KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

2^^
RISTGKDIKTI
KOORDINASIPERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAHIV
Jalan Penghulu Haji Hasan Mustofa Nomor 38 Bandung 40124
Telpon (022) 7275630 / (022) 7274377, FAX (022) 7207812
Website : http://www.kopertis4.or.id, E-Mail : informasi@kopertis4.or.id

Nomor /K4/KL/2015
Lam piran Satu eksemplar 1 8 DEC 2015
Perihal Pengusulan rekomendasi
pendirian, perubahan bentuk dan penambahan
prodi pada PTS

Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta

di Lingkungan Kopertis Wilayah IV

Sehubungan dengan persyaratan dan prosedur tentang pendirian, perubahan bentuk, dan
pembukaan program studi perguruan tinggi swasta, dengan ini kami sampaikan beberapa
hal terkait dengan rekomendasi bagi pengusulan pendirian dan perubahan PTS serta
penambahan program studi pada PTS, sebagai berikut;
1. Proses pemberian rekomendasi periode Januari s.d Februari 2016 sebagai berikut;
No Kegiataii Batas Waktu
1 Penerimaan berkas 20 Januari 2016
2 Pemeriksaan berkas 21-26 Januari 2016
3 Penilaian proposal 26 Januari s.d. 5 Februari 2016
4 Penetapan rekomendasi 7-9 Februari 2016
5 Penyerahan rekomendasi 10 Februari 2016

2. Surat permohonan rekomendasi disampaikan kepada Koordinator Kopertis Wilayah IV

dengan disertai dokumen yang sama dengan dokumen yang ditetapkan oleh Ditjen
Kelembagaan IPTEK dan Dikti pada laman www.silemkerma.dikti.go.id (dokumen
yang harus dilengkapi terlampir)
3. Usulan beserta dokumen akan ditelaah oleh Tim Penilai yang dibentuk oleh Kopertis
Wilayah IV
4. Apabila diperlukan Kopertis akan mengundang pengusul untuk mempresentasikan
kelayakan proposal dan melakukan visitasi dalam rangka validasi
5. Untuk seluruh proses ini tidak dipungut biaya apapun

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima
kasih.

^.OLOGV

AbduPHakim Halim
Tembusan: 141986011001
1. Direktur Jenderal Kelembagaan IPTEK dan DIKTT^^
2. Direktur Pengembangan Kelembagaan Perguruan Tinggi
Lampiran surat nomor 5840/K4/KL/2015

Dokumen persyaratan usulan pendirian perguruan tinggi:

1. Surat permohonan rekomendasi pendirian PTS dari badan penyelenggara ditujukan kepada
Koordinator Kopertis Wilayah IV
2. Akta notaris pendirian badan penyelenggara dari PTS yang akan didirikan beserta semua
perubaiian yang teiali dilakukan
3. Surat keputusan dari pihak yang berwenang tentang pengesahan badan penyelenggara sebagai
badan hukum dari PTS yang akan didirikan
4. Ketersediaan lahan untuk kampus perguruan tinggi
5. Studi kelayakan
6. Rancangan statuta
7. Instrumen akreditasi pendirian perguruan tinggi dari BAN-PT yang sudah diisi oleh badan
penyelenggara
8. Instrumen akreditasi pembukaan prodi dari BAN-PT yang sudali diisi oleh badan
penyelenggara (satu instrumen pembukaan prodi untuk setiap prodi)
9. Rancangan rencana strategis
10. Rancangan sistem penjaminan mutu internal
11. Laporan keuangan badan penyelenggara

Dokumen persyaratan usulan penambahan prodi:

1. Surat permohonan rekomendasi penambahan prodi dari Rektor/Ketua/Direktur ditujukan
kepada Koordinator Kopertis Wilayah IV
2. Surat persetujuan penambahan prodi dari badan penyelenggara PTS
3. Rekomendasi senat perguruan tinggi atas penambahan prodi
4. Akta notaris pendirian badan penyelenggara dari PTS yang akan membuka prodi beserta
semua perubahan yang telah dilakukan
5. Dokumen keputusan dari pihak berwenang tentang pengesahan badan penyelenggara PTS
yang mengusulkan pembukaan prodi sebagai badan hukum
6. Surat keputusan Menteri tentang izin pendirian PTS atau perubahan bentuk PTS yang akan
membuka prodi
7. Rencana strategis PTS
8. Usul pembukaan program studi yang berisi instrumen akreditasi prodi dari BAN-PT/LAM
(satu instrumen akreditasi untuk setiap prodi yang akan ditambahkan) yang sudah diisi oleh
pemimpin PTS
9. Surat pernyataan di atas meterai, bebas konflik internal badan penyelenggara dan/atau tingkat
PTS

Dokumen persyaratan usulan perubahan bentuk PTS:

1. Surat permohonan rekomendasi perubahan bentuk PTS dari badan penyelenggara ditujukan
kepada Koordinator Kopertis Wilayah IV
2. Akta notaris pendirian badan penyelenggara dari PTS yang diusulkan untuk diubah bentuk,
beserta semua perubahan yang telah dilakukan
3. Surat keputusan dari pihak yang berwenang tentang pengesahan badan penyelenggara sebagai
badan hukum dari PTS yang akan diubah bentuk
4. Ketersediaan lahan untuk kampus perguruan tinggi
5. Studi kelayakan
6. Rancangan statuta
7. Instrumen akreditasi pendirian perguruan tinggi dari BAN-PT yang sudah diisi oleh badan
penyelenggara
8. Instrumen akreditasi pembukaan prodi dari BAN-PT yang sudah diisi oleh badan
penyelenggara (satu instrumen pembukaan prodi untuk setiap prodi)
9. Rancangan rencana strategis
10. Rancangan sistem penjaminan mutu internal
11. Laporan keuangan badan penyelenggara
12. Surat pernyataan di atas meterai, bebas konflik internal badan penyelenggara dan/atau tingkat
PTS