vestibuli dipisahkan dari cavitas tympani oleh basis stapedis dan ligamentum arurulare pada fenestra vestibuli. Perilympha di dalam scala tympani dipisahkan dari cavitas tympani oleh membrana tympanica secundaria pada fenestra cochleae.

Labyrinthus Membranaceus

Labyrinthus membranaceus terletak di dalam labyrinthus osseus (Gambar 18- 16 C). Labyrinthus ini berisi endolimfa dan dikelilingi oleh perilympha. Labyrinthus membranaceus terdiri atas utriculus dan sacculus, yang terdapat di daiam vestibulum osseus; tiga ductus semicircularis, yang terletak di dalam canalis semicircularis osseus; dan ductus cohclearis yang terletak di dalam cochlea (Gambar 18-16 C). Struktur-struktur ini saiing berhubungan dengan bebas. Utriculus adalah yang terbesar dari dua buah saccus vestibuli yang ada. Utriculus dihubungkan tidak langsung dengar sacculus dan ductus endolymphaticus oleh ductus utriculosaccularis. Sacculus berbentuk bulat dan berhubungan dengan utriculus, seperti sudah dijelaskan di atas. Ductus endolymphaticus, setelah bergabung dengan ductus utriculosaccularis akan berakhir di dalam kantung buntu kecil, yaitu saccus endolymphaticus (Gambar 18-16 C). Saccus ini terletak di bawah duramater pada permukaan posterior pars petrosa ossis temporalis. Pada dinding utriculus dan sacculus terdapat receptor sensoris khusus yang peka terhadap orientasi kepala akibat gaya berat atau tenaga

percepatan lain. Ductus semicircularis meskipun diametemya jauh lebih kecil dari canalis semicircularis mempunyai konfigurasi yang sama. Ketiganya tersusun tegak lurus satu dengan iainnya, sehingga ketiga bidang terwakili. Setiap kali kepala mulai atau berhenti bergerak, atau jika kecepatan gerak kepala bertambah atau berkurang, kecepatan gerak endolympha di dalam ductus semicircularis akan berubah sesuai dengan hal tersebut terhadap dinding ductus semicircularis. Perubahan ini dideteksi oleh receptor sensoris di dalam ampulla ducfus semicircularis. Ductus cochlearis berbentuk segitiga pada potongan melintang dan berhubungan dengan sacculus melalui ductus reuniens. Epitel sangat khusus yang terletak di atas membrana basilaris membentuk organ Corti dan mengandung receptorreceptor sensoris untuk pendengaran. Penjelasan rinci dari organ Corti dapat dilihat dalam buku histologi.

percepatan lain. Ductus semicircularis meskipun diametemya jauh lebih kecil dari canalis semicircularis mempunyai konfigurasi yang sama.

Gambar 18-16. Labyrinthus osseus (B) Labyrinthus membranaceus (C)

Nervus Vestibulocochlearis

Setibanya di dasar meatus acusticus internus, nervus ini terbagi menjadi nervus vestibularis dan nervus cochlearis. Nervus vestibularis melebar untuk membentuk ganglion vestibulare. Cabang-cabang nervus kemudian

menembus ujung lateral meatus acusticus internus dan masuk ke dalam labyrinthus membranaceus unfuk menyarafi utriculus, sacculus, dan ampullae ductus semicircularis. Nervus cochlearis bercabang-cabang dan masuk ke foramina pada basis modiolus. Ganglion sensoris nervus ini berbentuk ganglion spirale cochleae memanjang, yang terletak di dalam canalis yang mengelilingi modiolus, pada basis laminae spiralis. Cabang-cabang perifer nervus ini berjalan dari ganglion ke organ Corti. (SUMBER: Snell, R. 2012. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta:

EGC)

B. Fisiologi Pendengaran

Telinga secara garis besar dibagi menjadi tiga bagian yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Sementara di telinga dalam akan terbagi menjadi dua yaitu koklea (mengandung reseptor yang mengubah gelombang suara menjadi impuls saraf) dan aparatus vestibularis (berfungsi sebagai keseimbangan).

1)

Telinga luar, secara umum telinga luar dengan tengah berfungsi untuk menyalurkan gelombang suara dari udara ke telinga dalam.

  • a) Pinna, merupakan lipatan menonjol tulang rawan berlapis kulit yang berfungsi mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkan ke saluran telinga luar.

  • b) Saluran telinga luar, yang ditumbuhi oleh rambut-rambut halus, kulit yang melapisi saluran mengandung kelenjar keringat yang menghasilkan serumen. Saluran telinga luar ini berfungsi untuk menghantarkan getaran suara ke telinga dalam. Fungsi rambut halus dan serumen pada saluran telinga luar ini adalah untuk mencegah partikel udara mencapai bagian telinga dalam.

  • c) Membran timpani, terletak membentang merintangi pintu masuk telinga tengah. Ketika gelombang suara dihantarkan melewati gendang telinga maka gendang telinga akan bergetar. Perbedaan tekanan yang timbul berselang-seling akan menyebabkan gendang telinga melekuk ke dalam dan keluar. Bagian luar gendang telinga akan terpajan

2)

tekanan atmosfer sementara bagian dalam gendang telinga juga terpajan tekanan atmosfer melalui tuba eustakhius (auditorius) yang menghubungkan telinga tengah dengan faring. Telinga tengah, secara umum berfungsi untuk menghantarkan gerakan bergetar membran timpani ke cairan telinga dalam. Di dalam telinga tengah terdapat tiga tulang kecil yaitu maleus, inkus, dan stapes yang dapat bergerak dan membentang di telinga tengah. Maleus melekat ke membran timpani, sementara stapes melekat ke jendela oval (pintu masuk ke koklea). Ketika membran timpani bergetar, rangkaian tulang-tulang

kecil ikut bergerak dengan frekuensi yang sama, memindahkan frekuensi getaran dari membran timpani ke jendela oval. Tekanan di jendela oval akan menimbulkan gerakan cairan telinga dalam. Untuk menggetarkan cairan di koklea diperlukan tekanan yang besar. Sistem osikulus mempunyai dua mekanisme untuk memperbesar tekanan sehingga cairan di koklea bergetar, yaitu:

a) Pertama, luas permukaan membran timpani yang lebih besar dibandingkan dengan luas permukaan jendela oval, hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan ketika gaya yang bekerja pada membran timpani disalurkan oleh osikulus menuju jendela oval.

b)

Kedua, efek tuas osikulus juga menimbulkan penguatan. Di dalam

3)

telinga tengah juga terdapat otot halus yang berfungsi untuk berespon terhadap suara keras yang membuat membran timpani mengencang dan membatasi gerakan rangkaian osikulus. Telinga dalam, mengandung reseptor-reseptor khusus untuk suara yang berisi cairan. Di dalamnya terdapat organ kokhlea yang berbentuk seperti siput, terletak jauh di dalam tulang temporal. Kokhlea terbagi menjadi tiga kompartemen yaitu kompartemen atas (skala vestibuli) berbentuk spiral, kompartemen bawah (skala timpani) bentuk mengikuti kontur luar, dan kompartemen tengah (skala media/ duktus kokhlearis) berbentuk terowongan terdapat cairan di dalamnya yang disebut endolimfe. Skala vestibuli dan skala timpani mengandung cairan yang disebut perilimfe.

Daerah di luar ujung duktus kokhlearis tempat cairan di kompartemen atas dan bawah berhubungan disebut helikotrema. Lubang kecil yang ditutupi oleh membran disebut jendela bundar. Membran vestibularis yang tipis membentuk atap duktus kokhlearis dan memisahkannya dari skala vestibuli. Di dasar duktus kokhlearis terbentuk membran basilaris yang mengandung organ Corti. Organ corti mengandung sekitar 16.000 sel rambut (reseptor suara) yang tersusun satu baris sel rambut dalam, dan tiga baris sel rambut luar. Sel rambut dalam akan mengubah gaya mekanis suara (getaran cairan koklea) menjadi impuls listrik pendengaran (potensial aksi yang menyampaikan pesan pendengaran ke korteks cerebri). Sementara sel rambut luar berfungsi untuk memperkuat respons sel rambut dalam. Pada permukaan setiap sel rambut menonjol sekitar 100 rambut yang disebut stereosilia. Sel rambut ini akan menghasilkan impuls saraf bila rambut permukaannya mengalami perubahan bentuk secara mekanis akibat gerakan cairan di telinga dalam. Stereosilia akan berkontak dengan membran tektorium (tonjolan yang menutupi organ Corti). Penghantaran getaran di bagian ini bermula dari gerakan stapes yang mirip piston pada jendela oval memicu gelombang tekanan di kompartemen atas. Hal ini menimbulkan penekanan yang disebarkan melalui penekanan jendela bundar dan defleksi membran basilaris. Gelombang tekanan mendorong maju perilimfe di kompartemen atas, mengelilingi helikotrema, masuk ke dalam kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol keluar mengarah ke rongga telinga tengah untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Sewaktu stapes bergerak mundur lalu menarik jendela oval ke arah luar ke telinga tengah, perilimfe mengalir ke arah berlawanan, menyebabkan jendela bundar menonjol ke dalam yang menghilangkan tekanan. Sementara gelombang frekuensi yang berkaitan dengan penerimaan suara di kompartemen atas akan disalurkan melalui membran vestibularis yang tipis menuju duktus

kokhlearis, kemudian melalui membran basilaris di kompartemen bawah menyebabkan jendela bundar menonjol keluar masuk bergantian. Impuls saraf akan diteruskan ke otak melalui peran sel rambut dalam dan sel rambut luar. Kontak antara stereosilia dengan membran tektorium menyebabkan sel-sel reseptor tertekuk maju-mundur yang akan membuka dan menutup saluran ion di sel rambut sehingga terjadi perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantian. Sel rambut dalam akan berhubungan melalui suatu sinaps kimiawi dengan ujung serat-serat saraf aferen yang membentuk nervus auditorius (kokhlearis). Depolarisasi sel-sel rambut ini meningkatkan laju pelepasan neurotransmitter yang meningkatkan frekuensi lepas muatan di saraf aferen. Namun ketika hiperpolarisasi maka laju pelepasan neurotransmitter berkurang. Deformasi mekanis sel-sel rambut ini secara bergantian membuka dan menutup saluran sel reseptor akan menghasilkan perubahan potensial berjenjang yang kemudian terjadi perubahan frekuensi potensial aksi yang dikirim ke otak. Maka gelombang suara yang diterjemahkan menjadi sinyal saraf dapat diterima oleh otak sebagai sensasi suara. Sel rambut luar akan secara aktif dan cepat berubah panjang sebagai respons terhadap perubahan potensial membran. Sel rambut luar memendek pada depolarisasi dan memanjang pada hiperpolarisasi. Hal ini akan memperkuat gerakan membran basilaris yang akan meningkatkan respons sel rambut dalam menyebabkan sel rambut dalam sangat peka terhadap intensitas suara dan dapat membedakan berbagai nada suara.

  • 6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pasien pada skenario? Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, menandakan pasien masih dalam keadaan tersadar. Tanda vital juga dalam keadaan normal. Demam yang sebelumnya dikeluhkan merupakan manifestasi klinis dari adanya suatu infeksi.

10.

Bagaimana interpretasi pemeriksaan tenggorok pada pasien?

Standart untuk pemeriksaan tonsil berdasarkan pemeriksaan fisik diagnostik diklasifikasikan berdasarkan ratio tonsil terhadap orofaring (dari medial ke lateral) yang diukur antara pilar anterior kanan dan kiri. T0:

Tonsil terletak pada fosa tonsil, T1: <25%, T2 : >25%-<50%, T3: >50%- <75%, T4: >75% (Brodsky, 2006). Sedangkan menurut Thane dan Cody menbagi pembesaran tonsil atas T1: batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai ¼ jarak pilar anterior uvula. T2: batas medial tonsil melewati ¼ jarak pilar anterior-uvula sampai ½ jarak pilar anterior- uvula. T3: batas medial tonsil melewati ½ jarak pilar anterior-uvula sampai ¾ jarak pilar anterior-uvula. T4: batas medial tonsil melewati ¾ jarak pilar anterior-uvula sampai uvula atau lebih (Cody, 1993).

  • 13. Bagaimana cara menghitung A/N Ratio? Rasio adenoid nasofaring dapat dihitung dengan rumus= A/N. Nilai A merupakan jarak dalam antara konveksitas maksimum bayangan adenoid dan garis lurus sepanjang tepi anterior basis oksipitus os oksipitalis (B). Nilai N merupakan jarak ataupun tepi posterior platum durum dengan tepi anterior sinkondrolis sefenobasis oksipitalis. Bila sikondrosis tidak jelas maka titik tersebut dicari dari titik potong tepi posterior inferior lamina pethrigoid lateral dan atap dari tulang yang membatasi nasofaring. ( Lusted, 1992).

Keterangan Gambar : A : jarak antara konveksitas maksimum baayangan adenoid dengan garis lurus sepanjang tepi

Keterangan Gambar :

A : jarak antara konveksitas maksimum baayangan adenoid dengan garis lurus sepanjang tepi anterior basis oksipitus os oksipitalis.

B : garis lurus sepanjang tepi anterior basis oksipitus os oksipitalis.

N : jarak antara tepi posterior platum durum dengan tepi anterior sinkondrolis sefenobasis oksipitalis.

Keterangan : 1. rata-rata umur : rata-rata umur anak dalam tahun 2. rasio adenoid normal :

Keterangan :

  • 1. rata-rata umur : rata-rata umur anak dalam tahun

  • 2. rasio adenoid normal : besar rasio adenoid nasofarng normal

  • 3. standar deviasi : standar deviasi, rentang normal

Untuk mengetahui nilai rasio yang normal pada anak, dapat dihitung dengan rumus :

"Rasio Adenoid Normal ± SD"

Contoh :

Untuk mendapatkan rasio adenoid pada anak usia 8 tahun, dapat dilihat dari

Rata-rata umur pada table yaitu 7,6 tahun dan 8,6 tahun. Kemudian menggunakan rumus : Rasio Adenoid Normal ± SD.

- Rasio adenoid pada rata-rata umur 7,6 = 0,555 + 0,1174 = 0,6724 , dan = 0,555 0,1174 = 0,4376

- Rasio adenoid pada rata-rata umur 8,6 = 0,568 + 0,1108 = 0,6788, dan = 0,568 - 0,1108 = 0,4572

Jadi rasio adenoid pada anak usia 8 tahun berkisar antara (0,4572 – 0,6788) lebih dari nilai tersebut berarti rasio adenoid pada anak tersebut tidak normal.

D. Langkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III

Pilek – batuk sebulan sekali selama satu tahun

Tidak ada riwayat keluar cairan

D. Langkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III

Batuk + pilek + demam -> keluar secret+ telinga

sakit Getah bening Tidak ada limfadenopati Pmx Fisik Rhinoskopi Rontgen Otoskopi Pmx anterior tenggorokan Normal Edema
sakit
Getah bening
Tidak ada
limfadenopati
Pmx Fisik
Rhinoskopi
Rontgen
Otoskopi
Pmx
anterior
tenggorokan
Normal
Edema
Sekret
Hipertrofi
hiperemis
Tonsil T3-T3
mukupurulen
adenoid
+ perforasi
timpani
Dx
Tatalaksana
Ddx

E. Langkah V : Merumuskan tujuan pembelajaran Tujuan pembelajaran (learning objectives) pada skenario pertama ini adalah

  • 1. Penyebab keluar cairan dari telinga, nyeri, demam, dan hanya telinga kanan yang sakit, serta etiologi kasus skenario

  • 2. Cara identifikasi cairan telinga dan cairan telinga normal atau tidak

  • 3. Faktor risiko dan epidemiologi kasus

  • 4. Hubungan riwayat batuk pilek dengan keluhan dan hubungan riwayat keluar cairan telinga sebelumnya

  • 5. Interpretasi pemeriksaan rhinoskopi anterior

  • 6. Penyebab sekret hidung seromukus sedangkan cairan telinga mukopurulen

  • 7. Macam pemeriksaan radiologi telinga

  • 8. Pemeriksaan penunjang lain untuk kasus

  • 9. Diagnosis banding dan diagnosis kasus

10. Tatalaksana kasus

F. Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru Masing-masing anggota kelompok kami telah mencari sumber – sumber ilmiah dari beberapa buku referensi maupun akses internet yang sesuai dengan topik diskusi tutorial ini secara mandiri untuk disampaikan dalam pertemuan berikutnya.

G. Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh

  • 1. Penyebab keluar cairan dari telinga, nyeri, demam, dan hanya telinga kanan yang sakit, serta etiologi kasus scenario Keluarnya cairan kental, kuning dan tidak berbau busuk dicurigai sebagai cairan patologis yang keluar dari cavum timpani bagian auris media pasien akibat perforasi membrane thympani, dan cairan yang demikian ini berbeda dari serumen, yang merupakan fisiologis pada bagian auris eksterna. Peradangan polimorfnuklear supuratif merupakan reaksi umum yang terjadi terhadap kerusakan jaringan akut ditandai dengan peningkatan permeabilitas vaskuler dan eksudasi neutrofil dimana neutrofil akan tertarik ke tempat infeksi akibat pelepasan kemotraktan dari bakteri piogenik yang cepat membelah dan biasanya respon tersebut dipicu terutama oleh kokus gram

positif ekstrasel maupun batang gram negatif. Kemotraktan bakteri antara lain yakni peptida bakteri, yang kesemuanya mengandung residu N-formil metionin di terminal aminonya dan dikenali oleh respetor spesifik pada nutrofil. Selain itu bakteri juga menarik neutrofil dengan mengeluarkan endotoksin yang juga merangsang makrofag untuk mengeluarkan IL-1, TNF atau juga dengan memecah komplemen C5a. Berkumpulnya neutrofil inilah yang menyebabkan pus karena pembentukkan abses atau cairan yang purulen dapat terjadi pada keadaan meluasnya iniltrat neutrofil terutama pada infeksi jamur maupun bakteri piogenik.

  • 2. Cara identifikasi cairan telinga dan cairan telinga normal atau tidak Serumen adalah hasil sekresi kelenjar sebasea, kelenjar cerumeninosa dan proses deskuamasi epitel pada bagian kartilaginea kanalis auditorius eksternus. Produksi serumen pada dasarnya sebuah konsekuensi yang timbul dari anatomi lokal yang unik. Serumen memiliki dua tipe, yaitu basah dan kering. Pola pewarisan tipe serumen ini adalah secara autosomal. Serumen basah dturumkan secara autosom dominan. Serumen basah ini memiliki penampakan yang khas yaitu basah, lengket, dan bewarna madu serta erubah gelap bila terpapar. Sedangkan serumen kering memiliki penampakan bersisik seperti beras. Kedua varian tersebt tidak memiliki hubungan dengan kondisi radang pada telinga luar. Timpanosentesis atau pemeriksaan kultur eksudat Walaupun tidak selelu diperlukan namun tetap penting untuk mendapatkan identifikasi yang akurat mengenai bakteri patogen sehingga akan sangat berguna pada pasien neonatus, immunokompromais, dan pasien yang tidak berespons terhadap terapi.

  • 3. Faktor risiko dan epidemiologi kasus Otitis Media Akut (OMA)

  • A. EPIDEMIOLOGI

Radang akut telinga tengah yang terjadi terutama pada bayi atau anak yang biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas ini lebih sering timbul di musim dingin. Menurut beberapa penelitian, insidens tertinggi OMA pada kelompok umur 6-11 bulan dan 75% anak mengalami episode ini dalam umur 12 bulan. Anak-anak yang menderita OMA kurang dari umur 12 bulan secara signifikan akan lebih mudah mendapatkan OMA rekuren.

  • B. ETIOLOGI

Kuman penyebab utama pada OMA ialah bakteri piogenik, seperti Streptococcus hemoliticus, Staphilococcus aureus, Pneumococcus. Selain itu kadang-kadang juga ditemukan Haemophillus influenza, Escherichia coli, Streptococcus antehaemoliticus, Proteus vulgaris, dan Pseudomonas aurugenosa. Penyebab OMA pada anak-anak yang tersering adalah Streptococcus pneumoniae, nontypeable Haemophillus influenza, Moraxella catarrhalis dan Group A Streptococcus.

  • C. FAKTOR RISIKO Infeksi saluran nafas atas Allergi Adenoid Malnutrisi dan gastroesophageal reflux Perubahan iklim Musim dingin Merokok / paparan rokok

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)

Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah infeksi kronik telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan keluarnya sekret dari telinga tengah secara terus menerus atau hilang timbul.Sekret mungkin encer atau kental, bening, atau nanah.Biasanya disertai gangguan pendengaran (Kapita Selekta, 2000).

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) dahulu disebut otitis media perforata (OMP) atau dalam sebutan sehari-hari congek.Yang disebut otitis media supuratif kronis ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul.Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.

Otitis media kronis adalah perforasi yang perforasi yang parmanen dari membrana timpani, dengan atau tidak dengan perubahan permanen pada telinga tengah (Helmi, 2002 ).

  • A. EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini terdapat pada semua bangsa di seluruh dunia baik di negara berkembang maupun negara yang sudah maju. Di negara-negara sedang berkembang angka kejadian OMSK jauh lebih tinggi oleh karena beberapa hal misalnya higiene yang kurang, faktor sosio ekonomi, gizi yang rendah, kepadatan penduduk serta masih ada pengertian masyarakat yang salah terhadap penyakit ini sehingga mereka tidak berobat sampai tuntas. (Djaafar, 2002). Menurut survei yang dilakukan pada 7 propinsi di Indonesia pada tahun 1996 ditemukan insiden Otitis Media Supuratif Kronik (atau yang oleh awam dikenall sebagai “congek”) sebesar 3% dari penduduk Indonesia. Dengan kata lain dari 220 juta penduduk Indonesia diperkirakan terdapat 6,6 juta penderita OMSK. Jumlah penderita ini kecil kemungkinan untuk berkurang bahkan mungkin bertambah setiap tahunnya mengingat kondisi ekonomi yang masih buruk, kesadaran akan kesehatan yang masyarakat yang masih rendah dan sering tidak tuntasnya pengobatan yang dilakukan (Djaafar, 2002).

  • B. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Sebagian besar OMSK merupakan kelanjutan dari Otitis Media Akut (OMA) dan sebagian kecil disebabkan oleh perforasi membran timpani akibat

trauma telinga.Kuman penyebab biasanya kuman gram positif aerob, pada infeksi yang sudah berlangsung lama sering juga terdapat kuman gram negatif dan kuman anaerob (Djaafar, 2002). Kuman penyebab OMSK antara lain kuman Staphylococcus aureus (26%), Pseudomonas aeruginosa (19,3%), Streptococcus epidermidimis (10,3%), gram positif lain (18,1%) dan kuman gram negatif lain (7,8%). Biasanya pasien mendapat infeksi telinga ini setelah menderita saluran napas atas misalnya influenza atau sakit tenggorokan.Melalui saluran yang menghubungkan antara hidup dan telinga (tuba Auditorius), infeksi di saluran napas atas yang tidak diobati dengan baik dapat menjalar sampai mengenai telinga (Djaafar, 2002).

Otitis Media dengan Efusi (OME)

Otitis media efusi adalah peradangan di telinga tengah dengan pengumpulan cairan di rongga telinga tengah. Tidak terdapat tanda infeksi

akut dan tidak ada perforasi MT. Insidens tinggi pada anak, merupakan penyebab ketulian tersering pada anak. Sering tidak diketahui sebelum didapatkan oleh orang tuanya atau gurunya bahwa pasien mengalami gangguan pendengaran. Dokter spesialis anak dapat berperan aktif menemukan pasien.

  • A. EPIDEMIOLOGI

OME adalah penyebab paling umum dari gangguan pendengaran yang diperoleh di masa kanak-kanak. Hal ini lebih umum antara usia 1 tahun dan 6 tahun. Prevalensi pada usia 2 adalah sekitar 20%. Presentase ini turun setelah usia 5 dan pada usia 7-8 tahun menjadi sekitar 8%. Pada usia 10 tahun, 80% dari anak-anak akan memiliki satu atau lebih episode OME.

  • B. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Tuba auditiva eustachii menghubungkan telinga tengan ke bagian belakang tenggorokan. Tabung ini membantu agar tidak terjadi bulging telinga

akibat cairan yang ada di sana. Cairan mengalir dari tuba eustachii dan tertelan. Infeksi otitis media dengan efusi (OME) dan telinga yang terhubung dengan dua cara:

1) Setelah sebagian besar infeksi telinga telah dirawat, cairan (efusi) tetap di telinga tengah selama beberapa hari atau minggu.

2)

Ketika tabung Eustachii sebagian diblokir, cairan menumpuk di telinga

tengah. Bakteri yang sudah di dalam telinga terjebak dan mulai tumbuh. Hal ini dapat menyebabkan infeksi telinga.

  • 4. Hubungan riwayat batuk pilek dengan keluhan dan hubungan riwayat keluar cairan telinga sebelumnya Pada saat remaja pasien sering pilek saat terpapar debu dikarenakan pasien memiliki alergi terhadap debu sehingga memicu adanya rhinitis alergika. Karena tidak diobati hingga tuntas dan timbul berkali-kali hal ini berlanjut sebagai pencetus otitis media akut pada 1 tahun yang lalu. Otitis media bisa terjadi karena pada rhinitis alergika dapat terjadi penyumbatan tuba Eustachius. Infeksinya berasal dari hidung pasien menyebar ke telinga tengah pasien melalui tuba auditiva eustachii, yang merupakan penghubung nasofaring dengan auris media. Hal ini menyebabkan tekanan negatif pada telinga tengah sehingga membran timpani retraksi dan menyebabkan pasien merasa nyeri, tahap ini disebut stadium oklusi. Berlanjut pada tahap hiperemis dimana membran timpani tampak pembuluh darahnya melebar serta edema. Sekret telah terbentuk namun masih sukar dilihat. Pada saat stadium supurasi membran timpani menonjol ke arah telinga luar akibat edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat purulen di kavum timpani. Apabila tidak ditangani dan tekanan di telinga

tengah tidak berkurang terjadilah iskemia, tromboflebitis dan nekrosis mukosa serta submukosa. Di tempat ini akan terjadi ruptur dan cairan yang tertumpuk pada kavum timpani akan mengalir ke telinga luar. Tidak menutupnya membran timpani pada stadium resolusi berlanjut pada penyakit otitis media supuratif kronis (OMSK) bila sudah lebih dari 2 bulan atau 8 minggu. Cairan kental, kuning, dan berbau busuk menandakan adanya infeksi pada telinga tengah yang merupakan invasi dari nasofaring melalui tuba auditiva. Lamanya pasien sejak mengeluhkan cairan keluar dari telinga 1 tahun yang lalu dapat menandakan pasien menderita otitis media supuratif kronis. Keadaan ini dapat terjadi kambuh-kambuhan karena sumber infeksinya sendiri belum diobati.

  • 5. Interpretasi pemeriksaan rhinoskopi anterior Rinoskopi adalah pemeriksaan yang paling tepat untuk mengevaluasi pasien, sebelum atau sesudah pemakaian dekongestan topical .Sebelum dekongesti, pemeriksa mengevaluasi permukaaan anterior nasal. Biasanya hanya setelah dekongesti, middle turbinate dapat divisualisasi secara jelas.Pemeriksaan rinoskopi terbagi menjadidua, yaitu rinoskopi anterior dan posterior. Rinoskopi anterior adalah pemeriksaan rongga hidung dari depan dengan menggunakkan speculum hidung. Rinoskopi anterior merupakan alatdasar untuk pemeriksaan fisik yang paling spesifik yang berkaitan dengan keadaan patologis pada daerah sinonasal. Di belakang vestibulum, dapat dilihat bagian dalam hidung.Saluran udara harus bebas dan kurang lebih sama pada kedua sisi. Pada kedua dinding lateral dapat dilihat konka inferior. Hal- hal yang harus diperhatikan pada rinoskopi anterior adalah:

    • a. Mukosa: Dalam keadaan normal, mukosa berwarna merah muda. Pada keadaan radang berwarna merah. Sedangkan, pada alergi akan tampak biru atau putih pucat (livide).

    • b. Septum: Biasanya terletak di tengah dan lurus. Perhatikan apabila terdapat deviasi, krista, spina, perforasi, hematoma, absesdan lain-lain.

  • c. Konka: Perhatikan besar ukuran dari konka. Apakah terdapat eutrofi atau hipertrofi atau autrofi atau hipotrofi atau konka dalam ukuran normal.

  • d. Sekret: Bila ditemukan secret pada rongga hidung, harus diperhatikan banyaknya, sifatnya (serous, mukopurulen, mukoid, purulent) dan lokalisasinya (meatus medius superior atau inferior). Lokasi secret sangat penting, sehubungan dengan lokasi ostium sinus paranasales dan dapat menunjukkan dari mana secret berasal.

  • e. Massa: Massa yang sering ditemukan di rongga hidung adalah polip dan tumor. Mungkin juga ditemukan benda asing yang biasanya ada pada anak-anak.

  • 6. Penyebab sekret hidung seromukus sedangkan cairan telinga mukopurulen Telinga, paru, dan sinus paranasales merupakan daerah yang steril, sedangkan rongga hidung, rongga mulut, dan nasofaring merupakan daerah yang biasanya menjadi habitat dari mikroorganisme baik flora normal maupun patogen yang terperangkap di sistem pertahanan yang terdapat di dalamnya. Sistem imun dalam tubuh seseorang terdiri dari sistem imun bawaan dan sistem imun spesifik. Pada rongga hidung, terdapat sistem imun bawaan berupa sel epitel hidung yang disertai dengan adanya silia dan sel goblet. Keduanya merupakan lini pertahanan pertama apabila ada patogen atau benda asing yang terhirup. Adanya pergerakan silia di dalam rongga hidung berfungsi sebagai penyaring udara yang masuk, sedangkan sel goblet menghasilkan mukus agar mikroorganisme atau benda asing yang masuk terperangkap. Selain sel goblet, terdapat sel kelenjar seromukous dalam rongga hidung yang nantinya menghasilkan cairan seromukous untuk membantu sel goblet dalam memproteksi jalur pernapasan. Ketika persentase mikroorganisme yang masuk meningkat, atau virulensi dari mikroorganisme itu tinggi, sistem proteksi dari dalam rongga hidung juga akan bekerja ekstra, salah satunya dengan meningkatkan produksi cairan mukus dan seromukus sehingga timbullah rhinorrea yang sifat sekretnya seromukous. Ketika infeksi terus berlanjut dan sistem pertahanan di rongga hidung sudah tidak bisa lagi

menerima paparan patogen, maka hal tersebut akan dikompensasi oleh jaringan limfoid yang dekat dengan rongga hidung yaitu adenoid (tonsilla pharyngea), yang berada tepat di nasofaring. Sama seperti silia dan sel goblet, ketika adenoid sudah bekerja maksimal dan masih tidak mampu untuk melawan infeksi yang persisten tersebut, timbul infeksi pada adenoid yang disebut dengan adenoiditis. Adenoiditis mengakibatkan adanya hipertrofi adenoid serta mikroorganisme yang terperangkap dalam adenoid membentuk koloni yang dinamakan detritus dan mengisi kripta adenoid sehingga kripta akan tampak melebar. Infeksi tersebut dapat menyebar ke ruang-ruang yang ada disekitar adenoid, salah satunya OPTAE (Ostium pharyngeum tuba auditiva eustachii) yang berada tepat di anterolateral dari adenoid. Mikroorganisme yang masuk ke melalui lubang tersebut, dapat ikut menginfeksi tuba auditiva, yaitu ruangan yang menghubungkan cavum tympani dengan nasofaring. Pada keadaan yang lebih lanjut dapat menimbulkan otitis media.

  • 7. Macam pemeriksaan radiologi telinga

    • a. Proyeksi Schuller Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral danatas. Fotoini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen.

    • b. Proyeksi Mayer atau Owen Diambil dari arah anterior telingatengah. Akan tampak gambaran tulang- tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.

    • c. Proyeksi Stenver Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis

semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran.

  • d. Proyeksi Chause III Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom.

  • 8. Pemeriksaan penunjang lain untuk kasus

    • a. Timpanometri, merupakan pemeriksaan yang dapat memberikan pengukuran akustik secara objektif terhadap sistem membran timpani telinga dengan cara merefleksi atau mengabsorbsi energi suara dari duktus telinga luar berdasarkan tekanan yang berbeda dalam duktus. Hasilnya dapat menunjukkan ada atau tidaknya efusi pada telinga tengah.

    • b. Timpanosentesis atau pemeriksaan kultur eksudat, walaupun tidak selelu diperlukan namun tetap penting untuk mendapatkan identifikasi yang akurat mengenai bakteri patogen sehingga akan sangat berguna pada pasien neonatus, immunokompromais, dan pasien yang tidak berespons terhadap terapi.

    • c. Pneumatik otoskopi, merupakan pemeriksaan menggunakan lapisan penutuo otoskop untuk memungkinkan evaluasi sistem ventilasi rongga telinga tengah dan merupakan standar penegakan diagnosis. Pada otitis media, membrana tympani yang normalnya memiliki rongga berudara dan komplians yang baik pada saat terjadi efusi maka akan mengalami hiperemia atau bewarna kemerahan dapat juga berwarna merah muda, putih atau kuning dan menggembung serta memiliki mobilitas yang minim bahkan tidak ada mobilitas sama sekali. Pada prinsipnya pemeriksaan pneumatik otoskopi ini dapat memperlihatkan imobilitas membrana tympani dengan cara memasukkan otoskop sacara rapat pada meatus akustikius eksternus kemudian dipompakan udara bertekanan postif dan

negatif secara bergantian. Interpretasinya adalah ketika terdapat udara pada liang telinga menuju ke membrana tympani maka udara tersebut akan tertekan sehingga membrana tympani akan terdorong ke dalam pada pemberian tekanan postif sebaliknya jika diberikan udara bertekanan negatif maka membrana tympani akan terdorong keluar. Pada kasus otitis media pergerakkan membrana tympani menjadi lebih lambat, terbatas, ataupun tidak terjadi pergerakkan sama sekali.

  • 9. Diagnosis banding dan diagnosis kasus

    • a. Barotrauma (aerotitis) Barotrauma adalah suatu keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba sewaktu menyelam atau berada di pesawat terbang, yang menyebabkan tuba eustachii gagal membuka. Hal ini terjadi karenan adanya perbedaan tekanan lebih dari 90 cmHg. Pada keadaan ini tekanan negative timbul, sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadang disertai rupturnya pembuluh darah tersebut, sehingga cairan di telinga tengah dan rongga mastoid bercampur darah. Keluhan yang timbul antara lain kurang dengar, nyeri telinga dan kadang-kadang tinnitus dan vertigo. Pengobatan yang diberikan pada barotrauma yaitu dengan memberikan kongestan local atau melakukan perasat valsava selama tidak ada infeksi di jalan napas atas. Apabila cairan tetap berada di telinga selama berminggu-minggu maka dianjurkan untuk dilakukan miringotomi.

    • b. Sinusitus: Merupakan inflamasi mukosa sinus paranasal, umumnya dipicu oleh rinitis sehingga disebut rinosinusitis. Penyebab utamanya ialah selesma (common cold) yang merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri. Bila mengenai bbrp sinus disebut

multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Paling sering terkena ialah sinus etmoid dan maksila. Sinus maksila disebut juga antrum Highmore, letaknya dekat akar gigi rahang atas, maka infeksi gigi mudah menyebar ke sinus disebut sinusitis dentogen, maka bisa menyebabkan nafas berbau busuk dan ingus yang purulen.

  • c. Deviasi Septum Nasi * Golongan ringan : tidak begitu mengganggu * Golongan berat : terjadi penyempitan pada satu sisi hidung

Penyebab biasanya adalah trauma. Bentuk2nya ada;

> Deviasi

> Dislokasi

> Penonjolan tulang/cartilago

> Deviasi + krista septum → melekat dengan konka didepannya → SINEKIA

Biasanya keluhannya adalah:

* Sumbatan hidung : predisposisi sinusitis → hipertrofi konka (kebanyakan pada inferior)

* Unilateral

* Bilateral

* Nyeri kepala sekitar mata

* Penciuman terganggu

  • d. Otitis Media

Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (= otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi). Masing-masing golongan mempunyai

bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut = OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK/OMP). Begitu pula otitis media serosa akut (barotrauma = aerotitis) dan otitis media serosa kronis (Soepardi, 2008). Otitis Media Akut Otitis media akut terjadi karena faktor pertahanan tubuh terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba terganggu, pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan. Dikatakan juga bahwa pencetus terjadinya OMA ialah infeksi saluran napas atas. Pada anak, makin sering anak terserang infeksi saluran napas, makin besar kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi, terjadinya OMA dipermudah oleh karena tuba Eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horisontal (Soepardi,

2008).

Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat terbagi atas 5 stadium: (1) stadium oklusi tuba Eustachius, (2) stadium hiperemis, (3) stadium supurasi, (4) stadium perforasi, (5) stadium resolusi. Keadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani yang diamati melalui liang telinga luar (Soepardi, 2008).

  • i. Stadium Oklusi Tuba Eustachius Tanda adanya oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara. Kadang-kadang membran timpani tampak normal atau berwarna keruh pucat. Stadium Hiperemis

ii.

iii.

Tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edema. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serous sehingga sukar terlihat. Stadium Supurasi Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di membran timpani, menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboplebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan. Di tempat ini akan terjadi ruptur. Bila tidak dilakukan insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membran timpani akan akan ruptur dan nanah keluar ke liang telinga luar. Dengan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur, maka lubang tempat ruptur (perforasi) tidak mudah menutup kembali.

iv.

Stadium Perforasi Terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anak-anak yang tadinya gelisah, sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan dapat tertidur nyenyak.

v.

Stadium Resolusi Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi

perforasi, maka sekret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya perforasi (Soepardi, 2008). Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga (Mansjoer A, 2001) Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Gejala klinik OMA bergantung pada stadium penyakit pasien serta umur pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri di dalam telinga, keluhan di samping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya. Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil gejsls khsd OMA ialah suhu tubuh tinggi dapat sampai 39,5 o C (pada stadium supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba-

tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang dan kadang-kadang anak memegang telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh turun dam anak tertidur tenang (Soepardi, 2008). Otitis Media Supuratif Kronis Otitis media supuratif kronis ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah (Soepardi, 2008). Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan, disebut otitis media supuratif subakut. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi buruk) atau higiene buruk

(Soepardi, 2008). OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :

  • a. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan terbatas pada mukosa saja, biasanya tidak terkena tulang. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan muko siliar yang jelek.

  • b. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flaksida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotik (Soepardi, 2008). Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan komplikasi berbahaya. Pada OMSK tipe aman tidak terdapat kolesteatoma. OMSK tipe maligna ialah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Perforasi pada OMSK tipe bahaya letaknya marginal atau di atik, kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe bahaya

(Soepardi, 2008). Gejala dan tanda klinis otitis media supuratif kronis:

  • i. OMSK tipe tubotimpani Gejalanya berupa sekret mukoid yang tidak terlalu berbau busuk, ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan pembersihan dan penggunaan antibiotik lokal biasanya cepat menghilang, sekret mukoid dapat konstan atau intermitten. Gangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien dengan derajat ketulian tergantung beratnya kerusakan tulang pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit. Perforasi membran timpani sentral sering berbentuk seperti ginjal tapi selalu meninggalkan sisa pada bagian tepinya. Proses peradangan pada daerah timpani terbatas pada mukosa sehingga membran mukosa menjadi berbentuk garis. Derajat infeksi membran mukosa dapat tipis dan pucat atau merah dan tebal, kadang- kadang suatu polip didapat tapi mukoperiosteum yang tebal dan

ii.

mengarah pada meatus menghalangi pandangan membran timpani dan telinga tengah sampai polip tersebut diangkat .Sekret terlihat berasal dari rongga timpani dan orifisium tuba eustachius yang mukoid.Setelah satu atau dua kali pengobatan local bau busuk berkurang. Cairan mukus yang tidak terlalu bau datang dari perforasi besar tipe sentral dengan membran mukosa yang berbentuk garis pada rongga timpani merupakan diagnosa khas pada omsk tipe tubatimpani. OMSK tipe atikoantral dengan kolesteatom Sekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat kepingan-kepingan kecil, berwarna putih mengkilat.Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya kolesteatom bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans akut.Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang-tulang kanal semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom.

  • e. Otitis eksterna (OE Adalah peradangan atau infeksi pada saluran pendengaran bagian luar (CAE), daun telinga, atau keduanya. Penyakit ini merupakan penyakit umum yang dapat ditemukan pada semua kelompok umur. Otitis eksterna ( OE ) biasanya merupakan infeksi bakteri akut kulit saluran telinga (paling sering disebabkan Pseudomonas aeruginosa atau Staphylococcus aureus, tetapi juga dapat disebabkan oleh bakteri lain, virus, atau infeksi jamur.

Otitis

eksterna,

juga dikenal sebagai telinga perenang atau

swimmer’s ear, adalah radang telinga luar baik akut maupun kronis. Kulit

yang melapisi saluran telinga luar menjadi merah dan bengkak karena infeksi oleh bakteri atau jamur dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga, deskuamasi, sekret di liang telinga, dan

kecenderungan untuk kambuh kembali. Pengobatan amat sederhana tetapi membutuhkan kepatuhan penderita terutama dalam menjaga kebersihan liang telinga. Secara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan dikeluarkan dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih kapas telinga) dapat mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga sel-sel kulit mati dan serumen akan menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah ini juga diperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang telinga. Keadaan diatas dapat menimbulkan timbunan air yang masuk ke dalam liang telinga ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat,

dan gelap pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan jamur.

Gejala

otitis

eksterna

umumnya

adalah

rasa

gatal

dan

sakit

(otalgia). Gejala dan tanda pasien otitis eksterna selengkapnya :

  • a. Otalgia.

  • b. Gatal-gatal (pruritus).

  • c. Rasa penuh (fullness) di liang telinga. Keluhan ini biasa terjadi pada tahap awal otitis eksterna difus dan sering mendahului otalgia dan nyeri tekan daun telinga.

  • d. Pendengaran berkurang atau hilang.

  • e. Deskuamasi.

  • f. Tinnitus.

  • g. Discharge dan otore. Cairan (discharge) yang mengalir dari liang telinga

  • h. (otore). Kadang-kadang pada otitis eksterna difus ditemukansekret / cairan berwarna putih atau kuning, atau nanah. Cairan tersebutberbau yang tidak menyenangkan. Tidak bercampur dengan lendir (musin).

  • i. Demam.

  • j. Nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka mulut.

  • k. Infiltrat dan abses (bisul). Keduanya tampak pada otitis eksterna sirkumskripta. Bisul menyebabkan rasa sakit berat. Ketika pecah, darah dan nanah dalam jumlah kecil bisa bocor dari telinga. Rasa sakit di dalam telinga (otalgia) bisa bervariasi dari yang hanya

berupa rasa tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan

seperti terbakar hingga rasa sakit yang hebat serta berdenyut. Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala mengelirukan. Rasa sakit bisa tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium, sehingga edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat. Lagi pula, kulit dan tulang rawan 1/3 luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang rawan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna. Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu otitis eksterna akuta. Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna. Edema kulit liang telinga, sekret yang serous atau purulen, penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat -obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara.

10. Tatalaksana kasus

Dalam memberikan tatalaksana kita harus mengetahui agen penyebab dari otitis tersebut apakah bakteri atau virus.

Bakteri piogenik merupakan penyebab OM yang tersering. Menurut penelitian, 65-75% kasus OMA dapat ditentukan jenis bakteri piogeniknya

melalui isolasi bakteri terhadap kultur cairan atau efusi telinga tengah. Kasus lain tergolong sebagai non-patogenik karena tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Tiga jenis bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae (40%), diikuti oleh Haemophilus influenzae (25- 30%) dan Moraxella catarhalis (10-15%). Kira-kira 5% kasus dijumpai patogen-patogen yang lain seperti Streptococcus pyogenes (group A beta- hemolytic), Staphylococcus aureus, dan organisme gram negatif. Staphylococcus aureus dan organisme gram negatif banyak ditemukan pada anak dan neonatus yang menjalani rawat inap di rumah sakit. Haemophilus influenzae sering dijumpai pada anak balita. Jenis mikroorganisme yang dijumpai pada orang dewasa juga sama dengan yang dijumpai pada anak- anak.

Virus juga merupakan penyebab OM. Virus dapat dijumpai tersendiri atau bersamaan dengan bakteri patogenik yang lain. Virus yang paling sering dijumpai pada anak-anak, yaitu respiratory syncytial virus (RSV), influenza virus, atau adenovirus (sebanyak 30-40%). Kira-kira 10-15% dijumpai parainfluenza virus, rhinovirus atau enterovirus. Virus akan membawa dampak buruk terhadap fungsi tuba Eustachius, menganggu fungsi imun lokal, meningkatkan adhesi bakteri, menurunkan efisiensi obat antimikroba dengan menganggu mekanisme farmakokinetiknya (Kerschner, 2007). Dengan menggunakan teknik polymerase chain reaction (PCR) dan virus specific enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA), virus-virus dapat diisolasi dari cairan telinga tengah pada anak yang menderita OMA pada 75% kasus

Prinsip pengobatan OMSK adalah:

Membersihkan liang telinga dan kavum timpani, pemberian antibiotika, topikal antibiotik ( antimikroba). Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif.

Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistesni. Bubuk telinga yang digunakan seperti:

Acidum boricum dengan atau tanpa iodine

Terramycin

Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah :

Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.

Neomisin

Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga.

Kloramfenikol

Obat ini bersifat bakterisid sistemik antibiotik

Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah :

Pseudomonas

: Aminoglikosida ± karbenisilin

P. mirabilis

: Ampisilin atau sefalosforin

P. morganii, P. vulgaris

: Aminoglikosida ± Karbenisilin

Klebsiella

: Sefalosforin atau aminoglikosida

E. coli

: Ampisilin atau sefalosforin

S. Aureus

: penisilin,

sefalosforin, eritromisin,

aminoglikosida

Streptokokus

: Penisilin, sefalosforin, eritromisin,

aminoglikosida

B. fragilis

: Klindamisin

Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan

untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik (sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.

BAB III KESIMPULAN

Dari diskusi tutorial kali ini, dapat diambil kesimpulan bahwa telinga - hidung- tenggorokan terlihat memiliki fungsi fisiologis yang terpisah, namun secara anatomis ternyata ketiga organ tersebut saling berhubungan. Karena memiliki saluran yang menghubungkan ketiganya, penyakit yang berasal dari salah satu organ tersebut dapat dengan mudah menyebar ke organ yang lain. Infeksi saluran nafas yang berulang dapat menimbulkan pembesaran dari tonsila pharyngea dan tonsila palatina. Pembesaran keduanya, terutama tonsila pharyngea dapat menyumbat tuba Eustachius yang berperan penting dalam menjaga keseimbangan tekanan telinga. Penyumbatan tuba Eustachius seringkali menyerang anak-anak karena tuba yang masih pendek, dan cenderung lebar. Penyumbatan tuba ini dapat menyebabkan masalah tersendiri pada telinga, dimana tekanan negative yang terbentuk akibat tuba Eustachius tidak dapat membuka akan menimbulkan efusi dari plasma dalam cavum tympani. Jika tidak segera ditangani sekret yang terbentuk dapat menumpuk dan menyebabkan bulging membrane tympani. Keadaan ini akan diikuti timbulnya nyeri, demam, gelisah dan kenaikan denyut nadi. Bulging ini merupakan salah satu indikasi dilakukannya miringotomi, untuk meringankan nyeri dan gejala penyerta yang lain.

BAB IV

SARAN

Pada diskusi tutorial di skenario 1 Blok THT ini kelompok kami memiliki beberapa kekurangan, pertama kami kurang aktif bertanya apabila ada informasi yang tidak jelas atau membuat bingung dan terkadang kurang lengkap. Kedua, kurangnya pemahaman sumber baik dalam textbook maupun jurnal sehingga dalam menerangkan ke anggota lain pun tidak dapat jelas dan kadang membuat bingung. Selain itu, kesiapan materi dan keaktifan anggota kelompok juga masih perlu diperbaiki agar diskusi dapat berjalan dengan lancar dan berbobot.

Oleh karena itu, saran untuk diskusi ini dan kedepannya adalah harus lebih aktif bertanya bila ada informasi yang belum jelas, bila informasi dianggap kurang lengkap seharusnya bisa lebih aktif untuk melengkapi atau bahkan menggalinya lebih dalam (dengan catatan masih dalam topik dan tidak meluas kemana-mana). Yang kedua, kami harus benar-benar memahami dan mengerti maksud dari sumber yang dibaca sehingga ketika disampaikan ke anggota lain tidak membuat bingung dan akhirnya semua bisa paham dan mengerti. Kami juga harus melatih diri menyampaikan materi dengan lebih terstruktur dan dapat menghubungkan antara Learning Objective satu dengan Learning objective lain agar berhubungan dan menemukan titik terang. Diharapkan dalam diskusi selanjutnya kami bisa lebih sistematis dan terstruktur dalam menjalani diskusi tutorial.

DAFTAR PUSTAKA

Adams Boies Higler (1994). Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta : EGC, hlm : 108

International

Child

Health

(2012).

Otitis

Media

Efusi

Djafar, A. Zainul; Helmi; Restuti, D. Ratna. 2012. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Jakarta : Badan Penerbit FKUI

Dewi Y A. (2008). Tonsilitis. Bandung: Penerbit Departemen Ilmu Kesehatan THT- KL FKUP RSHS, pp: 2-3

Dorland, W. A. Newman. 2010. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31. Jakarta : EGC

2015.

F. H. Kayser, K. A. Bienz. 2011. Medical Microbiology. New York: Thieme Brooks, G.F., Butel, J. S. and Morse, S. A., 2005, “Jawetz, Melnick & Adelbergh’s:

Mikrobiologi Kedokteran”. Buku I, Edisi I, Alih bahasa: Bagian Mikrobiologi, FKU Unair, Salemba Medika, Jakarta

Guyton

AC,

Hall

JE.

2006.

Textbook

of

Medical

Physiology

11th

Edition.

Pennsylvania:

 

Elsevier

Saunders

Kumar, Vinay; Cotran, S. Ramzi; Robbins, L. Stanley. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC

Leibovitz E, et al. 2010. Current management of pediatric acute otitis media. Pubmed. www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20109045 - diakses pada September 2015

Medscape

(2013).

Chronic

Suppurative

Otitis

Media

 

Diakses : 5 September 2015

 

MedlinePlus

(2014).

Otitis

Media

With

Effusion

Diakses : 6 September 2015

 

(2013).

Chronic

Suppurative

Otitis

Media

Diakses : 6 September 2015

Probst R. Grevers G, Iro H. 2006. Basic Otorhinolaryngology: A Step-by-Step Learning Guide. Stuttgart: Thieme

Rukmini S, Herawati S. (2000). Teknik pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorok. Jakarta: EGC

Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia;dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta;EGC

Soepardi, EA., Iskandar N. (2008). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher. Edisi 7. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, hlm:62