ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

AREA DE TERAPIA DE LENGUAJE

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre Sexo F M
Fecha Nacimiento Edad actual aos meses Pas natal:
Domicilio actual: Telfono
Escolaridad actual: Colegio

2. IDENTIFICACIN DEL INFORMANTE

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:

3. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

4. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)

4.1. Primer ao de vida

Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Seale antecedentes relevantes del Embarazo, Parto y desarrollo del nio:

4.2. Desarrollo Sensorio Motriz

En su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se aprecia:
normal activo hiperactivo hipoactivo normal hipertnico hipotnico

4.3. Visin - Audicin:

Se interesa por los estmulos visuales (colores, S No Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos, S No
formas, movimientos, etc.) voces, msica, etc.)
Se acerca o aleja demasiado los objetos a la S No Acerca los odos a la TV, radio o fuente de S No
vista (frunce el ceo) sonido.
Manifiesta conductas errneas (tropiezos) S No La pronunciacin oral es adecuada S No
4.4. Desarrollo del Lenguaje
El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos S No Emite/produce frases S No
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas S No Relata experiencias S No
Emite palabras/produce seas S No La emisin/pronunciacin/produccin es clara S No
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos S No Sigue instrucciones simples S No
Identifica personas S No Sigue instrucciones complejas S No
R1
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Comprende conceptos abstractos S No Responde en forma coherente preguntas de la S No
vida diaria
Observaciones:

4.5. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Trastorno emocional S No Trastorno conductual S No
Epilepsia S No Problema bronco-respiratorio S No
Prdida auditiva S No Otro (especifique): S No
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)

alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a)
Otro:
Observaciones:

..
Terapista de
Lenguaje

R2
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