LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Kejadian : Pasien jatuh saat mengambil obat

Penyebab Langsung : Lokasi apotik yang tinggi dan ada undak-undakan membuat

Orang tua berpotensi mudah jatuh

Penyebab yang melatar belakangi /akar masalah insiden :

Geografis puskesmas yang tidak datar dan pembangunan tambal sulam sehingga ada undak-undakan

Rekomendasi : Penanggung Jawab : Tanggal :

Buat pengaman (pegangan di Kepala Puskesmas 10-04 2017

tembok ) dan di beri tanda
beda ketinggian lantai di lokasi
apotik

Tindakan yang dilakukakan Penanggung Jawab Tanggal

Mengantar obat ke tempat Petugas Apotik 10-04-2017

duduk pasien Lansia

Kapus/ Ketua tim mutu / ka TIM KPS

Nama : Wari Nur Handayani Tanggal mulai investigasi : 10-04-2017

Tanda Tangan : ............................................Tanggal selesai Investigasi : 10-04-2017

Investigasi Lengkap : YA/ TIDAK Tanggal : 10-04-2017

Diperlukan Investigasi Lebih Lanjut : TIDAK

Manajemen Resiko
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau
Langkah RCA

1. Menentukan TIM RCA

2. Identifikasi penyebab masalah :
Belum adanya Program Patient Safety di Puskesmas
Manajemen pengaturan jadwal kerja belum terorganisasi dengan baik
3. Membuat time line
Waktu/kejadian 09.00/14-08-2016 11.00/14-08-2016 11.05 /14-08-2016
Kejadian Petugas linen datang Petugas cleaning Pasien terjatuh tidak
untuk mengganti service datang untuk sadarkan
sprei.Pasien membersihkan diri.Selanjutnya
meminta untuk kamar pasien.Pasien pasien di bawa ke
merubah posisi meminta petugas IGD.Pasien
tempat tidur clening service untuk meninggal di IGD
menjadi setengah mengubah posisi Puskesmas
duduk.Pasien menjadi seperti
meminta pengaman semula,Perawat
tempat tidur di sedang sibuk saat d
turunkan panggil cleaning
service.
Informasi Tambahan Bel kamar pasien Petugas jaga pada Pengaman tempat
tidak berfungsi/rusak hari itu sedikit tidur tidak terpasang

RCA Kasus Tn B umur 60 tahun di Puskesmas Ramesthi

1. Fasilitas Keperawatan Bed tempat tidur pasien tidak ada pengaman

2. Tenaga Kesehatan (Perawat masih kurang)
3. Belum ada SOP mengenai penjelasan fasilitas kamar kepada pasien yang baru masuk
4. Respon yang lamban terhadap perbaikan fasilitas yang rusak
5. Pembagian petugas kurang jelas
6. Belum adanya pembagian penanggung jawab di setiap kamar pasien