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Toxicidade do flor

Concentrao de F no plasma em funo do


[F] plasma
tempo aps a ingesto

horas
Utilizao inadequada do flor

Toxicidade Aguda Toxicidade Crnica

nusea
vmito
parada cardaca
morte

DOSE = 5,0 mg F/Kg


DPT
Toxicidade aguda
Nusea, vmito, dor abdominal alguns minutos aps a
ingesto
Sintomas no especficos: hipersalivao
hipersalivao,, diarria, dor de
cabea, suor frio ou convulses
Fraqueza geral, espasmo das extremidades e tetania
Declnio das concentraes plasmticas de Ca e aumento
das concentraes de K
Queda da presso, depresso respiratria, acidose
respiratria, arritmia cardaca
Morte aps algumas horas, precedida por extrema
desorientao ou coma
Fejerskov, O.; Ekstrand, J; Burt, B.A. (eds.) Fluoride in Dentistry. 2.ed., 1996
Casos de intoxicao aguda

 inseticida NaF 90% na refeio do


hospital

 200 comprimidos NaF (suplementos)


ingeridos por uma criana

 ATF com gel 33% NaF (145.000 ppm F)

Acidentes: utilizao inadequada de produtos


fluoretados!
Suplementos de F
Toxicidade aguda
Local: ustria
Menino de 3 anos peso de 12,5 kg
Produto: comprimido de 1,0 mg F
Causa: ingesto de 200 comprimidos
Dose: 16 mg F/kg peso
Tempo de morte: 7 h aps ingesto

EICHLER et al. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol., 20:334-


20:334-8, 1982
Intoxicao aguda letal em
consultrio
Local: Macei, AL, 12/07/87
Vtima: menino de 3 anos
Produto: Fluordent (33% de NaF)
Causa: Uso indevido e desconhecido
sobre a segurana do flor
Dose: 15-30 mg F/kg (?)
Tempo de morte: 4 h aps ingesto

Gazeta Alagoas, 08/89


Toxicidade da soluo de NaF 10%

1 copinho 10 mL = 450 mg F

DPT = 5 mg F/ kg Criana de 30 kg:


450 mg F = 90 kg 450 mg F = 15 mg F/ kg
5 mg F/ kg 30 kg
Trata-se de Dose
Trata-
Trata--se de uma dose 3x
Trata
Provavelmente Txica para
maior que a DPT !
uma pessoa de 90 kg !!!
Doses provavelmente txicas de flor
para uma criana de 20 Kg

Mtodo/ Concentrao Equivale a DPT


Comprimido 2,21 mg NaF 1 mg F/comp. 100 comp.
Dentifrcio/1000 ppm F 1 mg F/g 100 g
Gel 1,23% 12,3 mg F/g 8,1 g
Verniz NaF 2,26% 22,6 mg F/g 4,4 mL
Soluo NaF 0,05% 0,225 mg F/mL 444 mL
Soluo NaF 0,2% 0,9 mg F/mL 111 mL
Soluo NaF 2% 9 mg F/mL 11 mL
Aplicao tpica de F profissional
ATF e toxicidade aguda

Dose em relao mg F / Kg

Aplicado (Moldeira) 2,7

Ingerido (cuspir 1 min


min..) 0,7

DPT = 5,0 mg F/Kg Anais da SBPqO, 48, 1989


ATF gel FFA: 1,23% F-

Associao com mal-


mal-estar gstrico (nuseas e
vmitos): cerca de 25% do gel ingerido

Medidas de precauo:
colocar pouco gel na moldeira
paciente na posio vertical
utilizar sugador
recomendar ao paciente cuspir exaustivamente
Tratamento de intoxicao aguda
At 5 mg F/ kg:
clcio via oral (leite) ou hidrxido de alumnio
observao

Acima de 5 mg F/ kg:
induzir vmito
hidrxido de alumnio via oral
clcio via oral (leite, gluconato de clcio)
internao hospitalar imediata, para observao
Intoxicao aguda pela Ingesto de Fluoreto. In: Emergncias Mdicas em
Odontologia, 2002, p. 131-
131-8.
Absoro X pH gstrico
ATF gel
[F]
plasma

Al(OH)3*

* AntiAcido (Pepsamar) Rosalen & Cury, 1992


Tratamento de intoxicao aguda
Acima de 15 mg F/ kg:
internao hospitalar imediata
enquanto aguarda socorro, induzir vmito com
emticos; adicionalmente, ministrar hidrxido de
alumnio ou clcio via oral
em ambiente hospitalar:
monitoramento cardaco
Ca++ endovenoso
glicose e soro bicarbonatado
medidas de suporte para preveno de colapso
respiratrio e cardiovascular
Intoxicao aguda pela Ingesto de Fluoreto. In: Emergncias Mdicas em
Odontologia, 2002, p. 131-8.
Uso
adequado
do flor
Crie dental

Fluorose
Utilizao inadequada do flor

Toxicidade Aguda Toxicidade Crnica

nusea Fluorose Dental

vmito DOSE = 0,07 mg F/Kg


Limite Superior
parada cardaca
morte Fluorose Esqueltica
DOSE = 5,0 mg F/Kg DOSE = 0,7 mg F/Kg
DPT ???
Composio qumica do
esmalte

Composio Esmalte

Inorgnica 95

Orgnica 2

gua 3

MJR; FEJERSKOV, 1990


Mineralizao do esmalte dental
ameloblasto ameloblasto

matriz proteica
matriz proteica (25% protenas)
(25% protenas)
Reabsoro
Proteica
F
mineralizao mineralizao deficiente
(95% Mineral Esmalte > Porosidade
<1% protenas)
OPACIDADE
Microscopia de luz polarizada

Esmalte normal

Esmalte com fluorose


Fluorose

Perodo crtico para o acometimento dos

incisivos centrais superiores 20 aos

30 meses

FEJERSKOV, O.; EKSTRAND, J.; BURT, B.A. Fluoride in dentistry, 1996


0,03 ppm F 0,7 ppm F

1,6 ppm F 2,5 ppm F


Fluorose dental
Aumento da prevalncia nos pases desenvolvidos

Causando expectativa nos em desenvolvimento que tem


preveno centrada no uso de fluoreto
Lima & cury, rev sade pblica 35(6), 2001

o nico efeito colateral conhecido


associado a exposio sistmica a
baixas dose de fluoreto
fluoreto

EKSTRAND, 1989
Fluorose em crianas de 12 anos no
estado de So Paulo, 2002
10% 2% 1% 0%

Normal
10%
Questionvel
Muito leve
Leve
Moderada
Severa

77%
Community Dent Oral Epidemiol
Epidemiol.. 2004 Apr;
Apr;32 Suppl 1:9-18.
18.
A review of fluorosis in the European Union
Union:: prevalence
prevalence,, risk factors and
aesthetic issues.
Whelton HP, Ketley CE, McSweeney F, O'Mullane DM
DM..
Fluoride has played a key role in caries prevention for the past 50 years
but excessive ingestion of fluoride during tooth development may lead
to dental fluorosis. Throughout Europe many vehicles have been
been,, and are
currently, employed for optimal fluoride delivery including drinking water
currently, water,,
toothpaste,, fluoride supplements,
toothpaste supplements, salt and milk..
milk.. Overall the evidence would
appear to indicate,
indicate, however,
however, that diffuse enamel opacities are more prevalent in
fluoridated than in nonfluoridated communities and that their prevalence at the
very mild level may be increasing.
increasing. In addition to fluoridated drinking water
water,, risk
factors for fluorosis include inadvertent ingestion of fluoride toothpaste and
the inappropriate use of fluoride supplements
supplements.. The risk is of aesthetic concern
primarily during the period of enamel development of the permanent central
incisors,, although this largely appears to be a cosmetic rather than a public
incisors public--
health issue.
issue.
a importncia esttica da fluorose precisa
Furthermore,,
Furthermore
ser determinada em maiores detalhes em cada pas in
the light of each country's respective risk factors and dental
health policies.
policies.
Municpios ppm F

Cordeirpolis, SP 0,03 0,01 (0,02 0,04)


n =24

*Piracicaba, SP 0,64 0,01 ( 0,61 0,66)


0,66)
n = 57

Assistncia, SP 1,10 0,49 (0,07 1,57


1,57))
n = 43

Rafael Arruda, CE 1,22 0,66 (0,33 2,55


2,55))
n = 47

*Rev Sade Pub 36(6) 2002 Bezerra de Menezes et al. 2001


Satisfao com seus dentes ??? Sim
No
No Sabe
70
Porcentagem (%)

60

50
40
30

20
10
0

Cordeirpolis Piracicaba Assistncia Rafael Arruda


No Fluoretada tima 2x tima 3x tima
Meios de usar flor associados com
risco de fluorose dental

1- Diretamente
Flor da gua
Suplementos de flor
2- Indiretamente
Dentifrcio fluoretado

As principais fontes de fluoreto associadas ao aumento da prevalncia


da fluorose dental so gua, suplementos, dentifrcios e alimentos
industrializados infantis consumidos antes dos seis anos de idade.
Mascarenhas, 2000
Uso de Flor no SUS-
SUS-SP e Risco de Crie
RSS--95, de 27/06/
RSS 27/06/2000
2000

1- PR
PR--NATAL
No se justifica por no causar nenhum benefcio

2- PS
PS--NATAL
Sade Pblica : No recomendado
Individual : Prescrio Limitada

www.saude.sp.gov.br

Narvai et al. Uso de produtos fluorados conforme o riscode crie. Rev APCD
56(2), 2002
Temperatura x ingesto de H2O F x dose

Frmula de Galagan & Vermillion

Litros/ Kg = - 0,0025 + 0,0004 x Mdia Mx Temp. (F)

Dose Limite = 0,07 mg F/Kg


Dose de fluoreto a que crianas de 20 a 30 meses
so expostas (mgF/kg peso/dia)

Comunidade Dieta Dentifrcio Dieta + dentifrcio

Ibi (MG) 0,027 0,013 A,a 0,061 0,045 A,b 0,088 0,049 A

(0,022 - 0,031) (0,046 - 0,077) (0,071 - 0,105)

Piracicaba (SP) 0,040 0,009 B,a 0,052 0,019 A,b 0,090 0,022 A

(0,037 - 0,042) (0,046 - 0,058) (0,083 - 0,097)


Mdia d.p.; (intervalo de confiana-95%)
Mdias seguidas por letras distintas diferem significantemente (p<0,05). Letras maisculas exibem diferenas entre
as comunidades e letras minsculas entre dieta e dentifrcio.

Paiva, Lima & Cury, 2003


Fluorose em crianas de 12 anos no estado de
So Paulo, 2002, de acordo com a fluoretao da
gua de abastecimento pblico

15
Fluorose muito leve
Fluorose leve
12
% de crianas

Fluorose moderada
9 Fluorose severa

0
gua no fluoretada gua fluoretada

Cidades
Acta Odontol Scand.
Scand. 1999 Oct;
Oct;57(
57(5):247
247--56
"Risk periods" associated with the development of dental fluorosis in
maxillary permanent central incisors:
incisors: a meta
meta--analysis
analysis..
Bardsen A.

This systematic review of the dental literature (1966 1966--98)


98) concerns risk periods
associated with dental fluorosis in the maxillary permanent central incisorsincisors.. A
literature search was organized through the MedLine and the ISI databasesdatabases.. In
addition, one unpublished paper (in manuscript) was obtained, as well as one
paper published before 1966. 1966. However, out of 143 catches, only 10 studies were
included in this review.
review. The meta-
meta-analysis now revealed an overall OR of 5.83
(95%
95% CICI;; 2.83-
83-11
11..94)
94) for long periods of fluoride exposure (>
(>22 out of the first 4
years) versus shorter periods of exposure (<2 (<2 out of the first 4 years of life)
during the enamel formation in the maxillary central incisors.
incisors.

Based on the findings of the meta


meta--analysis
analysis,, no specific period of
enamel formation is singled out as being the most critical for the
development of dental fluorosis.
fluorosis. The duration of fluoride
exposure during the amelogenesis,
amelogenesis, rather than specific risk
periods,, would seem to explain the development of dental
periods
fluorosis in the maxillary permanent central incisor.
incisor.
Catani et al. Relao entre nveis de fluoreto na gua
de abastecimento pblico e fluorose dental.
Rev Sade Publica; 41:732-
41:732-9, 2007

RESULTADOS: A prevalncia de fluorose no municpio com


RESULTADOS:
teores oscilantes de flor na gua foi de 31 31,,4% e no
municpio com teores homogneos foi de 79 79,,9%. Entretanto,
em ambos os municpios prevaleceu o grau muito leve de
fluorose.. A prevalncia de fluorose foi associada com o
fluorose
municpio com teores de flor homogneos na gua [OR
=8,33
33,, 95
95%% IC:
IC: 5,15
15--13
13,,45
45]] e no possuir automvel [OR=2
[OR=2,10
10,,
95%
95% IC:
IC: 1,27-
27-3,49
49]].
CONCLUSO: Embora a prevalncia de fluorose tenha
sido maior nas crianas do municpio que possua
melhor controle da concentrao tima de fluoreto na
gua, esta no afetou a esttica dental dos
comprometidos.
1,2
gua fluoretada
2,5
1,0
g F total/g g F total/g gua fluoretada
2
0,8 g F solvel/g g F solvel/g
g F /g

1,5

g F/g
0,6

gua destilada e 1
gua destilada e
0,4
deionizada deionizada
0,2 0,5

0 0
Broto Gro de Vencedor Broto Gro de Vencedor
TioJoo Prato Camil TioJoo Prato Camil
legal Campo legal Campo
Fino Fino
ARROZ
FEIJO
Casarin; Lima; Cury. Anais da SBPqO, 2002
Casarin; Lima; Cury. Anais da SBPqO, 2002

RESULTADOS: A concentrao de fluoreto encontrada nos gros de arroz


RESULTADOS:
e feijo foi baixa, mas sua concentrao aumentou de 100100--200 vezes
aps cozimento em gua fluoretada
fluoretada,, e mesmo assim, foi menor que a
encontrada em alguns alimentos industrializados
industrializados..
Uma refeio com arroz-
arroz-feijo preparada com gua fluoretada seria
responsvel por 29% da dose limite de ingesto de fluoreto em termos de
uma fluorose aceitvel, enquanto que a contribuio de alguns alimentos
industrializados atingiria 45%.
Casarin et al., Rev Sade Pblica 41(4) 2007
Uso
adequado
do flor
1 lata/dia: 2 x superior dose limite
diria para criana de 12 Kg

Hayacibara et al., Rev Sade Pblica, 2004


0,4 mg F/unidade
2 Tabletes = Dose limite fluorose dental - 10 Kg
Dentifrcio fluoretado e efeito sistmico

Estudos mg F/kg/dia Local

Lima & Cury, 1998*


1998* 0,052 Creche, Piracicaba
Paiva & Cury, 1998**
1998** 0,061 Domiciliar, Ibi
n =39*
39*;32**
32** Idade = 20-
20-30 meses

1. Crianas que j escovam os dentes com dentifrcio


fluoretado esto sendo submetidas a uma dose de
flor que contraindicaria uma suplementao
2. Poder haver sobredose com gua fluoretada

Paiva, Lima e Cury. Community Dent Oral Epidemiol, 31(3) 2003


Risco de fluorose dental pelo uso de
dentifrcio fluoretado

1- esperada uma prevalncia de fluorose


dental de at 28%;

2- A menor prevalncia seria explicada


explicada::

- Superestimao na frequncia de escovao

- Nem todo flor ingerido absorvido

Fejerskov et al, 1996


Absoro de fluoreto ingerido a partir de
dentifrcio com 1100 ppm F em jejum ou 15 min
aps as refeies

Refeio % absoro

Jejum 100

Caf da manh 71

Almoo 61

Cury, Del Fiol, Tenuta, Rosalen. Journal of Dental Research, 2005


Biodisponibilidade do fluoreto ingerido a partir de
dentifrcios, de acordo com a refeio prvia

100%
Jejum
80% Caf manh
Almoo
60%

40%

20%

0%
1100 g F/g 550 g F/g
Dentifrcios

Cury, Del Fiol, Tenuta, Rosalen. Journal of Dental Research, 2005


Medidas para reduzir a ingesto total
de flor satisfazendo o limite*
 reduzir a concentrao de F na gua
(0,3 ppm)
ppm)
 reduzir a concentrao de F nos
dentifrcios (500-
(500-600 ppm)
ppm)
 utilizar pequena quantidade de
dentifrcio (0,3 g)

*0,07 mg F/dia/Kg peso corporal

Paiva, Lima e Cury. Community Dent Oral Epidemiol, 31(3) 2003


Crie dental (CPO-D) em crianas de 12 anos no
estado de So Paulo, 2002, de acordo com a
fluoretao da gua de abastecimento pblico
J Can Dent Assoc. 2003 May;69(5):286-91.
An update on fluorides and fluorosis.
Levy SM.
College of Dentistry, University of Iowa, Preventive and Community
Dentistry, Iowa City, Iowa 52242, USA.
Decisions concerning use of fluoride in its many forms for caries
prevention are more complicated now than in the past because of the
need to balance these benefits with the risks of dental fluorosis. This
article reviews pertinent literature concerning dental fluorosis
(definition, appearance, prevalence), pre- and post-eruptive use of
fluoride, esthetic perceptions of dental fluorosis, fluoride levels of
beverages and foods, the Iowa Fluoride Study, and the U.S. Centers for
Disease Control and Prevention's "Recommendations for Using
Fluoride to Prevent and Control Dental Caries in the United States.
Water fluoridation and use of fluoride dentifrice are the
most efficient and cost-effective ways to prevent dental
caries; other modalities should be targeted toward high-risk
individuals.
Leso de crie produzida in vitro

Controle 280 ppm F


(simulando diluio de dentifrcio
de 1100 ppm F com saliva)
Caries Res. 2003 Mar-Apr;37(2):85-92.

Systematic review of studies comparing the anti-caries


efficacy of children's toothpaste containing 600 ppm of
fluoride or less with high fluoride toothpastes of 1,000
ppm or above.

Ammari AB, Bloch-Zupan A, Ashley PF.

Results of the meta-analysis were statistically significant (p = 0.002


and 0.0005) and in favour of the control group (1,000 ppm). DFS
increments in the 250-ppm group were 0.6-0.7 greater than the
1,000-ppm group. 500 PPM: Only two studies were in this category,
and one of them failed to present the baseline caries levels, so a
meta-analysis was not carried out. CONCLUSIONS: 250 ppm fluoride
dentifrice was not as effective in caries prevention in permanent
dentition as dentifrice containing 1,000 ppm F or more.
More studies have to be carried out to test the anticaries
efficacy of 500 against 1,000 ppm and above.
Disponibilidade de F na saliva at 60 min aps a
escovao com dentifrcios fluoretados, seguida
ou no de um enxgue com gua (Mdia EP)

300.0

250.0
c
ASC [F] salivar

200.0

150.0
b b
100.0

50.0 a

0.0
500 g F/g 500 g F/g 1100 g F/g 1100 g F/g
com enxgue sem enxgue com enxgue sem enxgue

Zamataro, Tenuta, Cury. Eur Arch Paed Dent, 2008


Eficcia anti-crie de dentifrcios fluoretados de
acordo com a atividade de crie do paciente
6.0
Incremento de leses aps 1 ano

500 ppm
5.0
1100 ppm
4.0

3.0

2.0 *
1.0

0.0

-1.0

-2.0

-3.0
Crie-inativos Crie-ativos

Regio de gua no fluoretada

Lima, Ribeiro, Tenuta, Cury. Caries Res, 2008


1100 ppm F dentifrcio

Reduo da [ F ] crianas com 13,2 kg


57% ingesto
em dentifrcios 0,51 g dentifrcio
2,2 escovaes ao dia

Dose devido ao dentifrcio = DDe = 0,05 mg F/ kg (0,007 a 0,185)


Dose devido dieta = DDi = 0,04 mg F/ kg (0,017 a 0,074)
Dose total = DT = 0,09 mg F/ kg (0,041 a 0,223)
LIMA & CURY, Rev Sade Publica USP,2001

SE FOSSE UTILIZADO DENTIFRCIO COM 550 ppm F:

EM MDIA PARA CASOS EXTREMOS


DDe = 0,025 mg F/ kg DDe = 0,09
(+ DDi = 0,04 mg F/kg) (+ DDi = 0,04 mg F/ kg)
DT = 0,065 mg F/ kg DT = 0,13 mg F/ kg
Risco de fluorose dental
Assim, julgamos oportuno que para regies de gua
fluoretada haja uma advertncia de que crianas
menores de 6 anos utilizem uma pequena quantidade de
pasta por escovao.

Cury, J.A. Rev gacha odontol,1986

Se fosse utilizado 0,3 g de dentifrcio por escovao


resolveria o problema inclusive dos que ingerem maior
quantidade de pasta.
Lima, Y.B.O.; Cury, J.A. Rev sade pblica USP, 2001
1,0 g 0,3 g 0,15 g
0,11 g

Villena & Cury. In: Odontopediatria na 1a Infncia, 1998


Biodisponibilidade de F no plasma de acordo com o modo
de enxge da cavidade bucal aps o uso de dentifrcios

100
% biodisponibilidade

80

60

40

20

0
Ingesto do dentifrcio Expectorao Enxgue por 1 min com 5
apenas, sem enxge mL de gua misturado
espuma e expectorao

Sjgren et al., 1994