Penilaian Kinerja Pegawai

Periode .....

I. IDENTITAS SDM

Unit Kerja :
Struktural Direksi

Nama :
NPP

Jabatan :

Penilai :

Jabatan :

Disiplin : #DIV/0!
Kompetensi Umum : 0
Kompetensi Teknis : #DIV/0!

II. SCORE AKHIR Kolom tanda tangan Kolom tanda tangan

Pejabat Penilai Yang Bersangkutan
#DIV/0!

III. KRITERIA KELULUSAN

Kategori Score
Sangat Kurang < 70
Cukup 70 - 85
Memenuhi / Melebihi Standar > 85

Pegawai yang dapat dipertahankan dan boleh diproses berkasnya adalah pegawai yang mempunyai nilai
KPI diatas 70

Tempat, tanggal / bulan / tahun

Mengetahui
Wadir. ......... Direktur RS. .......

( Nama ) ( Nama )
I. DISIPLIN (30%) Score Disiplin (rata-rata 3 aspek) #DIV/0!

Score
1 Kehadiran (20%) #DIV/0!

Jumlah Kehadiran: 0 hari x 2 point = 0 point

Ijin: 0 kali x -1 point = 0 point
Sakit tanpa ket.dokter: 0 kali x -1 point = 0 point
Mangkir: 0 kali x -3 point = 0 point

Sub Total: 0 point

Terlambat: 0 kali x -0,5 point = 0 point

Total point kehadiran: 0 point = x

Jumlah total hari (cuti & sakit dg ket. dokter)

kerja 1 periode: 0 hari x 2 point = 0 point = y dihitung sebagai kehadiran)

Persentase kehadiran: x / y x 100 % = #DIV/0! % Score #DIV/0!

% Score % Score
100 10 79 - 65 5
99 - 90 8 64 - 50 2
89 - 80 6 < 50 0

Score
2 Seragam/Penampilan (5%): 0

Nilai Nilai:
Kebersihan diri 0 Selalu sesuai standar 10
Kerapihan Penampilan 0 Sering sesuai standar 8
Kelengkapan Seragam 0 Kadang2 sesuai standar 5
Jarang sesuai standar 0

Score 0.00 (rata-rata)

3 Kebersihan/kerapihan ruangan kerja (5%) Score
0.00

Nilai Nilai:
Kebersihan alat/ruang kerja 0 Diatas standar 10
Ruang/alat kerja diatur rapi 0 Sesuai standar 5
Merawat sarana kerja secara teratur 0 Di bawah standar 2

Score 0.00 (rata-rata)

II. KOMPETENSI UMUM (35%)

Petunjuk Pengisian:
1. Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom 'Score', yang berwarna abu-abu.
Pilihan nilai adalah 1 atau 5 atau 10, sesuai kategori di bawah. Jangan mengisi dengan angka lain.
2. Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3. Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Umum

Kategori Score
Sangat Kurang 1
Cukup 5
Memenuhi / Melebihi Standar 10

KOMPETENSI
1 INTEGRITAS (3%)
Tingkat kejujuran dan kepedulian karyawan atas keberhasilan unit /organisasi kerjanya dengan
menerapkan SOP, serta komitmen untuk menerapkan prinsip-prinsip moral di dalam
pekerjaannya.

Mampu bertindak secara konsisten sesuai standart minimal aturan dan target
perusahaan yang berlaku
Berusaha mengaplikasi rumusan nilai organisasi baik kepada diri sendiri, rekan kerja
ataupun konsumen
Mampu mempertanggungjawabkan kesalahan yang telah dilakukannya

2 KERJA SAMA (3%)

Kemampuan untuk merencanakan dan melakukan pekerjaan bersama dengan orang atau
kelompok lain, sekaligus kemampuan untuk menjadi bagian kelompok dalam melaksanakan
tugas.

Mampu memberikan feedback (masukan) kepada team kerjanya.

Mampu mengekspresikan gagasannya secara konstruktif

Mampu menunjukkan partisipasi aktif dalam kerja team

Mampu menciptakan hubungan yang baik dengan orang lain di luar kelompoknya

3 ORIENTASI TERHADAP PELAYANAN KONSUMEN / REKAN KERJA (3%)

Kemampuan untuk membantu atau melayani Pelanggan, baik Pelanggan dalam arti sebagai
konsumen maupun rekan kerja yang terkait
Mampu memberikan pelayanan yang baik melebihi Standar Pelayanan Minimal (SPM)
yang ditetapkan kepada pelanggan / rekan kerja

Mampu menunjukkan keinginan untuk menggali dan mengidentifikasi kebutuhan

pelanggan / rekan kerja

Mampu menunjukkan kesungguhan dalam menanggapi pertanyaan atau permintaan

pelanggan / rekan kerja

Mampu memberikan tanggapan yang relevan dan mudah dimengerti atas permintaan
pelanggan / rekan kerja

4 ORIENTASI TERHADAP PENCAPAIAN TARGET (3%)

 Tingkat komitmen dan kepercayaan diri pada apa yang dikerjakan dengan menetapkan target
yang tinggi baik bagi diri sendiri maupun orang lain atau bawahan yang menimbulkan dorongan
untuk selalu meningkatkan usaha serta daya juang dalam menyelesaikannya

Mampu menetapkan target kerjanya secara pribadi.

Mampu berusaha memenuhi target kerja pribadi yang telah ditetapkan

Mampu aktif mencari masukan untuk untuk mengembangkan performa kerja dirinya

Mampu memanfaatkan pengalaman masa lalunya untuk meningkatkan kualitas

kerjanya

5 INISIATIF & KREATIF (4%)

Kemampuan untuk membuat gagasan-gagasan baru melalui pendekatan dan perspektif baru,
serta kemampuan untuk mengkoordinasikannya secara kreatif untuk memperbaiki dan
meningkatkan kinerja, serta untuk mengantisipasi masalah yang kemungkinan akan muncul

Mampu memahami standar kerja yang telah ditentukan oleh Rumah Sakit atau unit
kerjanya
Mampu menunjukkan keingintahuan yang tinggi terhadap pekerjaan yang belum
dikuasainya
Mampu mengaplikasikan pengetahuan yang didapat untuk meningkatkan performa
kerja

Mampu menunjukkan usaha yang konsisten untuk mengatasi masalah yang muncul

6 PROFESSIONALISME (4%)
Dorongan untuk bekerja dengan penuh tanggung jawab dan untuk memastikan penyelesaian
tugas baik secara kualitas maupun kuantitas terutama berhubungan dengan pengaturan kerja,
instruksi, informasi, data dan persoalan di tempat kerja.

Mampu menjelaskan tujuan dan target kerja di wilayah kerjanya secara jelas

Mampu mempertanggung jawabkan pekerjaan yang menjadi tugasnya

Mampu mengatasi tugas sulit yang dihadapinya secara efektif

Mampu untuk tidak menyalahkan dan atau mengungkap keburukan rekan kerja kepada
kelompok lainnya

7 KEMAMPUAN MENGANALISA (3%)

Kemampun berfikir analitis-konseptual secara optimal dalam mengatasi isu, tantangan dan
peluang yang muncul melalui proses identifikasi masalah, analisa masalah, dan sintesa
berdasarkan perspektif yang menyeluruh dan komprehensif.
Mampu mengumpulkan berbagai informasi dari berbagai sumber yang terkait dengan
persoalan yang dihadapi

Mampu mengetahui hubungan antara beberapa bagian atau sebab-akibat suatu

masalah secara runtut dan logis

Mampu mengenali adanya masalah yang berada di tempat kerjanya

Mampu fokus pada hal-hal penting dan kritis dalam pekerjaannya

8 KEMAMPUAN BERKOMUNIKASI (3%)

Kemampuan menyampaikan dan menerima pesan dari dan ke orang lain atau kelompok lain
secara jelas dan terbuka, verbal maupun non verbal, lisan maupun tulisan, serta mampu
meyakinkan pihak lain atas pesan tersebut.

Mampu mempresentasikan kepada kelompok misi dan tujuan bersama secara jelas

Mampu membuat dokumen-dokumen informal untuk menjamin komunikasi internal

 Mampu berkonsentrasi dan mendengarkan dengan baik tanpa memotong pembicaraan
pihak lain, untuk menghadapi dan menghindari masalah

Mampu menggunakan komunikasi non verbal (misalnya: dengan bahasa tubuh, kontak
mata, dll) bila diperlukan

9 ORGANIZATIONAL AWARENESS (3%)

Kemampuan untuk memahami visi-misi dan struktur baik formal maupun informal organisasi,
batasan, maupun masalah-masalah dan peluang di dalam organisasi.

Mampu memahami peraturan dasar, khususnya yg berkaitan dengan hak dan

kewajibannya sebagai karyawan

Mampu menjelaskan visi-misi dan struktur organisasi di Rumah Sakit Fatima Makale

Mampu memahami struktur organisasi di RS. Fatima Makale untuk mendukung

aktivitas kerjanya (misalnya dengan mengetahui alur perintah otoritas setiap posisi).

Mampu memahami SOP (Standart Operating Procedure) terhadap aktivitas pekerjaan

yang dilakukannya

10 KEMAMPUAN MANGERIAL (3%)

Kemampuan menyusun rencana secara komprehensif, realistis, dan efektif untuk mencapai
tujuan, mengimplementasikan secara efisien, serta mengembangkan sistem dan proses yang
digunakan.

Mampu mengorganisir dan memodifikasi tugas rutin secara efektif

Mampu menuliskan rencana kerja individual berdasarkan uraian tugas dan kebutuhan
kelompok kerja
Mampu memonitor proses pekerjaan secara rutin

Mampu mengukur progres/perkembangan kerja harian/mingguan

11 KEMAMPUAN INTERPERSONAL (3%)

Kemampuan berinteraksi dengan orang atau kelompok kerja secara baik dan terbuka, memahami
berbagai perbedaan yang ada, mampu mengelola dan menyelesaikan konflik yang timbul

Mampu mengenal baik emosi maupun isi yang disampaikan orang lain dengan baik

Mampu menjalin kerjasama formal di lingkungan kerjanya untuk membantu

terlaksananya aktivitas.
Mampu menjalin kerjasama formal di lingkungan kerjanya untuk menciptakan suatu
peluang yang lebih baik
 Score 0

ng berwarna abu-abu.
engan angka lain.
uk setiap kompetensi

SCORE

0 0

0 0

0 0

0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 MARKETING

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Jumlah pelanggan baru Rawat Jalan dan Rawat
1 Meningkatkan jumlah pelanggan baru Rawat Jalan dan Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0!
Inap
Tingkat retensi (penahanan) pasien Rawat Jalan
2 Meningkatkan loyalitas pasien rumah sakit #DIV/0! #DIV/0!
dan Rawat Inap
 Merealisasikan kerjasama pelayanan kesehatan dengan pihak asuransi / Realisasi MOU kerjasama pelayanan kesehatan
3 instansi #DIV/0! #DIV/0!
dengan pihak asuransi / instansi
Melaksanakan kerjasama rujukan dengan klinik / praktik dokter / rumah sakit Realisasi MOU kerjasama rujukan dengan klinik /
4 lainnya #DIV/0! #DIV/0!
praktik dokter / rumah sakit lainnya
Realisasi pengembangan media pemasaran Rumah
5 Mengembangkan media pemasaran rumah sakit #DIV/0! #DIV/0!
Sakit
Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang
6 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0! terdokumentasi dalam laporan dan diketahui oleh
atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
or.

tensi

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Target jumlah pelanggan baru Rawat Jalan dan Rawat

#DIV/0!
Inap

Target retensi pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap #DIV/0!

Jumlah target MOU kerjasama pelayanan kesehatan
#DIV/0!
dengan pihak asuransi / instansi
Jumlah target MOU kerjasama rujukan dengan klinik /
#DIV/0!
praktik dokter / rumah sakit lainnya
Target pengembangan media pemasaran Rumah Sakit
#DIV/0!
(Website, leaflet/brosur, majalah, dsb)

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 SATPAM

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Jumlah realisasi dinas sesuai jadwal yang
1 Melaksanakan dinas penjagaan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan #DIV/0! #DIV/0!
ditentukan
Jumlah pelaksanaan identifikasi dan pengawasan
2 Melakukan identifikasi dan pengawasan harian #DIV/0! #DIV/0!
harian (telah diverifikasi)
 Jumlah realisasi penugasan dalam hal tindakan
Melakukan tindakan segera, pengawalan, dan koordinasi dalam penanganan
3 masalah keamanan di rumah sakit #DIV/0! #DIV/0! segera, pengawalan, dan koordinasi penanganan
masalah keamanan di rumah sakit
Jumlah pelaksanaan tugas jaga, tugas siaga,
4 Melaksanakan tugas jaga, tugas siaga, dan tugas khusus lainnya #DIV/0! #DIV/0! maupun penugasan lainnya sesuai dengan jadwal
yang ditentukan
Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang
5 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0! terdokumentasi dalam laporan dan diketahui oleh
atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
r.

ensi

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Jumlah penugasan dinas sesuai jadwal yang

#DIV/0!
ditentukan

Jumlah target area pengawasan #DIV/0!

Jumlah penugasan dalam hal tindakan segera,
pengawalan, dan koordinasi penanganan masalah #DIV/0!
keamanan di rumah sakit

Jumlah tugas jaga, tugas siaga, maupun penugasan

#DIV/0!
lainnya

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 TEKNISI MESIN

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Jumlah permasalahan mesin yang terdokumentasi
1 Menginventarisasi permasalahan mesin (Lift, Genset, Air) #DIV/0! #DIV/0!
(telah diverifikasi)
Jumlah realisasi target pemeriksaan permasalahan
2 Melaksanakan pemeriksaan terhadap permasalahan mesin (Lift, Genset, Air) #DIV/0! #DIV/0!
mesin (lift, genset, air)
Jumlah tindak lanjut perbaikan terhadap
3 Melaksanakan perbaikan terhadap permasalahan mesin (Lift, Genset, Air) #DIV/0! #DIV/0!
permasalahan mesin (telah diverifikasi)
 Melaksanakan pemeliharaan (maintenance) secara berkala terhadap mesin Jumlah realisasi target pemeliharaan sesuai dengan
4 (Lift, Genset, Air) di rumah sakit #DIV/0! #DIV/0!
jadwal yang ditentukan
Jumlah pelaksanaan tugas jaga, tugas siaga,
Melaksanakan tugas jaga, tugas siaga, maupun tugas khusus lainnya sesuai
5 dengan ketentuan dinas yang ditetapkan #DIV/0! #DIV/0! maupun penugasan lainnya sesuai dengan jadwal
yang ditentukan
Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang
6 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0! terdokumentasi dalam laporan dan diketahui oleh
atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
or.

ensi

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Jumlah berkas laporan permasalahan mesin #DIV/0!

Jumlah target pemeriksaan permasalahan mesin

#DIV/0!
(lift, genset, air)

Jumlah berkas laporan permasalahan mesin #DIV/0!

Jumlah target pemeliharaan mesin sesuai jadwal
#DIV/0!
yang ditentukan

Jumlah tugas jaga, tugas siaga, maupun penugasan

#DIV/0!
lainnya

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 TEKNISI JARINGAN

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Jumlah permasalahan jaringan (air, listrik, telepon)
1 Menginventarisasi permasalahan sistem jaringan (Air, Listrik, Telepon) #DIV/0! #DIV/0!
yang terdokumentasi (telah diverifikasi)
Melaksanakan pemeriksaan terhadap permasalahan sistem jaringan (Air, Jumlah realisasi target pemeriksaan permasalahan
2 Listrik, Telepon) #DIV/0! #DIV/0!
jaringan (air, listrik, telepon)
Melaksanakan perbaikan terhadap permasalahan sistem jaringan (Air, Jumlah tindak lanjut perbaikan terhadap
3 Listrik, Telepon) #DIV/0! #DIV/0!
permasalahan jaringan (air, listrik, telepon)
 Melaksanakan pemeliharaan (maintenance) secara berkala terhadap sistem Jumlah realisasi target pemeliharaan sesuai dengan
4 jaringan (Air, Listrik, Telepon) di rumah sakit. #DIV/0! #DIV/0!
jadwal yang ditentukan
Jumlah pelaksanaan tugas jaga, tugas siaga, maupun
Melaksanakan tugas jaga, tugas siaga, maupun tugas khusus lainnya sesuai
5 dengan ketentuan dinas yang ditetapkan #DIV/0! #DIV/0! penugasan lainnya sesuai dengan jadwal yang
ditentukan

Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang terdokumentasi

6 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0!
dalam laporan dan diketahui oleh atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
.

nsi

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Jumlah berkas laporan permasalahan jaringan (air,

#DIV/0!
listrik, telepon)
Jumlah target pemeriksaan permasalahan jaringan
#DIV/0!
(air, listrik, telepon)
Jumlah berkas laporan permasalahan jaringan (air,
#DIV/0!
listrik, telepon)
Jumlah target pemeliharaan jaringan (air, listrik,
#DIV/0!
telepon) sesuai jadwal yang ditentukan

Jumlah tugas jaga, tugas siaga, maupun penugasan

#DIV/0!
lainnya

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 OPERATOR AC

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Melakukan inventarisasi permasalahan fasilitas AC yang digunakan di rumah Jumlah permasalahan fasilitas AC yang
1 sakit #DIV/0! #DIV/0!
terdokumentasi (telah diverifikasi)
Jumlah realisasi target pemeriksaan permasalahan
2 Melakukan pemeriksaan keadaan fasilitas AC secara berkala. #DIV/0! #DIV/0!
fasilitas AC
 Jumlah tindak lanjut perbaikan terhadap
3 Melaksanakan perbaikan terhadap permasalahan fasilitas AC #DIV/0! #DIV/0!
permasalahan fasilitas AC
Melaksanakan pemeliharaan (maintenance) secara berkala terhadap fasilitas Jumlah realisasi target pemeliharaan sesuai dengan
4 AC di rumah sakit. #DIV/0! #DIV/0!
jadwal yang ditentukan
Jumlah pelaksanaan tugas jaga, tugas siaga,
Melaksanakan tugas jaga, tugas siaga, maupun tugas khusus lainnya sesuai
5 dengan ketentuan dinas yang ditetapkan #DIV/0! #DIV/0! maupun penugasan lainnya sesuai dengan jadwal
yang ditentukan
Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang
6 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0! terdokumentasi dalam laporan dan diketahui oleh
atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
r.

ensi

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Jumlah berkas laporan permasalahan fasilitas AC #DIV/0!

Jumlah target pemeriksaan permasalahan fasilitas

#DIV/0!
AC
Jumlah berkas laporan permasalahan fasilitas AC #DIV/0!

Jumlah target pemeliharaan fasilitas AC sesuai

#DIV/0!
jadwal yang ditentukan

Jumlah tugas jaga, tugas siaga, maupun penugasan

#DIV/0!
lainnya

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 ELEKTROMEDIK

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Jumlah permasalahan peralatan elektromedik yang
1 Menginventarisasi permasalahan peralatan elektromedik #DIV/0! #DIV/0!
terdokumentasi (telah diverifikasi)
Jumlah realisasi target pemeriksaan permasalahan
2 Melaksanakan pemeriksaan terhadap permasalahan peralatan elektromedik #DIV/0! #DIV/0!
peralatan elektromedik
Jumlah tindak lanjut perbaikan terhadap
3 Melaksanakan perbaikan terhadap permasalahan peralatan elektromedik #DIV/0! #DIV/0!
permasalahan peralatan elektromedik
 Melaksanakan pengecekan dan pemeliharaan (maintenance) secara berkala Jumlah realisasi target pemeliharaan sesuai dengan
4 terhadap peralatan elektromedik #DIV/0! #DIV/0!
jadwal yang ditentukan
Jumlah pelaksanaan tugas jaga, tugas siaga,
Melaksanakan tugas jaga, tugas siaga, maupun tugas khusus lainnya sesuai
5 dengan ketentuan dinas yang ditetapkan #DIV/0! #DIV/0! maupun penugasan lainnya sesuai dengan jadwal
yang ditentukan
Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang
6 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0! terdokumentasi dalam laporan dan diketahui oleh
atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
.

nsi

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Jumlah berkas laporan permasalahan peralatan

#DIV/0!
elektromedik
Jumlah target pemeriksaan permasalahan peralatan
#DIV/0!
elektromedik
Jumlah berkas laporan permasalahan peralatan
#DIV/0!
elektromedik
Jumlah target pemeliharaan peralatan elektromedik
#DIV/0!
sesuai jadwal yang ditentukan
Jumlah tugas jaga, tugas siaga, maupun penugasan
#DIV/0!
lainnya

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 DRIVER

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Jumlah permasalahan kendaraan operasional
Melakukan inventarisasi permasalahan kendaraan operasional
1 (mobil/ambulans) rumah sakit
#DIV/0! #DIV/0! (mobil/ambulans) yang terdokumentasi (telah
diverifikasi)

Melakukan pemeriksaan kelengkapan dan kelaikan fasilitas kendaraan Jumlah realisasi target pemeriksaan kelengkapan dan
2 operasional (mobil/ambulans)
#DIV/0! #DIV/0!
kelaikan fasilitas kendaraan operasional
 Jumlah pelaksanaan persiapan dan pembersihan
3 Melaksanakan persiapan dan pembersihan kendaraan secara rutin #DIV/0! #DIV/0!
kendaraan (telah diverifikasi)
Jumlah pelaksanaan tugas jaga, tugas siaga, maupun
Melaksanakan tugas jaga, tugas siaga, maupun tugas khusus lainnya sesuai
4 dengan ketentuan dinas yang ditetapkan
#DIV/0! #DIV/0! penugasan lainnya sesuai dengan jadwal yang
ditentukan

Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang terdokumentasi

5 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0!
dalam laporan dan diketahui oleh atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
si

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Jumlah berkas laporan permasalahan kendaraan

#DIV/0!
operasional

Jumlah target realisasi target pemeriksaan

kelengkapan dan kelaikan kendaraan #DIV/0!
operasional
Jumlah hari kerja #DIV/0!

Jumlah tugas jaga, tugas siaga, maupun

#DIV/0!
penugasan lainnya

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 OPERATOR TELEPON

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Melakukan inventarisasi permasalahan jaringan komunikasi eksternal maupun Jumlah permasalahan jaringan komunikasi yang
1 internal di rumah sakit #DIV/0! #DIV/0!
terdokumentasi (telah diverifikasi)
Melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan berkala terhadap jaringan Jumlah realisasi target pemeriksaan permasalahan
2 komunikasi #DIV/0! #DIV/0!
jaringan komunikasi
Jumlah tindak lanjut perbaikan terhadap permasalahan
3 Melaksanakan perbaikan terhadap permasalahan jaringan komunikasi #DIV/0! #DIV/0!
jaringan komunikasi
 Melaksanakan pemeliharaan (maintenance) secara berkala terhadap jaringan Jumlah realisasi target pemeliharaan sesuai dengan
4 komunikasi #DIV/0! #DIV/0!
jadwal yang ditentukan
Jumlah pelaksanaan tugas jaga, tugas siaga, maupun
Melaksanakan tugas jaga dan tugas khusus lainnya sesuai dengan ketentuan
5 dinas yang ditetapkan #DIV/0! #DIV/0! penugasan lainnya sesuai dengan jadwal yang
ditentukan

Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang terdokumentasi

6 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0!
dalam laporan dan diketahui oleh atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
si

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Jumlah berkas laporan permasalahan jaringan

#DIV/0!
komunikasi
Jumlah target pemeriksaan permasalahan
#DIV/0!
jaringan komunikasi
Jumlah berkas laporan permasalahan jarigan
#DIV/0!
komunikasi
Jumlah target pemeliharaan jaringan komunikasi
#DIV/0!
sesuai jadwal yang ditentukan

Jumlah tugas jaga, tugas siaga, maupun

#DIV/0!
penugasan lainnya

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 SANITARIAN

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Jumlah pelaksanaan uji coba kualitas Kesehatan
1 Melaksanakan uji coba kualitas Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit #DIV/0! #DIV/0!
Lingkungan Rumah Sakit

Pengumpulan data analisis / pengamatan lingkungan

2 Mengumpulkan data analisis / pengamatan lingkungan Rumah Sakit #DIV/0! #DIV/0!
Rumah Sakit sesuai dengan waktu yang ditentukan
 Dokumentasi hasil pengawasan kesehatan
3 Menindaklanjuti pengawasan kesehatan lingkungan #DIV/0! #DIV/0!
lingkungan.
Dokumentasi hasil evaluasi kesehatan lingkungan
4 Melakukan evaluasi terhadap tindak lanjut kesehatan lingkungan #DIV/0! #DIV/0!
rumah sakit

Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang terdokumentasi

5 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0!
dalam laporan dan diketahui oleh atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
nsi

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Jumlah target uji coba kualitas Kesehatan

#DIV/0!
Lingkungan Rumah Sakit

Target waktu pengumpulan data / pengamatan

#DIV/0!
lingkungan Rumah Sakit
Target pelaksanaan pengawasan kesehatan
#DIV/0!
lingkungan
Target pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut
#DIV/0!
kesehatan lingkungan

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 PENGELOLA LIMBAH

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
% persiapan fasilitas pengolahan limbah rumah
1 Mempersiapkan fasilitas pengolahan limbah rumah sakit #DIV/0! #DIV/0!
sakit sesuai standar yang digunakan
Pengelolaan sampah medis dan sampah umum yang
2 Melaksanakan pengelolaan sampah medis dan sampah umum #DIV/0! #DIV/0!
terdokumentasi (telah diverifikasi)
Realisasi target pemeliharaan fasilitas pengolahan
3 Melaksanakan pemeliharaan fasilitas pengolahan limbah cair (IPAL) #DIV/0! #DIV/0!
limbah cair (IPAL)
 Evaluasi pengolahan limbah oleh pihak ketiga (telah
4 Melakukan pengawasan terhadap pengolah limbah pihak ketiga #DIV/0! #DIV/0!
diverifikasi)
Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang
5 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0! terdokumentasi dalam laporan dan diketahui oleh
atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
r.

ensi

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

% standar persiapan fasilitas pengolahan limbah

#DIV/0!
rumah sakit

Jumlah hari kerja #DIV/0!

Target pemeliharaan fasilitas pengolahan limbah

#DIV/0!
cair (IPAL)
Target pelaksanaan pengolahan limbah oleh pihak
#DIV/0!
ketiga

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 LAUNDRY

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Jumlah penerimaan linen kotor yang terdokumentasi
1 Melakukan penerimaan linen kotor #DIV/0! #DIV/0!
(telah diverifikasi)
Jumlah pemisahan linen yang terdokumentasi (telah
2 Melaksanakan pemisahan linen #DIV/0! #DIV/0!
diverifikasi)
 Melakukan pencucian Linen kotor yang telah disortir dari linen infeksius dan Jumlah pelaksanaan pencucian linen yang
3 non infeksius serta jenisnya #DIV/0! #DIV/0!
terdokumentasi (telah diverifikasi)
Jumlah pelipatan dan pengelompokan linen yang
4 Melakukan pelipatan dan pengelompokan linen per jenis #DIV/0! #DIV/0!
terdokumentasi (telah diverifikasi)
Penyimpanan linen bersih yang terdokumentasi
5 Melakukan penyimpanan linen bersih #DIV/0! #DIV/0!
(telah diverifikasi)

Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang terdokumentasi

6 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0!
dalam laporan dan diketahui oleh atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
si

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Jumlah linen yang diterima #DIV/0!

Jumlah linen yang diterima #DIV/0!

Jumlah linen yang diterima #DIV/0!

Jumlah linen yang diterima #DIV/0!

Jumlah linen yang diterima #DIV/0!

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 JURU JAHIT

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!
Penerimaan order pembuatan bahan linen yang
1 Mendokumentasikan penerimaan order pembuatan bahan linen #DIV/0! #DIV/0!
terdokumentasi (telah diverifikasi)
Kesesuaian penjahitan linen terhadap kebutuhan unit
2 Melaksanakan penjahitan linen sesuai dengan kebutuhan unit #DIV/0! #DIV/0!
(jumlah di-sampling)
Jumlah pelipatan dan pengelompokan linen yang
3 Melakukan pelipatan dan pengelompokan linen #DIV/0! #DIV/0!
terdokumentasi (telah diverifikasi)
 Jumlah pendistribusian orderan linen yang
4 Mendistribusikan dan mendokumentasikan serah terima orderan linen #DIV/0! #DIV/0!
terdokumentasi (telah diverifikasi)

Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang terdokumentasi

5 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0!
dalam laporan dan diketahui oleh atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
 Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Jumlah penerimaan order pembuatan bahan linen #DIV/0!

Jumlah penjahitan linen (jumlah di-sampling) #DIV/0!

Jumlah orderan kebutuhan linen #DIV/0!

Jumlah orderan kebutuhan linen #DIV/0!

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!

 ADMIN SDM

III Kompetensi Teknis (35%) SCORE: #DIV/0!

Petunjuk Pengisian:
1 Beri nilai kepada setiap indikator kompetensi dan tuliskan pada kolom Numerator dan Denominator.

2 Nilai dari tiap point dirata-rata dan dikalikan bobot, untuk mendapatkan score untuk setiap kompetensi
3 Seluruh Score kompetensi dijumlahkan untuk mendapatkan score Kompetensi Teknis

Kategori Score
Sangat Kurang 1 < 70%
Cukup 5 70%-85%
Memenuhi / Melebihi Standar 10 > 85%

KOMPETENSI SCORE
Numerator

#DIV/0!

1 Mengimplementasikan formasi kebutuhan pegawai di Rumah Sakit #DIV/0! #DIV/0! Realisasi dokumen formasi kebutuhan pegawai
 Menindaklanjuti proses kepegawaian baik melalui aplikasi maupun manual terkait
pengangkatan pegawai, kenaikan pangkat/jabatan, Kenaikan Gaji Berkala (KGB),
Pendidikan dan Pelatihan, ujian dinas (regular dan penyesuaian ijazah), tugas
2 belajar, mutasi (pemindahan, pemberhentian, dan pensiun), administrasi disiplin #DIV/0! #DIV/0! Ketepatan waktu proses kepegawaian
pegawai, pemeriksaan kesehatan, kesejahteraan pegawai, penghargaan, cuti, dan
cerai.

3 Melakukan updating data kepegawaian #DIV/0! #DIV/0! Laporan data kepegawaian yang telah di-update

Laporan kepesertaan BPJS Kesehatan dan

4 Melakukan registrasi dan pelaporan BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan #DIV/0! #DIV/0!
Ketenagakerjaan

5 Melakukan evaluasi rutin terhadap kehadiran dan ketidakhadiran pegawai #DIV/0! #DIV/0! Realisasi dokumen evaluasi absensi kepegawaian

Jumlah tugas / kegiatan lainnya yang terdokumentasi

6 Menyusun laporan pelaksanaan tugas / kegiatan #DIV/0! #DIV/0!
dalam laporan dan diketahui oleh atasan langsung

* Catatan : Penilaian didasarkan pada dokumen laporan terhadap target yang ditetapkan kepada setiap SDM
si

Pencapaian
Denominator
Numerator Denominator %

Target dokumen formasi kebutuhan pegawai #DIV/0!

Target waktu proses kepegawaian #DIV/0!

Jumlah data kepegawaian yang perlu di-update #DIV/0!

Jumlah data register SDM dalam BPJS Kesehatan

#DIV/0!
dan Ketenagakerjaan

Jumlah target evaluasi absensi kepegawaian #DIV/0!

Jumlah tugas / kegiatan lainnya #DIV/0!