Anda di halaman 1dari 32

Review jurnal

Psoriasis pada kehamilan: tantangan dan solusi


Abstrak:
Informasi tentang efek kehamilan pada psoriasis dan psoriasis selama
kehamilan hampir terbatas, meskipun frekuensi dari penyakit ini pada populasi
secara umum cukup tinggi pada wanita usia reproduksi. Pada kehamilan,
berdasarkan bukti yang ada tidak cenderung memiliki pengaruh negatif untuk
psoriasis, seperti dalam banyak pengalaman wanita yang mengalami perubahan
perbaikan keadaan umum psoriasisnya selama kehamilan. Asumsi ini dapat
diterapkan dan lebih meyakinkan untuk psoriasis tipe plak, kecuali untuk psoriasis
pustular yang sering terkait dengan impetigo herpetiformis. Namun, ada temuan
lain yang bertentangan muncul dari studi yang dilakukan tentang efek psoriasis
dalam kehamilan. Studi terbaru menemukan hubungan antara psoriasis sedang
sampai parah dan beberapa komplikasi kehamilan,seperti penyakit hipertensi
kehamilan, akan memiliki kecenderungan ibu melahirkan bayi baru lahir dengan
berat badan lahir rendah pada pasien dengan psoriasis, terutama pada mereka yang
menderita psoriasis yang berat. Profil keamanan penggunaan obat-obatan
psoriasis selama kehamilan tidak sepenuhnya diketahui. Penggunaan pelembab
dan steroid topikal potensi rendah sampai sedang atau fototerapi dengan
ultraviolet B mewakili terapi lini pertama untuk pasien hamil. Banyak ahli
dermatologi mempertimbangkan untuk menghentikan penggunaan obat psoriasis
selama kehamilan, dengan pertimbangan masalah medikolegal, dan juga
memperhitungkan bentuk umum dari psoriasis agar tidak membahayakan
kesehatan ibu dan janin. Tujuan dari makalah ini adalah untuk meninjau data
literatur yang paling relevan di psoriasis pada kehamilan, mencoba untuk
memberikan informasi secara bersamaan praktis tentang aspek klinis dan
prognostik, serta konseling dan manajemen
Keywords: psoriasis, kehamilan, perawatan, manajemen, hasil, topikal /
fototerapi obat sistemik

Pendahuluan
Patogenesis psoriasis diduga berkaitan system imunitas atau kekebalan
yang dimediasi oleh interaksi latar belakang genetik dan beberapa faktor pemicu
lingkungan. Peran immunopathogenetik dimainkan oleh sel Th1 dan Th17.
Hormon seks dapat memodulasi respons biologis dan kekebalan di kulit, dan
dapat berkontribusi meningkatkan keparahan psoriasis selama periode kehidupan
tertentu wanita (misalnya, menstruasi, menopause, dan kehamilan). Selama
kehamilan, psoriasis diasumsikan terkait dengan perubahan endokrin, serta
modulasi besar respon imun mendukung keadaan toleransi feto-maternal. Temuan
terbaru menunjukkan sebuah peningkatan regulasi beberapa sitokin dan molekul
sitokin-modulasi yang dapat menghasilkan efek anti-inflamasi pada penyakit
dengan respon Thl berlaku selama kehamilan, dengan tidak adanya dominasi yang
berbeda dari pola sekresi sitokin Th2. Selain itu, pada kehamilan diketahui terkait
dengan aktivitas T-sel dan penurunan respon Th17 yang kemudian mengakibatkan
efek dalam kehamilan pada gangguan Th17 yang dimediasi autoimun seperti pada
psoriasis.

Studi tentang pengaruh kehamilan pada psoriasis dan bahwa psoriasis pada
kehamilan langka dan berasal dari sangat sedikit studi yang dilakukan, meskipun
memiliki frekuensi tinggi dari penyakit ini pada populasi umum, serta pada wanita
usia subur. Demikian pula, profil keselamatan selama kehamilan tidak
sepenuhnya diketahui selama bertahun-obat yang digunakan untuk mengobati
psoriasis.

Tujuan dari makalah ini adalah untuk meninjau data literatur yang paling
relevan di psoriasis pada kehamilan, mencoba untuk memberikan informasi secara
bersamaan praktis tentang aspek klinis dan prognostik, serta konseling dan
manajemen

Pengaruh kehamilan pada psoriasis


Efek kehamilan pada penyakit autoimun tidak spesifik diketahui dan
tampaknya bervariasi tergantung pada asal-usul immunopathologi penyakit
tersebut. Misalnya, melihat jalannya beberapa gangguan rematik selama
kehamilan, rheumatoid arthritis tampaknya memiliki efek menguntungkan,
sementara ankylosing spondylitis dan sistemik lupus eritematosus menunjukkan
tidak ada perubahan tertentu atau bahkan keganasan symptoms.

Sebuah studi retrospektif meninjau data dari 91 wanita hamil dengan


psoriasis, menunjukkan peningkatan perbaikan keadaan umum 56% dari kasus,
memburuknya keadaan umum 26,4%, dan tidak ada variasi dalam perjalanan
klinis di 17,6%. Pasien yang membaik pada kehamilan pertama kali dilaporkan
respons yang sama baiknya dalam kehamilan berikutnya. Dalam satu studi rawat
jalan, luas permukaan tubuh yang terpapar (BSA) dinilai dalam 47 pasien hamil
dengan psoriasis dan pada kelompok kontrol dari 27 pasein tidak hamil/
menstruasi dengan psoriasis. evaluasi klinis dilakukan lima kali selama setahun.
Selama kehamilan, 55% pasien melaporkan peningkatan, 21% tidak ada
perubahan, dan 23% memburuknya psoriasis mereka. Psoriasis BSA menurun
secara signifikan dari usia kehamilan 10 sampai 20 minggu. Pada periode
postpartum, 65% pasien mengalami memburuknya psoriasis mereka, dan 26%
melaporkan tidak ada perubahan, sedangkan peningkatan terlihat pada hanya 9%
dari pasien. Sebuah peningkatan yang signifikan dari BSA telah tercatat pada 6
minggu pascapersalinan/postpartum.
Hasil ini dikuatkan data sebelumnya diperoleh dalam survei berbasis
kuesioner yang dilakukan pada 90 pasien modifikasi dalam perjalanan klinis
psoriasis diamati selama kehamilan oleh mayoritas perempuan (76,7%), dengan
peningkatan dengan dilaporkan di sebagian besar dari mereka (63,3% dari total).
Perbaikan psoriasis secara umum digambarkan sebagai bertahap, sementara
mereka yang mengalami meningkatkan mendadak lebih sering mencatat kejadian
tersebut di fase awal kehamilan. Selain itu, saat postpartum, terkait dengan
turunnya tingkat estrogen dan progesteron, diamati pada 87,7% pasien, terutama
dalam waktu 4 bulan.

Dalam beberapa data, peningkatan psoriasis pada kehamilan tampaknya


berkorelasi dengan estrogen yang tinggi dan tidak adanya hubungan yang jelas
dengan progesteron. Sebaliknya, penulis lain menuliskan perbaikan ini terkait
dengan konsentrasi tinggi progesteron, yang mungkin menurunnya regulasi
respon T-sel dan memiliki efek langsung pada ploriferasi keratinosit. Atau, rasio
yang lebih tinggi dari estrogen dengan progesteron akan relevan untuk implikasi
immunoendocrine.

Wanita karier HLA-Cw * 0602 memiliki kemungkinan gejala psoriasis


selama kehamilan, sedangkan kehamilan terkait remisi digambarkan sangat jarang
tejadi pada wanita non karier.

Oleh karena itu data yang tersedia tampaknya menunjukkan bahwa kehamilan
yang cenderung tidak memiliki pengaruh yang merugikan pada keparahan
psoriasis dan tentu saja, seperti, jika ada perubahan selama kehamilan, itu lebih
mungkin untuk sesuai dengan suatu perbaikan daripada memburuk. Asumsi ini
dapat diterapkan lebih meyakinkan untuk psoriasis tipe plak. Pengecualian dapat
bukan diwakili oleh umum psoriasis pustular yang telah entah bagaimana terkait
dengan impetigo herpetiformis (dibahas secara terpisah). Sebuah studi retrospektif
dari 102 pasien dengan onset dewasa umum psoriasis pustularis diakui kehamilan
sebagai pemicu penyakit kulit pada 17 kasus. Namun, perkembangan bentuk
pustular yang umum pada wanita hamil dapat dianggap suatu peristiwa dapat
timbul kapan saja yang harus dikelola dengan hati-hati karena berpotensi
menimbulkan komplikasi. Misalkan seperti impetigo herpetiformis yang dapat
terjadi lagi pada kehamilan berikutnya, dan aspek ini harus hati-hati didiskusikan
dengan pasien sebagai pertimbangan keputusan untuk kehamilan-kehamilan
berikutnya.
Psoriasis pustular kehamilan

Impetigo herpetiformis merupakan dermatosis gestasional yang langka


memperlihatkan histologi dan klinis yang khas pada psoriasis pustular.. Untuk
alasan ini, juga dikenal sebagai psoriasis pustular kehamilan, meskipun nosologi
terus menjadi kontroversial, masih menjadi bahan perdebatan apakah itu harus
dianggap sebagai varian yang benar dari psoriasis pustular atau entitas yang
terpisah. Sejak tahun 1872 Von Hebra, melaporkan frekuensi tinggi yang tidak
menguntungkan ibu dan janin hasil rentetan dari 5 mempengaruhi wanita hamil
(dengan 100% kematian janin dan 80% kematian ibu), literatur kemudian
menegaskan kelangkaan penyakit dan potensi resiko konsekuensi berat wajib
segera di diagnosis dengan tepat dan terapi suportif. Pendekatan ini menyebabkan
prognosis ibu lebih baik, meskipun risiko kematian bayi lahir mati dan perinatal
masih tinggi, karena insufisiensi plasenta, ketuban pecah dini, persalinan
prematur, dan kelainan janin. Kolaborasi antara dokter kandungan, dokter kulit,
dan neonatologi seringkali diperlukan untuk mengelola penyakit ini, terutama
dalam kasus-kasus refrakter dan kasus-kasus yang parah membutuhkan modalitas
pengobatan agresif.

Penyakit ini telah dianggap sebagai akibat dari perubahan hormonal yang
disebabkan oleh kehamilan, meskipun mekanisme yang tepat masih tidak jelas.
Peran patogen dari tingkat progesteron yang tinggi adalah hipotesis, serta
keterlibatan kadar rendah kalsium atau mengurangi aktivitas antileukoproteinase
kulit yang diturunkan.

Impetigo herpetiformis cenderung berkembang selama trimester terakhir


kehamilan dan biasanya memiliki resolusi yang cepat setelah melahirkan .
Kekambuhan dapat dilihat pada kehamilan berikutnya, kadang-kadang dengan
onset awal dan keparahan yang lebih besar, atau setelah pemberian kontrasepsi
oral. Riwayat masa lalu atau riwayat keluarga psoriasis umumnya tetapi tidak
selalu hadir dalam kasus yang dilaporkan sejauh ini.

Secara klinis, impetigo herpetiformis ditandai dengan plak eritematosa


dikelilingi oleh micropustules, sering dimulai pada daerah fleksural, yang dapat
menjadi umum. Gejala konstitusional dapat hadir, termasuk demam, menggigil,
malaise, diare, mual, dan arthralgia. Pemeriksaan laboratorium dapat
mengungkapkan leukositosis, neutrophilia, peningkatan laju endap darah, anemia,
dan hipoalbuminemia. Hipokalsemia sering dilaporkan.

Meskipun strategi optimal dari manajemen terapi belum dibakukan,


pengobatan pilihan berdasarkan kortikosteroid sistemik. Penggantian kalsium dan
koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit harus dilembagakan sebagai
dibutuhkan. Meskipun pustula steril, beberapa penulis merekomendasikan
pengobatan antibiotik adjuvant, terutama dalam kasus-kasus yang merespon buruk
terhadap steroid sistemik, atau ketikadi duga infeksi sekunder.

Siklosporin A (CSA) merupakan alternatif pilihan dalam kasus refrakter


terhadap kortikosteroid sistemik, atau sebagai agen steroid-sparing untuk taper off
dosis tinggi steroid. literatur berisi laporan dari setidaknya 14 kasus resisten
terhadap kortikosteroid sistemik diobati dengan CSA, sebagian besar di samping
kortikosteroid herpetiformis impetigo parah, tanpa masalah keselamatan yang
relevan. Dalam sepuluh dari kasus tersebut, pengendalian penyakit dicapai.

Dampak dari psoriasis pada hasil kehamilan

Pengaruh psoriasis pada kehamilan telah tidak lengkap ditandai. Beberapa


studi yang tersedia ditangani terutama dengan kasus ringan plak psoriasis dan
melaporkan temuan yang bertentangan. potensi bias mungkin timbul dari
metodologi heterogen studi tersebut atau sumber informasi (misalnya, mengklaim
data), yang dapat menyebabkan risiko kesalahan klasifikasi. studi prospektif yang
lebih besar diperlukan untuk menilai dampak yang ditimbulkan dari hasil
kehamilan oleh keparahan klinis psoriasis dan terapi obat yang diberikan untuk
psoriasis untuk wanita hamil.

Sebuah studi kohort perempuan menderita psoriasis dan penyakit kulit


inflamasi lainnya (3.131 kehamilan di antara 64.773 wanita-tahun) diungkapkan
sedikit efek dari penyakit kulit pada kejadian atau hasil kehamilan. Risiko abortus
spontan pada kelompok psoriasis mirip dengan risiko pada kelompok kontrol.
Studi lain menganalisis data set dari Danish National Birth Cohort, menilai 2.553
kehamilan pada wanita dengan psoriasis, dan tidak menemukan peningkatan
risiko kematian janin atau lama waktu untuk kehamilan

Penelitian lain mendeteksi hubungan yang signifikan antara psoriasis


dan beberapa komplikasi kehamilan. Sebuah pertanyaan kunci adalah apakah
tingkat keparahan penyakit lebih mungkin terkait dengan peningkatan risiko hasil
yang buruk, seperti yang dijelaskan dalam studi Cohen-Barak et al. penulis ini,
pada kenyataannya, menemukan hubungan antara psoriasis sedang sampai berat
dan beberapa komplikasi kehamilan, termasuk penyakit hipertensi akibat
kehamilan, seperti hipertensi gestasional dan preeklampsia, yang merupakan
penyebab utama dari morbiditas dan mortality ibu dan janin. Wanita dengan
penyakit hipertensi kehamilan mungkin lebih rentan terhadap penyakit
kardiovaskular di masa depan, dan psoriasis dapat berbagi faktor risiko umum
Hasil kehamilan yang merugikan pada wanita psoriasis juga dapat
dikondisikan oleh komorbiditas atau perilaku kesehatan lainnya yang
berhubungan dengan psoriasis (yaitu, hipertensi, obesitas, dislipidemia, gangguan
kejiwaan, konsumsi alkohol , dan merokok). Pemahaman yang lebih baik dari
prevalensi faktor risiko yang di dapatkan dimodifikasi antara reproduksi potensial
dengan psoriasis dapat membantu meningkatkan hasil kelahiran.

Prospektif mengumpulkan data dari Organisasi Spesialis Informasi


Teratology (OTIS) Penyakit autoimun pada proyek kehamilan diperiksa untuk
membandingkan prevalensi faktor risiko antara 170 wanita kehamilan dengan
psoriasis dan 158 wanita nonpsoriasis

Tabel 1 Kebanyakan studi yang relevan yang menemukan hubungan psoriasis


dengan hasil kehamilan tertentu
Design dan Hasil signifikan Tidak adanya
Study
karakteristik terkait asosiasi
Ben-David, dkk Single-pusat studi aborsi berulang hasil perinatal
kasus-kontrol dari (OR: 2,1)
145 hipertensi kronis
persalinan di 84 (OR: 2,9)
wanita dengan sesar (OR: 4.1)
psoriasis selama
1988-2004
(kelompok kontrol:
860 nonpsoriatic
perempuan),
menggunakan
database kebidanan
Cohen-Barak, Spontan (OR: 5,6) persalinan caesar,
dkk Retrospektif, cocok dan Terimbas kerugian kehamilan
penelitian kohort (OR: 5,4) aborsi, berulang, diabetes
dari 68 bayi baru lahir gestasional atau
persalinan di 35 makrosomia (OR: pregestational,
wanita dengan 3,5), dan prematur komplikasi
moderat-ke- pecah ketuban plasenta atau
psoriasisa (OR: 3,5) patologi cairan
(kelompok kontrol Kehamilan- ketuban,
berat: induced hipertensi malformasi janin
237 persalinan di penyakit (7,4% vs besar atau skor
236 perempuan 2,1%) Apgar baru lahir
nonpsoriatic)
Newborn LBWfor
Yang et al,dkk psoriasis berat
Penelitian nasional (OR: 1,4) kelahiran prematur,
berbasis populasi, kelahiran sesar,
dengan preeklampsia atau
menggunakan dua eklampsia (pada
set data, di 1.463 semua pasien)
ibu dengan BBLR bayi
diagnosis (psoriasis ringan)
psoriasis dalam
waktu 2 tahun
sebelum indeks
persalinan mereka,
645 di group b
psoriasis parah Miskin hasil
Lima, dkk (Kelompok gabungan (OR:
kontrol: 11.704 1,89), Sesar,
perempuan termasuk kelahiran preeklampsia /
nonpsoriatic) prematur dan eklampsia, dan
BBLR abortus spontan
Studi kohort Pasien dengan
retrospektif, di dua psoriasis memiliki
tersier pusat, dari tinggi
162 kehamilan di proporsi masing-
122 perempuan masing dua hasil
dengan psoriasis secara terpisah,
(kelompok kontrol: tetapi signifikan
501 kehamilan secara statistik
di 290 perempuan hanya ketika
nonpsoriatic) mereka
digabungkan

Wanita dengan psoriasis lebih cenderung akan kelebihan berat badan/obesitas


sebelum kehamilan, merokok, atau memiliki diagnosis depresi dan kurang untuk
multivitamin prenatal atau suplemen asam folat pada periode periconceptional.
Beberapa penelitian telah menyoroti kecenderungan bayi yang baru lahir dengan
berat badan lahir rendah pada pasien dengan psoriasis, terutama pada mereka yang
menderita bentuk buruk. gangguan kekebalan-dimediasi kronis lainnya yang
parah telah dikaitkan dengan komplikasi kehamilan, termasuk berat badan lahir
rendah dan kelahiran prematur, dalam korelasi dengan aktivitas penyakit. Dari ibu
dengan psoriasis berat dalam studi Yang dkk, 20 orang yang menerima terapi
sistemik selama kehamilan tidak memiliki risiko lebih tinggi dari berat badan lahir
rendah, menunjukkan bahwa risiko ini mungkin karena penyakit itu sendiri.
Ketidakseimbangan sitokin dapat menyebabkan disfungsi endotel, yang
mengakibatkan kelainan pembuluh darah sistemik dan plasenta. Telah
mendalilkan bahwa penyakit pembuluh darah plasenta memberikan kontribusi
untuk berat badan lahir rendah, yang juga merupakan komplikasi dari
preeklamsia. Terakhir ini, pada gilirannya, berhubungan dengan aktivitas
inflamasi dan peningkatan sitokin yang sama seperti dalam psoriasis

Manajemen wanita hamil dengan psoriasis


Wanita dengan psoriasis meningkatkan selama kehamilan, gangguan
terapi apapun untuk psoriasis dapat menjadi strategi yang wajar. Banyak
dermatologists mungkin merekomendasikan penghentian semua obat selama
kehamilan, dalam pertimbangan bahwa bentuk umum psoriasis tidak
membahayakan kesehatan ibu dan janin, dan juga memperhitungkan masalah
medis-hukum, yang menyebabkan tren yang terus tumbuh ke arah menghindari
obat-hati selama ini periode tertentu. Namun, penghentian pengobatan dapat
menjadi tidak praktis bagi mereka dengan psoriasis berat. Pokoknya, risiko
samping yang mungkin teratogenik dan lainnya untuk anak harus seimbang
dengan risiko dari peradangan kulit yang tidak terkendali mempengaruhi jalannya
kehamilan dan setelah melahirkan periode.
Pelembab dan rendah sampai sedang-potensi steroid topikal atau
ultraviolet (UV) B fototerapi mewakili terapi lini pertama untuk pasien hamil. Jika
psoriasis sedang sampai berat tetap aktif atau memburuk selama kehamilan,
mungkin ada kebutuhan untuk pengobatan sistemik, dan membuat keputusan
pengobatan yang tepat bisa sulit, terutama karena kurangnya umum data
keamanan untuk banyak obat selama kehamilan. Beberapa obat yang dikenal
teratogen dan mutagen dan harus dihindari. Orang lain mungkin digunakan dalam
way. Relatif percaya diri Ada data terbatas dalam literatur tentang psoriasis,
kehamilan, dan treatment. Sistemik Bahkan ada sedikit data dari uji klinis, sebagai
wanita hamil secara tradisional dikecualikan dari studi ini untuk alasan etis.
Pengetahuan berasal dari laporan kasus dan seri pasien menggambarkan
paparan obat yang tidak disengaja atau disengaja selama kehamilan. Sumber lain
dari informasi tentang penggunaan yang aman dari obat dalam kehamilan adalah
sistem US Food and Drug Administration (FDA) kategori kehamilan (Tabel 2,
yang juga detail masuknya perawatan utama untuk psoriasis dalam kategori
risiko). Namun, sistem kategorisasi ini menunjukkan batas dan ketidaktepatan
jelas, dan FDA AS menerapkan aturan pelabelan baru yang dirancang untuk
meningkatkan penilaian terhadap rasio risiko / manfaat pada ibu hamil dan
menyusui, mencoba untuk memberikan informasi yang jelas dan lengkap untuk
kedua pasien dan kesehatan peduli providers. aturan baru menghapuskan
perbedaan dalam lima kategori dan mempertimbangkan Ringkasan risiko,
pertimbangan klinis, dan data. Label baru juga melaporkan informasi tentang
registry paparan kehamilan untuk obat, bila tersedia, dan berisi ayat khusus yang
ditujukan untuk wanita dan pria dari potensi reproduksi.
Penelitian pada hewan dapat berguna dalam mengidentifikasi potensi
teratogenik obat, meskipun dosis yang digunakan dalam model hewan banyak kali
lebih besar daripada yang digunakan dalam practice. klinis karena perbedaan
spesies, hasil dari penelitian ini tidak dapat digeneralisasi dan langsung diterapkan
pada manusia.
Calon pendaftar tetap menjadi sumber data yang paling penting untuk
memahami efek dari obat selama kehamilan. Sayangnya, jumlah pasien psoriasis
termasuk dalam pendaftar masih sangat rendah. Kekurangan ini bahkan lebih luar
biasa jika prevalensi penyakit pada populasi umum diperhitungkan. Data berharga
tentang keamanan obat imunosupresif sistemik dapat ditarik dari populasi yang
lebih besar dari pasien dengan penyakit autoimun lainnya dan wanita hamil
ditransplantasikan. Meskipun pendaftar adalah alat penting untuk
mengidentifikasi teratogenicity, mereka memiliki keterbatasan, seperti bias seleksi
terkait dengan pelaporan sukarela. badan pengatur telah menyoroti pentingnya
pengawasan keselamatan postmarketing untuk wanita hamil dan telah mendorong
industri untuk mengatasi masalah pharmacovigilance ini. The OTIS autoimun
Penyakit Kehamilan Studi melibatkan pasien dengan psoriasis atau arthritis
psoriatik dan dirancang untuk mengevaluasi keamanan dari obat spesifik yang
diambil untuk conditions. Autoimun tertentu A registry tertentu ada untuk pasien
dengan psoriasis dan rheumatoid arthritis diobati dengan CSA mikroemulsi,
bernama Neoral Kehamilan Registry untuk Psoriasis dan Rheumatoid Arthritis.
Sebuah studi baru-baru berusaha untuk mengidentifikasi obat yang
paling sering diresepkan pada wanita hamil dengan psoriasis menggunakan
Truven 2003-2007 MarketScan Medicaid Database (Truven Kesehatan
Analytics, Ann Arbor, MI, USA). Di antara 560 wanita hamil dengan psoriasis
yang bertemu dokter sebelum kehamilan, 68,9% diisi obat psoriasis. Obat yang
paling umum diresepkan adalah kortikosteroid topikal (31,6%), dengan mayoritas
menjadi rendah sampai pertengahan potensi (64,8%). Kategori obat yang paling
umum kedua (10,6%) yang digunakan adalah "lainnya" produk topikal (termasuk
analog topikal vitamin D, inhibitor kalsineurin topikal, urea, asam salisilat, tar
batubara, dan retinoid topikal), diikuti oleh biologis (0,5%) dan lainnya perawatan
sistemik (0,5%). Anehnya, empat pasien (1%) menerima baik methotrexate atau
tazarotene selama kehamilan mereka, diketahui tidak sesuai dan kontraindikasi
selama kehamilan.

Table 2 kategori kehamilan FDA dan masuknya obat antipsoriasis

Jenis dan deskripsi obat Antipsoriasis

Kategori A
penelitian yang memadai dan terkendali
dengan baik memiliki
gagal menunjukkan risiko pada janin di
trimester pertama kehamilan (dan ada
ada bukti risiko pada trimester
kemudian)
Sistemik obat biologis:
Kategori B Adalimumab
Studi reproduksi hewan telah gagal E Etanercept
menunjukkan risiko pada janin, dan ada Infliximab
ada penelitian yang memadai dan Ustekinumab
terkendali dengan baik Obat topikal:
pada wanita hamil Anthralin
Calcipotriene
Kategori C Kortikosteroid Psoralens (PUVA)
Studi reproduksi hewan telah Obat sistemik:
menunjukkan Siklosporin
efek buruk pada janin, dan ada Kortikosteroid
ada penelitian yang memadai dan
terkendali dengan baik
pada manusia, namun potensi
keuntungan bisa menjamin penggunaan
obat pada ibu hamil meskipun potensi
risiko Obat topikal:
Tazarotene
Kategori D Obat sistemik:
Ada bukti positif dari janin manusia acitretin
risiko berdasarkan data reaksi yang Methotrexate
merugikan dari
diteliti atau pemasaran pengalaman
atau studi pada manusia, namun potensi
keuntungan
mungkin memerlukan penggunaan obat
di hamil Obat topikal:
perempuan meskipun potensi risiko Coal tar
Asam salisilat
Kategori X
Studi pada hewan atau manusia
memiliki
kelainan janin menunjukkan, dan / atau
ada bukti positif dari risiko janin
manusia
berdasarkan data reaksi yang merugikan
dari
diteliti atau pemasaran pengalaman;
risiko yang terlibat dalam penggunaan
obat di hamil
wanita jelas lebih besar daripada
manfaat potensial

Kategori N
FDA belum diklasifikasikan obat

Terapi Topikal

Penggunaan agen topikal untuk psoriasis selama kehamilan dianggap


kontroversial, meskipun pengobatan topikal dianjurkan untuk pengobatan lini
32
pertama pasien psoriasis pada kehamilan. Pelembab dan emolien seperti
petroleum jelly, harus dicoba terlebih dahulu, hal ini dilakukan agar aman.
Kortikosteroid topikal potensi rendah-moderat (menengah) harus mewakili
langkah berikutnya, kemudian diikuti dengan kortikosteroid topikal potensi tinggi,
hanya jika diperlukan, pada trimester kedua dan ketiga. Keamanan glukokortikoid
topikal bervariasi dengan kekuatan agent dan kendaraan khusus yang digunakan.
Bukti terbaik current menunjukkan bahwa kortikosteroid topikal potensi ringan
/moderat (menengah) lebih disukai pada kehamilan. Risiko steroid topikal potensi
tinggi diterapkan pada pendekatan BSAs yang diamati bersama dengan steroid
sistemik karena peningkatan potensi pada penyerapan sistemik.

Topikal Kortikosteroid
Penyerapan kortikosteroid perkutan tergantung pada berbagai faktor dan
diperkirakan 0,5% -7% pada kulit tidak rusak tetapi bisa lebih besar pada
peradangan dan/ atau kerusakan kulit.26 Kehamilan, pada gilirannya, dapat
mengubah bioavailabilitas kortikosteroid topikal dengan memodifikasi hidrasi
kulit dan aliran darah. Pengaruh kortikosteroid pada janin tergantung pada bagian
transplasenta, yang dipengaruhi oleh aktivitas 11-hidroksisteroid dehidrogenase
(11-HSDH), dinyatakan dalam jumlah besar di plasenta dan bertanggung jawab
untuk inaktivasi cortisol.33 Metabolisme kortikosteroid dalam plasenta tergantung
pada molekul spesifik (seperti yang dilaporkan dalam bagian yang berkaitan
dengan kortikosteroid sistemik). Flutikason propionat dan budesonide tidak
dimetabolisme oleh 11-HSDH, dan karena itu akan diharapkan untuk mencapai
janin dalam konsentrasi tinggi.

Menurut tinjauan sistematis tanggal 2009,34 data yang terbatas dan tidak
meyakinkan tidak dapat mendeteksi hubungan antara kortikosteroid topikal dan
kelainan bawaan, kelahiran prematur, atau bayi lahir mati. Meskipun secara
statistik tidak ada perbedaan yang signifikan antara wanita hamil yang
menggunakan dan yang tidak menggunakan kortikosteroid topikal, hal ini tidak
ada hubungannya kortikosteroid topikal yang sangat kuat dengan berat badan lahir
rendah. Kekhawatiran lain adalah risiko bibir sumbing, terutama bila digunakan
preconceptionally dan pada trimester pertama kehamilan, meskipun hal ini masih
temuan yang kontroversial. Hasil studi yang paling penting mengevaluasi dampak
dari paparan kortikosteroid topikal pada ibu hamil dirangkum dalam Tabel 3.35-38

Pedoman berbasis bukti pada penggunaan kortikosteroid topikal pada


kehamilan menyatakan bahwa kortikosteroid potensi rendah atau sedang lebih
baik dibandingkan corticosteroids potensi kuat dan sangat kuat.39 Sebuah
pedoman merekomendasikan bahwa agen yang terakhir harus digunakan sebagai
pengobatan lini kedua untuk waktu yang singkat dan dengan pemantauan obstetrik
yang sesuai (bukti kelas B ). Para penulis juga menyatakan bahwa kortikosteroid
lipofilik secara teoritis menghasilkan efek yang lebih sedikit pada janin (bukti
tingkat D), karena kortikosteroid lipofilik menyebabkan efek samping yang
rendah dan memiliki keuntungan dengan penggunaan sehari sekali. Selain itu,
wanita hamil akan disarankan untuk tidak menggunakan dalam jumlah besar pada
daerah yang luas atau di bawah dressing oklusif untuk menghindari berlebihan
absorpsi.40 Kortikosteroid topikal juga dapat meningkatkan risiko pembentukan
stretch marks.41

Tabel 3 Penelitian Main kohort mengeksplorasi efek paparan ibu pada


kortikosteroid topikal

Study characteristics Ringkasan Hasil

Penelitian kohort berbasis Hubungan yang signifikan antara pembatasan


populasi menggunakan UK pertumbuhan janin dengan paparan ibu sesaat
Penelitian Database praktek sebelum dan selama kehamilan untuk potensi
umum (84.133 wanita hamil) tinggi dan sangat tinggi TCS (RR disesuaikan,
35
2,08), tetapi tidak dengan TCS ringan / moderat.

Tidak ada hubungan paparan ibu hamil dengan


TCS untuk setiap potensi terhadap sumbing
orofasial (bibir sumbing dengan atau tanpa langit-
langit, dan langit-langit saja), kelahiran prematur,
dan kematian janin (termasuk keguguran dan bayi
lahir mati).

Penelitian kohort study Tidak ada hubungan yang jelas antara penggunaan
(832,636) Kelahiran Hidup kortikosteroid dan berkembangnya bibir sumbing
selama periode 12-Tahun dengan atau tanpa celah langit-langit pada
keturunannya.

Paparan kortikosteroid pada Peningkatan risiko bibir sumbing dengan atau


ibu hamil trimester pertama tanpa langit-langit yang terkait dengan
pada 51.973 kehamilan penggunaan TCS (OR: 1,45), namun tidak ada
(43,3% terkena TCS) 36 peningkatan risiko dengan steroid dalam bentuk
inhalansia, semprotan hidung, dan topikal lainnya.

Paparan kortikosteroid oral selama trimester


pertama tidak menyebabkan satu pun dari bayi
dengan celah (cleft).

Penelitian kohort retrospektif Tidak ada hubungannya dengan sumbing


yang dilakukan oleh National orofasial, berat badan lahir rendah, kelahiran
Health Service Inggris pada prematur, kematian janin, skor Apgar yang
2658 wanita hamil terkena rendah, dan cara persalinan. Tidak adanya
TCS dan 7.246 wanita hamil hubungan yang signifikan di sebagian besar
yang tidak terpapar 37 kategori ini dengan cara analisis bertingkat
berdasarkan potensi.

Dalam analisis eksplorasi, secara signifikan


meningkatkan risiko berat badan lahir rendah
ketika jumlah dibagikan dari kuat atau sangat kuat
pada TCS melebihi 300 g selama seluruh
kehamilan (RR disesuaikan, 7,74; P = 0,02).

Laporan Norwegia Pada studi kasus-kontrol, hubungan TCS dengan


menggunakan dua studi keduanya, bibir sumbing dengan atau tanpa
berbasis populasi, dan langit-langit (OR: 2,3) dan celah langit-langit
mengevaluasi paparan pada hanya (OR: 3,4). Tidak ada bukti hubungan ini
trimester pertama ibu hamil dalam data kohort, meskipun paparan TCS
terhadap kortikosteroid kurang spesifik dipastikan. Tidak ada hubungan
(berfokus pada TCS) 38 dengan jenis kortikosteroid.

Singkatan: OR, rasio odds; RR( risiko relatif); TCS (kortikosteroid topikal).

Agen topikal lain

29,32,41-45
Berdasarkan data yang tersedia (Tabel 4), penggunaan Anthralin,
calcipotriene, tar batubara, dan asam salisilat topikal tidak dianjurkan selama
kehamilan.32Bila tidak ada alternatif yang lain, penggunaan calcipotriene topikal
pada permukaan yang tidak luas (kecil) diperbolehkan, 41 dan batas penggunaan
praktis dan menghindari dressing oklusif dapat membantu menghindari
penyerapan sistemik dan menurunkan risiko toxisitas.40
Meskipun potensi risiko yang muncul dari studi hewan dengan tar
batubara (coal tar), literatur tentang paparan manusia telah gagal untuk
mengungkapkan perkembangan effectnya.41 Hasil penelitian retrospektif
menyarankan bahwa tar batubara (coal tar) harus dilarang selama trimester
pertama kehamilan dan, pada sebagian besar, terbatas selama trimester kedua dan
ketiga.46

Seperti retinoid lainnya, beberapa penelitian pada hewan telah


menunjukkan efek teratogenik tazarotene (Tabel 4). Tidak seperti retinoid topikal
lainnya, yang diklasifikasikan sebagai kategori kehamilan C, tazarotene telah
diklasifikasikan sebagai kategori X. Menimbang bahwa bioavailabilitas tazarotene
berikut mengikuti penggunaan topikal adalah 1% -5% pada pasien dengan
psoriasis, efek teratogenik potensial harus jauh lebih rendah dari retinoids.47

Tabel 4 Data yang relevan tentang keamanan pada kehamilan agen topikal
noncorticosteroid digunakan untuk psoriasis

Topical agent Ringkasan data

Anthralin Tidak ada studi reproduksi yang dilakukan pada hewan atau
manusia.

Calcipotriene Tidak ada studi yang dilakukan untuk kehamilan pada wanita.

Dalam penelitian hewan, peningkatan kejadian kelainan


tulang, osifikasi tidak lengkap dari tulang panggul dan tulang
jari tungkai depan pada fetus.32,41

Coal tar Kemungkinan risiko aborsi spontan dan kongenital malformasi


(jumlah terbatas dari kasus).

Dalam penelitian hewan, hubungan paparan ibu terhadap


produk batubara (coal tar) dosis tinggi dengan angka kematian
perinatal, peningkatan risiko bibir sumbing, dan paru-paru
kecil di offspring.32
Demonstrasi pada penyerapan perkutan dari mutagen dengan
tingkat terukur dalam urin dari topikal coal tar (batubara)
mentah.42

Salicylic acid Tidak ada penelitian yang diterbitkan pada penggunaan untuk
wanita hamil.

Tidak adanya studi epidemiologi khusus untuk meneliti efek


teratogenik.

Dalam satu laporan kasus, sindrom agnathia-otocephaly terkait


dengan salicylate topikal 1%.43

Penyerapan topikal digambarkan sebagai besar dan bervariasi,


tergantung pada durasi kontak dan penggunaan vehicle.29

Hubungan antara ibu hamil dan penggunaan oral salisilat,


terutama aspirin, selama trimester pertama kehamilan dan
peningkatan risiko gastroschisis di infant (janin) manusia.44

Tazarotene Studi pada hewan , peningkatan tingkat malformasi dan


kematian janin pada tikus dan kelinci diobati dengan oral
tazarotene.32,41

Dalam hasil yang tidak dipublikasikan dari uji klinis,


menyebutkan bahwa kelahiran dari delapan anak yang sehat
pada enam wanita yang diobati dengan tazarotene topikal
(tanpa rincian tentang dosis atau durasi pengobatan) .45

Pengobatan dengan cahaya (Phototherapy)

Pengobatan lini kedua untuk wanita hamil adalah UVB narrowband (NB-
UVB) fototerapi atau broadband UVB, jika NB-UVB tidak tersedia. Data untuk
fototerapi UVB selama kehamilan terbatas.32 Untuk saat ini, belum dikaitkan
dengan peningkatan risiko kelainan janin atau persalinan prematur.
El-SAIE et al48 menemukan bahwa tinggi kumulatif dosis NB-UVB
mampu menginduksi folat fotodegradasi dan penurunan serum folat tingkat pada
pasien dengan psoriasis dan bahwa efek ini berkaitan dengan dosis total kumulatif
NB-UVB. Studi lain menunjukkan bahwa kursus standar NB-UVB, bukan
pengobatan jangka panjang, tidak memiliki efek pada kadar serum dan folat sel
darah merah pada pasien psoriasis .49 Untuk meminimalkan risiko tingkat folat
yanrendah pada wanita hamil, beberapa penulis menyarankan mengukur kadar
serum folat sebelum dan selama pengobatan UVB, dan resep suplemen sebagai
kebutuhan.32

Meskipun efek mutagenik dan teratogenik teoritis pengobatan dengan


psoralens dan UVA (PUVA), bukti tampaknya menunjukkan bahwa itu
tampaknya tidak membawa resiko apapun yang signifikan untuk hasil pengiriman
50,51
abnormal (Tabel 5), dan konsisten dengan masuknya PUVA ke dalam
kategori kehamilan C.51 Meskipun terdapat hasil meyakinkan dari studi prospektif
jangka panjang (Tabel 5), penulis menekankan bahwa kekuatan dari penelitian ini
adalah tidak cukup kuat untuk mendeteksi efek samping tertentu pada kehamilan,
dan dianjurkan untuk menghindari pengobatan PUVA selama kehamilan bila
memungkinkan karena properties yang mutagenik.50 Perlu dicatat bahwa
41
fototerapi, serta paparan sinar matahari, dapat memperburuk melasma, dan
pasien harus dikonseling sesuai.

Obat tradisional sistemik

Kortikosteroid sistemik (kategori FDA C) tidak secara rutin digunakan


dalam bentuk umum dari psoriasis, tetapi mereka dapat digunakan dalam kasus-
kasus yang dipilih atau pada pasien yang bersamaan dengan arthritis, dan
dianggap sebagai terapi pilihan untuk impetigo herpetiformis. Tabel 5 berisi
temuan yang paling relevan pada keamanan dalam kehamilan dengan penggunaan
kortikosteroid sistemik, bersama dengan terapi PUVA dan CsA.50-57

Tabel 5 Data yang relevan tentang keamanan pada kehamilan terapi PUVA,
kortikosteroid sistemik, dan siklosporin
Treatment Ringkasan data

PUVA Psoralens dikenal sebagai mutagen

Setelah 12,8 tahun dari studi prospektif, hasil


kehamilan didokumentasikan di antara wanita yang
diobati dengan PUVA (93 wanita dari 159
kehamilan). Paparan PUVA pada saat pembuahan
atau selama kehamilan terjadi pada 19%. Tidak ada
bukti bahwa PUVA mempengaruhi hasil kehamilan
atau meningkatkan risiko malformasi major atau
stillbirth.50

Sebuah studi meneliti 504 dan 689 bayi yang lahir


dari kehamilan yang terjadi setelah dan sebelum
pengobatan PUVA, masing-masing, sedangkan di
14 set kasus lainnya, pengobatan terjadi selama
kehamilan. Setelah pengobatan PUVA, ada tidak
peningkatan angka kematian anak atau frekuensi
yang lebih tinggi dari cacat bawaan. Peningkatan
ditandai pada bayi berat lahir rendah diamati ketika
kehamilan terjadi setelah pengobatan (efek dikaitkan
dengan penyakit yang mendasari) 51

Systemic Dalam sebuah studi prospektif dari 184 perempuan


corticosteroids yang memakai prednison pada kehamilan, tidak ada
perbedaan statistik dalam tingkat besar anomali
dibandingkan dengan kelompok kontrol. Sebuah
meta-analisis menunjukkan risiko sedikit meningkat
dari malformasi utama setelah paparan pada
trimester pertama untuk kortikosteroid oral dan
risiko 3,4 kali lipat dari cleft.52

Sebuah analisis dari 83.043 wanita primipara (1,7%


di antaranya menggunakan inhalasi atau
kortikosteroid oral dari 30 hari sebelum konsepsi
sepanjang trimester pertama) menunjukkan tidak ada
bukti hubungannya dengan risiko cacat bawaan pada
progeny.53

Sebuah laporan sebelumnya dari National Birth


Defect Prevention Study (NBDPS), menggunakan
data 1997-2002, menemukan hubungan dengan bibir
sumbing dan langit-langit, tapi langit-langit tidak
terbelah. Berbeda dengan hasil sebelumnya, analisis
baru dilakukan dengan menggunakan data NBDPS
2003-2009 (dengan populasi penelitian lebih dari
dua kali lipat) menunjukkan tidak ada hubungan
antara penggunaan kortikosteroid pada ibu hamil
dan bibir sumbing dan langit-langit pada offspring.54

Cyclosporine Dalam sebuah penelitian retrospektif dari 629 wanita


yang ditransplantasikan hamil menggunakan CsA
(CsA)
pada dosis 1,4-14 mg / kg / hari dari minggu 6
selama kehamilan, tidak ada perbedaan signifikan
yang diamati dengan populasi umum dalam hal
frekuensi kematian janin atau cacat bawaan . Ada,
Namun, peningkatan laju kelahiran prematur
(44,5%) dan berat lahir rendah (44,3%) pada
kelompok women yang terkena.55

Sebuah analisis dari 15 studi tentang penggunaan


CsA pada penerima transplantasi hamil melaporkan
tingkat peningkatan kelahiran dini.56

Peningkatan cacat lahir tidak terdeteksi di antara 392


penerima transplantasi hamil yang diobati dengan
CsA (dosis yang tidak diketahui dan durasi
pengobatan) 57

Singkatan: PUVA (psoralens dan UVA); CsA (Siklosporin A).

Ada bukti yang bertentangan mengenai hubungan penggunaan


kortikosteroid pada kehamilan dan cacat bawaan pada off spring.52-54 Menurut
53
beberapa penelitian, penggunaan kortikosteroid pada awal kehamilan dikaitkan
dengan cacat bawaan, dengan perkiraan relatif (odds ratio) dari 0,8 sampai 2.1.
Banyak studi epidemiologi sebelumnya, meskipun tidak semua, telah melaporkan
peningkatan risiko cacat dibagian wajah setelah penggunaan kortikosteroid oral,
terutama selama trimester pertama.32,41 Untuk bibir sumbing, rasio odds berkisar
antara 0,6 sampai 5.2.53 Oleh karena itu, beberapa penulis menyatakan bahwa
penggunaan steroid sistemik pada trimester pertama harus avoided.52 Namun,
banyak dari penelitian sebelumnya dibatasi oleh kurangnya kekuatan statistik, dan
beberapa dimanfaatkan wawancara postnatal, dengan potensi bias. Data yang
sangat baru-baru ini tampaknya tidak mengkonfirmasi sebagai association.53,54

Pengaruh kortikosteroid pada janin akan tergantung pada bagian


transplasenta, yang dipengaruhi oleh aktivitas 11-HSDH. Berbagai penulis telah
menyimpulkan bahwa prednison dan prednisolon menimbulkan risiko yang sangat
kecil untuk janin, metabolisme mereka dengan plasenta lebih tinggi dari formulasi
lainnya.41,58 Penggunaan jangka panjang kortikosteroid meningkatkan risiko
kelahiran prematur, pembatasan pertumbuhan intrauterin, ketuban pecah dini, dan
frekuensi efek samping maternal seperti hipertensi, preeklamsia, eklamsia,
diabetes gestasional, dan osteoporosis. Oleh karena itu, banyak dokter
menyarankan perpanjangan penggunaan prednison terbatas pada 7,5 mg / hari dan
tidak lebih dari 20 mg / hari.41

Siklosporin pasif melintasi penghalang darah plasenta untuk mencapai


10% -50% dari konsentrasi plasma ibu. Siklosporin tidak memiliki sifat
mutagenik dan tidak teratogenik pada hewan atau manusia. CsA tidak benar-benar
kontraindikasi pada kehamilan dan telah berhasil digunakan pada wanita hamil.
Di antara obat-obatan oral yang disetujui untuk psoriasis, CsA dianggap paling
aman selama kehamilan dan telah disarankan sebagai terapi penyelamatan
mungkin dalam kasus refrakter parah setelah analisis risiko / manfaat yang
menyeluruh.30 59
Pengalaman dari pasien hamil dengan penyakit autoimun
(termasuk psoriasis berat dan terutama bentuk pustular umum) terbatas pada
laporan kasus dan seri kasus, sedangkan sebagian besar informasi pada
penggunaan CsA selama kehamilan berasal dari pendaftar untuk penerima
transplantasi, yang biasanya menerima dosis lebih tinggi dari pasien psoriasis .
Sejauh ini, sebagian besar studi mengenai penggunaan CsA saat dalam kehamilan
telah menemukan peningkatan kejadian kelahiran prematur dan berat badan lahir
55-57
rendah, namun tidak ada peningkatan cacat bawaan (Tabel 5). Apakah
kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah sebenarnya merupakan efek
samping dari CsA atau terkait dengan penyakit yang mendasari, komorbiditas,
atau terapi multidrug masih belum jelas. Selain itu, tidak ada pola khusus dari
lahir cacat yang tercatat. Belum ada bukti klinis mengenai kejadian imunosupresi,
peningkatan infeksi, atau nefrotoksisitas yang terjadi pada bayi dari ibu yang
menerima CsA selama kehamilan, meskipun follow-up pada keturunannya sampai
30
saat ini tidak cukup. Tidak ada penurunan kesuburan yang ditunjukkan dalam
studi terhadap hewan, serta manusia, termasuk pasien laki-laki yang menerima
transplantasi. 60

Metotreksat mutlak dikontraindikasikan pada kehamilan, karena


29
dapat menyebabkan aborsi, seperti agen mutagenik dan agen teratogenik. Pria
maupun wanita harus disarankan untuk menggunakan kontrasepsi yang efektif
saat dirawat dengan methotrexate. Disarankan untuk menghentikan pengobatan
selama setidaknya 3 bulan sebelum konsepsi untuk pria maupun wanita.

Acitretin awalnya diperkenalkan untuk menggantikan etretinate


karena memiliki waktu paruh yang lebih pendek dan lebih cepat yang tereliminasi
dari tubuh. Namun, laporan terbaru menyebutkan risiko pembentukan metabolik
etretinate pada pasien yang diobati dengan acitretin, terutama jika dikonsumsi
61,62
bersamaan dengan etanol, dan peningkatan keraguan mengenai lamanya
periode antikonsepsi pada wanita usia subur. Acitretin dikontraindikasikan pada
wanita hamil, serta pada wanita yang ingin memiliki anak atau yang tidak dapat
menjamin kontrasepsi efektif. Kehamilan harus dihindari selama pengobatan
hingga 2 tahun setelah akhir terapi (hingga 3 tahun, menurut pedoman pengobatan
29
Amerika Serikat), yang menjadikan acitretin tidak dapat dilakukan dan tidak
cocok untuk wanita usia reproduktif.

Tabel 6 merangkum informasi mengenai resiko keselamatan reproduksi


dan aspek teratogenik dari methotrexate dan acitretin. 63-70

Tabel 6 Methotrexate dan acitretin: resiko keselamatan reproduksi dan


teratogenesis

Obat Temuan yang paling relevan

Metotreksat Abortif, agen mutagenik dan teratogenik pada hewan dan


manusia; dianggap sebagai teratogen kuat jika digunakan dalam
dosis tinggi untuk kanker atau penghentian kehamilan tuba.

Periode sensitif untuk menyebabkan kecacatan adalah 6-8


minggu setelah konsepsi untuk dosis lebih dari 10 mg/minggu.

Paparan prenatal pada trimester pertama meningkatkan risiko


hidrosefalus, anencefalus, dysostosis kranial, anomali serebri,
facies dismorfik, malformasi skeletal, dan cacat anggota
tubuh. 63 Di masa-masa akhir kehamilan, terdapat hubungan
dengan retardasi pertumbuhan dan kelainan fungsional.

Dosis lebih dari 10 mg/minggu meningkatkan risiko embriopati,


termasuk atresia paru, kardiopati kongenital, kelainan kranium
dan wajah (misalnya, craniosynostosis), kegagalan osifikasi, dan
cacat anggota tubuh. 64

Risiko malformasi dianggap relatif rendah pada dosis rendah


mingguan yang digunakan untuk psoriasis dan gangguan
reumatologi. 65 Namun, embriopati khas juga telah dijelaskan
dengan jadwal dosis rendah sekali seminggu. 66

Diperkirakan mempengaruhi spermatogenesis, menginduksi


perubahan kromosom atau mutasi gen tunggal, dan merusak
mobilitas sperma. 67

Acitretin Jika dilakukan pada trimester pertama kehamilan maka akan


meningkatkan risiko aborsi spontan dan cacat bawaan, seperti
anomali kraniofasial dan telinga, sistem saraf pusat, tungkai,
thymus, dan malformasi kardiovaskular ("embriopati
retinoid"). 68

Pria yang diobati dengan retinoid tidak memiliki resiko


keselamatan reproduksi. 67,69

Paparan yang tidak disengaja pada produk darah yang


terkontaminasi acitretin baru-baru ini diketahui tidak merugikan
kehamilan, mungkin karena pembuangan acitretin dan etretinate
selama proses pembentukan produk-produk darah. 70

Terapi Biologis

Etanercept, infliximab, adalimumab, dan ustekinumab adalah agen-agen


biologik yang saat ini diindikasikan untuk psoriasis (Tabel 7). Antibodi-antibodi
monoklonal secara aktif diangkut melalui plasenta, mencapai kadar yang tinggi
dalam darah pada bayi baru lahir setelah terpapar pada akhir trimester kedua dan
trimester ketiga. Waktu paruh imunoglobulin pada bayi jauh lebih lama dari pada
orang dewasa. 71 Infliximab dan adalimumab telah ditemukan pada bayi baru lahir
dengan konsentrasi yang jauh lebih tinggi dibandingkan dalam darah perifer
ibunya, dan tetap terdeteksi dari 2 sampai 7 bulan setelah lahir. Etanercept
menunjukkan lebih sedikit penyaluran transplasental dibandingkan antibodi
72
monoklonal. Sejauh ini tidak ada penelitian ustekinumab pada manusia;
Namun, penelitian pada hewan kera cynomolgus, ustekinumab terdeteksi dalam
serum janin maupun dalam serum bayi selama 120 hari pascapersalinan. 73
Menurut rekomendasi pabrik saat ini, semua agen biologik tidak dianjurkan pada
kehamilan dan harus dihentikan selama beberapa waktu sebelum konsepsi,
tergantung pada eliminasi waktu paruh dan durasi aktivitas biologik obat-obat ini
(Tabel 7).

Tabel 7 Karakteristik obat-obat biologik yang disetujui untuk psoriasis dan data
keamanan pada kehamilan

Adalimumab Etanercept Infliximab Ustekinumab


Struktur Antibodi Fusi protein Antibodi monoklonal Antibodi
monoklonal dimer yang berisi IgG1 menargetkan monoklonal
IgG1 domain Fc TNF- IgG1
menargetkan dari IgG1 yang berikatan
TNF- manusia dan TNF pada subunit
reseptor-2 p40 dari IL-12
(TNFR2 / p75) dan IL-23

Selama terapi dan


Kontrasepsi Selama terapi selama 3 minggu Selama terapi dan Selama terapi
pada dan sampai setelah terapi sampai setidaknya 6 dan sampai
wanita setidaknya 5 bulan setelah terapi setidaknya 15
yang bulan setelah minggu setelah
berpotensi terapi Dalam penelitian terapi
melahirkan yang sedang
Data klinis yang berkembang Jumlah sedang Tidak ada data
Kehamilan terbatas pada mengenai (mendekati 450 dengan yang memadai
kehamilan. Data toksisitas pada 230 selama trimester pada wanita
preklinis pada tikus dan kelinci, pertama) yang hamil.
toksisitas tidak ada bukti dikumpulkan secara Penelitian pada
postnatal tidak membahayakan prospektif, kehamilan hewan tidak
tersedia. janin atau tikus dengan prognosis yang menunjukkan
Dalam baru lahir. diketahui tidak efek langsung
penelitian yang Tidak ada menunjukkan efek-efek atau tidak
sedang penelitian pada tak terduga pada langsung yang
berkembang wanita hamil. prognosis merugikan
mengenai Tidak dianjurkan kehamilan. Pengalaman pada
toksisitas pada selama klinis yang tersedia kehamilan,
monyet, tidak kehamilan. terlalu terbatas untuk perkembangan
ada indikasi mengecualikan risiko. embrio / janin,
embriotoksisitas, Dalam studi yang proses
toksisitas sedang berkembang melahirkan,
maternal, atau mengenai toksisitas atau
teratogenik. pada tikus, tidak ada pengembangan
Tidak toksisitas maternal, postnatal.
dianjurkan embriotoksisitas, atau Sebagai
selama teratogenik. tindakan
kehamilan. Tidak dianjurkan pencegahan,
selama kehamilan lebih baik
menghindari
penggunaannya
dalam
kehamilan.

Pemberian Tidak Secara umum Tidak dianjurkan Tidak


vaksin dianjurkan tidak selama 6 bulan setelah ditentukan
hidup selama 5 bulan direkomendasikan infus terakhir ibu
untuk bayi setelah injeksi selama 16 minggu selama hamil.
yang telah terakhir ibu setelah dosis
terpapar selama terakhir ibu.
dalam kehamilan.
rahim

Efek Data praklinis Data praklinis dan Data praklinis cukup Efeknya belum
terhadap tidak tersedia klinis tidak dievaluasi
kesuburan tersedia
Catatan: Data dari Eropa Badan Obat-obatan. 83-86

Singkatan: IgG1, immunoglobulin G1; TNF-, tumor necrosis factor-; IL,


Interleukin.

Kontrasepsi terpercaya harus diperkenalkan. Alasan pedoman ini adalah


9,32
kurangnya studi terkontrol mengenai obat-obat biologik pada wanita hamil.
Pengalaman pascapemasaran dengan paparan biologis pada kehamilan secara
perlahan terkumpulkan, terutama untuk obat-obat yang menargetkan tumor
necrosis factor (TNF)- dalam mengontrol penyakit inflamasi usus dan inflamasi
pasien arthritis, dengan sebagian besar hasil yang meyakinkan. Dalam kasus
konsepsi yang tidak direncanakan, sebagian besar wanita menghentikan terapi
biologik.

Meskipun beberapa laporan mengenai cacat bawaan pada anak-anak yang


terkena agen biologik selama kehamilan, data kumulatif dari ratusan kehamilan
telah menyarankan bahwa paparan terapi anti-TNF pada saat konsepsi atau selama
trimester pertama tidak menghasilkan peningkatan risiko yang merugikan
kehamilan dan prognosis janin. 74-76 Namun demikian, pengamatan ini tampaknya
meyakinkan didasarkan pada jumlah kehamilan yang terpapar relatif kecil dan
harus ditafsirkan dengan hati-hati. Bahkan, tidak ada kesimpulan kuat mengenai
keamanan anti-TNF selama kehamilan, dan tanpa bukti lebih lanjut, penggunaan
75,77
obat ini harus dihindari pada saat konsepsi. Studi observasional pada wanita
dengan Intestinal Bowel Disease diobati dengan agen anti-TNF menyarankan
bahwa penyakit itu sendiri (dan bukan pengobatan) dapat dianggap sebagai alasan
78
utama untuk prognosis yang lebih buruk. Ustekinumab adalah obat biologik
yang relatif baru, dan penggunaan selama kehamilan sangat sedikit. 79,80

Ada kekhawatiran bahwa penggunaan obat-obat biologik selama kehamilan


bisa mengakibatkan imunosupresi pada bayi baru lahir dan peningkatan risiko
74
infeksi, juga mengingat waktu paruh obat ini relatif panjang. Oleh karena itu,
antibodi IgG harus dihentikan segera mungkin ketika kehamilan disadari atau
dalam kasus penyakit yang sulit dikontrol setidaknya sebelum kehamilan minggu
ke-30 atau lebih baik antara minggu 20 dan 22. 72 Telah dilaporkan sebuah kasus
infeksi Disseminated Bacillus Calmette-Guerin yang fatal setelah vaksinasi pada
bayi dari ibu dengan Penyakit Crohn yang diobati dengan infliximab selama
81
kehamilan. Pemberian vaksin hidup pada bayi baru lahir yang terpapar obat
biologik selama akhir trimester kedua dan trimester ketiga harus ditunda (Tabel
7).

Karena kekhawatiran reproduksi pria, tidak ada efek samping utama TNF
72,82
inhibitor yang ditemukan. Bukti mengenai kesuburan pria dan terapi anti-
TNF bahkan menunjukkan efek yang menguntungkan yaitu meningkatkan jumlah
60,67,80
dan fungsi sperma. Belum ada studi mengenai keamanan ustekinumab
terhadap repoduksi pria. 80

Pengobatan Psoriasis pada Wanita Usia Subur

Penting untuk melakukan konseling pada pasien sebelum konsepsi. Wanita


dalam usia reproduktif dengan psoriasis harus ditanyakan mengenai rencananya
dalam rangka pemilihan obat yang tepat dan penyajian informasi menyeluruh.
Penyesuaian terapi diperlukan pada pasien yang berencana untuk hamil atau
sedang dalam awal kehamilan. 9

Dalam pertimbangan temuan-temuan yang tersedia mengenai profil


keamanan obat psoriasis pada kehamilan dan secara keseluruhan prognostik yang
tidak berbahaya psoriasis, penilaian rasio risiko:manfaat membantu pendekatan
waspada untuk wanita usia subur dengan psoriasis. Dalam kasus-kasus dengan
penyakit berat, obat sistemik terbaik untuk digunakan adalah CsA. Aspek-aspek
positif tersebut serta tidak adanya potensi teratogenik dan mutagenik
membenarkan secara pasti bahwa penggunaan CsA pada wanita usia subur tanpa
perlu penggunaan kontrasepsi yang ketat, dan dengan kemungkinan aman dalam
melanjutkan kehamilan setelah menghentikan obat saat kehamilan disadari.

Dalam praktek klinis, kebanyakan bentuk psoriasis tidak memerlukan


kelanjutan obat sistemik selama kehamilan, yang biasanya dihentikan terutama
untuk masalah medikolegal. Literatu-literatur menunjukkan bahwa terapi CsA
selama kehamilan harus dipertimbangkan dengan cermat oleh dokter yang
merawat, tetapi mungkin menjadi alternatif yang aman untuk pasien dengan
penyakit autoimun yang sulit disembuhkan dengan pengobatan konvensional. 30

Selain itu, pertimbangan yang hati-hati harus dilakukan ketika mewajibkan


terapi biologis untuk psoriasis pada wanita usia reproduktif, dengan
mempertimbangkan keinginannya untuk hamil, serta waktu eliminasi dan
konsentrasi obat biologik yang terdeteksi dalam serum.

Disclosure

Gino A Vena has been a speaker, a consultant and/or an advisory board member
for Abbvie, Astellas, Janssen-Cilag, Merck Serono, MSD, Novartis, Pfizer, and
UCB. Nicoletta Cassano has been a speaker and/or a consultant for Abbvie,
Astellas, Difa Cooper, Galderma, Merck Serono, Morgan Pharma, MSD,
Novartis, Pfizer, Rottapharm Madaus, and UCB. Gilberto Bellia is an employee of
Novartis Farma Italy. Delia Colombo is a part-time employee of Novartis Farma
Italy and received grants from Allergan and Aventis.

References

1. Flatz L, Conrad C. Role of T-cell-mediated inflammation in psoriasis:


pathogenesis and targeted therapy. Psoriasis Targets Ther. 2013;3: 110.
2. Ceovic R, Mance M, Bukvic Mokos Z, Svetec M, Kostovic K, Stulhofer
Buzina D. Psoriasis: female skin changes in various hormonal stages
throughout life puberty, pregnancy, and menopause. Biomed Res Int.
2013;2013:571912.
3. Colombo D, Cassano N, Bellia G, Vena GA. Gender medicine and psoriasis.
World J Dermatol. 2014;3(3):3644.
4. stensen M, Villiger PM, Frger F. Interaction of pregnancy and autoimmune
rheumatic disease. Autoimmun Rev. 2012;11(67):A437A446.
5. Polese B, Gridelet V, Araklioti E, et al. The endocrine milieu and CD4 T-
lymphocyte polarization during pregnancy. Front Endocrinol
(Lausanne). 2014;5:106.
6. Raychaudhuri SP, Navare T, Gross J, Raychaudhuri SK. Clinical course of
psoriasis during pregnancy. Int J Dermatol. 2003;42(7):518520.
7. Murase JE, Chan KK, Garite TJ, Cooper DM, Weinstein GD. Hormonal effect
on psoriasis in pregnancy and postpartum. Arch Dermatol. 2005;141(1):601
606.
8. Boyd AS, Morris LF, Phillips CM, Menter MA. Psoriasis and pregnancy:
hormone and immune system interaction. Int J Dermatol. 1996;35(3):169
172.
9. Mervic L. Management of moderate to severe plaque psoriasis in pregnancy
and lactation in the era of biologics. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica
Adriat. 2014;23(2):2731.
10.Gudjonsson JE, Karason A, Runarsdottir EH, et al. Distinct clinical differences
between HLA-Cw*0602 positive and negative psoriasis patients an analysis
of 1019 HLA-C and HLA-B-typed patients. J Invest Dermatol.
2006;126(4):740745.
11. Choon SE, Lai NM, Mohammad NA, Nanu NM, Tey KE, Chew SF. Clinical
profile, morbidity, and outcome of adult-onset generalized pustular psoriasis:
analysis of 102 cases seen in a tertiary hospital in Johor, Malaysia. Int J
Dermatol. 2014;53(6):676684.
12. Lotem M, Katzenelson V, Rotem A, Hod M, Sandbank M. Impetigo
herpetiformis: a variant of pustular psoriasis or a separate entity? J Am Acad
Dermatol. 1989;20(2 Pt 2):338341.
13. Roth MM. Pregnancy dermatoses: diagnosis, management, and controversies.
Am J Clin Dermatol. 2011;12(1):2541.
14. Kondo RN, Arajo FM, Pereira AM, Lopes VC, Martins LM. Pustular
psoriasis of pregnancy (impetigo herpetiformis) case report. An Bras
Dermatol. 2013;88(6 Suppl 1):186189.
15. Patsatsi A, Theodoridis TD, Vavilis D, et al. Cyclosporine in the management
of impetigo herpetiformis: a case report and review of the literature. Case Rep
Dermatol. 2013;5(1):99104.
16. Seeger JD, Lanza LL, West WA, Fernandez C, Rivero E. Pregnancy and
pregnancy outcome among women with inflammatory skin diseases.
Dermatology. 2007;214(1):3239.
17. Harder E, Andersen AM, Kamper-Jrgensen M, Skov L. No increased risk of
fetal death or prolonged time to pregnancy in women with psoriasis. J Invest
Dermatol. 2014;134(6):17471749.
18. Ben-David G, Sheiner E, Hallak M, Levy A. Pregnancy outcome in women
with psoriasis. J Reprod Med. 2008;53(3):183187.
19. Cohen-Barak E, Nachum Z, Rozenman D, Ziv M. Pregnancy outcomes in
women with moderate-to-severe psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2011;25(9):10411047.
20. Yang YW, Chen CS, Chen YH, Lin HC. Psoriasis and pregnancy outcomes: a
nationwide population-based study. J Am Acad Dermatol. 2011;64(1):7177.
21. Lima XT, Janakiraman V, Hughes MD, Kimball AB. The impact of psoriasis
on pregnancy outcomes. J Invest Dermatol. 2012;132(1):8591.
22.Marik PE. Hypertensive disorders of pregnancy. Postgrad Med.
2009;121(2):6976.
23. Bandoli G, Johnson DL, Jones KL, et al. Potentially modifiable risk factors for
adverse pregnancy outcomes in women with psoriasis. Br J Dermatol.
2010;163:334339.
24.Bush MC, Patel S, Lapinski RH, Stone JL. Perinatal outcomes in inflammatory
bowel disease. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004;15(4):237241.
25. Lin HC, Chen SF, Lin HC, Chen YH. Increased risk of adverse pregnancy
outcomes in women with rheumatoid arthritis: a nationwide population-based
study. Ann Rheum Dis. 2010;69(4):715717.