Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSKESMAS NGRAMPAL
Jl. Raya Timur Km. 6,Bener,Ngrampal Telp. ( 0271 ) 890848
SRAGEN - 57252

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 445 / / 107 / IV / 2017

Pejabat yang berwenang memberi


1 Kepala UPTD Puskesmas Ngrampal
perintah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Triyono,AMK

a. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / II d


3
b. Jabatan b. Perawat Pelaksana

4 Maksud Perjalanan Dinas Bimbingan teknis dan ujian sertifikasi pengadaan barang / jasa
pemerintah

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ngrampal


6
b. Tempat Tujuan b. Ibis Hotel Solo

Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 ( empat ) Hari

a. Tanggal Berangkat b. 19 April 2017


7
b. Tanggal harus kembali c. 22 April 2017

Pembebanan Anggaran
RBA PPK BLUD Puskesmas Tahun 2017
a. Instansi Proyek
8
a. -
b. Mata Anggaran b. -

9 Keterangan Lain lain -

Dikeluarkan di : Ngrampal
Pada Tanggal : 18 April 2017
Kepala UPTD Puskesmas Ngrampal

dr.Nengah A.Oka Manuaba,M.Kes


NIP.19731222 200312 1 003
Berangkat dari : Puskesmas Ngrampal
Tempat Kedudukan : Puskesmas Ngrampal
Pada Tanggal : 18 April 2017
Ke : Ibis Hotel Solo

Kepala UPTD
Puskesmas Ngrampal

dr.Nengah A.Oka Manuaba,M.Kes


NIP. 19731222 200312 1 003

I . Tiba di : Ibis Hotel Solo Berangkat dari : Ibis Hotel Solo


Pada Tanggal : 18 April 2017 Ke : Ibis Hotel Solo
Pada Tanggal : 19 April 2017

(.......................................) (...........................................)

II . Tiba di : Ibis Hotel Solo Berangkat dari : Ibis Hotel Solo


Pada Tanggal : 20 April 2017 Ke : Ibis Hotel Solo
Pada Tanggal : 20 April 2017

(.......................................) (...........................................)

III . Tiba di : Ibis Hotel Solo Berangkat dari : Ibis Hotel Solo
Pada Tanggal : 21 April 2017 Ke : Ibis Hotel Solo
Pada Tanggal : 21 April 2017

(.......................................) (...........................................)

IV . Tiba di : Ibis Hotel Solo Berangkat dari : Ibis Hotel Solo


Pada Tanggal : 22 April 2017 Ke : Ibis Hotel Solo
Pada Tanggal : 22 April 2017

(.......................................) (...........................................)

Tiba Kembali di : Puskesmas Ngrampal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 22 April 2017 tersebut di atas benar benar dilakukan atas perintahnya,
dan semata mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala Puskesmas Ngrampal

dr.Nengah A.Oka Manuaba,M.Kes


NIP. 19731222 200312 1 003

CATATAN LAIN-LAIN
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS NGRAMPAL
Jl. Raya Timur Km. 6 ,Bener,Ngrampal Telp. ( 0271 ) 890848
SRAGEN - 57252

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 445 / / 107 / IX / 2017

Berdasarkan Surat dari Aisyiyah Sragen Nomor : 068/SSR/TB/ AISYIYAH/VIII/2017 Perihal Kegiatan Round
Table Discussion Analisis Situasi Tuberculosis-HIV Kab.sragen, Kepala Puskesmas Menugaskan kepada :

No Nama NIP Jabatan

1 Triyono 19810704 200903 1 004 Perawat Pelaksana

Hari : Kamis
Tanggal : 7 September 2017
Jam : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen

Di keluarkan di : Ngrampal
Tanggal : 7 September 2017
Kepala UPTD Puskesmas Ngrampal

dr. Nengah A.Oka Manuaba,M.Kes


NIP. 19731222 200312 1 003