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Servicio Andaluz de Salud (sas)

O LO
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1 9 80 ai l.c
4 8 4 otm
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GESTIN,
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E Z CALIDAD
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7. 6 7 . 10
Y
sc arg SEGURIDAD
A M 7 . 2 1
De CIA G 21
GAR

FudenFormacin
Servicio Andaluz de Salud (sas)

Tema 76

M
19 80
Seguridad clnica: identificacin de efectos
adversos. Evitabilidad e impacto. Anlisis de
8 4
3 4
riesgos y eventos (AMFE, Causa-Raz). Alianza
a E Z,
a d a G A M
Mundial para la Seguridad del paciente (OMS).
r iz A
Actuaciones de organismos internacionales,
o I I P :
a u t R C o m ,
nacionales y autonmicos en seguridad clnica.
a G A i l. c
s carg RES o t a
Estrategia de seguridad del paciente del SSPA.
m
De OLO Gestin de incidentes de seguridad.
z @ h 7 . 1 0
D a m e 1 7 .6
l ag 1 7 . 2
lo 2

M de las Mercedes Lomas Campos


Catedrtica de la Facultad de Enfermera de la Universidad de Sevilla.

FudenFormacin
Servicio Andaluz de Salud (sas)
Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

1. SEGURIDAD CLNICA: IDENTIFICACIN DE EFECTOS


ADVERSOS
La preocupacin por la seguridad en las intervenciones sanitarias comienza a
aparecer reflejada en diversas publicaciones a principios del siglo XX, en las que se
emplea el trmino iatrogenia, aunque est ya presente desde la antigedad en el
aforismo hipocrtico Primum non nocere, que constituye uno de los principios ticos
en la atencin a la salud. Sin embargo, su mayor auge viene dado a partir de la pu-
blicacin, en 1999, del informe del Institute of Medicine de Estados Unidos, To Err is
Human: Building a Safer Health System, de tal forma que la seguridad de los pacien-
tes se ha convertido en un tema prioritario en la poltica sanitaria actual.
En dicho informe se conclua que los errores que ocurran con mayor frecuencia
eran debidos a deficiencias en el sistema sanitario, en los procesos y condiciones de
trabajo que permitan que la gente cometiera errores o fuera incapaz de prevenirlos.
Es importante establecer que el tema de la seguridad puede contemplarse como
mnimo desde tres puntos de vista (Suol y Baeres, 2003):


La visin clnica, epidemiolgica y de salud pblica en el que las lesiones a
M
80
pacientes constituyen la octava causa de muerte. Estamos hablando de pro-

4 19
blemas frecuentes como la seguridad en el uso de la medicacin, infecciones

3 4 8
nosocomiales, problemas de diagnstico y tratamiento, etc., que pueden ser
Z,
a E
mejorados con medidas organizativas y de diseo de los sistemas de trabajo.
a M
a d G A :
La visin legal con sus connotaciones en el aumento de coste de los seguros
iz
to r I A , I P
de responsabilidad civil que, aunque afecta a una proporcin muy baja de
C
a a u A R o m
profesionales y tiene poco impacto a nivel de salud de la poblacin, crea gran
. c
arg RES G ai l
alarma social y genera muchos costes a las compaas de seguros y colegios
s c o t m
profesionales. En este caso tenemos problemas especialmente en la ciruga
De OLO @ h . 1 0
esttica, la obstetricia y la traumatologa.
z 7
D m e 1 7 .6
La visin de la ciudadana sobre la seguridad clnica y su confianza en los/as
a
l ag 7 . 2
profesionales y sistemas de atencin. Aqu el tema central es el cambio de
1
lo 2
visin de la sociedad respecto al personal sanitario, la autonoma progresiva
de los/as pacientes y la modificacin del contrato social que conlleva la per-
cepcin del derecho a una indemnizacin frente a resultados no deseados.

Existen diferentes estudios que relacionan la visin de la ciudadana con la del


personal sanitario acerca de las causas de los errores. En general, la ciudadana
tiende a atribuir los errores ms a situaciones de negligencia y el personal sanitario
incluye ms las causas organizativas.

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Reason (2009) ha sealado que: El error es el inevitable y, en ocasiones acep-


table, precio que debemos pagar por contar con la habilidad para disear, fabricar,
operar, mantener y gestionar sistemas tecnolgicos complejos, rpida y, casi siempre,
eficientemente . Diferencia dos formas de analizar el error:

El modelo centrado en la persona, en el que se ha tendido a simplificar el pro-


blema, planteando causas ligadas a falta de motivacin, olvidos y descuidos,
negligencia o imprudencia del personal sanitario. Cuando se contemplan slo
este tipo de motivaciones, suele observarse como respuesta la reduccin de la
variabilidad no deseada entre seres humanos, a travs de acciones que aca-
ban siendo punitivas como: miedo, medidas disciplinarias, amenazas de de-
nuncia, culpabilizacin o avergonzar a los implicados (Suol y Baeres, 2003).
El modelo centrado en el sistema, que tiene como premisa bsica que los
humanos son falibles y los errores son esperables, vindose los errores como
consecuencias y no como causas, teniendo sus orgenes bsicamente en
condiciones o fallos latentes existentes en el entorno asistencial (Vincent,
2001). Asumiendo este enfoque, la estrategia de prevencin se centrara no


en cambiar la condicin humana sino en cambiar las condiciones en las que
M
80
trabajan las personas ((Leape, 1994). Esta estrategia de prevencin consis-

4 19
tira en analizar los errores y aprender sobre los mismos (Learn from errors),

3 4 8
identificndolos, buscando las causas en el sistema y redisearlo en funcin
Z,
a E
de los resultados del anlisis. La experiencia indica que es un proceso com-
a M
iz a d G A
plejo, pero ms positivo que el anterior.
:
to r C I A , I P
a u A . co m
El modelo de Reason sobre el error humano se complementa con dos concep-
a R
arg RES ai l
tos relevantes: la cadena de fallos y el modelo del queso suizo. El sistema pone
G
s c o t m
barreras y mecanismos de proteccin y seguridad con la finalidad de que no ocurran

De OLO z @ h 7 . 0
daos para los pacientes. Dichas barreras estn representadas por filetes o lonchas
1
de queso; pero en ocasiones, estas barreras presentan fallos, representados por los
D a m e 1 7 .6
agujeros del queso. El alineamiento de varios agujeros de seguridad puede dar
l ag 7 . 2
lugar a la aparicin de una cadena de fallos que, aisladamente pudieran no haber
1
lo 2
tenido relevancia, pero que en conjunto han formado una cadena que ha causado un
resultado desastroso (Figura 1).
Sin embargo, el enfoque de sistemas no significa que las acciones individuales
sean relegadas o no consideradas cuando se estudia un incidente (Walton, 2004).
Existe un sutil equilibrio entre acciones individuales y fallos del sistema que provocan
un incidente, tanto cuando sucede como cuando tiene el potencial de suceder. Este
equilibrio es diferente en cada caso; en algunos incidentes, las acciones individuales
o un error humano contribuyen ms que los factores de sistemas; mientras que en
otros incidentes, sto podra ser lo contrario.

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Por tanto, una gestin eficaz del error requiere una comprensin de la diversidad
del error humano y de las condiciones que normalmente lo promueven (Figura 2).

Figura 1. Modelo del queso suizo de Reason

Lnea de confluencia
de factores
Falta de supervisin

Tcnica
Riesgos
inapropiada

Comunicacin deficiente

Evento
adverso Formacin inadecuada

Monitorizacin deficiente
M J. Reason (2000)

19 80 Human error: models and management

Tomada de Moris (2007).


8 4
a 3 4 E Z,
a d a G A M
o r iz I A I P :
a u t R C o m ,
Figura 2. Modelo de produccin de eventos adversos

a G A i l. c
s carg RES de trabajo
o t m a
Deficiencias del sistema y condiciones Errores de los
profesionales
Barreras/
defensas
De OLO z @ h 7 . 1 0
D m e 7 .6 Fallos activos:
A C C I D E N T E

Fallos latentes:

ag a 7 . 21
lo l
Decisiones de 2 1 Cargas de
trabajo.
Omisiones.
Despistes.
gestin Supervisin. Actos
Comunicacin. inconscientes:
Organizacin de
olvidos y
procesos Equipamiento. errores.
Formacin y Incumplimiento
habilidades. de normas.

Tomada de: Grau et al (2011).

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1.1. Conceptos
Sucesos o eventos adversos. Eventos o acontecimientos relacionados con
la atencin recibida por un/a paciente, que tienen, o pueden tener consecuen-
cias negativas.
Incidente. Acontecimiento o situacin imprevista o inesperada que, bien por
casualidad o bien por una intervencin determinada a tiempo, no ha producido
daos ni prdidas al/la paciente; pero que en otras circunstancias podra haber-
lo producido. Cuando un incidente puede suponer un elevado riesgo de morta-
lidad o de daos para el/la paciente, suele denominarse incidente crtico.
Efecto adverso. Lesin, dao, incapacidad, prolongacin de la estancia hos-
pitalaria o muerte relacionada con el proceso asistencial.
Error. Acto de equivocacin u omisin en la prctica del personal sanitario
que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.
Accidente. Suceso aleatorio imprevisto, inesperado que produce daos o
lesiones al paciente, o prdidas materiales o de cualquier otro tipo.

M
Todos ellos ofrecen una panormica del problema de los riesgos relacionados con
9 80
la atencin sanitaria, si bien parece razonable considerar como sucesos adversos al
1
8 4
conjunto de incidentes y efectos adversos (Aibar y Aranaz, 2006).

a 3 4 E Z,
Por ello, se deben incrementar los esfuerzos del sistema sanitario por prestar

a d a G A M
una atencin a la salud ms segura, libre de daos evitables y dotada de sistemas y

o r iz I A I P :
a u t R C o m ,
procesos encaminados a reducir la probabilidad de aparicin de fallos y errores, au-
mentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y a mitigar sus consecuencias.
a G A i l. c
s carg RES o t a
Esto, en definitiva, es la seguridad clnica.
m
e Identificacin
D1.2. LO deeefectos @ hadversos7.10
D O m z 7 .6
ag a 7 . 21
La seguridad clnica constituye una dimensin esencial de la calidad asistencial,

lo l
por lo que es imprescindible realizar una identificacin de los riesgos y los efectos
2 1
adversos que estos pueden producir.
Para la identificacin de los riesgos se debe trabajar en dos direcciones: actitud
reactiva ante los incidentes, identificando, analizando y dando respuesta a los actos
que han ido mal y actitud proactiva, estableciendo un mapa de los mismos en los
distintos niveles sanitarios, a fin de poder prevenir los riesgos potenciales para evitar
que los errores se produzcan.
Por otro lado, teniendo en cuenta que siempre van a existir los errores, la accin
ms lgica y necesaria para la organizacin se debe dirigir hacia la creacin de una
cultura institucional educativa y no punitiva, que tenga su punto de partida en el in-

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forme y anlisis de los errores y eventos adversos. Descubrir los fallos de sistemas
en un incidente, adems de las acciones individuales, ayudar a las organizaciones
a aprender lecciones y a impedir potencialmente que vuelva a ocurrir (Pronovost y
Sexton, 2005).
Aibar y Aranaz (2006) consideran como fuente de datos para la identificacin de
los efectos adversos las siguientes:

Informe de las autopsias y sesiones anatomo-clnicas. Tradicionalmente han


sido las ms utilizadas para analizar posibles errores diagnsticos y fallos en
las estrategias teraputicas.
Anlisis de reclamaciones y litigios presentados por pacientes y familiares.
til para el estudio de fallos latentes en el sistema de atencin y proporcionar
informacin sobre la atencin recibida pero con muchas limitaciones debido
a su escasa estandarizacin y a la variabilidad judicial en el abordaje de los
mismos, entre otros.
Los sistemas de notificacin de errores. Muy tiles si se salva el sesgo de
infranotificacin, de ah que se prefiera que sean annimos, mediante formu-
M
larios estructurados y con medidas de proteccin de datos seguras.

19 80
Datos administrativos rutinarios como el conjunto mnimo bsico de datos, los
8 4
a 3 4 E Z,
grupos relacionados con el diagnstico, los reingresos, etc. que pueden con-
tribuir a detectar los riesgos, las patologas y los centros y servicios clnicos

a d a G
que requieran atencin prioritaria.A M
o r iz I A I P :
u t C ,
La revisin sistemtica de documentacin clnica (mortalidad, historia clnica,
a R o m
a A . c
infecciones y profilaxis antibitica, etc.) puede facilitar el conocimiento de las
G i l
s carg RES o t a
circunstancias que rodean el efecto adverso, aunque la posible falta de infor-
m
De OLO z @ h 7 . 1 0
macin y el tiempo necesario para su consulta estn entre sus limitaciones.

D a m e 1 7 .6
La observacin directa de la atencin recibida por los/as pacientes, fuente

l ag 1 7 . 2
potencialmente precisa y aporta informacin difcilmente asequible por otras

lovas, aunque tiene tambin limitaciones como el coste, la dificultad de entre-


2
namiento de las personas observadoras y el llamado efecto Hawtorne, rela-
cionado con los cambios en la conducta asistencial al sentirse bajo observa-
cin o control.
El seguimiento clnico, potencialmente exacto y preciso, pero costoso y poco
til para detectar fallos latentes en el sistema.

Una limitacin comn a todas las fuentes de datos es el llamado hindsights bias o
sesgo de distorsin retrospectiva, consistente en que, con posterioridad a la aparicin
de un suceso, las causas del mismo aparecen como fcilmente evitables e increble-
mente imprevistas.

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2. EVITABILIDAD E IMPACTO
La creciente complejidad de los sistemas sanitarios puede favorecer la prolifera-
cin de errores y sucesos adversos, de cuyo conocimiento depender que se puedan
establecer las medidas necesarias para evitarlos y minimizarlos en la medida que sea
posible. En los ltimos aos se han llevado a cabo diversos estudios epidemiolgicos
para cuantificar la magnitud y trascendencia de los efectos adversos, estudiar las va-
riables que intervienen as como evaluar sus posibilidades de prevencin y determinar
actuaciones concretas de mejoras del sistema sanitario. Los ms importantes son:

El Estudio Harvard (Harvard Medical Practice Study), sobre incidencia de su-


cesos adversos y negligencias realizado por Brennan y cols. (1984) en 51
hospitales del estado de Nueva York, en el que observan una incidencia del
3,7% de las hospitalizaciones, especialmente reacciones a medicamentos
(19%), seguido de las infecciones nosocomiales de herida quirrgica (14%) y
de las complicaciones tcnicas (13%) de la ciruga, siendo el 27,6% debidos
a negligencias. En el 70% de estos pacientes el suceso adverso condujo a
discapacidades leves o transitorias, pero en el 3% de casos las discapacida-

des fueron permanentes y en el 14% de los/as pacientes contribuyeron a la
M
muerte.

19 80
4
Con posterioridad, estudios sobre sucesos adversos hospitalarios realizados
8
3 4 Z,
en el Reino Unido, Australia y Canad volvieron a poner de manifiesto la mag-
a E
a d a G A M
nitud del problema, cifrada tanto en costes humanos como econmicos. Se

o r iz I A I :
estim que del 7,54 al 12,7% de los/as pacientes ingresados/as en un hos-
P
a u t R C o m ,
pital sufrieron un suceso adverso, de los que hasta un 20,8% falleci como

G A
consecuencia de ste.
a i l. c
s carg RES o t m a
El Estudio IBEAS, realizado en 58 hospitales de 5 pases de Amrica Lati-

De OLO z @ h 7 . 1 0
na (Mxico, Per, Argentina, Costa Rica y Colombia) en el que se encontr

D a m e 1 7 .6
una prevalencia de efectos adversos del 7,7 al 13,1%. Estaban relacionados
con la infeccin nosocomial (servicios mdicos, pediatra y UCI) o con algn
l ag 7 . 2
procedimiento (servicios quirrgicos y obstetricia), siendo ambos menos evi-
1
lo 2
tables (60%) que el resto de las causas. En torno al 8-15% produjeron inca-
pacidad severa y en el 4-7% estuvieron relacionados con el fallecimiento de
los/as pacientes (Aranaz y Aibar, 2010).
En Espaa se han llevado a cabo diversos estudios, tanto en el mbito hos-
pitalario como en Atencin primaria: El Proyecto IDEA (Identificacin De
Efectos Adversos) constituy el primer estudio de cohortes diseado para
conocer la incidencia de efectos adversos en servicios quirrgicos, mdicos,
y mdico-quirrgicos de 8 hospitales de cinco comunidades autnomas. Pre-
tenda analizar las caractersticas del/la paciente y las de la asistencia que se

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asocian a la aparicin de efectos adversos, as como estimar el impacto de


los mismos en la asistencia, distinguiendo los evitables de los que no lo son y
evidenciando que la barrera que separa los efectos adversos evitables de los
que no lo son es tenue, de tal modo que es difcil diferenciar los efectos ad-
versos ligados a la asistencia sanitaria de aquellos que vienen condicionados
por las caractersticas, comorbilidad y/o factores de riesgo intrnsecos del/la
paciente. Este proyecto constituy un excelente banco de pruebas para el Es-
tudio Nacional sobre Efectos Adversos (ENEAS), promovido por el Ministerio
de Sanidad y Poltica Social, en 2005. En el ENEAS se estim la incidencia
de pacientes con efectos adversos relacionados directamente con la asis-
tencia hospitalaria (excluidos los de atencin primaria, consultas externas y
ocasionadas en otro hospital) en un 8,4%, producindose 5,6 efectos adver-
sos por cada 1.000 das de hospitalizacin, estando asociados ms frecuen-
temente con la medicacin (37,4%), infecciones de cualquier tipo (25,3%) y
problemas tcnicos de procedimiento (25,0%). El 42,8% de los efectos ad-
versos se consider evitable (Aranaz et al, 2008). Posteriormente, se llev
a cabo el estudio APEAS en el mbito de la atencin primaria, poniendo de
manifiesto una prevalencia del 0,8%; la mayora se consideraron prevenibles
M
(64,3%) y fueron leves (54,7%), estando relacionados ms frecuentemente

9 80
con la medicacin, (48,2%), los cuidados (25,7%), la comunicacin (24,6%)
1
4
y el diagnstico (13,1%), siendo las enfermeras las que declararon un mayor
8
3 4
nmero de efectos adversos prevenibles.
a E Z,
a d a G A M
o r izY EVENTOS I A I P :
a u t
3. ANLISIS DE RIESGOS
R C o m ,
(AMFE, CAUSA-
RAZ)
a G A i l. c
s carg RES o t m a
Para el anlisis de los riesgos y eventos adversos, se pueden utilizar dos tipos de

De OLO h
procedimiento (Grau et al, 2011):
z @ 7 . 1 0
D a m e 1 7 .6
Un proceso sistemtico de investigacin retrospectiva de efectos adversos e
l ag 7 . 2
incidentes, a travs del Anlisis causa-raz.
1
lo 2
Un Estudio prospectivo de los riesgos, mediante el anlisis modal de fallos y
efectos (AMFE).

3.1. Anlisis causa-raz (ACR)


Es la herramienta de estudio retrospectivo ms utilizada para investigar los suce-
sos centinela. Los sucesos centinela son hechos inesperados que producen o pueden
producir muerte o lesin grave fsica o psquica en los/as pacientes. Se distinguen del
resto por su gravedad real o potencial y por un alto componente de evitabilidad. Son

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ejemplos de sucesos centinela: la muerte de un recin nacido a trmino, la muerte


materna, la muerte de un paciente en sala de espera de urgencias, una intervencin
quirrgica en localizacin equivocada, una reaccin hemoltica postransfusional, el
olvido de material quirrgico tras una intervencin En la siguiente tabla se recogen
los 10 sucesos centinela ms frecuentes, identificados por la Joint Commision on
Acreditation of Healthcare Organizations.

Tabla 1. Los 10 sucesos centinela ms frecuentes (2004-2010)

Nmero de casos %
Paciente errneo, sitio errneo, procecidimiento
666 14
errneo
Retraso en el tratamiento 545 11
Complicacin quirrgica 504 10
Mantenimiento de cuerpo extrao por error 470 10
Suicidios 469 10
Cadas 366 7
Error de medicacin 291 6
Asalto/violacin/homicidio
M 188 4
Muerte perinatal/prdida de funcin
19 80 167 3
Relacionado con equipamiento mdico
8 4 137 3
Total sucesos revisados: 4.850.
a 3 4 E Z,
a d a A M
Fuente: SE Statistics as of: December 31, 2010. Summary Data of Sentinel Events
G
o r iz
Reviewed by the Joint Commission.
I A I P :
u t R
Tomada de Grau et al. (2011).
a C o m ,
a G A i l. c
s carg RES t m a
El principal objetivo del anlisis causa-raz es determinar las causas que han con-
o
De OLO z @ h 7 . 1 0
tribuido a la aparicin del suceso para, de esta forma, identificar y desarrollar mejoras
D a m e 1 7 .6
potenciales que eviten su repeticin en el futuro, respondiendo a las preguntas: qu

l ag 1 7 2
ocurri?, por qu pas?, puede evitarse que ocurra otra vez?.
.
lo 2
Cada organizacin acabar decidiendo cules va a evaluar dependiendo de sus
prioridades. Una vez identificado el suceso centinela, deberemos iniciar lo antes po-
sible el proceso y acordar un plazo razonable para su realizacin. Un ACR consta de
las siguientes fases:

Formacin del grupo de trabajo. El grupo de trabajo debe tener el apoyo


de la direccin, disponer de tiempo y recursos para realizarlo y autoridad
para implantar los cambios. Estar integrado por un facilitador o coordinador
y un lder clnico. El resto del equipo lo formarn profesionales cercanos al
caso, que representen las distintas disciplinas afectadas, con conocimientos

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y experiencia en el tema estudiado y metodologa ACR. Para un buen funcio-


namiento del equipo, se evitar la tendencia a la culpabilizacin de personas
o a la autodefensa.
Recogida de datos y comprensin del evento. Se realizar una recopila-
cin de la informacin relacionada con el caso mediante entrevistas con el
personal implicado, pruebas fsicas, evidencias documentales y un diagrama
de secuencias. En las entrevistas con el personal implicado se preguntar por
la secuencia de los hechos y por los factores que han rodeado al evento ad-
verso: condiciones, procedimientos o actividades antes y durante el evento,
quin estuvo presente, qu indic que haba un problema y cmo se respon-
di ante el problema. Se visitar el lugar donde ocurri el incidente para co-
nocer el entorno fsico, observar el equipamiento (materiales y dispositivos) y
recoger fotografas y vdeos si es oportuno. Finalmente, se recopilarn todas
las evidencias documentales como protocolos clnicos y procedimientos rela-
cionados con el evento y se revisar minuciosamente la historia clnica. Con
toda la informacin, se realizar un informe escrito en el que se relacionarn
los hechos, evitando realizar cualquier juicio de valor.

M
Identificacin de factores contribuyentes/causas subyacentes. Una vez

19 80
reconstruidos los hechos se deben identificar todas aquellas causas cerca-
4
nas con el/la paciente y que se relacionan con la actuacin de las personas.
8
3 4 Z,
Una vez conocidas estas causas deberemos profundizar en el anlisis hacia
a E
a d a G A M
las causas raz, relacionadas con el entorno de trabajo y el contexto insti-

o r iz I A I :
tucional. Por ejemplo, un suceso centinela se puede producir por la admi-
P
a u t R C o m ,
nistracin de un frmaco improcedente (causa cercana), pero como causa

G A i l. c
raz podemos detectar un error de comunicacin o de protocolizacin. Diver-
a
s carg RES o t a
sas organizaciones internacionales han realizado distintas clasificaciones de
m
De OLO
factores subyacentes. El National Center for Patient Safety, dependiente de
@ h 7 . 1 0
la Veterans Administration de Estados Unidos, distingue 7 tipos de factores
D m e z 7 .6
contribuyentes. Tres dependientes del factor humano: comunicacin; cono-

ag a 7 . 21
cimiento/habilidades/competencia, y entorno de trabajo/fatiga/horario. Los 4
lo l 2 1
factores restantes son: equipamiento; normas/ procedimientos/protocolos;
mecanismos de seguridad/ barreras, y factores del paciente. Por su parte, la
Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations publica anual-
mente las causas raz ms identificadas de los sucesos centinelas analizados
mediante ACR. Para la identificacin de las causas raz existen varios proce-
dimientos clsicos de ayuda para la generacin de ideas como las tcnicas
del grupo nominal, la lluvia de ideas, los diagramas de los por qu?, el dia-
grama de espina de pescado o Ishikawa o las tablas de anlisis. En la figura
3 se representa el diagrama de Ishikawa o espina de pescado desarrollado
para la deteccin de causas raz del estudio APEAS espaol.

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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

Figura 3. Diagrama de Ishikawa o espina de pescado. Estudio APEAS

M
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8 4
a 3 4 E Z,
a d a G A M
o r iz I A I P : RAM: Reacciones adversas a
medicamentos

a u t R C o m ,
a G A
Tomada de Grau et al. (2011).
i l. c
s carg RES o t m a
De OLO @ h . 1 0
Elaboracin del plan de accin. Consiste en realizar un plan de reduccin
z 7
D e 7 .6
de riesgos en el que se incluyan las acciones que se realizarn, los respon-
a m 1
l ag 1 7 . 2
sables de cada accin, cmo se evaluar su cumplimiento y el calendario de
lo 2
stas. Este plan deber ser aprobado por el equipo directivo. Finalmente, se
elaborar un informe para difundir la informacin entre los profesionales vin-
culados al caso.

3.2. Anlisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)


El principal objetivo del AMFE es analizar reas o servicios con el fin de detectar
dnde se pueden producir incidentes y establecer sistemas para evitar que ocurran.
El AMFE es de especial inters para aplicarlo cuando se va a incorporar a una orga-
nizacin un nuevo proceso o procedimiento; cuando se vayan a introducir cambios

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sustanciales en un proceso existente y antes de utilizar nuevos servicios o reas que


tengan un alto riesgo o vulnerabilidad, p. ej., la remodelacin del rea de quirfanos,
la reutilizacin de un espacio como hospital de da o la creacin de una nueva unidad
de ciruga sin ingreso (Ruiz Lpez y Gonzlez Rodrguez-Salinas, 2008). Su finalidad
es dar respuesta a las preguntas: qu puede fallar?, por qu puede ocurrir? y qu
consecuencias puede producir el fallo?.
Para aplicar el AMFE es necesario seguir los siguientes pasos o etapas:

Definir el rea objeto de anlisis. Hay que priorizar aquellos procesos, sub-
procesos, procedimientos o actividades que entraan especial riesgo en la
produccin de efectos adversos en el paciente. En general se consideran
reas de especial inters las que tienen riesgo elevado, las que generan
problemas y las que presentan fallos reiterados. Ejemplo de reas crticas
son: urgencias, quirfanos, unidades de crticos, obstetricia, medicacin, etc.
A modo de ejemplo, dentro de stas, se podran elegir: clasificacin del/la
paciente en urgencias, tratamiento inicial de pacientes politraumatizados/as,
traslado de pacientes desde la unidad de cuidados intensivos a radiologa,


prescripcin y validacin de rdenes de tratamiento, etc.
M
19 80
Elegir el equipo. El equipo de trabajo debe estar integrado por los profesio-

4
nales que conozcan el proceso objeto de anlisis. Deben estar representadas
8
a 3 4 E Z,
todas las categoras profesionales involucradas. Siempre es preciso que est

a d G A M
en el grupo alguna persona que conozca la metodologa y tenga experiencia
a
en su aplicacin prctica.
o r iz I A I P :
a u t R C o m ,
Describir grficamente el proceso (diagrama de flujo). En esta etapa se
a G A i l. c
esquematizan grficamente las etapas del proceso. Se puede emplear un

s carg RES m a
simple diagrama de flujo en el que, inicialmente, establecemos los lmites del
o t
De OLO z @ h 7 . 0
AMFE (principio y final) y despus se sealan las etapas intermedias. En la
1
Figura 4 se muestra un ejemplo de la descripcin grfica de un proceso (se
D a m e 1 7 .6
incluyen los fallos potenciales).
l ag 1 7 . 2
lo
Determinar los fallos potenciales, causas y efectos de los mismos. En
2
esta fase, el grupo ha de definir los fallos potenciales de cada una de las
actividades del proceso. A efectos prcticos se suele hacer enmarcando
dichos fallos potenciales al lado de cada actividad del proceso. Siempre
hay que pensar en los fallos que produzcan slo efectos sobre el tema
que se pretende mejorar (en nuestro caso, la seguridad del paciente) y no
poner fallos que tuvieran que ver con otros efectos diferentes (p. ej., en
un mayor coste, insatisfaccin de pacientes o profesionales, etc.). Una vez
que hemos llegado a este punto, hay que detallar las posibles causas que
producen estos fallos. Para ello se comienza a cumplimentar la hoja de an-

13

FudenFormacin
Servicio Andaluz de Salud (sas)
Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

lisis del AMFE. Existen muchos tipos de hojas. Seguidamente se aaden


los efectos que estos fallos producen con referencia, en nuestro caso, a la
seguridad del paciente (Tabla 2).

Figura 4. Etapas del proceso y fallos

Colocacin y mantenimiento de vas venosas centrales

Indicacin inadecuada. Indicacin de cateterizacin de


Va inadecuada. va venosa
Calibre inadecuado.

No solicitud de prueba.
Tcnica inadecuada. Colocacin de la va
No realizacin.
Material insuficiente o
inadecuado. No verificacin.
Material no preparado. Verificacin errnea.
Comprobacin de la adecuacin

M
80
Uso y mantenimiento de la va Prolongacin innecesaria

4 19 de la va.

Indicacin incorrecta.
3 4 8 Z,
No vigilancia.
Administracin incorrecta
Tcnica inadecuada.
a a M E
Retirada de la va
de medicacin.
No vigilancia de
iz a d G A : No aplicacin e cuidados
complicaciones.
to r C I A , I P de la va.

a a u A R . co m
Tomada de Ruiz Lpez y Gonzlez Rodrguez-Salinas (2008).

arg RES G ai l
s c o t m
De OLO z @ h 7 . 1 0
a m e 1 7 .6
Realizar el anlisis del riesgo de cada uno de los fallos: gravedad, pro-
D babilidad y posibilidades de deteccin antes de que produzca el dao en
l ag 7 . 2
el/la paciente: A continuacin, para cada una de las causas se analiza la
1
lo 2
frecuencia (F), la gravedad (G) y la posibilidad de deteccin (detectabilidad,
D) (posibilidad de que el fallo se pueda detectar antes de que se produzca el
dao), segn criterios predefinidos (Tabla 3). De esta forma se punta cada
causa, obteniendo el llamado nmero de priorizacin de riesgos (NPR), que
es el producto de F x G x D, y se obtienen cifras entre 1 y 1.000, que servirn
para priorizar el orden de actuacin en la implantacin de medidas de mejora.
En la valoracin del riesgo se suele emplear una matriz, como la que se
muestra en la Figura 5.

14

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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

Tabla 2. Tabla para el cumplimiento de fallos, causas, efectos y anlisis de riesgos

Proceso: colocacin y mantenimiento de vas venosas centrales Fecha:

Miembros equipo: Puntuacin

Gravedad (G) Frecuencia (F) Detectabilidad (D)


Catastrfico 9-10 Frecuente 9-10 Baja 9-10
Mayor 5-8 Ocasional 7-8 Moderada 7-8
Moderado 3-4 Infrecuente 5-6 Ocasional 5-6
Menos 1-2 Remoto 1-4 Alta 1-4

Pasos del Posibles Puntuacin


Posibles fallos Posibles efectos
proceso causas F G D NPR
Personal Parada
9 5 9 405
inexperto cardiorrespiratoria
Lesiones de rganos
Urgencia 7 5 9 315
Tcnica vitales
inadecuada Sobrecarga Hematomas
8 5 9 306
asistencial infecciones
Anatoma del
M
80
3 5 7 105
paciente

4 19
No definicin

3 4 8
de material
Z,
Retraso en la
insercin
1 7 3 21

a a necesario
M E
iz a d G A :
Repeticin de la
tcnica

t
Material
o r C
insuficiente o I A , I P
a
Colocacin de
a u inadecuado
A R . co m
No reposicin
Hematomas
infecciones
4 7 3 28

arg RES
la va
G ai l
No

s c o t m comprobacin

De OLO
7 7 3 147

@ h 7 . 0
del estado del
1
material

D m e z 7 .6 Dotacin

ag a 7 . 21 insuficiente/
Retraso en la
7 2 3 42

lo l 2 1 inadecuada
insercin

Repeticin de la
tcnica
Material no
Sobrecarga
preparado Hematomas
asistencial

Infecciones 8 2 3 48

Falta de
6 2 2 24
formacin

Tomada de Ruiz Lpez y Gonzlez Rodrguez-Salinas (2008).

15

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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

Tabla 3. Criterios para la puntuacin del AMFE

Gravedad Frecuencia Detectabilidad


Catastrfico 9-10 Frecuente 9-10 Baja 9-10
Mayor 5-8 Ocasional 7-8 Moderada 7-8
Moderado 3-4 Infrecuente 5-6 Ocasional 5-6
Menor 1-2 Remoto 1-4 Alta 1-4
Frecuencia
Remoto: aparicin improbable (puede ocurrir una vez en un periodo superior a 5
aos).
Ocasional: es probable que ocurra (varias veces en 1-2 aos).
Frecuente: probable aparicin de forma inmediata o en un periodo corto (puede
ocurrir varias veces en un ao).
Gravedad
Menor: sin lesiones, no aumento de la estancia, no necesidad de incrementar el
nivel de atencin.

M
Moderado: aumento de la estancia o de la intensidad de la atencin para uno o 2
pacientes.
19 80
8 4
Mayor: prdida permanente de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o intelec-
3 4 Z,
tual), necesidad de intervencin quirrgica, aumento de la estancia o de la intensi-
a E
a d a
dad de la atencin para 3 o ms pacientes.
G A M
r iz P :
Catastrfico: muerte o perdida mayor de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica
o I A I
a u t R C o m ,
o intelectual); suicidio, violacin, reaccin transfuncional hemoltica, ciruga en pa-
a G A i l. c
ciente o lado equivocado, robo de un nio, etc.

s carg RES o t m aDetectibilidad


De OLO @ h 7 . 1 0
Alta: el fallo es obvio. Resulta muy improbable que no sea detectado por los contro-
z
D a m e 7 .6
les existentes antes de que llegue al paciente.
1
l ag 7 . 2
Moderada: el fallo, aunque es obvio y fcilmente detectable, podra en alguna oca-
1
lo 2
sin escapar a los controles, aunque sera detectado casi siempre antes de que
llegara al paciente.
Ocasional: el fallo es de tal naturaleza que resulta difcul detectarlo con los procedi-
mientos establecidos hasta el momento.
Baja: el fallo no puede detectarse. Casi seguro que llegar el efecto al paciente.
Tomada de Ruiz Lpez y Gonzlez Rodrguez-Salinas (2008).

16

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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

Figura 5. Matriz de evaluacin de riesgos

Frecuente Moderado Importante Importante Extremo Extremo

Probable Bajo Moderado Importante Importante Extremo


Probabilidad

Posible Bajo Moderado Moderado Importante Importante

Improbable Bajo Bajo Moderado Moderado Importante

Rara Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado

Insignificante Menor Moderado Mayor Catastrfico

Impacto

Tomada de Grau et al. (2011).

Seleccin de acciones para eliminar o reducir los modos de fallo y eva-

M
luacin de resultados. Para los modos de fallo con mayor NPR, el grupo

19 80
de trabajo debe seleccionar acciones para reducirlos o eliminarlos. Entre las
4
principales acciones que pueden favorecer una reduccin de riesgos desta-
8
3 4 Z,
can: rediseo de circuitos, establecimiento de nuevos protocolos y trayecto-
a E
a d a G A M
rias clnicas, formacin de profesionales y responsabilizacin de tareas. Para

o r iz I A I :
cada accin de reduccin de riesgos debemos asignar un responsable de su
P
a u t R C o m ,
desarrollo e implantacin. Esta persona debe disponer, por tanto, de tiempo

a G A i l. c
y recursos para llevar a cabo dicha responsabilidad. Finalmente, se debe

s carg RES o t a
evaluar cada nueva accin para conocer su grado de efectividad en cuanto a
m
De OLO
reduccin del riesgo y reordenar las causas segn una nueva priorizacin.
@ h 7 . 1 0
D m e z 7 .6
ag a
4. ALIANZA MUNDIAL PARA
7 . 2
LA1SEGURIDAD DEL
l
lo (OMS) 21
PACIENTE
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en la 55 Asamblea Mundial de la
Salud, celebrada en Ginebra en el 2002, aprob la resolucin WHA55.18 en la que
se insta a los estados miembros a prestar la mayor atencin posible al problema de
la seguridad del paciente y a establecer y consolidar sistemas de base cientfica,
necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de la sa-
lud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo mdico y la tecnologa.
En dicha resolucin se peda a la OMS que tomara la iniciativa para definir normas y
patrones mundiales, alentar la investigacin y apoyar el trabajo de los Estados Miem-

17

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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

bros para concebir y poner en prctica normas de actuacin en la materia (http://www.


who.int/patientsafety/)
En la Asamblea Mundial del 2004 se acord organizar una Alianza Internacional
para la Seguridad del Paciente, que fue puesta en marcha el 27 de octubre de ese
mismo ao, con los siguientes objetivos:

Propiciar la colaboracin internacional, facilitando el desarrollo e implementa-


cin de las polticas relacionadas con la seguridad de los pacientes.
Promover la investigacin y facilitar la utilizacin de los resultados de la in-
vestigacin en pro de una atencin sanitaria ms segura y una reduccin del
riesgo de ocasionar dao a los pacientes en todos los Estados Miembros de
la OMS ya que, como indicaba su presidente Sir Liam Donaldson, Errar es
humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene
perdn.

Desde su creacin, se ha propuesto llevar a cabo los siguientes programas:


Seguridad para el paciente en todo el mundo, centrado en las infecciones
M
19 80
asociadas a la atencin de la salud al objeto de evaluar formalmente el nivel
y naturaleza de las infecciones asociadas a los servicios sanitarios; adoptar
8 4
a 3 4 E Z,
un sistema de vigilancia y registro aceptado universalmente de forma que se
pueda establecer la lnea base de la incidencia para establecer y monitorizar

a d a A M
los cambios y desarrollar soluciones para mejorar la seguridad y reducir los
G
riesgos.
o r iz I A I P :
a u t R C o m ,
G A i l. c
Pacientes por la seguridad del paciente, fomentando la participacin de los
a
s carg RES o t a
pacientes, ya sea a ttulo personal o agrupados en colectivos, en la labor de
m
De OLO
la Alianza, apoyando las iniciativas de diseo y evaluacin en las que haya
@ h 7 . 1 0
una participacin activa de los consumidores en programas en hospitales o
D m e z 7 .6
sistemas sanitarios y desarrollando modelos de polticas que faciliten la par-

ag a . 21
ticipacin de los consumidores, con una red de consultores de apoyo a los
7
lo l
pases. 2 1
Taxonoma de la seguridad del paciente, para armonizar los conceptos,
principios, normas y trminos utilizados para trabajar sobre el tema. La taxo-
noma incluir estndares para la coleccin, clasificacin y codificacin de los
efectos adversos que pueda ser utilizada a escala internacional.
Investigacin para la seguridad del paciente, para elaborar un mecanismo
de evaluacin rpida que se utilice tambin en los pases en desarrollo y
efectuar estudios mundiales de prevalencia de los efectos adversos, elabo-
rndose sistemas de notificacin y aprendizaje para facilitar el anlisis de las

18

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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

causas que originan errores y prevenirlos, as como incrementar la cultura or-


ganizativa y la infraestructura para mejorar la seguridad de los/as pacientes.
Soluciones para la seguridad del paciente, que promueva las intervenciones
ya existentes y coordine las actividades en el plano internacional para lograr
que las nuevas soluciones se apliquen y emitir informes y guas para la divul-
gacin de las mejores prcticas.

5. ACTUACIONES DE ORGANISMOS INTERNACIONALES,


NACIONALES Y AUTONMICOS EN SEGURIDAD
CLNICA
A la iniciativa de la OMS han seguido en el 2005 las de la Comisin Europea y el
Consejo de Europa. El 5 de abril del 2005, la Comisin Europea bajo la presidencia
luxemburguesa y la Direccin General de Salud y Proteccin del Consumidor consen-
suaron la declaracin Patient security: making it happen, en la que se recomienda a
las instituciones europeas:


a) La creacin de un foro de discusin en el que todos los estamentos implica-
M
19 80
dos puedan evaluar las actividades tanto nacionales como internacionales;

8 4
b) Trabajar conjuntamente con la Alianza de la OMS para lograr un acuerdo en
3 4 Z,
temas de seguridad de pacientes y crear un banco europeo de soluciones
a E
a A M
con estndares y ejemplos de buena prctica;
a d G
o r iz I A I P :
a u t R C o m ,
c) Crear la posibilidad de establecer mecanismos que apoyen iniciativas a esca-
la nacional teniendo en cuenta que el programa de la seguridad del paciente
a G A i l. c
s carg RES
se encuentra dentro de la Direccin General de Salud y Proteccin del Con-
sumidor;
o t m a
De OLO z @ h 7 . 1 0
d) Asegurar que las directivas y recomendaciones de la Unin Europea (UE)
D a m e 7 .6
relacionadas con los productos mdicos tienen en consideracin la seguridad
1
l ag
del paciente;
1 7 . 2
lo 2
e) Favorecer el desarrollo de estndares internacionales aplicables a la tecnolo-
ga mdica, y
f) Asegurar que los marcos reguladores de la UE mantienen la privacidad y
confidencialidad de los pacientes, a la vez que permiten a los profesionales el
acceso a la informacin necesaria.

El Consejo de Europa, asimismo, organiz otra reunin el 13 de abril de 2005


en Varsovia, con todos sus estados miembros, que concluy con la Declaracin de
Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes. La seguridad de los pacientes como

19

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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

un reto europeo . En ella se aconseja a los pases que acepten el reto de abordar el
problema de la seguridad de los pacientes a escala nacional mediante:

a) El desarrollo de una cultura de la seguridad del paciente con un enfoque sis-


tmico y sistemtico
b) El establecimiento de sistemas de informacin que apoyen el aprendizaje y la
toma de decisiones
c) La implicacin de los pacientes y de los ciudadanos en el proceso.

Mientras que la OMS y el Consejo de Europa son rganos cuyas directrices


no son de obligado cumplimiento y por tanto solamente recomiendan a los estados
miembros ciertas pautas de actuacin, enfocndolo directamente haca los pacien-
tes y las instituciones, la UE enfoca el problema dentro de las directivas del libre
intercambio de productos y profesionales, y de las normativas de confidencialidad, la
necesidad de cumplimiento de estndares en los productos mdicos, tanto de equipo
como de medicamentos, y el uso de recursos dentro de la propia UE para conseguir
los objetivos (Garca-Barbero, 2004).

M
La Joint Comission on Acreditation of Health Care Organisations norteamericana

9 80
y la Joint Commission International fueron designadas oficialmente para desempear
1
8 4
conjuntamente la funcin de Centro Colaborador de la OMS sobre la Seguridad del
3 4 Z,
Paciente en 2005, estableciendo una serie de exigencias encaminadas a garantizar
a E
a d a
la seguridad del paciente, que son:
G A M
o r iz I A I P :
a u t R C o m ,
Mejorar la identificacin de los medicamentos, a fin de evitar errores con los

G A i l. c
de aspecto o nombre parecidos, asegurar la precisin de la medicacin en las
a
s carg RES o t a
transiciones asistenciales y mejorar la seguridad en el uso de medicamentos
m
De OLO
de alto riesgo.
@ h 7 . 1 0
e z .6
Mejorar la identificacin de pacientes.
D m 7
ag a 7 . 21
Mejorar la efectividad de la comunicacin de los profesionales, especialmen-
lo l 2 1
te durante el traspaso de pacientes.
Realizar el procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto y en el pa-
ciente correcto.
Evitar los errores de conexin de catteres y tubos.
Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin.
Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la
atencin de salud.

20

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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

En Espaa, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ha situado


la seguridad del paciente en el centro de las polticas sanitarias como uno de los
elementos clave de la mejora de la calidad, quedando as reflejado en la estrategia
nmero 8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS), que se viene
desarrollando desde el 2005 en coordinacin con las Comunidades Autnomas, con
los siguientes objetivos:

Objetivo general de la Estrategia en Seguridad del Paciente:


Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del
SNS.
Objetivos especficos:
Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del pa-
ciente entre los profesionales y los pacientes en cualquier nivel de aten-
cin sanitaria. Este objetivo implica el desarrollo de acciones para me-
jorar la informacin y formacin sobre seguridad de los profesionales,
pacientes y ciudadanos.

Disear y establecer sistemas de informacin y notificacin de eventos
M
adversos para el aprendizaje.
19 80

8 4
Implantar prcticas seguras recomendadas en los centros del Sistema
Nacional de Salud.
a 3 4 E Z,
d a A M
Promover la investigacin en seguridad del paciente.
a G
o r iz I A I P :

a u t R C o m ,
Promover la participacin de pacientes y ciudadanos en las polticas que

a G A i l. c
se desarrollan en seguridad del paciente.

s carg RES

t m a
Promover la participacin de Espaa y aumentar su presencia en foros
o
De OLO h 1 0
internacionales sobre seguridad del paciente.
z @ 7 .
D a m e 1 7 .6
Estos objetivos, son reflejo de los objetivos propuestos en el Programa de Se-
l ag 7 . 2
guridad del Paciente de la OMS y estn extrados literalmente de la pgina del citado
1
lo 2
ministerio (http://www.seguridaddelpaciente.es/es/presentacion/), pudindose acce-
der a travs de la misma a los proyectos de investigacin, programas de formacin y
material informativo relacionado con la seguridad del paciente.
Las distintas comunidades autnomas han elaborado, por su parte, distintas es-
trategias para la seguridad del paciente, estando disponibles en la red y con acceso
desde la misma pgina del ministerio. (http://www.seguridaddelpaciente.es/es/partici-
pacion/ comunidades-autonomas/consejerias-salud/)

21

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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

6. ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL


SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCA (SSPA)
En Andaluca, en el ao 2006 la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca
pone en marcha la Estrategia para la Seguridad del Paciente (ESP) como uno de sus
proyectos prioritarios, con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia sanitaria,
proporcionando atencin y cuidados seguros a los/as pacientes y disminuyendo la
incidencia de daos accidentales atribuibles a los mismos.
La Estrategia para la Seguridad del Paciente de la Consejera de Salud de la Jun-
ta de Andaluca emana, se enmarca y se desarrolla en el Plan de Calidad del SSPA,
que ha tenido un amplio impacto en la organizacin sanitaria pblica, promoviendo
un cambio en la cultura de seguridad, a travs de la actualizacin y el diseo de he-
rramientas de apoyo a los/as profesionales para el desarrollo de una prctica clnica
segura con la identificacin de los puntos crticos de riesgo para la seguridad del pa-
ciente en los Procesos Asistenciales Integrados, los estndares relacionados con la
seguridad del paciente en los Manuales de Acreditacin de las Unidades de Gestin
Clnicas (UGC), los sistemas de notificacin y aprendizaje de incidentes, etc., o la
revisin de las estructuras organizativas, propiciando el abordaje de la seguridad del
M
paciente desde un plano ms estratgico, con la incorporacin de una Subcomisin

19 80
de Seguimiento y la constitucin, en el ao 2010, de la Direccin de la ESP y los Gru-
4
pos Provinciales de Referencia, analizndose la implantacin de la ESP 2006-2010,
8
3 4
a travs de diferentes Grupos de Trabajo.
a E Z,
a d a A M
En este desarrollo de la ESP ha tenido un importante papel el Observatorio para
G
r iz I A I P :
la Seguridad del Paciente (OSP) del SSPA, creado en 2007 e impulsado por la Agen-
o
a u t R C m ,
cia de Calidad Sanitaria de Andaluca, que constituye un instrumento de primer orden
o
a G A i l. c
arg RES
para el desarrollo de la cultura de la seguridad de los pacientes dentro del Sistema y
c t m a
que pone a disposicin de profesionales y ciudadanos informacin sobre experien-
s
De OLO h o 1 0
cias locales, nacionales e internacionales en el mbito de la seguridad. El OSP ha
.
e z @ .6 7
supuesto para Andaluca disponer de un importante referente como elemento dinami-
D a m 1 7
zador en la cultura de seguridad del paciente, impulsando el desarrollo de prcticas
g . 2
lo l a 1 7
seguras, difundiendo las mejores recomendaciones, creando redes y compartiendo el
2
conocimiento alrededor de la seguridad del paciente entre los centros y profesionales
del SSPA.
Hasta ahora, la implementacin y desarrollo de la ESP se ha basado en los cam-
bios culturales en seguridad del paciente en la organizacin sanitaria pblica, incor-
porando los distintos Planes, Estrategias y Proyectos objetivos y acciones de segu-
ridad del paciente. Al mismo tiempo, numerosos los profesionales han incorporado
a su prctica habitual las buenas prcticas y los centros y UGC contemplan en sus
objetivos y en su modelo de acreditacin de calidad la seguridad como un elemento
nuclear en la buena prctica clnica. De igual modo en el mbito profesional, el desa-

22

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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

rrollo competencial, los planes de desarrollo individual, la formacin de especialistas


y profesionales, el sistema de acreditacin profesional incorporan la seguridad del
paciente en sus recomendaciones, indicadores y estndares.
La actual ESP 2011-14 surge como como desarrollo del Plan de Calidad 2010-
2014 cuyo lema es el espacio compartido, entre profesionales, pacientes y organi-
zacin que genere confianza y seguridad en la resolucin de los problemas de salud
de la ciudadana y que a la vez permita el crecimiento y desarrollo profesional. Esta
estrategia pone el nfasis en:

Potenciar la participacin activa del/a paciente en su seguridad.


Reforzar la gestin clnica como espacio seguro de interrelacin de profe-
sionales y pacientes, haciendo especial hincapi en el liderazgo de los/as
profesionales (directivos y cargos intermedios).
Afianzar las prcticas seguras, no solo en el desarrollo de los procesos de
atencin sino tambin con creciente importancia a los de los soportes, las
infraestructuras, instalaciones y equipamientos.


Potenciar el desarrollo de estructuras de apoyo a la seguridad, consolidando
M
19 80
el papel del Observatorio para la Seguridad del Paciente, desarrollando las
comunidades de prcticas y la Red Andaluza de Ciudadanos Formadores en
8 4
Seguridad del Paciente.
a 3 4 E Z,
a d a G A M
Evaluar, al constituirse como un proyecto enfocado a conocer las medidas

o r iz I A I :
preventivas y organizativas que impulsan la prctica clnica segura, y sobre,
P
u t C ,
todo que debe permitir aproximarnos a la medida de los logros en trminos
a R o m
a A . c
de resultados en morbilidad y mortalidad a lo largo de los prximos aos,
G i l
s carg RES o t a
estableciendo un sistema de informacin vlido y fiable a lo largo del tiempo,
m
De OLO z @ h 7 . 1 0
que evale el impacto en salud en el futuro de las medidas implantadas.

D a m e 7 .6
La ESP se estructura en tres grandes espacios: la seguridad y la ciudadana, la
1
ag . 2
seguridad y los profesionales, un espacio compartido seguro. Para no hacer excesi-
l 1 7
lo 2
vamente prolijo este apartado, enunciaremos nicamente las metas y objetivos de los
mismos, emplazando a la publicacin de la estrategia para un conocimiento de las
acciones enunciadas para poder cumplir los mismos. (http://www.juntadeandalucia.
es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_5_seguridad_paciente/es-
trategiaSeguridadPaciente_2011_14.pdf)

1. La seguridad y la ciudadana
Su meta es: establecer las acciones e instrumentos que garanticen la partici-
pacin activa de la ciudadana en su seguridad.

23

FudenFormacin
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Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

Sus objetivos son:


Mejorar el conocimiento en seguridad de la ciudadana, facilitando el ac-
ceso a la formacin.
Desarrollar nuevos canales de informacin y participacin de la ciudadana.
Implicar a la persona en su seguridad, siendo corresponsable con los
profesionales en su garanta.

2. La seguridad y los profesionales


Sus metas y objetivos son:
Identificar y ampliar las competencias profesionales especificas en seguridad
del paciente, con un enfoque multidisciplinar, de trabajo en equipo y comuni-
cacin, promoviendo su entrenamiento y la mejora continua.
Definir el mapa de competencias especficas en seguridad del paciente
para su incorporacin en el modelo de Gestin de Planes de Desarrollo
Individual (GPDI) y en la Acreditacin Profesional.

M
Mejorar el nivel de conocimiento de los/las profesionales en seguridad del

19 80
paciente, facilitando el acceso a la formacin y a los canales de difusin
de buenas prcticas.
8 4

a 3 4 E Z,
Potenciar mecanismos de comunicacin y trabajo en equipo entre profe-

a d a A M
sionales en relacin a la seguridad del paciente.
G
o r iz I A I P :
a u t R o m ,
Implementar y reforzar el desarrollo del liderazgo activo en seguridad del pa-
C
G A i l. c
ciente en la organizacin sanitaria y sus profesionales.
a
s carg RES

m a
Fomentar una organizacin transparente en seguridad del paciente, no
o t
De OLO z @ h 7 . 1 0
punitiva, que facilite la comunicacin de eventos adversos y desarrolle

D a m e 1 7 .6
una poltica de prevencin.

l ag . 2
Incorporar a la toma de decisiones de los directivos, los desarrollos de la
1 7
lo 2
ESP en sus Centros y UGC.
Promover el desarrollo de lneas de investigacin en seguridad del pa-
ciente en las UGC, Centros e Instituciones que incorporen innovaciones
tecnolgicas y organizativas.

3. Un espacio compartido seguro


Sus metas y objetivos son:
Desarrollar la Red de Centros y Unidades con Prcticas Seguras como espa-
cio de encuentro de cooperacin de profesionales y ciudadana en torno a la

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seguridad del paciente, promoviendo su desarrollo y expansin, aspirando a


convertirse en un referente por la seguridad del paciente en lengua castella-
na.
Impulsar una red de centros y unidades que compartan informacin a
tiempo real sobre las prcticas seguras implantadas y las acciones para
lograrlo.
Promover el desarrollo de Comunidades de Prcticas en Seguridad del
Paciente, incorporando el uso de las redes sociales como vehculo de
cooperacin, intercambio y participacin entre profesionales, ciudada-
nos/as y gestores.
Promover la creacin de la red internacional de Red de Nodos en Calidad
y Seguridad del Paciente.
Establecer acciones e instrumentos que faciliten la prevencin del riesgo, la
alerta constante y la intervencin en los casos necesarios.
Garantizar el desarrollo e incorporacin de elementos de prevencin de
dao en las polticas, estrategias y procedimientos dirigidos a pacientes,
especialmente de alto riesgo. M
19 80
Adecuar la organizacin de la UGC para la prestacin de atencin segura
8 4
dades. a 3 4 E Z,
a la persona, adaptada a sus caractersticas, su diversidad y sus necesi-

a d a G A M

o r iz I A I :
Implementar acciones especficas en seguridad del paciente en los Cen-
P
u t C ,
tros del SSPA, en funcin del estado del conocimiento actual, de forma
a R o m
a A . c
integrada con los planes y estrategias.
G i l
s carg RES t m a
Garantizar un entorno seguro y confortable en los centros del SSPA, median-
o
De OLO h 1 0
te actuaciones relacionadas con la seguridad de la vigilancia de la edificacin,
z @ 7 .
D a m e 1 7 .6
instalaciones y equipamiento.

l ag . 2
Promover acciones de prevencin y mejora continua en los centros que
1 7
lo 2
garanticen la prestacin de la atencin sanitaria en infraestructuras segu-
ras.
Garantizar un entorno seguro a pacientes y familiares, mediante el ade-
cuado mantenimiento de las instalaciones del Centro Sanitario.
Promover acciones de mejora continua en el Centro para garantizar un
adecuado y sistemtico control de materiales peligrosos.
Prestar una asistencia sanitaria segura, garantizando el cumplimiento de
las caractersticas de calidad de todo el equipamiento del centro.

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Actualizar las competencias profesionales para asegurar su participacin


en la prevencin de riesgos asociados con la infraestructuras, los dispo-
sitivos clnicos y los equipos mdicos.
Potenciar el desarrollo de actuaciones e instrumentos que faciliten el inter-
cambio de conocimiento en todos los mbitos de atencin, con el objetivo de
implementar la ESP en todos los Centros del SSPA, orientando y priorizando
las acciones en funcin de las caractersticas de cada uno, mediante un pro-
ceso de evaluacin y mejora continua.
Conformar una estructura estable en red que facilite la implementacin,
evaluacin y mejora de la ESP en los Centros del SSPA coherente con los
logros de la misma.
Implementar en el Observatorio para la Seguridad del Paciente un espa-
cio que integre y garantice la evaluacin de los resultados de las diferen-
tes metas de la ESP.
En la estrategia figuran seis proyectos:
Itinerario Formativo en Seguridad del Paciente.
M

80
Red Andaluza de Ciudadanos/as Formadores en Seguridad del Paciente.
19

8
Uso Seguro de Medicamentos. 4

a 3 4 E Z,
La Infeccin Relacionada con la Asistencia Sanitaria (IRAS).

a d a G A M

o r iz I A I :
Red de Centros y Unidades con Prcticas Seguras y Red de Nodos en
P
a u t
Seguridad.
R C o m ,
a G A i l. c
arg RES
El modelo de Evaluacin de la ESP.

s c t m a
De OLO h o 0
Asimismo se incluye el cronograma y los indicadores especficos correspondien-
. 1
D e z @ .6 7
tes a cada accin, que sern tomados en consideracin para la evaluacin anual

a m 1 7
de su grado de implantacin y desarrollo en los centros y unidades del SSPA. La
g . 2
lo l a 2 1 7
aplicacin de autoevaluacin de centros y unidades, adems de permitir y facilitar la
realizacin del anlisis de situacin de la unidad o centro con respecto a la seguridad
del paciente, as como la autoevaluacin de las acciones incluidas en la ESP, con-
templa la posibilidad de aportar y compartir con otros centros y unidades evidencias
positivas, pruebas documentales que justifiquen el grado de implementacin de los
objetivos y criterios de evaluacin, y reas de mejora que se hayan puesto en marcha
en relacin con tales objetivos.

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7. GESTIN DE INCIDENTES DE SEGURIDAD


El sistema de gestin de incidentes de seguridad es aquel que enmarca la noti-
ficacin, anlisis y propuesta de mejora como estrategia clave para aprender de los
errores y evitar su recurrencia.
El propsito fundamental de un sistema de notificacin es aprender de la ex-
periencia. Aunque cada incidente de seguridad o evento adverso es nico, existen
similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse si los incidentes no se registran
y analizan. Un Sistema de Notificacin hace referencia a los procesos y la tecnologa
implicada en la estandarizacin, comunicacin, formato, retroalimentacin, anlisis,
aprendizaje, respuesta y difusin del aprendizaje generado por el registro de eventos.
De acuerdo con la Estrategia para la Seguridad del Paciente, el sistema de no-
tificacin, alojado en el Observatorio, est dirigido a la mejora de la seguridad del
paciente, abarcando todos los niveles y reas de prestacin, con carcter voluntario,
annimo, confidencial, no punitivo y abierto para el paciente y las personas cuidado-
ras.
Existen distintos formularios que se pueden rellenar de manera telemtica, para
profesionales y para la ciudadana.
M
9 80
El formulario de profesionales tiene dos formatos: reducido y completo. En el
1
reducido figuran: 8 4
a 3 4 E Z,
a d a A M
Tipo de incidente, siendo ste un campo obligatorio, en el que se debe selec-
G
o r iz I A I P :
cionar la categora con la que se relaciona el incidente (proceso administrati-

a u t R C o m ,
vo, proceso asistencial o clnico, documentacin, infeccin, accidente etc.).
a G A i l. c
s carg RES t a
Descripcin del incidente, es decir, lo que ha ocurrido, la secuencia de los
m
hechos, las causas que pudieron influir en el origen del incidente, o que au-
o
De OLO z @ h 7 . 1 0
mentan el riesgo de que ste se produzca, las acciones o circunstancias que
D a m e 1 7 .6
impidieron o moderaron el dao al paciente, y cualquier otra informacin que

l ag 1 7 2
se considere relevante. En esta descripcin no podr figurar ningn dato
.
loidentificativo relacionado con pacientes y/o profesionales.
2
Matriz de evaluacin de riesgo.
Resultados en el paciente (Grado del dao).
Datos del paciente: edad y gnero.
Caractersticas del incidente: localizacin (centro y unidad asistencial), fase
del proceso asistencial en que se produjo (paciente ingresado/no ingresa-
do), disciplina implicada (Admisin y Documentacin clnica, Especialidades
mdicas, Enfermera, Otros profesionales sanitarios, Servicios administrati-

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vos), persona implicada que realiza la notificacin, fecha y hora del inciden-
te, Centro al que se pone a disposicin la informacin.
Sugerencias para la mejora del sistema de notificacin.

En el completo se solicita adems informacin sobre factores contribuyentes,


factores atenuantes, deteccin, resultados en la organizacin, acciones de mejora y
actuaciones para reducir riesgos.
El formulario dirigido a la ciudadana recoge informacin sobre el tipo de inciden-
te: persona que lo notifica, con qu guarda relacin el incidente, valoracin del riesgo,
tipo de dao, caractersticas demogrficas del paciente (edad y gnero), motivo del
incidente, caractersticas del mismo, fase del proceso asistencial en que se encontra-
ba, localizacin (centro y servicio), deteccin, disciplina implicada, factores contribu-
yentes y actuaciones sugeridas para reducir riesgos.
El sistema contempla igualmente el acceso para los responsables del centro o
unidad, mediante autenticacin, la solicitud de alta para los responsables de seguri-
dad del centro donde se obtendrn las credenciales de acceso al sistema de notifica-
cin de incidentes para:
M
9 80
Registrar en el sistema incidentes de seguridad de los que se tenga cono-
1
8 4
cimiento por diferentes vas (formularios locales, comunicaciones verbales,
etc.).
a 3 4 E Z,
a d a A M
Acceder a los incidentes notificados para completar la informacin en un se-
G
r iz I A I P :
gundo tiempo (p.e. si se realiza anlisis de causa raz, etc.).
o
a u t R C o m ,
G A i l. c
Acceder al mdulo de estadsticas para el anlisis de las notificaciones gene-
a
s carg RES
radas en ese centro.
o t m a
De OLO h 1 0
Compartir, si se desea, cada una de las notificaciones realizadas, con el Ob-
z @ 7 .
D a m e 1 7 .6
servatorio para la Seguridad del Paciente.

l ag 1 7 . 2
lo
8. BIBLIOGRAFA 2
Aibar, C.A. y Aranaz, J.M (2006). Seguridad del paciente y prevencin de
efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutoriales de for-
macin. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.
Aranaz, J.M. y Aibar, C.A. (2010). Estudio IBEAS Prevalencia de efectos ad-
versos en hospitales de Latinoamrica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Pol-
tica Social.

28

FudenFormacin
Servicio Andaluz de Salud (sas)
Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

Aranaz, J. M., Aibar, C.A., Vitaller, J. y Ruiz, P. (2006). Estudio Nacional sobre
los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS 2005. Madrid: Mi-
nisterio de Sanidad y Consumo.
Aranaz, J. M., Vitaller, J., y Grupo de Estudio del Proyecto IDEA (2004). Iden-
tificacin de Efectos Adversos. De las complicaciones y efectos adversos a la
gestin de los riesgos de la asistencia sanitaria. Estudios para la salud, n 13.
Generalitat Valenciana: Valencia.
Aranaz-Andrs, J. M., Aibar-Remn, C., Vitaller-Murillo. J. Ruiz-Lpez, P.,
Limn-Ramrez, R., Terol-Garca, E, and the ENEAS work group (2008). Inci-
dence of adverse events related to health care in Spain: results of the Spanish
National Study of Adverse Events. J Epidemiol Community Health, 62, 1022-
1029.
Aranaz, J.M., Aibar, C., Vitaller, J., Mira, J.J., Orozco, D., Terol, E., Agra Y.
(2008). Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en aten-
cin primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.
Bartolom, A., Gmez-Arnau, J.I., Garca del Valle, S., Gonzlez-Arvalo A.,

Santa-rsula, J.A. e Hidalgo, I. (2005). Seguridad del paciente y sistemas de
M
19 80
comunicacin de incidentes. Rev. Calidad Asistencial, 20, 228-234.

8 4
Brennan (1991). Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
3 4 E Z,
patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med, 324,
a
370-376.
a d a G A M
o r iz I A I P :
a u t R C o m ,
Corrigan, J.M., Donaldson, M.S., Kohn, L.T., Mckay,T. y Pike,K.C. (1999). To
Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Aca-
a G A i l. c
s carg RES
demy Press.

o t m a
De OLO z @ h 7 . 0
Garca-Barbero, M. (2004). La Alianza Mundial para la Seguridad del Pacien-
1
te. Monografas Humanitas,8,209-220.
D a m e 1 7 .6
l ag 1 7 . 2
Grau, J., Prat, A. y Bertran, M.J (2011). Anlisis de los incidentes de seguri-

lo
dad clnica. www.jano.es. Noviembre.
2
Leape, L. L. (1994). Error in medicine. JAMA, 272, 1851-1857.
Moris J. (2007). Seguridad del paciente. Es segura la atencin sanitaria?.
E-notas. Notas de evaluacin, 2. Disponible en: http://www.enotas.es/?nota-
metodologica= %C2%BFes-segura-la-atencion-sanitaria [Acceso: 31 de julio
de 2014].
Pronovost, P. y Sexton, B. (2005). Assessing safety culture: guidelines and
recommendations. Qual. Saf. Health Care, 14, 231-233.

29

FudenFormacin
Servicio Andaluz de Salud (sas)
Seguridad Clnica: Identificacin de Efectos Adversos Tema 76

Reason, J.(2009). El error humano. Madrid: Modus Laborandi.


Ruiz Lpez, .P y Gonzlez Rodrguez-Salinas, C. (2008). El anlisis modal
de fallos y efectos (AMFE). Una herramienta muy til para la seguridad del
paciente. JANO, 1.702, 45-48.
Suol, R. y Baeres, J. (2003). Conceptos bsicos sobre seguridad clnica.
Mapfre Medicina, 14, 265-269.
Vincent, C. (2001). Clinical Risk Management. Enhancing patient safety. (2nd
Ed). London: British Medical Journal Publishing.
Walton, M.(2004). Creating a no blame culture: have we got the balance
right? Quality and Safety in Health Care,13, 163-164.

M
19 80
8 4
a 3 4 E Z,
a d a G A M
o r iz I A I P :
a u t R C o m ,
a G A i l. c
s carg RES o t m a
De OLO z @ h 7 . 1 0
D a m e 1 7 .6
l ag 1 7 . 2
lo 2

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