ASUHAN KEPERAWATAN

PADA .. DENGAN DIAGNOSA MEDIS

..
DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS ROEMANI MUHAMMADIYAH
Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Stase Gawat Darurat
Pembimbing Klinik :...
Pembimbing Akademik :...
Pembimbing Akademik :...

Oleh:
.
.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXI

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : ............................................. Jam : ............................

Tanggal masuk : ............................................. Jam : ............................
Ruang : ....................................................................................

A. Identitas
1. Klien/Pasien
a. Nama (Inisial) : ....................................................................
b. No. Rekam medik : ....................................................................
c. Umur : ....................................................................
d. Jenis kelamin :.....................................................................
e. Agama :.....................................................................
f. Pendidikan :.....................................................................
g. Pekerjaan : .....................................................................
h. Suku :.....................................................................
i. Bahasa :.....................................................................
j. Alamat :.....................................................................
k. Diagnosa Medis : .....................................................................

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama (Inisial) : .....
b. Umur : .
c. Jenis kelamin : .
d. Alamat : ..
e. Hubungan dengan klien : ..

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Look :
....
....
....
Listen:
....
....
....
Feel:
....
....
 ....
2. Breathing
Look:
....
....
....
....
....
Listen:
....
....
....
....
Feel:
....
....
....
....
3. Circulation :
....
....
....
....
....
....
4. Disability:
....
....
....
5. Exposure:
....
....
....

C. Pengkajian Sekunder
1. Anamnesis (SAMPLE)
S (Signs and Symptoms)
....
....
....
....
....
....
A (Allergies)
....
....
 ....
....
....
M (Medications)
....
....
....
P (Pertinent Medical History)
....
....
....
....
L (Last Meal)
....
....
....
....
E (Events)
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
2. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum :
....
....
Kesadaran :
....
....
Vital sign:
TD : ..
HR : ..
RR : ..
 Suhu : ..

a. Kepala
..
..
..
..
..
..
b. Telinga
..
..
..
..
..
..
c. Mata
..
..
..
..
..
d. Mulut dan Gigi
..
..
..
..
..
..
e. Hidung
..
..
..
..
..
..
f. Leher
..
..
..
..
g. Dada dan paru
..
..
..
..
 ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
h. Jantung
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
i. Abdomen
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
j. Genetalia
..
..
..
k. Ekstremitas
Ekstremitas Atas




 Ekstremitas Bawah




3. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
b. Nutrisi dan Cairan
..
..
..
..
..
..
..
..
c. Eliminasi
..
..
..
..
..
..
..
..
..
d. Termoregulasi
..
..
..
..
..
 ..
e. Aktifitas Latihan/Mobilisasi
Keterangan 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Makan dan Minum
Mobilisasi
Ambulasi

Keterangan : 1 : mandiri
2 : Dibantusebagian
3 : Perlubantuan orang lain
4 : Perlubantuan orang lain danalat
Keterangan :
4 :tergantungpenuh
.
.
.
.
f. Seksualitas
..
..
..
..
g. Psikososial (Stress, Koping, dan Konsep Diri)
..
..
..
..
..
..
h. Rasa Aman dan Nyaman
..
..
..
..
..
..
i. Spiritual
..
..
..
..
..
 ..
j. Higiene
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Mandi
Ganti Pakaian
Mencuci rambut
Menggosok gigi

Keterangan:
..
..
..
..
..
k. Istirahat Tidur
..
..
..
..
..
..
l. Aktualisasi Diri
..
..
..
..
..
..
m. Rekreasi
..
..
..
..
..
..
n. Kebutuhan Belajar
..
..
..
..
D. Pemeriksaan Penunjang
Hari/ Tanggal : ..
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
E. Terapi
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
F. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi Diagnosa TTD
G. Perencanaan
No Tgl/Jam Dx Kep Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
H. Implementasi
Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
I. Evaluasi
No Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi TTD
J. Pembahasan
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..