UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA

Recredenciada pelo Decreto Estadual n 9,996 de 02 de maio de 2006

GERNCIA ADMINISTRATIVA/GAD/PRARH

Ficha Modelo III

FICHA DE INSCRIO DO ALUNO Foto

3X4

Recente

DADOS PESSOAIS
Nome: _______

Modalidade:

Endereo Residencial:

Bairro: Cidade: UF: Cep:

Nacionalidade: Naturalidade:

Data de Nascimento: / / Sexo: RG: Org. Emissor:

Data da Emisso: ____/____/____ Tipo Sanguneo: Rh: altura: Peso:

DADOS ESCOLARES (Se for aluno/a)

Escola: Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( )

Nome da Escola:__________________________________________________________________________________

Endereo:__________________________________________________________ Bairro: ______________ _______

Telefone:___ __________________________Fax:_______________________ Cep:_______ _ ___ UF:__ __

E-mail: ________
Declaro para os devidos fins que o Aluno(a) est regularmente matriculado(a) e freqentando a __ _
srie/ano neste Estabelecimento de Ensino.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura e Carimbo da Secretaria da Escola Assinatura e Carimbo do Diretor(a) da Escola

FICHA DE ANAMNESE
SADE GERAL

1. Durante os ltimos 2 anos recebeu algum tratamento mdico?

2. Em que especialidade?__________________Nome do mdico?__________________________
3. J teve hospitalizado? Quando? Quanto tempo?
Porque?
4. Toma medicamentos? Quais?__________________________________________
5. Tem alergia a algum medicamento ou anestsico?
6. J fez cirurgias? Cirurgias bucais? Quando?_____________
7. Costuma sangrar muito quando se machuca? Demora para cicatrizar?
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8. J fez transfuso de sangue?

9. Voc fuma? Quantos cigarros/dia?______________________________
10. Toma bebidas alcolicas frequentemente?
11. Costuma sentir tontura ou ter desmaio?
12. Tem ou teve alguma das doenas abaixo:
- Problemas cardacos? Presso alta? Anemia?
- Hepatite? Diabetes? Epilepsia?
- Febre reumtica? Ictercia? Reumatismo?
- Problemas nervosos? Heptico? Renal?
- Respiratrio? Tuberculose? Depresso?
- HIV? Outras?________________________________________
13. Tem fobias?
14. Problemas alimentares?
15. Est grvida? Quanto tempo?______________________________________

Declaro que as informaes prestadas acima so verdadeiras.

Data: ___________________________________
Assinatura do paciente ou responsvel

ATESTADO MDICO
Atesto para os devidos fins para comprovao junto Coordenao de Esportes Proex/Uesb Campus Jequi, que o(a)
aluno(a)/funcionrio(a)/professor(a) acima relacionado no apresenta qualquer comprometimento fsico, psquico ou
infecto-contagioso, encontrando-se em perfeitas condies para a prtica de atividades fsicas.

Nome do Mdico: ______________________ ____ ____________________ CRM N:________________ __________

___________________________ _____________________________, ____/____/____

Assinatura e Carimbo do Mdico Local e Data

AUTORIZAO DOS PAIS OU RESPONSVEIS (Para menores de idade)

Nome do Pai, Me ou Responsvel Legal:

RG: _______________________________ Org. Emissor: _______________ Data Emisso:_ __/__ _/___

_____________________________ ____________________________________
Assinatura do Pai, Me ou Responsvel Assinatura do Aluno

______________________________, ____/____/____
Local e Data

Obs: Esta Ficha dever ser preenchida, assinada em todos os campos e entregue na Coordenao de
Esportes/Laboratrio de Avaliao Funcional Ginsio de Esportes da Uesb Campus Jequi no ato da
Inscrio, obrigatoriamente no perodo compreendido entre 04/02 12/04 de 2013.
Incio das atividades dia 18/02 de 2013.