N de Pliza:

SOLICITUD DE PLIZA DE
SEGURO DE AUTOMVIL
RIF: J-31020536-1 Fecha de Solicitud: Vigencia Desde: Hasta:

Av. Blandn C/C Sta. Teresa de Jess, Centro San Ignacio,

Torre Kepler, La presente solicitud de seguros debe ser leda y llenada en forma digital o en letra de molde legible, sin dejar
Piso 8. Urb. La Castellana. Municipio Chacao. Estado campos vacos, y en tinta indeleble de un mismo color (azul o negra). Debe ser firmada por el asegurado
Miranda. Inscrita en la Superintendencia de la Actividad propuesto, el tomador y el productor de seguro, si lo hubiere.
Aseguradora bajo el No. 119 Capital Suscrito y Pagado:
Bs.3.000.000,00 Miembro de la Cmara de Aseguradores de
Venezuela.
I. DATOS DEL SOLICITANTE

TOMADOR

PERSONA NATURAL

1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er Nombre: 2do Nombre:

C.I. / Pasaporte N: Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil:

Actividad Econmica, Comercial o Profesional:

Ejercicio Indep. Empleado Socio Sexo: F M

Ramo de la Actividad Comercial: Oficio u Ocupacin:

Direccin de Habitacin:

Direccin de Oficina:

Cobro: Hab. Ofic.

0 a
Telf. Habitacin: Celular:
6.000,00
Ingreso 6.001,00 a 12.000,00
Telf. Oficina: Fax:
Mensual Bs.
12.001,00 a 18.000,00
E-mail: E-mail(2): Ms de 18.000,00

PERSONA JURDICA
Nombre o Razn Social:

Fecha de Constitucin:
Registro Mercantil:_______________________________ Tomo: _____________ N: _______

N R.I.F. / R.F.P. Actividad Econmica: Promedio de Ventas Mensuales:

Direccin Oficina Tomador:

Direccin de Cobro:

Telf. Oficina: Telf. Celular: Fax:

Pas: Estado: Ciudad:

Municipio: Zona Postal: E-mail:

Representante Legal del Tomador

Nombres y Apellidos: Telf. Celular:

Direccin de Habitacin: Telf. Habitacin:

Direccin de Oficina: Telf. Oficina:

C.I. / Pasaporte N: Actividad Econmica, Comercial o Profesional: Ramo de la Actividad Comercial:

Ingresos Anuales:
Ejercicio Indep. Empleado Socio

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N 328 de fecha 01 de Marzo de 2012
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N 328 de fecha 01 de Marzo de 2012
 III- DATOS DEL SEGURO SOLICITADO

Concepto Tasa Valor Asegurado Prima Bs.

Parcial y Total por Motn o Disturbios Callejeros, Cobertura Amplia +
Cobertura de Prdida
Prdida Total + Cobertura de Prdida Total Por
motn o Disturbios Callejeros
Recargo por Riesgo
Descuento por Flota (N de Vehculos:_____)
Descuento por Deducible
Indemnizacin Diaria por Robo
Radio
Radio Reproductor
Aire Acondicionado
Rines Especiales
Caucho de Repuesto
Otros Accesorios

V. SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL

Concepto Valor Asegurado Prima Bs.

Por Daos a Cosas
Cobertura Bsica
Por Daos a Personas
Coberturas Adicionales Exceso de Lmite
(Opcionales) Defensa Penal
Recargo
Descuento
Total Prima por RCV Bs.:
Total General Prima a Cancelar Bs.
Nota: El tomador no est obligado a tomar las Coberturas Opcionales

DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

Alarma Bveda Tranca Palanca Tranca Pedales Otros (especifique):

V. OTRAS PLIZAS EN LA EMPRESA

Ramo N de Pliza: Prima Bs. Vencimiento %

Observaciones:

VI. SOLICITUDES RECHAZADAS

Empresa de Seguros Motivo Fecha
El solicitante garantiza, mediante la firma contenida en la presente solicitud que toda informacin declarada libremente aqu, es completa
y verdica, que no ha suprimido informacin alguna que pudiera cambiar el concepto de gravedad del riesgo e influenciar errneamente
la decisin de la compaa respecto de dicho riesgo y que se encarga de ejercer toda la precaucin razonable para salvaguardar los
bienes del seguro aqu solicitado. Conviene asimismo, que esta solicitud y declaraciones contenidas formarn la base de la pliza a ser
emitida por la compaa, y cualquier omisin, falsedad o falta en las declaraciones ser la causa suficiente para que el seguro concedido
de sta solicitud, quede nulo en su solicitud desde su comienzo u otra fecha elegida por la compaa.

Yo, ___________________________, C.I./RIF:_________________, El Tomador de la Pliza, expresamente declaro: Que el dinero

utilizado para el pago de la prima de la Pliza a suscribir, proviene de una fuente lcita y por lo tanto no tiene relacin alguna con dinero,
capitales, bienes, haberes, valores o ttulos, producto de actividades o acciones a que se refiere la Ley Orgnica Contra la Delincuencia
Organizada y Ley Orgnica de Drogas.

En la ciudad de____________________, a los ____ das del mes de________________ del ao ________

Firma del Asegurado Propuesto Firma de Tomador

Firma del Productor de Seguros

Huella Dactilar Cdigo:___ ________
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N 328 de fecha 01 de Marzo de 2012