Anda di halaman 1dari 4

FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : ...................... TAHUN : ................

PUSKESMAS : ......................
Kabupaten : ......................

Vaksin Campak
Tanggal Timbul Tanggal diambil
Umur/Sex Sebelum sakit

No. Epid Alamat Lengkap


Nama Anak Nama Ortu Puskesmas
Kasus/KLB (Desa/RT/RW)
Berapa Tdk/Tdk
Demam Rash Darah
kali Tahu
L P
No
Mengetahui, Pen
Atasan Lampung
Format C1 (Rutin )

: ..........................
: ..........................

Hasil Pemeriksaan
Tanggal diambil spesimen Hasil Klasifikasi Final
spesimen

Diberi Keadaan Campak


Vit A Y/T Akhir H/M Bukan
Rubella
Urin Darah Urin campak/
Lab Epid Klinis lab (+) rubella
Pengelola Surveilans,

Anda mungkin juga menyukai