BAB I

PENDAHULUAN

Diafragma adalah otot respirasi yang memisahkan rongga thorax dan

abdomen yang berperan dalam proses pernapasan. Hernia diafragma merupakan
suatu kelainan struktur diafragma yang menyebabkan herniasi dari organ-organ
abdomen ke dalam rongga thorax. Hernia diafragma dapat dibagi dalam dua
kategori yaitu hernia diafragmatika kongenital (Congenital Diaprhagmatic
Hernia/CDH) dan hernia diafragmatika didapat (Acquired Diaprhagmatic
Hernia). (1)
Hernia diafragmatika kongenital (CDH) adalah malformasi idiopatik pada
diafragma yang biasanya muncul pada masa neonatal. CDH terjadi karena
kegagalan diafragma untuk menyatu dengan baik selama perkembangan fetal,
sehingga organ abdomen bermigrasi ke rongga thorax. Berdasarkan letak
kecacatan pada diafragma, CDH terbagi menjadi tiga, yaitu Hernia Bochdalek
yang berada pada sisi posterolateral, Hernia Morgagni yang berada pada
retrosternal, dan Hiatus Hernia yang berada pada paraesofageal.(2,3) Sedangkan
hernia diafragmatika didapat (Acquired Diaprhagmatic Hernia) merupakan
herniasi rongga abdomen yang terjadi karena trauma abdomen, baik trauma
tumpul atau tembus, dan karena iatrogenik. Namun hernia diafragmatika akut
setelah trauma abdomen jarang terjadi, walaupun prevalensi trauma termasuk
tinggi. (4)
Menurut studi epidemiologi yang dilakukan oleh Mark McGivern et al di 31
negara di Eropa yang dilakukan pada tahun 2009, total prevalensi untuk kasus
CDH adalah 2,3 per 10.000 kelahiran. Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan
wanita dengan rasio 1:0,69.(5) Hernia diafragmatika lebih sering terjadi di sebelah
kiri (85%) dibandingkan dengan sebelah kanan (10-15%). Hal ini karena hati
memberikan penghalang relatif di sebelah kanan.(6) Sedangkan Hernia
diafragmatika didapat biasanya disebabkan trauma tumpul dan trauma tembus
pada regio thoraco-abdominal. Dimana pada trauma tumpul sekitar 0,16%-5%
sedangkan pada trauma tembus 12%-23% dengan perbandingan antara pria dan
wanita yaitu 4:1.(1)

1
 Pada cedera diafragma yang menyebabkan hernia diafragmatika seringkali
memberikan gejala sesak, suara nafas menurun disertai gurgling pada auskultasi,
dan pergesaran jantung ke arah kontralateral sehingga bunyi jantung akan
terdengar di sisi tersebut. Selain pemeriksaan fisik dibutuhkan beberapa
pemeriksaan penunjang seperti foto thorax dan CT scan untuk menegakkan
diagnosis hernia diafragmatika.(7,8)

2
 BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga

dada melalui suatu lubang pada diafragma. Hernia dibagi dalam dua kategori yaitu
hernia diafragma kongenital dan hernia diafragmatika didapat Salah satu
penyebab terjadinya hernia diafragma didapat adalah trauma pada abdomen, baik
trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen, baik pada anak-anak maupun
orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung
pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul abdomen.(9)

2.2 Epidemiologi

Hernia diafragma kongenital insidennya 1:2100 1:5000 kelahiran.

Insiden yang tinggi pada bayi dan anak-anak dengan gabungan kelainan yang lain
yaitu 16-56%. Pada Cromosom abnormal(30%), jantung (13%), kerusakan saraf
(28%), ginjal (15%).(10)
Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. Perbandingan
insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4: 1. Ditemukan pada 1 diantara
2200 5000 dan 80 90 % terjadi pada sisi tubuh bagian kiri. Hernia Bochdalek
paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang (
sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis
atau tuberculosis paru-paru.(10)
Insiden hernia Bochdalek berkisar 1 dari 2000 4000 kelahiran hidup
dengan perbandingan jenis kelaminlaki-laki : perempuan 1,5 : 1, merupakan 8%
dariseluruh anomali kongenital mayor, serta terbanyak timbul di daerah sebelah
kiri. Risiko timbulnya herniaBochdalek pada kelahiran berikutnya sekitar 2%.(10)

2.3 Anatomi dan Fisiologi

Diafragma adalah otot inspirasi utama. Saat diafragma berkontraksi akan
bergerak kea rah bawah. Penurunan diafragma menyebabkan viscera abdomen
juga ikut terdorong ke bawah. Akibatnya terjadi penurunan tekanan intra thoracal
serta volume cavitas thoracalis membesar, sehingga udara tersedot ke dalam paru.

3
Selain itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan
intraabdominal agak meningkat.(11)
Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum
transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.
Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian
diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada
gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada
gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan
eventerasi.(12)

Gambar 2.1. Diafragma

Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara toraks

dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang belakang L. I
sampai dengan L.III di sebelah ventral dengan sternum bagian kaudal dan di
sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma ditembus oleh beberapa
struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta,
duktus torasikus dan v.azigos. hiatus esofagus yang terletak di ventral hiatus aorta
setinggi Th.X dilalui oleh esofagus dan kedua nervus vagus. Hiatus v.kava
inferior dan cabang kecil n.frenikus. Diafragma mendapat darah melalui kedua
a.frenika dan a.interkostalis disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot

4
diafragma disarafi oleh n.frenikus yang berasal dari C.2-5. Pada jejas lintang
sumsung tulang belakang tingkat servikotorakal, otot pernapasan intercostal turut
lumpuh. Akan tetapi, umumnya diafragma sanggup untuk menjaminkan ventilasi
secara memadai.(13)

Gambar 2.2 Hernia diafragmatika

Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak dibanding

hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di sebelah kanan.
Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous terbentuk kubah yang
memisahkan thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura parietalis,
pada sisi abdomen diliputi oleh peritonium. (14)
Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu kehamilan
dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam
pembentukan diafragma pada khususnya pada pleuroperitonealfolds dan
muscular migration menyebabkan defek diafragma kongenital. (14)
Otot diafragma berawal dari kosta ke 6 bagian bawah pada kedua sisi, dari
posterior prosesus xipoideus dan dari external dan internal ligamentum arcuatus.
Ada 3 struktur yang melewati diafragma yaitu: aorta, esophagus dan vena cava.
Aorta melintasi diafrgama pada level TI2, Eshopagus pada level TI0, Vena cava
pada level T8-9. Arteri untuk diafragma berasal dari a.phrenikus kanan dan kiri,
a.intercostalis dan a.musculophrenic yang merupakan cabang dari a. thorakalis

5
interna. Persarafan berasal dari nervus phrenikus yang berasal dari ramus
Cervikalis (13)
2.4 Etiologi

Penyebab pasti hernia masih belum diketahui.Hal ini sering

dihubungkandengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik,
ataudefisiensi vitamin A selama kehamilan.Pada neonates, hernia disebabkan oleh
gangguan pembentukandiafragma.Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3
unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari
tepi yang berasal dariotot-otot dinding dada.Gangguan pembentukan itu dapat
berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur
dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan
terjadi lubanghernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan
menyebabkandiafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.(10)
Janin tumbuh di uterus ibu sebelum lahir, berbagai sistem organ
berkembang dan matur.Diafragma berkembang antara minggu ke-7 sampai 10
minggu kehamilan.Esofagus (saluran yang menghubungkan tenggorokan ke
abdomen), abdomen, dan usus juga berkembang pada minggu itu.Pada hernia tipe
Bockdalek, diafragma berkembang secara tidak wajar atau usus mungkin
terperangkap di rongga dada pada saat diafragma berkembang.Pada hernia tipe
Morgagni, otot yang seharusnya berkembang di tengah diafragma tidak
berkembang secara wajar.Pada kedua kasus di atas perkembangan diafragma dan
saluran pencernaan tidak terjadi secara normal. Hernia difragmatika terjadi karena
berbagai faktor, yang berarti banyak faktor baik faktor genetik maupun
lingkungan.(9)
Pada Hernia kongenital gangguan difusi bagian sentral dan bagian kostal
diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni.
Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia
parasternalis. Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen morgagni
dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a.epigastrika superior.
Gangguan penutupan diafragma di sebelah posterolateral meninggalkan foramen
Bochdalek yang akan menjadi lokasi hernia pleuroperitoneal.(15)

6
 Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera
tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri
karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Viscera seperti lambung dapat
masuk ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-angsur dalam waktu
berbulan-bulan atau bertahun-tahun.(9)
Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada
abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada
anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera
penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul
abdomen.Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling seering adalah akibat
kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan tekanan
intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot
diafragma.(12)
Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan oleh batuk yang
kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostat pada pria, serta orang
yang sering mengangkut barang-barang berat. Penyakit hernia akan meningkat
sesuai dengan penambahan umur. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
melemahnya jaringan penyangga usus atau karena adanya penyakit yang
menyebabkan tekanan di dalam perut meningkat.(9)

2.5 Klasifikasi

Pembagian Hernia diafragmatika(14,16) :

A. Hernia Diafragmatika Didapat (Acquired Diapraghmatic Hernia / ADH)
: hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan.
B. Hernia Diafragmatika Kongenital (Congenital Diapraghmatic Hernia / CDH)
terdiri dari:
a. Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal
Hernia Bochdalek terjadi karena kegagalan penutupan membrane
pleuroperitoneal kiri. Celah terbentuk antara pars lumbalis dan pars costalis
diafragma.
b. Hernia Morgagni atau Parasternalis
Hernia Morgagni timbul karena kegagalan bersatunya otot rusuk dan sternal.
Celah terbentuk antara perlekatan diafragma pada costae dan sternum

7
 c. Hiatal Hernia
Hiatal hernia yaitu masuknya esophagus abdominal dan cardia gaster ke dalam
rongga dada melalui pelebaran hiatus esofagus. Ditemukan pada 1 diantara
2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh bagian kiri.
Terdapat tiga tipe hiatal hernia yaitu:
a. hernia sliding, hernia dengan perbatasan lambung-esofagus yang bergeser
dalam rongga thoraks, terutama penderita dalam keadaan posisi berbaring.
b. hernia paraesofagus, bagian fundus lambung menggulung melewati
hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di bawah diafragma.
c. hernia kombinasi atau campuran.

2.6 Patofisiologi
Hernia diafragmatik dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan
traumatik. Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik kongenital
dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu hernia morgagni dan hernia Bochdalek.
Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat
xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma.Disebabkan oleh
gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu
membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang
berasal dari otot-otot dinding dada.Gangguan pembentukan itu dapat berupa
kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan
gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan
dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot
akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.Para ahli belum
seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika,
antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.(15)

Hiatal hernia yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada melalui
hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat berbeda,
bentuk yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding) dengan perbatasan
lambung-esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama penderita dalam
keadaan posisi berbaring. Kompentensi sfingter esofagus bagian bawah dapat
rusak dan menyebabkan terjadinya esofangitis refluks. Kelainan ini sering bersifat

8
asimtomatik dan di temukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan untuk
mencari penyebab terjadinya berbagai gangguan epigastrium, atau pemeriksaan
rutin pada radiografi saluran gastrointestinal. (16)

Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus lambung

menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di
bawah diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme sfingter
esofagus bagian bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis refluks. Penyulit
pertama hernia para-esofageal adalah stranggulasi.(16)

Gambar 2.3. Hernia Paraesophageal

Gambar 2.4. Hiatal Hernia

Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai
diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang

9
dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien,
hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang
mengalami herniasi ke rongga thorax ini. Hernia diafragmatika akan
menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan
terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. (16)
Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.
Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul
antara rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral
menyebabkan diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya
oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral.
Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang
mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi
posterolateral yang secara embriologis merupakan bagian terlemah.(9)
Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus
terjadi pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan
biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena
letak hepar disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma
kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injury di Kanada dan
Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien
yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi
kanan. (9)
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada
mediastinum dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral,
sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran
kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan
dan terjadi herniasi. Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I)
robekan dari membran yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma
dari titik insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke
diafragma.(9)

10
2.7 Diagnosa

Gambaran Klinis
Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan
kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke
arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang
tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan
mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami trauma.
Walaupun hernia Morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang
menimbulkan gejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bochdalek
menyebabkan gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan
pembedahan darurat. Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak
menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan
gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak
di hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis
akan berkurang. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui
hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak
berkembang secara sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas
sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung
sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.(14)

Keluhan yang sering diajukan ialah:

- Nyeri epigastrium. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke

punggung, diantara dua scapula. Rasa nyeri dapat terjadi setelah makan dan
tempatnya yang sering terjadi pada retrosternal atau epigastrium.
- Timbul regurgitasi, terutama pada dinding hernia lebih sering terjadi. Mual dan
muntah, bahkan kadang-kadang sampai timbul perdarahan. Sering penderita
meras puas bila stelah muntah.
- Kemudian ada seperti perasaan tertekan di mediastinal (mediastinal pressure),
yang mungkin menyebabkan bertambahnya dyspnoe, palpitasi atau batuk-batuk,
adanya iritasi diafragma, yang mungkin menyebabkan spasme.
Pada hernia diafragma traumatika gambaran klinis yang sering muncul
seperti tergantung dari mekanisme injuri (trauma tumpul/trauma tajam) dan

11
 adannya trauma penyerta di tempat lain. Pada beberapa kasus keterlambatan
dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya gejala atau
keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ intra
abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma. (11)
Beberapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra
abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda
awal yang dapat ditemukan (I) distress napas, (2) menurunnya suara napas pada
sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan
paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulnya nyeri pada abdomen yang
tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube.
Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai
trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-organ
yangpaling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma: (I) fraktur pelvis
40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-I0%.
Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur
diafragma dan ruptur aorta thorakalis. I,8% pasien dengan trauma abdomen terjadi
ruptur diafragma, I,I% terjadi ruptur aorta thorakalis dan I0,I% terjadi keduanya.
Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya
menjadi:
Early diagnosis
a. Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hampir 50% pasien ruptur
diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama
b. Gejala yang muncul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan
c. Pemeriksaan fisik yang mendukung: adanya suara bising usus di dinding
thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena.
Delayed diagnosis
a. Bila tidak terdiagnosis dalam 4 jam pertama, biasanya akan terdiagnosa
akan muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian.
Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu:
1. fase akut, sesaat setelah trauma
2. fase laten, tidak terdiagnosis pada awal trauma biasanya asimptomatik
namun setelah sekian lama baru muncul herniasi dan segala komplikasinya

12
 3. fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi, strangulasi
bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi menimbulkan gejala
kompresi paru yang nyata dapat menyebabkan tension pneumothorak,
kardiak tamponade.(14)
2.8 Diagnosa Banding

Diagnosis banding untuk hernia diafragmatik adalah pneumothorax dan

kista paru kongenital. Diagnosis ini dikukuhkan oleh sinar-X dada dan abdomen
yang menunjukkan adanya simpul usus terisi udara di dalam rongga pleura.
Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengesampingkan adanya pneumothorax
dan kista paru kongenital yang memperlihatkan gambaran-gambaran yang sama
dan menunjukkan penampakan radiologis yang sama.
1. Pneumothorax
Pneumothorax umumnya terdapat udara yang terkumpul di daerah
perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan jantung.
Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang pembuluh darah besar
dan jaringan lunak superior mediastinum dan leher. (17)
Gambaran radiologi pneumothorax pada umumnya berupa:
- Meningkatnya bayangan radiolusen dan avaskuler di daerah yang terkena.
- Perdorongan mediastinum ke arah kontra lateral.
- Meningkatnya ketajaman batas mediastinum, adanya double contour daerah
diafragma.

Gambar 2.5. Pneumothorax

13
2. Kista paru kongenital
Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam parenkim
paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan kronis. Kista paru
dapat pula disebabkan kelainan kongenital yang secara radiologik tidak dapat
dibedakan dengan kista paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiologik
memberi bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista
paru lebih dari satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik. (17)

Gambar 2.6. Kista Kongenital

14
 BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Rejeki Ikramuddin
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Banda Aceh
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Pekawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 10 Juli 2017
II. ANAMNESA (Alloanamnesis dilakukan tanggal 10 Juli 2017)
Keluhan utama : Sesak Napas berat sejak 6 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan sesak napas berat sejak 6
jam SMRS. Sesak napas disertai dengan nyeri dada. Pasien juga
tetap sesak napas saat berbaring. Pasien juga mengeluhkan nyeri
pada ulu hati dan sering sendawa dalam 2 hari yll. Mual dan
muntah tidak ada. Seminggu yll pasien mengalami kecelakaan
motor dan trauma pada bagian dada namun pasien tidak berobat ke
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat trauma dada sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti pasien
III. STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 98 x /menit, regular, isi cukup

15
 Frekuensi nafas : 26 x/menit, regular
Suhu : 36,5 oC
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA
Bentuk : Normochepali
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-),
sclera ikterik (-), pupil bulat isokor 3
mm ka-ki, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-),
secret (-), darah (-), deviasi septum (-)
Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-), darah (-/-)
Bibir : Bibir kering (-), sianosis (-)
Rongga mulut : Mukosa buccal hiperemis (-)

2. LEHER
Tampak pembesaran kelenjar tiroid (-), TVJ meningkat (-),
deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)
3. THORAKS
Inspeksi

Dinding dada asimetris , tampak lebih cembung dada kiri

Dada sebelah kiri tertinggal saat pasien bernapas
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi
Stem fremitus Paru kanan, paru kiri Kesan

Lap. Paru Atas Ka=Ki Normal

Lap. Paru Tengah Ka=Ki Normal

Lap. Paru Bawah Ki < Ka Kiri melemah

16
 Perkusi

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Sonor Sonor
Lap. Paru Tengah Sonor Sonor
Lap. Paru Bawah Sonor Redup

Auskultasi

Suara nafas Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru Tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru Bawah Vesikuler Suara nafas melemah

Suara nafas Paru kanan Paru kiri

tambahan
Lap. Paru Atas Rhonki (-) Ronkhi (-)
Lap. Paru Tengah Rhonki (-) Ronkhi (-)
Lap. Paru Bawah Rhonki (-) Ronkhi (-)

V. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan CT Scan tanggal 10 Juli 2017
Berdasarkan gambaran CT Scan terdapat ruptur diafragma kiri dengan
herniasi usus dan fat ke kavum thoraks kiri dan efusi pleura kiri.

17
18
 BAB IV

MODALITAS RADIOLOGI

4.1 Foto thoraks

Salah satu pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan untuk
mengetahui adanya rupture diafragma ialah foto polos thoraks. Sekitar 23-73%
rupture diarafgma akibat trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan foto thoraks.
Pada pemeriksaan foto thoraks dapat terlihat hemitoraks yang kecil, ada gambaran
opak yang terlihat luas dari daerah perut sampai ke hemitoraks.Daerah opak dapat
menempati seluruh paru-paru.(18)

Gambar 4.1 : Hernia Hiatus Esophagus

Pada Hernia hiatus esophagus, tampak lesi bayangan opak di posterior

jantung dan tampak gambaran air fluid level seperti yang ditunjukkan gambar 4.1
.

Gambar 4.2 : Hernia Morgagni

Pada kasus hernia morgagni, pada pemeriksaan foto polos thoraks dapat
terlihat massa bulat di area sudut cardiophrenicus, berdekatan dengan bagian
anterior dinding dada, seperti yang ditunjukkan gambar 4.2.(19)

19
 Gambar 4.3 : Hernia Bohdaleck
Pada pemeriksaan foto polos thoraks pada hernia bohdaleck tampak
gambaran lesi opak pada bagian posterior lateral pada bagian basal paru seperti
yang ditunjukkan gambar 4.3.(20)

4.2 CT-Scan Thorax

Pemeriksaan CT- Scan memiliki sensitivitas 14-82% dengan spesifisitas
87% . pada CT-scan dapat terlihat gambaran langsung adanya defect, gambaran
difragma secara segmental tidak terlihat, herniasi organ viscera ke rongga
intrathoraks. (18,21)

Gambar 4.4 : Hernia Hiatus Esofagus

Pada pemeriksaan CT-Scan abdomen dapat terlihat pelebaran parah dari

hiatus esophagus dengan herniasi sefalika dari organ rongga abdomen.

20
 Gambar 4.5 : CT- Scan Hernia Morgagni

Pada CT-scan hernia morgagni, tampak hernia retro-sternal yang mencakup

omentum colon.(20)

Gambar 4.6 : CT-Scan Hernia Bohdaleck

Pada gambar 4.6 diatas, tampak gambaran lemak di bagian paraspinal posterior
tanpa ada gambaran organ yang terjebak.(20)

Gambar 4.7 CT-Scan hernia akuisita

Pada gambar 4.7 diatas tampak gambaran organ abdomen yang herniasi kedalam
cavum thoraks (collar sign) akibat robeknya difragma.(20)

21
 BAB V
KESIMPULAN

Hernia diafragma merupakan suatu kelainan struktur diafragma yang

menyebabkan herniasi dari organ-organ abdomen ke dalam rongga thorax. Hernia
diafragma dapat dibagi dalam dua kategori yaitu hernia diafragmatika kongenital
(Congenital Diaprhagmatic Hernia/CDH) dan hernia diafragmatika didapat
(Acquired Diaprhagmatic Hernia). Berdasarkan letak kecacatan pada diafragma,
CDH terbagi menjadi tiga, yaitu Hernia Bochdalek yang berada pada sisi
posterolateral, Hernia Morgagni yang berada pada retrosternal, dan Hiatus Hernia
yang berada pada paraesofageal. Sedangkan hernia diafragmatika didapat
(Acquired Diaprhagmatic Hernia) merupakan herniasi rongga abdomen yang
terjadi karena trauma abdomen, baik trauma tumpul atau tembus, dan karena
iatrogenik.

Selain penegakan diagnosis dari anamnesis dan radiografi, untuk

mendiagnosa kelainan pada paru biasa dilakukan beberapa pemeriksaan fisik
berupa inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yang dapat membantu penegakan
diagnosis sementara dari penyakit pada paru. Tatalaksana yang tepat memerlukan
pemeriksaan radiologi yang benar.
Adapun tujuan pemeriksaan radiologis antara lain adalah mencari adanya
kelainan pada thorak. Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan pada kasus ini
diantaranya adalah radiografi konvensional, CT scan, USG dan MRI. Pemeriksaan
foto Thorak pada kasus hernia diafragmatika dapat ditemukan gambaran radiopak
yang terlihat luas dari abdomen hingga hemitorak dan dapat memenuhi seluruh
lapangan thorak. Pemeriksaan radiologi lain yang dapat melihat gambaran hernia
diafragma secara lebih spesifik yaitu CT Scan dan MRI. Pemeriksaan CT Scan
dapat melihat gambaran langsung adanya defect, herniasi organ viscera ke intra
thorak, dan collar sign yang berkaitan dengan kontriksi lengkung usus yang
mengalami herniasi. Pemeriksaan MRI dapat juga dilakukan karena
kemampuannya secara akurat untuk memvisualisasi anatomi diafragma.Prognosis
dari hernia diafragmatika tergantung dari kecepatan dalam mendiagnosis dan
pemilihan terapi yang tepat.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sachdeva R, Sachdeva S, Solanki S. Acquired Diaphragmatic Hernia In an

Adult Male: A Diagnostic Challenge. Nepal Journal of Medical Sciences.
2013;2(2):194-196.
2. Keijzer R and Puri P. Congenital Diaphragmatic Hernia. Pediatric Surgery.
2010;19(3):180-185.
3. Ercument M, Ali B, Ismet G. Progressive Fetal Diaphragmatic Hernia: A
Case Report. Perinatal Journal. 2011;19(1):28-31
4. Johnson CD and Ellis H. Acquired Hernias of The Diaphragm.
Postgraduate Medical Journal. 1988;64:317-321
5. Mark RM, Kate EB, Judith R, Diana W, Ruth G, Marie CA, Larraitz A, et
al. Epidemiology of Congenital Diaphragmatic Hernia In Europe: A
Register-Based Study. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2015;100: 137144.
6. Shuman, Leigh. Diaphragmatic Hernias. The Journal of Lancaster General
Hospital . 2007;2(2): 60-62.
7. Yubin Z, Heng D, Guowei C. Giant Congenital Diaphragmatic Hernia In
An Adult. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2014;9:31.
8. Daniel R and Aldo JR. Bochdalek Hernia In Adult.Rio de Janeiro.
2008;35(1)
9. Takahashi R, Akamoto S, Nagao M, Matsuura N, Fujiwara M, Okano K.
Follow-up of asymptomatic adult diaphragmatic hernia: should patients
with this condition undergo immediate operation? A report of two cases.
Surg Case Reports [Internet]. Surgical Case Reports; 2016;25. Available
from: http://dx.doi.org/10.1186/s40792-016-0220-z
10. Pediatri S. Hernia Bochdalek. 2006;7:2326.
11. Sherwood L. Fisiologi Manusia. 8th ed. Jakarta: EGC; 2014.
12. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3rd ed. Jakarta:
EGC; 2005.
13. Paulsen F, Waschke J. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. 23rd ed. Jakarta:
EGC; 2014.
14. Zhou Y, Du H, Che G. Giant congenital diaphragmatic hernia in an adult.
2014;24.

23
15. Congenital Diaphragmatic Hernia. eMedicine. [cited 2017 Jun 27].
Available from: http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm
16. Diaphragmatic Hernia. Lucile Packhard Children's Hospital. Available
from:
http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/digest/diaphrag.html
17. Rasad S. Radiologi Diagnostik. 2nd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2005.
18. Shakelton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic Diapraghmatic Injuries:
Spectrum Radiographic Findings.Radiographics.1998
19. Iochum S, Ludig T, Watter F, Taylor AJ. Traumatic Diapraghmatic
Injuries: A Diagnosttics Challange.Radiographics.2002
20. LernerCA, Dang H,Kutilek RA. Stimulsing a Subphrenic Abscess. J
Emerg Med.1997
21. Scanlon VC, Sanders T. Essential of Anatomy ad Physiology. 5th Ed.
Philadelphia: FA Davis Company;2007

24