Baru

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. A DENGAN MULTIPLE FRAKTUR PASCA ORIF

Di RUANG RAJAWALI 2B RSUP. DR. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Medikal Bedah

Koordinator : Ns. Yuni Dwi Hastuti, S. Kep., M. Kep.
Pembimbing Akademik : Chandra Bagus Ropyanto,S.Kp.,M.Kep.,Sp.KMB
Pembimbing Klinik : Zaenal Abidin, S.Kep., Ners
Disusun Oleh:
Veronica Lita Wulandari 22020116220106

Elita Putri Femilanda 220201121
Dini Permatasari 220201121
Arini Agustina 22020116220061
Dinna Puri Larasati 220201121
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXIX

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Fraktur atau patah tulah adalah teputusnya kontinuitas tulang atau
tulang rawan umumnya dikarenaka rudapaksa (Mansjoer, 2008).
Dikehidupan sehari hari yang semakin padat dengan aktifitas masingmasing
manusia dan untuk mengejar perkembangan zaman, manusia tidak akan lepas
dari fungsi normal musculoskeletal terutama tulang yang menjadi alat gerak
utama bagi manusia, tulang membentuk rangka penujang dan pelindung
bagian tubuh dan tempat untuk melekatnya otototot yang menggerakan
kerangka tubuh,. namun dari ulah manusia itu sendiri, fungsi tulang dapat
terganggu karena mengalami fraktur. Fraktur biasanya disebabkan oleh
trauma atau tenaga fisik. Sebagaian besar fraktur terjadi karena kecelakaan.
Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat tahun 2009 terdapat lebih
dari 7 juta orang meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 2 juta
orang mengalami kecacatan fisik. Salah satu insiden kecelakaan yang
memiliki prevalensi cukup tinggi yakni insiden fraktur ekstremitas bawah
yakni sekitar 46,2% dari insiden kecelekaan yang terjadi. Fraktur merupakan
suatu keadaan dimana terjadi diistegritas tulang. Penyebab terbanyak adalah
insiden kecelakaan, tetapi faktor lain seperti proses degeneratif juga dapat
berpengaruh terhadap kejadian fraktur (Depkes RI, 2009).
Insiden fraktur dapat diatasi dengan baik apabila dilakukan tindakan
segera. Kesembuhan pada penderita fraktur dipengaruhi oleh keadaan fraktur,
pemenuhan nutrisi yang baik, adanya perawatan yang baik dan adanya
kondisi psikologis yang baik dari penderita fraktur sendiri. Pada sebagian
besar penderita fraktur ditemukan adannya respon cemas yang akhirnya
berdampak kepada adanya perubahan konsep diri yang akan mempengaruhi
proses keperawatan dan proses pemenuhan nutrisi, hal ini dikarena sebagian
besar penderita yang cemas kurang memiliki nafsu makan dan kurang
responsive terhadap pengobatan yang akhirnya sangat mempengaruhi proses
penyembuhan. Respon cemas yang terjadi pada individu yang mengalami
fraktur dipengaruhi oleh karakteristik, yakni umur, pendidikan, jenis kelamin,
pekerjaan (Bhecker, 2008).
Peran perawat pada pasien multiple fraktur sangat banyak. Disini
perawat sangat diperlukan untuk mengantisipasi terjadinya komplikasi sedini
mungkin pada pasien multiple fraktur. Hal lain pada klien dengan post op
multiple fraktur juga dapat menimbulkan permasalahan yang kompleks mulai
dari nyeri, resiko terjadi infeksi, resiko perdarahan, gangguan integritas kulit,
serta berbagai masalah yang mengganggu kebutuhan dasar lainnya.
Pada saat di Rumah Sakit Kariadi, terdapat pasien fraktur Tn A
dengan usia 25 tahun yang mengalami kecelakaan motor. Pada saat kejadian,
klien mengenakan helm, dan klien tidak sadarkan diri. Dari hasil foto rontgen
didapatkan hasil adanya multipel fraktur.(femur, tibia, fibula, radius, ulna,
mandibula, parasimfisis dekstra). Selama 15 hari dirawat di RSDK, klien
dioperasi pada tulang bahu kanan, lengan bawah kanan, dan kaki kanan, dan
dilakukan operasi plastik di daerah rahang 1 minggu yang lalu, serta
terpasang kawat di mulutnya. Kondisi klien saat ini TD: 110/70 mmHg, nadi :
78x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,5oC, terdapat luka post orif di radius dan
ulna 9cm x 1 cm yang masih dibalut, terdapat luka post orif di femur dextra
30cm x 2 cm yang masih dibalut, terdapat luka di fibula, tibia dextra klien
12cm x 1,5 cm masih basah dan mengeluarkan pus. Klien mengeluh nyeri di
area post orif.
Berdasarakan masalah diatas penulis tertarik untuk mengambil kasus
mengenai asuhan keperawatan post op multiple fraktur sebagai kasus
kelolaan.
B. TUJUAN
Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah:
1. Tujuan Umum Mampu memberikan Asuhan keperawatan pada pasien
multiple fraktur menggunakan pendekatan proses keperawatan yang utuh
dan komprehensif
2. Tujuan Khusus:
a. Penulis dapat menambah pengetahuan dan pengalaman nyata dalam
perawatan pasien serta dapat mengaplikasikan ilmu yang diperoleh
dibangku kuliah kedalam asuhan keparawatan.
b. Penulis mampu untuk mendeteksi dan mengidentifikasi masalah
keperawatan yang dihadapi oleh klien post operasi multiple fraktur.
c. Penulis mampu memberi asuhan keperawatan secara benar melalui
pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian,
menentukan diagnosa keperawatan, rencana tindakan, implementasi,
serta evaluasi
d. Penulis mampu meminimalkan komplikasi selama dilakukan asuhan
keperawatan pada klien multiple fraktur.
BAB II
TINJAUAN TEORI
1) PENGERTIAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, yang biasanya
disertai dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, rupture tendon,
kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh dan ditentukan sesuai
jenis dan luasnya, terjadinya fraktur jika tulang dikenai stress yang lebih
besar dari yang dapat diabsorbsinya (Smeltzer, 2010).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai
jenis dan luasnya fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar
dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan pukulan langsung,
gaya meremuk, gerakan punter mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem
(Bruner & Sudarth, 2011).
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan
tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa
(Sjamsuhidayat, 2009).
Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh.
Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang
berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak
langsung (Sjamsuhidajat & Jong, 2011).
Berdasarkan pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa fraktur
adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan oleh jenisnya, luasnya,
dan tipenya yang biasanya disebabkan oleh trauma / tenaga fisik.
2) KLASIFIKASI
Brunner dan Suddart (2011) menyatakan terdapat beberapa jenis-jenis
fraktur, diantaranya yaitu:
1. Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, clavicula, ulna, radius dan
cruris dst).
2. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur:
a. Fraktur komplit adalah patahan pada seluruh garis tengah tulang dan
biasanya mengalami pergeseran.
b. Fraktur inkomplit adalah patahan hanya terjadi sebagian dari tengah
tulang.
3. Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah :
a. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan
saling berhubungan.
b. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi
tidak berhubungan.
c. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak
pada tulang yang sama
4. Berdasarkan posisi fragmen :
a. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi
kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.
b. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang
juga disebut lokasi fragmen
5. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).
a. Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen
tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit
masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi
tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma,
yaitu:
1) Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan
lunak sekitarnya.
2) Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan
jaringan subkutan.
3) Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan
lunak bagian dalam dan pembengkakan.
4) Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang
nyata ddan ancaman sindroma kompartement.
b. Fraktur terbuka ( fraktur komplikata / kompleks ) merupakan fraktur
dengan luka pada kulit, menbran mukosa sampai kepatahan tulang
yang dibagi menjadi 3 grade :
1) Grade I dengan luka bersih ( 1 cm Panjangnya )
2) Grade II luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang
ekstensif
3) Grade III luka yang sangat terkontaminasi dan mengalami
kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
3) ETIOLOGI
Menurut corwin (2010) penyebab fraktur dapat terjadi karena tulang
mengalami :
1. Trauma langsung/ direct trauma
Yaitu apabila fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat
ruda paksa (misalnya benturan, pukulan yang mengakibatkan patah
tulang).
2. Trauma yang tak langsung/ indirect trauma
Misalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat
terjadi fraktur pada pegelangan tangan.
3. Trauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur bila tulang itu
sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang mendasari dan hal ini
disebut dengan fraktur patologis.
4. Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.Kekuatan dapat
berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari
ketiganya, dan penarikan.
4) PATOFISIOLOGI
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya
pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar
dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang
mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi
fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow,
dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.
Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah
hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke
bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi
terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi
plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang
merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya
Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur
1. Faktor Ekstrinsik
Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung
terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan
fraktur.
2. Faktor Intrinsik
Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan
untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan,
elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang.
5) MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas,
pemendekan ektremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna
yang dijelaskan secara rinci sebagai berikut:
1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk
bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar
fragmen tulang.
2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan
cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran
fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas
(terlihat maupun teraba) ektremitas yang bisa diketahui dengan
membandingkannya dengan ektremitas normal. Ekstremitas tidak dapat
berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada
integritasnya tulang tempat melekatnya otot.
3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena
kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen
sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1
sampai 2 inci).
4. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang
dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu
dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan
lunak yang lebih berat.
5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai
akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa
terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.
6) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Radiologi
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pencitraan
menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3
dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2
proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan
proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan
pathologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa
permintaan x-ray harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan
penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus
dibaca pada x-ray:
a. Bayangan jaringan lunak.
b. Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau
biomekanik atau juga rotasi.
c. Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.
d. Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.
Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya
seperti:
a. Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur
yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan
kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur
saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya.
b. Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan
pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami
kerusakan akibat trauma.
c. Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak
karena ruda paksa.
d. Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara
transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang
rusak.
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap
penyembuhan tulang.
b. Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan
kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang.
c. Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-
5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat
pada tahap penyembuhan tulang.
3. Pemeriksaan lain-lain
a. Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas: didapatkan
mikroorganisme penyebab infeksi.
b. Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan
pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.
c. Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang
diakibatkan fraktur.
d. Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena
trauma yang berlebihan.
e. Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi
pada tulang.
f. MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.
7) STADIUM PENYEMBUHAN FRAKTUR

Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur
merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan
membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk
oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu:
1. Stadium Satu-Pembentukan Hematoma
Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah
fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang
rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium
ini berlangsung 24 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali.
2. Stadium Dua-Proliferasi Seluler
Pada stadium initerjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi
fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum,dan bone
marrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami
proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan
disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam
beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua
fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah
fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.
3. Stadium Tiga-Pembentukan Kallus
Selsel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan
osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai
membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh
kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi
sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur
dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal
dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi
lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4
minggu setelah fraktur menyatu.
4. Stadium Empat-Konsolidasi
Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang
berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan
memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis
fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang
tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang
lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk
membawa beban yang normal.
5. Stadium Lima-Remodelling
Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat.
Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang
oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus.
Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya
lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum
dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.
8) KOMPLIKASI
1. Umum
a. Shock
b. Kerusakan organ
c. Kerusakan saraf
d. Emboli lemak
2. Dini
a. Cedera arteri
b. Cedera kulit dan jaringan.
c. Cedera partement syndrom
3. Lanjut
a. Stiffnes (kaku sendi)
b. Degenerasi sendi
c. Penyembuhan tulang terganggu
d. Mal union
e. Non union
f. Delayed union
g. Cross union
9) PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses
keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-
masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada
tahap ini. Tahap ini terbagi atas:
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang
dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan
darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
DS ( Data Subjektif ) : Pasien mengeluh rasa nyeri pada bagian yang
mengalami fraktur ( femur , humerus , tibia , fibula , dll ). Untuk
memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien
digunakan:
1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang
menjadi faktor presipitasi nyeri.
2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa
sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan
seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari.
DO ( Data Objektif ) : Pasien tampak meringis kesakitan , pasien
tampak memegangi bagian yang mengalami fraktur , pasien tampak
menangis , pasien tampak lemas, dan lain-lain.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari
fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan
terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut
sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian
tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme
terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit pagets
yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk
menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt
beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga
diabetes menghambat proses penyembuhan tulang.
e. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti
diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan,
dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik
f. Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya
dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat
g. Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:
Gejala-gejala fraktur tergantung pada lokasi, berat dan jumlah
kerusakan pada struktur lain. Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk.
(2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah:
1) Aktivitas istirahat
Tanda : Keterbatasan / kehilangan fungsi pada bagian terkena
mungkin segera setelah fraktur itu sendiri atau terjadi secara
sekunder dari pembengkakan jaringan nyeri.
2) Sirkulasi
Tanda : HT (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri
/ ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah), Takikardia
(respon stress, hivopolemia)
3) Neurosensori
Gejala : Hilang gerakan atau sensasi , spasme otot, kesemutan
Tanda : Deformitas lokal : agulasi abnormal, pemendekan, rotasi
krepitasi.
4) Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera mungkin
terlokalisasi pada area jaringan / kerusakan tulang dapat
berkurang pada imobilisasi. Tak ada nyeri akibat kerusakan saraf
spasme atau kram otot (setelah imobilisasi)
5) Keamanan
Tanda : Laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan
warna, pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap
atau tiba-tiba)
6) Penyuluhan
Gejala : Lingkungan tidak mendukung (menimbulkan cedera)
pengetahuan terbatas.
10) DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko tinggi terhadap trauma / cedera tambahan berhubungan dengan
kehilangan integritas tulang ( fraktur )
2. Nyeri akut berhubungan dengan refleksi spasme otot, gerakan fragmen
tulang yang patah, oedema jaringan, dan cedera pad jaringan lunak.
3. Risiko terhadap disfungsi neuromuskuler perifer berhubungan dengan
penurunan aliran darah akibat cedera vaskuler langsung, oedema
berlebihan.
4. Risiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran
darah , perubahan membran kapiler.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera atau trauma
jaringan, imobilisasi
6. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan kemampuan
primer, sisi masuk organisme sekunder trauma jaringan
7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan
sekunder akibat fraktur.
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpadannya terhadap
informasi
9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan pergerakan
traksi sekunder akibat fraktur.
11) INTERVENSI
1. Risiko tinggi terhadap trauma / cedera tambahan berhubungan dengan
kehilangan integritas tulang ( fraktur ).
a. Tujuan : Pasien mampu mempertahankan stabilisasi dan posisi
fraktur
b. Kriteria evaluasi : menunjukkan mekanika tubuh yang meningkatkan
stabilitas pada sisi fraktur, menunjukkan pembentukan kalus.
c. Intervensi :
1) Letakkan papan dibawah tempat tidur atau tempatkan pasien
pada tempat tidur ortopedik
R : Agar pasien merasa lebih nyaman.
2) Pertahankan tirah baring sesuai indikasi
R : Mencegah terjadinya pergeseran tulang yang semakin parah
3) Pertahankan posisi netral pada bagian yang sakit dengan
bantalan
R : Imobilisasi Pasien
4) Kaji integritas alat fiksasi eksternal.
R : Untuk menjaga kestabilan kondisi pasien
2. Nyeri akut berhubungan dengan refleksi spasme otot, gerakan fragmen
tulang yang patah, oedema jaringan, dan cedera pada jaringan lunak.
a. Tujuan : Nyeri terkontrol
b. Kriteria evaluasi : Pasien rileks, mampu berpartisipasi dalam
aktivitas istirahat dengan tepat, menunjukkan penggunaan
ketrampilan relaksasi dan aktivitas terapiutik sesuai indikasi.
c. Intervensi ;
1) Tinggikan ekstremitas yang terkena, pertahankan mobilitas
bagian yang sakit dengan tirah baring,gips, pemberat, traksi.
R : Menjaga imobilisasi pasien.
2) Perhatikan lokasi, karakteristik, intensitas dari kekuatan nyeri,
ketidaknyamanan, petunjuk nyeri non verbal.
R : Memantau perkembangan kondisi pasien.
3) Jelaskan prosedur sebelum memulai
R : Sebagai informed consent untuk mendapat persetujuan dari
pasien.
4) Lakukan dan awasi latihan rentang gerak aktif dan pasif
R : Fase ini dilakukan jika sudah terjadi pembentukan kallus.
5) Lakukan kompres dingin 24-48 jam pertama dan sesuai
keperluan.
R: Mencegah rasa nyeri yang dialami oleh klien.
6) Beri alternatif tindakan kenyamanan seperti relaksasi dan
distraksi.
R ; Membantu klien untuk mengalihkan rasa nyeri yang
dirasakan.
7) Delegatif pemberian obat analgetik sesuai indikasi.
R : Membantu mempercepat proses penyembuhan.
3. Risiko terhadap disfungsi neuromuskuler perifer berhubungan dengan
penurunan aliran darah akibat cedera vaskuler langsung, oedema
berlebihan.
a. Tujuan : Mempertahankan perfusi jaringan
b. Kriteria evaluasi : Nadi teraba, kulit hangat / kering,tanda-tanda vital
stabil.
c. Intervensi :
1) Lepaskan perhiasan pada ekstremitas yang sakit
R : Agar tidak menghambat peredaran darah.
2) Kaji kwalitas nadi perifer, distal, aliran kapiler, warna kulit pada
fraktur.
R : Untuk memantau kondisi perkembangan vaskuler klien.
3) Perhatikan perubahan fungsi motorik dan sensorik
R : Untuk memantau kondisi perkembangan vaskuler klien.
4) Observasi nyeri tekan, pembengkakan pada dorsofleksi kaki.
R : Mencegah agar tidak terjadi eudema.
4. Risiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran

darah, perubahan membran kapiler.
a. Tujuan : Mempertahankan fungsi pernafasan , adekuat
b. Kriteria evaluasi ; Tidak ada dipsnea/ apnea, RR dan GDA dalam
batas normal
c. Intervensi :
1) Awasi frekwensi pernafasan
R : Untuk memantau adekuatnya nafas klien.
2) Auskultasi bunyi pernafasan
R : Untuk memantau suara nafas tambahan.
3) Bantu latihan nafas dalam dan batuk
R : Untuk mencegah terjadinya penumpukan secret .
4) Beri O2 bila diindikasikan
5) Observasi sputum
6) Awasi lab. Seperti GDA, Hb, Trombosit dan lain-lain
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera atau trauma
jaringan, imobilisasi
a. Tujuan : Mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi,
mempertahankan posisi fungsional
b. Kriteria evaluasi : Menunjukkan teknik mampu melakukan aktivitas.
c. Intervensi :
1) Bantu rentang gerak aktif , pasif
R : Membantu perkembangan tingkat gerak klien.
2) Kaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera
R : Untuk kajian status klien.
3) Bantu mobilisasi dengan alat bantu
R : Membantu mempercepat mobilisasi pasien.
4) Bantu perawatan diri
R : Untuk memberikan rasa nyaman pada pasien.
5) Bantu posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk /
latihan nafas dalam.
6) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dan rehabilitasi.
R : Memberikan rasa aman dan nyaman bagi klien.
6. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan kemampuan

primer, sisi masuk organisme sekunder trauma jaringan
a. Tujuan : Menyatakan rasa ketidaknyamanan hilang
b. Kriteria Evaluasi : Menunjukkan adanya tanda-tanda penyembuhan
luka sesuai dengan waktu
c. Intervensi :
1) Kaji kulit apabila ada luka terbuka , benda asing, kemerahan,
perdarahan serta perubahan warna
R : Untuk mengetahui tanda-tanda terjadinya infeksi.
2) Ubah posisi sesering mungkin
R: Mencegah terjadinya dekubitus pada klien.
3) Bersihkan kulit dengan menggunakan sabun dan air
R : Menjaga kelembaban terhadap kulit klien.
4) Masase kulit dan penonjolan tulang
R : Menjaga kulit agar tetap lembab.
5) Latakkan bantalan pelindung dibawah kaki dan dibawah
tonjolan tulang.
R ; Mencegah terjadinya iritasi jika tidak menggunakan bantalan
pelindung.
7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan
sekunder akibat fraktur.
a. Tujuan : Agar tidak ada tanda-tanda yang mengubah diagnosa
menjadi aktual
b. Kriteria evaluasi : Dapat mencapai penyembuhan luka sesuai waktu
bebas drainase purulen/eritema serta demam
c. Intervensi :
1) Infeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi / robekan
kontinuitas
R : Mengetahui adanta iritasi atau robekan pada kulit.
2) Observasi luka, mengetahui adanya pembentukan bula , danya
drainase serta perubahan warna kulit.
R : Mengetahui status perkembangan luka klien.
3) Observasi nyeri yang datang secara tiba-tiba serta keterbatasan
gerakan dengan edema lokal / eritema ekstremitas cedera
R : Untuk memberikan rasa nyaman terhadap pasien.
4) Kaji tonus otot reflek tendon serta kemampuan untuk bicara.
R :Untuk mengkaji alat gerak klien.
5) Delegatif dalam pemberian antibiotika
R : Mempercepat proses penyembuhan.
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpadannya terhadap
informasi
a. Tujuan : Agar pengetahuan bertambah dan adanya perubahan prilaku
b. Kriteria evaluasi : Dapat menyatakan pemahaman tentang kondisi dan
dapat berperan aktif dalam proses pengobatan serta perawatan
c. Intervensi :
1) Identifikasi tentang adanya tempat pelayanan di masyarakat
R : Untuk memberikan pelayanan yang optimal pada klien.
2) Kaji ulang tentang prognosis, patologi serta harapan masa
mendatang
R : Untuk mengetahui motivasi yang dimiliki oleh klien.
3) Beri informasi yang penting dan benar kepada pasien tentang
terapi sesuai intruksi
R : Agar pasien mengerti tentang prosedur terapi yang diberikan,
4) Sarankan pada pasien untuk melanjutkan latihan yang aktif.
R ; Mempercepat mobilisasi pasien.
9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan pergerakan
traksi sekunder akibat fraktur.
a. Tujuan : Agar pasien mampu melakukan pemenuhan kebutuhannya
sehari-hari secara mandiri
b. Kriteria evaluasi : Pasein dapat berpartisipasi secara langsung baik
fisik/ verbal dalam melakukan aktivitas seperti makan, mandi.
c. Intervensi :
1) Kaji kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam
melaksanakan setiap aktivitas perawatannya.
R : Untuk mengetahui sebagaimana kemampuan pasien dalam
melaksanakan perawatan diri / personal hygiene
2) Tingkatkan partisipasi pasien secara optimal
R ; Melatih pasien agar lebih mandiri,
3) Berikan pilihan serta penawaran yang lebih disukai selama
aktivitas perawatan diri.
R : Memotivasi pasien untuk melakukan perawatan diri.
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 03 Februari 2017
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2017
A. Data Demografi
1. Biodata Klien
a. Nama : Tn. A
b. Tanggal lahir/umur : 29 April 1992/25 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Alamat : Pemalang
g. Diagnosa Medis : Multiple Fraktur
h. No. Rekam Medik` : C626355
i. Nama DPJP : Andri Riliananto Winoto, dr. SPOT
j. Nama PPJP : Zaenal Abidin, S.Kep., Ners
k. Sumber Pembiayaan : BPJS
l. Penanggung jawab : Tn. S
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Hubungan dg. Klien : Ayah
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Alamat : Pemalang
f. No. Telepon : 085xxxxxxxxx
B. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada mandibula, tangan dan kaki kanannya.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 31 Januari 2017 pukul 01.00 WIB klien mengalami
kecelakaan lalu lintas di Tuban. Klien mengalami tabrakan motor dengan
motor dari arah yang berlawanan. Pada saat kejadian, klien ditemukan
dalam keadaan tidak sadarkan diri, kemudian klien dibawa ke RSUD
Tuban. Di RSUD Tuban klien dirawat selama 3 hari dan dilakukan
pemeriksaan foto rontgen dan didapatkan hasil adanya multiple fraktur
(femur, tibia, fibula, radius, ulna, mandibula, parasimfisis dekstra). Karena
keterbatasan alat di RSUD Tuban dan perlunya penanganan yang lebih
lanjut maka pada tanggal 3 Februari 2017 klien dirujuk ke RSDK. Pada
tanggal 17 Februari 2017 klien mendapatkan tindakan operasi ORIF
pertama pada tulang bahu kanan, lengan bawah kanan, dan kaki kanan.
Pada tanggal 20 Februari 2017 klien mendapatkan tindakan operasi plastik
di daerah rahang dan pemasangan kawat di mulutnya. Saat ini, klien masih
merasa kesakitan di luka jahitan dan daerah rahang. Luka di daerah bahu
sudah mengering, sedangkan di daerah yang lain masih basah. Klien belum
bisa makan, klien hanya makan atau minum dalam bentuk cair dengan
menggunakan sedotan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Klien memiliki
riwayat penyakit thypoid. Sejak kecil penyakit klien sering kambuh ketika
telat makan atau makan pedas, dan makan makanan yang sembarangan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit menurun atau menular seperti hipertensi, DM.
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
Tn.
A
25 th
: Perempuan
: Perempuan meninggal
: Laki-Laki meninggal
: Tinggal serumah
D. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan tidak pernah depresi. Keluarga klien mengatakan klien
orang yang suka bergaul dengan teman-temannya.
E. Riwayat Spiritual
Klien mengatakan sebelum sakit selalu melaksanakan sholat 5 waktu.
F. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Keadaan Umum : Klien tampak lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 78x /menit
c. Pernapasan : 18x /menit
d. Suhu : 38,2oC
4. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala klien mesochepal, terdapat luka post operasi di mandibula
dekstra. Rambut klien hitam, persebaran rambut merata
Palpasi :
Klien mengatakan terdapat nyeri tekan pada mandibula dekstra, tidak
terdapat benjolan pada kepala klien.
5. Mata
Inspeksi :
Mata klien simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tidak terdapat
lesi pada mata klien, tidak ada gangguan penglihatan
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian mata
6. Telinga
Inspeksi :
Tidak terdapat lesi dan peradangan pada telinga klien, tidak ada gangguan
pendengaran
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan
7. Mulut dan Gigi
Inspeksi :
Mukosa bibir klien terlihat kering dan anemis, bibir pucat, terdapat kawat
di dalam mulut bekas operasi mandibula. Klien tampak sulit membuka
mulut dan nilai rom mandibula adalah 5 (mulut membuka < 30mm).
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada mulut klien.
8. Leher
Inspeksi :
Tidak terdapat lesi, jejas dan kemerahan di leher klien
Palpasi :
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
9. Dada
a. Dada
Inspeksi :
Tidak terdapat jejas, lesi dan kemerahan di dada klien.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan di dada klien, tidak ada massa pada dada
klien.
b. Paru-paru
Inspeksi :
Pengembangan paru kanan dan kiri simetris
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Terdapat bunyi sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Suara paru terdengar vesikuler
c. Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis klien tampak
Palpasi :
Ictus cordis klien teraba di SIC V
Perkusi :
Suara jantung klien terdengar pekak, tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi :
Terdengar suara dup di SIC ke 2 dextra klien (S1)
Terdengar suara lup di SIC ke 6 sinistra klien (S2)
10. Abdomen
Inspeksi :
Warna kulit klien merata, tidak ada ascites, tidak terdapat lesi, peradangan,
massa pada perut klien.
Auskultasi :
Bising usus klien 10x / menit
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa di perut klien
Perkusi :
Suara abdomen klien timpani, tidak ada pembesaran hati
11. Genitalia
Inspeksi :
Klien tampak terpasang DC
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan di genitalia klien
12. Ekstremitas
a. Atas
Inspeksi :
Terdapat luka post orif di radius dan ulna 9cm x 1 cm yang masih
dibalut, terdapat lesi di tangan kanan, bengkak pada pergelangan
tangan kanan. Klien terpasang infus RL di lengan kiri. CRT klien < 2
detik.
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada tangan kanan, ekstremitas klien teraba
hangat
Kekuatan otot :
5-3-3-5/5-5-5-5
b. Bawah
Inspeksi :
Terdapat luka post orif di femur dextra 30cm x 2 cm yang masih
dibalut, bengkak pada kaki kanan, terpasang draine (warnanya merah
kecoklatan) pada femur dextra klien, terdapat luka di fibula, tibia
dextra klien 12cm x 1,5 cm masih basah dan mengeluarkan pus.
Palpasi :
Nyeri tekan pada kaki kanan, ekstremitas teraba hangat, CRT > 2 detik,
luka di fibula, tibia dextra jika ditekan mengeluarkan pus.
Kekuatan otot :
1-1-1-3/5-5-5-5
13. Anus dan Rektum
Inspeksi :
Tidak terdapat lesi, peradangan, dan massa pada anus klien
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada anus klien.
G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Kebutuhan Oksigenasi
a. Sebelum sakit
1) Airway
Klien tidak pernah mengalami sesak napas atau riwayat penyakit
saluran napas lainnya.
2) Breathing
Klien tidak pernah mengalami masalah pada saluran pernapasan.
3) Circulation
Klien tidak memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung
b. Saat sakit
1) Airway
a) Nafas cuping hidung : Tidak
b) Reraksi intercosta : Tidak
c) Terpasang O2 : Tidak
2) Breathing
a) RR : 18x /menit
b) Irama nafas : Teratur
c) Kedalaman : Normal, adekuat
d) Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak
3) Circulation
a) Akral : Hangat
b) Sianosis :-
c) TD : 100/70 mmHg
d) Suhu : 38,2oC
e) CRT : ekstremitas atas < 2 detik,
ektremitas bawah dextra
3 detik.
2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Indeks Sebelum sakit Saat sakit
A TB : 167 cm TB : 167 cm
(Antropometri) BB : 60 kg BB : 54 kg
IMT : 21.5 IMT : 19,4
B Tidak terkaji Hb : 9.9 g/dL (L)

(Biokimia) Ht : 30,2 % (L)
C Tidak Terkaji TD : 100/70 mmHg

(Clinikal) HR : 80 x/menit.
RR : 18 x/menit.
Suhu : 36.6oC
D Makan : nasi, lauk, Makanan : Klien

(Diit)
sayur, dan terkadang mendapatkan diit cair 3
buah. x 200 cc per hari.
Minum : Air putih
Minum : air putih
800 ml
1500 ml.
Cairan
Balance cairan : Input : Infus RL: 1200 cc
Susu : 600 cc
Air putih : 800 cc
Injeksi : 327 cc
Total : 2927 cc
Output :
BAK : 1800 cc
BAB : 100 cc
IWL : 810 cc
Draine : 200 cc
Pus : 30 cc
Total : 2940 cc
Balance cairan = input output
= 2927 2940
= -13 cc
3. Kebutuhan Eliminasi
BAB :
Kategori Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x/hari 1x/ hari

Jumlah Cukup Cukup
Konsistensi Lembek Lembek
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kecoklatan Kuning kecoklatan
BAK
Kategori Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 4-5 x/hari 4-5 x/hari

Jumlah 1800 cc 1800 cc
Konsistensi Cair Cair
Bau Khas Khas
Warna Kuning jernih Kuning jernih
4. Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit Saat sakit
Suhu tubuh Klien mengatakan Suhu tubuh klien :
jarang mengalami 38,2o C
Produksi keringat demam
Klien mengatakan
Klien mengatakan
selama di rumah sakit
sehari-hari tidak
Adaptasi suhu dan
banyak mengeluarkan
banyak mengeluarkan
lingkungan
keringat. IWL klien :
keringat
810 cc
Klien dapat beradaptasi Klien dapat beradaptasi
dengan suhu dan dengan suhu dan
lingkungan di rumah lingkungan di rumah
sakit
5. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit
Aktivitas Indikator Skor Skor
Makan 0 : tidak dapat dilakukan sendiri 10
5 : memerlukan bantuan dalam beberapa
hal
10 : dapat melakukan sendiri
Mandi 0 : tidak dapat dilakukan sendiri 5
5 : dapat dilakukan sendiri
Kebersihan diri 0 : tidak dapat dilakukan sendiri 10
5 : memerlukan bantuan minimal
Defekasi 0 : inkontinensia alvi 10
5 : kadang terjadi inkontinensia
10 : tidak terjadi inkontinensia
Miksi 0 : inkontinensia uri atau menggunakan 10
kateter
Penggunaan toilet 0 : tidak dapat melakukan sendiri 10
5 : memerlukan bantuan
10 : mandiri
Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke 15
tempat tidur)
0 : tidak dapat melakukan, tidak ada
keseimbangan duduk
5 : perlu bantuan beberapa orang, dapat
duduk
10 : perlu bantuan minimal
Mobilitas 0 : immobilisasi 15
5 : memerlukan kursi roda
10 : berjalan dengan bantuan
15 : mandiri / menggunakan tongkat
Naik tangga 0 : tidak dapat melakukan 10
5 : perlu bantuan
10 : mandiri
Total 100
Saat sakit
Aktivitas Indikator Skor Skor
Makan 0 : tidak dapat dilakukan sendiri 5

5 : memerlukan bantuan dalam beberapa hal
Mandi 0 : tidak dapat dilakukan sendiri 0

Kebersihan diri 0 : tidak dapat dilakukan sendiri 0

5 : memerlukan bantuan minimal
Defekasi 0 : inkontinensia alvi 10

Miksi 0 : inkontinensia uri atau menggunakan 0

kateter
Penggunaan toilet 0 : tidak dapat melakukan sendiri 0

5 : memerlukan bantuan
10 : mandiri
Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke 5

tempat tidur)
0 : tidak dapat melakukan, tidak ada
keseimbangan duduk
5 : perlu bantuan beberapa orang, dapat
duduk
10 : perlu bantuan minimal
Mobilitas 0 : immobilisasi 0
5 : memerlukan kursi roda
10 : berjalan dengan bantuan
15 : mandiri / menggunakan tongkat
Naik tangga 0 : tidak dapat melakukan 0

5 : perlu bantuan
10 : mandiri
Total 20
Keterangan :
Mandiri : 91-100
Ketergantungan Ringan : 61-90
Ketergantungan Sedang : 41-60
Ketergantungan Berat : 21-40
Ketergantungan Total : 0-20
6. Kebutuhan Seksualitas
Kebutuhan dicintai mencitai Kebutuhan dicintai Keluarga klien selalu

mencintai klien terpenuhi. mendampingi klien
selama dirawat di rumah
sakit.
Status pernikahan Belum menikah Belum menikah
7. Kebutuhan Aman Nyaman

Klien merasa aman dan nyaman Nyeri
berada di lingkungan tempat
P : Nyeri muncul apabila kaki dan lengan
tinggalnya.
klien digerakkan, nyeri sangat terasa
ketika kaki klien diganti balut.
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada kaki dan tangan kanan
S : Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul
8. Kebutuhan Istirahat Tidur

Kategori Sebelum Sakit Saat Sakit
Jam tidur Siang : 4 jam Siang : 2-3 jam
Malam : 3 jam Malam : 6-7 jam
Pola tidur Tidak mengalami gangguan Sering bangun ketika
pola tidur. merasakan nyeri.
Posisi tidur
Terlentang Semifowler
Lingkungan
Tenang Tenang
9. Kebutuhan Personal Higiene

a. Sebelum sakit
Kategori Mandiri Tergantung
Bathing
Dressing
Toileting
Transfering
Continence
Feeding
b. Saat sakit
Kategori Mandiri Tergantung
Bathing
Dressing
Toileting
Transfering
Continence
Feeding
10. Kebutuhan Rekreasi

Klien sering berkumpul dengan teman- Klien hanya bermain hp dan mengobrol
temannya. dengan keluarganya.
11. Kebutuhan Spiritual

Klien melaksanakan sholat 5 waktu. Klien mengatakan tidak pernah

melaksanakan sholat di rumah sakit,
akan tetapi klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
12. Kebutuhan Psikososial

Stress dan koping Sebelum sakit Saat sakit
Stressor Klien merasa stress ketika Klien merasa jenuh karena
barang jualannya tidak bedrest total selama di
Koping individu laku. rumah sakit.
Klien berusaha sabar dan Klien berusaha sabar,
menawarkan barang tawakal dan menerima
Koping keluarga dagangannya ke tetangga. keadaannya saat ini.
Keluarga klien selalu
Keluarga klien selalu
mendukungnya dalam
mendampingi klien selama
keadaan apapun.
dirawat di rumah sakit.
Konsep Diri
Gambaran diri Klien mengatakan selalu Klien mengatakan

percaya diri dengan apapun menerima kondisinya saat
kondisinya. ini.
Identitas diri Klien mengatakan ia adalah Klien mengatakan ia

anak terakhir dari 7 adalah anak terakhir dari 7
bersaudara. bersaudara.
Peran Klien mengetahui perannya Klien mengetahui

sebagai seorang anak untuk perannya sebagai seorang
membantu keluarga dalam anak untuk membantu
mencari nafkah. keluarga dalam mencari
nafkah.
Ideal diri Klien berharap bisa sukses da Klien berharap segera

membahagiakan orang sembuh, pulang ke rumah,
tuanya. dan beraktivitas seperti
biasanya.
Harga diri Klien mengatakan selalu Klien mengatakan tidak

percaya diri. terganggu dengan
kondisinya saat ini.
13. Kebutuhan Informasi dan komunikasi

a. Sebelum sakit
Klien dan keluarga mendapatkan informasi kesehatan dari media masa dan
juga penyuluhan dari petugas kesehatan di lingkungan tempat tinggalnya.
b. Saat sakit
Klien dan keluarga mengatakan sudah mengetahui tentang kondisinya dan
penanganannya. Pengetahuan tersebut didapatkan dari perawat dan dokter.
14. Kebutuhan Aktualisasi diri

Klien mengatakan memiliki banyak Selama dirawat di rumah sakit klien

teman dan sehari-hari bekerja membantu hanya mau berbicara dengan
kakaknya berdagang di pasar. keluarganya dan petugas kesehatan.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Rasional
Hematologi
(26 Februari 2017)
Hematologi paket
9,9 g/dL (L) 13-16 Rendah anemia aplastik
Hemoglobin
30,2 % (L) 40-54 Rendah Kekurangan nutrisi
Hematokrit
seperti zat besi, folat,
En
3,63 10 ^6 /uL(L) 4,4-5,9 Rendah atau vitamin B-12
Eritrosit 27,3 pg 27-32 Anemia
MCH 83,2 pL 76-96
MCV 32,8 g/dl 29-36
MCHC 11,2 10^3/ uL(H) 3,8-10,6 Tinggi
Leukosit Perdarahan akut, infeksi
388 10^3/ uL 150-400
bakteri
Trombosit 14 % 11,6-14,3
RDW 9,6 fL 4-11
MPV
Pemeriksaan Radiologi
Klinis : Kontensil
(14 Februari 2017)

X Foto Antebrancki
Tampak terpasang fiksasi interna
kanan AP
pada 1/3 tengah OS ulna kanan,
kedudukan baik

Tampak terpasang fiksasi interna
pada 1/3 tengah OS radius
kanan, kedudukan baik

Tak tampak dislokasi maupun
X Foto Manus kanan AP sublukasi pada elbow joint

Lateral
Masih tampak spt tissue swelling
region lesi

Tak tampak lusensi soft tissue
Kesan :

Fraktur kominutif pada caput
metacarpal 3 manus kanan,
aposisi dan alignment tidak
baik

Fraktur komplit linier disertai
angulasi segmen distal fraktur
ke lateral pada
shaft+metacarpal 4 dan fraktur
kompleks.
Fraktur kominutif pada basis

metacarpal 5 manus kanan
aposisi dan alignment tidak
baik.
I. TERAPI
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi dan Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Ringer Laktat 20 tpm IV Mengembalikan keseimbangan Hipernatremia, kelainan Infeksi pada tempat
elektrolit pada dehidrasi. ginjal, kerusakan sel hati, penyuntikan, flebitis
dan asidosis laktat. yang meluas dari
tempat penyuntikan.
Ranitidine 50mg/12jam IV Mengatasi sakit maag, mual, radang Hipersensitif terhadap Sakit kepala, mual,
saluran pencernaan. ranitidine. nyeri perut, dan sulit
Cara kerja : menurunkan produksi
buang air besar.
asam lambung dengan cara memblok
langsung sel penghasil asam
lambung.
Paracetamol 1000mg/8jam IV Obat penurun panas/penghilang Hipersensitif terhadap Ruam, kerusakan hati
nyeri, seperti : sakit kepala, gigi, paracetamol, gangguan dan ginjal serta nyeri
pasca operasi, dll. hati, gangguan fungsi perut.
Cara kerja : menghambat kerja enzim
ginjal, dan gizi buruk.
yang berperan dalam pembentukan
prostaglandin yang menyebabkan
nyeri sehingga jumlah prostaglandin
pada saraf pusat berkurang dan
respon tubuh terhadap nyeri
berkurang.
Ciprofloxacin 400mg/12jam IV Menangani berbagai jenis infeksi Hipersensitif terhadapa Mual, sakit kepala,
bakteri, infeksi tulang atau sendi, dll. ciprofloxacim. dan nyeri perut.
Cefadroxil 500mg/12jam PO Pengobatan infeksi saluran napas, Hipersensitif terhadap Mual, muntah, diare,
kulit dan jaringan lunak, faringitis, cefadroxil. dan gatal.
dll.
Cara kerja ; menghambat sintesa
dinding sel bakteri.
Asam 500mg/8jam PO Menangani nyeri/peradangan ringan Gangguan hati, gangguan Nyeri perut,pusing,
mefenamat dan sedang, nyeri sendi, otot, gigi, ginjal, dan hipersensitif diare, mual, dan
dll. terhadap asam kelelahan,
Cara kerja : menghambat
mefenamat.
pembengkakan, nyeri, kekakuan, dan
demam.
Ketotolac 30mg/8jam IV Mengatasi nyeri akut yang berat dan Hipersensitif terhadap Ulkus dan perdarahan
jangka pendek. ketorolac dan perforasi. saluran cerna
Cara kerja : menghambat sintesis
prostaglandin sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri.
II. ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn. A
No. Rekam Medik : C626355
Ruang Rawat : Rajawali 2B
No. Data Masalah Etiologi
1. Ds : Nyeri Akut (00132) Agens Cidera Fisik (multiple

- Klien mengeluh nyeri : fraktur)
P : Nyeri muncul apabila kaki dan lengan klien digerakkan, nyeri
sangat terasa ketika kaki klien diganti balut.
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
Do :
- Wajah klien terlihat meringis saat dilakukan ganti balut.
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 78x /menit
- Pernapasan : 18x /menit
- Suhu : 38,2oC
2. Ds : Hambatan mobilitas fisik Gangguan musculoskeletal

- Klien mengeluh nyeri pada kaki dan tangan kanannya.
- Klien mengatakan kesulitan untuk bergeser maupun bergerak.
Do : (00085).
- Klien mengalami multiple faktur (mandibula, kaki dan tangan
kanannya) pasca ORIF ke dua.
- Klien terlihat bedrest total.
- Indeks barthel klien : 20 (ketergantungan total).
- Klien terlihat lemah.
3. Ds : Resiko Infeksi(00155) Prosedur invasif
- Keluarga klien mengatakan klien sudah melewati dua tahap operasi.
- Klien mengeluh nyeri pada tangan dan kaki kanannya.
Do :
- Klien mengalami multiple faktur (mandibula, kaki dan tangan
kanannya) pasca ORIF ke dua.
- Luka jahitan terlihat masih basah, berwarna kemerahan dan
terdapat pus (warnanya merah kecoklatan).
-Bengkak pada tangan kanan.
- Suhu : 38,2 oC
- Hb : 9,9 g/dL
- Ht : 30,2 %
- Eritrosit : 36,3 . 10^6 /uL
- Leukosit : 11,2 .10^3/ uL
4. DS : Kerusakan Integritas Prosedur bedah.
Jaringan (00044)
- Klien mengatakan lukanya masih basah dan terasa nyeri.
- Klien mengatakan lukanya di ganti balut setiap hari oleh perawat.
DO :
- Terdapat luka post orif di femur dextra 30cm x 2 cm.
- Tampak terpasang draine pada femur dextra klien.
- Terdapat luka di fibula.
- Terdapat luka post orif di tibia dextra klien 12cm x 1,5 cm
masih basah dan mengeluarkan pus.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A
No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan 27 Februari 2017 -

gangguan muskuloskeletal.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik 27 Februari 2017 -

(multiple fraktur).
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan 27 Februari 2017 -

prosedur bedah.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif. 27 Februari 2017 -

IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A
No. No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

Dx
1. 1 Setelah dilakukan tindakan Positioning (0840):

keperawatan selama 5 x 24
1. Dorong pasien untuk terlibat dalam - Untuk meningkatkan kekuatan
jam diharapkan hambatan
perubahan posisi. otot.
mobilitas fisik yang dialami
klien dapat teratasi dengan 2. Posisikan pasien semifowler. - Untuk mengurangi nyeri yang
kriteria hasil : dirasakan klien.
1. Klien tidak mengeluh - Untuk melatih kekuatan otot klien.

3. Dorong latihan ROM aktif dan pasif.
nyeri lagi.
- Untuk mengurangi nyeri yang
4. Jangan menempatkan pasien pada posisi yang
2. Klien tidak kesulitan dirasakan klien.
dapat meningkatkan nyeri.
untuk bergeser atau
5. Jangan memposisikan pasien dengan - Untuk menghindari tekanan pada
bergeser.
penekanan pada luka. luka.
3. Klien tidak bedrest total
lagi. 6. Menempatkan barang-barang dalam - Untuk mengurangi resiko jatuh,
jangkauan pasien
4. Indeks barthel klien naik
5. Klien tidak terlihat lemah

lagi.
2. 2. Setelah dilakukan asuhan Pain Management (1400):

keperawatan selama 5x24 jam
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
diharapkan nyeri yang - Untuk mengetahui karakteristik
komphrehensif, meliputi ; lokasi,
dirasakan klien berkurang atau dari nyeri yang klien rasakan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
hilang dengan kriteria hasil :
1. Klien menyatakan nyerinya faktor presipitasi nyeri.
berkurang atau hilang.

2. Observasi reaksi non verbal mengenai
2. Skala nyeri berkurang dari - Untuk mengamati respon
ketidaknyamanan.
6 menjadi 3. nonverbal klien terhadap nyeri
3. TTV dalam batas normal :
TD : sistol : 90-120 mmHg 3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
diastol : 60-100 mmHg - Untuk mengetahui dampak nyeri
terhadap kualitas hidup pasien.
HR : 60-100 x/menit terhadap kegiatan sehari-hari klien
RR : 16-24 x/menit
Suhu : 36,5-37,5oC 4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang
- Untuk mengetahui hal hal yang
dapat menurunkan atau memperberat nyeri.
berpengaruh terhadap berat
ringannya nyeri klien.
5. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri
dirasakan dan antisipasi dari - Untuk menginformasikan kepada
ketidaknyamanan akibat prosedur. klien mengenai penyebab nyeri
dan cara mengantisipasi dari nyeri.
- Teknik non farmakologi terbukti

6. Ajarkan teknik non farmakologi, misal :
efektif dalam menurunkan tingkat
teknik napas dalam.
nyeri.
- Untuk mengurangi rasa nyeri klien

7. Kolaborasi dengan dokter penggunaan obat dengan teknik farmakologi
penurun nyeri yang adekuat.
- Istirahat akan merileksasikan
8. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk semua jaringan sehingga akan
membantu menurunkan nyeri. meningkatkan kenyamanan.
3 3 Setelah dilakukan asuhan Wound Care (3660) :

1. Monitor karakteristik luka, termasuk - Untuk mengetahui kondisi luka
drainase, warna, ukuran, dan bau. klien.
diharapkan kerusakat integritas
2. Ukur luas luka dengan tepat. - Untuk mengetahui kondisi luka
jaringan pada klien dapat
3. Bersihkan dengan normal saline. klien.
teratasi dengan kriteria hasil : - Untuk mempercepat penyembuhan
1. Luka klien mengering dan luka dan meminimalisir terjadinya
4. Berikan perawatan insisi pada luka sesuai
tidak terasa nyeri. infeksi.
kebutuhan. - Untuk mempercepat penyembuhan
2. Tidak terdapat pus. luka dan meminimalisir terjadinya
5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
infeksi.
luka. - Untuk mempercepat penyembuhan
luka dan meminimalisir terjadinya
6. Pertahankan teknik balutan steril ketika
infeksi.
melakukan perawatan luka.
- Untuk mempercepat penyembuhan
luka dan meminimalisir terjadinya
infeksi.
4 4 Setelah dilakukan asuhan Infection Protection (6550):
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi - Untuk mengetahui terjadinya
sistemik dan local. infeksi.
diharapkan resiko infeksi pada
2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium. - Untuk memantau kemungkinan
klien dapat teratasi dengan
3. Berikan perawatan luka yang tepat. terjadinya infeksi.
kriteria hasil : - Untuk mempercepat penyembuhan
1. Luka jahitan klien kering
luka dan meminimalisir resiko
dan tidak terdapat pus. 4. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
2. Hb normal (13.00-16.00 infeksi.
5. Anjurkan pasien untuk istirahat yang cukup. - Untuk menambah daya tahan
g/dL).
3. Ht normal (40-54 %). tubuh.
6. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan - Untuk menambah daya tahan
4. Eritrosit normal (4.4-5.9.
gejala infeksi serta kapan harus melaporkan tubuh.
10^6 uL).
5. Leukosit normal (3.8-10.6. pada petugas kesehatan. - Untuk mendapatkan pertolongan
7. Ajarkan cara menghindari infeksi. secepatnya setelah terdeteksi terjadi
10^3 ul)
infeksi.
- Untuk meminimalisir terjadinya
infeksi.
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A
Tanggal No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf

Dx
27/02/17 1,2,3,4 07.00 - Mengkaji keluhan klien S: Klien mengatakan nyeri di kaki dan lemas
O: Klien tampak lemah dan membatasi gerak
- Memonitor tanda-tanda vital klien S: Klien mengeluh lemas
O: Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 78x /menit
Pernapasan: 18x /menit
- Melakukan pengkajian nyeri PQRST Suhu : 38,2oC

1,4 08.00
S: Klien mengeluh nyeri
P : Nyeri muncul apabila kaki dan lengan
klien digerakkan, nyeri sangat terasa
ketika kaki klien diganti balut.
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
O: Wajah klien tampak meringis ketika diganti
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari
balutan.
ketidaknyamanan
Klien tampak membatasi gerak
S: -
- Memonitor karakteristik luka, termasuk
O: Wajah klien tampak meringis ketika ganti
drainase, warna, ukuran, dan bau
balutan
S: -
O: - Terdapat luka post orif di femur dextra
30cm x 2 cm.
- Tampak terpasang draine pada femur
dextra klien.
- Terdapat luka di fibula.
- Terdapat luka post orif di tibia dextra
klien 12cm x 1,5 cm masih basah dan
Mengukur luas luka dengan tepat
2 09.00 mengeluarkan pus.
- Drainase klien sudah terpasang selama 2
minggu
S:
O: - Terdapat luka post orif di tibia dextra
Memberikan perawatan luka
klien 12cm x 1,5 cm
- Terdapat luka post orif di femur dextra
1 11.00 30cm x 2 cm
- Terdapat luka post orif di radius dan ulna
9cm x 1 cm
S: Klien mengeluh sakit pada luka di tulang
- Melakukan ganti balut pada luka tertutup
kering saat dilakukan perawatan luka
- Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering O: - Klien kooperatif
- Memonitor status nutrisi klien - Terdapat pus di luka klien
- Luka klien dibalut dengan kassa steril
2 12.00
S : Klien mengatakan lemah, lesu

O : Klien terlihat lesu, nyeri terkadang timbul
sewaktu-waktu, tetesan infuse lancar
S : klien mengatakan masih nyeri
1,2,3,4 12.10 P : nyeri karena luka post ORIF ke dua

- Memberikan posisi semifowler untuk
pada kaki dan tangan kanan
mendapatkan ventilasi yang adekuat
- Memonitor pola pernapasan. Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada kaki dan tangan kanan
S : skala nyeri 4
- Mengajarkan tentang teknik nafas dalam saat
T : nyeri hilang timbul
4 12.15 nyeri datang sampai nyeri berkurang O : klien terlihat menahan nyeri saat dilakukan
- Meningkatkan istirahat
ganti balut, Hb: 9,9 g/dL, Ht: 30,2%,
Leukosit: 11,2 10^3/uL , terdapat pus pada
- Mengukur vital sign klien
luka, terdapat luka post orif di femur dextra
- Memonitor KU klien
- Memonitor adanya kulit kering, mukosa bibir 30cm x 2 cm, bengkak pada tangan kanan,
kering, turgor kulit, wajah pucat, konjungtiva tampak terpasang draine pada femur dextra
1,3 13.00 anemis klien, terdapat luka di fibula, terdapat luka
post orif di tibia dextra klien 12cm x 1,5
- Memberikan terapi oral dan injeksi cm, luka dibalut perban setelah rawat luka
S : klien mengatakan merasa lebih nyaman

dengan posisi setengah duduk
- Memberikan terapi diit lunak kepada klien
O : klien terlihat lebih nyaman, pola nafas
sesuai kolaborasi dengan ahli gizi
teratur
1,2,3,4 14.00
S : Klien mengatakan susah tidur karena nyeri,

masih nyeri untuk menggerakkan kaki
- Meminta klien meningkatkan istirahat
O : Klien mengikuti perawat melakukan nafas
- Mengevaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
dalam, klien terlihat lesu
gejala
- Menggunakan pengaman disisi tempat tidur
- Mengunci roda tempat tidur
S : Klien mengatakan masih lemah, lesu
O : TD 100/70 mmHg, N : 78 kali/menit, RR :
- Mengevaluasi tindakan keperawatan 24x/menit, T : 36,50 C, Tetesan infuse
- Mengobservasi KU klien
lancar, klien terlihat lemah, lesu, CTR>2,
mukosa bibir luka dan mengelupas,
konjungtiva anemis, kulit kering
S : Klien mengatakan nyeri saat diinjeksi

O : Klien terlihat meringis saat diinjeksi
S : Klien mengatakan susah makan hanya susu
yang dihabiskan, makan hanya 1-2 sendok saja
karena mulut sakit
O : Klien diit lunak TKTP, klien terlihat tidak
nafsu makan, nyeri bibir, ibu klien terlihat setia
membantu klien dan menyuapi klien saat makan
S : Klien mengatakan susah tidur saat nyeri

datang, klien mengatakan masih merasa nyeri
hilang timbul
O : perawat menmberikan pengaman klien agar
tidak jatuh, memberikan gambar tanda resiko
jatuh pada bed klien
S : Klien mengatakan masih lemah, nyeri datang

hilang timbul, klien mengatakan susah tidur dan
nafsu makan berkurang
O : Klien kooperatif selama tindakan
keperawatan, klien terlihat masih lemas, susah
tidur saat nyeri datang, luka belum sembuh,
tetesan infus lancar, luka post orif H+7
28/02/17 1,2,3,4 07.00 - Menciptakan lingkungan yang nyaman dan S : Klien mengatakan lemah, lesu
bersih
- Memonitor KU klien hilang timbul, tetesan infuse lancar
- Memonitor tetesan infuse RL 20 tpm
- Melakukan pengkajian nyeri PQRST
1,4 08.00 P : nyeri karena luka post ORIF ke dua
ketidaknyamanan
- Melakukan ganti balut pada luka tertutup pada kaki dan tangan kanan
- Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Memonitor status nutrisi klien R : nyeri pada kaki dan tangan kanan
S : skala nyeri 4
O : Terdapat luka post operasi, klien terlihat
menahan nyeri saat dilakukan ganti balut,
terdapat pus pada luka, terdapat luka post
orif di femur dextra 30cm x 2 cm,
bengkak pada tangan kanan, tampak
terpasang draine pada femur dextra klien,
terdapat luka di fibula, terdapat luka post
- Memberikan posisi semifowler untuk orif di tibia dextra klien 12cm x 1,5 cm,
mendapatkan ventilasi yang adekuat luka dibalut perban setelah rawat luka
- Memonitor pola pernapasan.
- Mengajarkan tentang teknik nafas dalam saat O : klien terlihat lebih nyaman, pola nafas
nyeri datang sampai nyeri berkurang teratur
2 - Meningkatkan istirahat
09.00
- Mengukur vital sign klien O : Klien mengikuti perawat melakukan nafas
dalam, klien terlihat lesu
- Memonitor adanya kulit kering, mukosa bibir
kering, turgor kulit, wajah pucat, konjungtiva
1 S : Klien mengatakan masih lemah, lesu
11.00 anemis
22x/menit, T : 36,70 C, Tetesan infuse
- Memberikan terapi oral dan injeksi
2 S : Klien mengatakan nyeri saat diinjeksi
12.00

yang dihabiskan, makan hanya 1-2 sendok kecil
- Mengevaluasi efektifitas analgetik, tanda dan saja karena mulut sakit
gejala
- Menggunakan pengaman disisi tempat tidur nafsu makan, nyeri bibir, ibu klien terlihat setia
1,2,3,4 12.10 membantu klien dan menyuapi klien saat makan

- Mengevaluasi tindakan keperawatan datang, klien mengatakan masih merasa nyeri
1,2,3,4 12.15 - Mengobservasi KU klien
hilang timbul

1,3 13.00 nafsu makan berkurang
tetesan infus lancar, luka post orif H+
1,2,3,4 14.00
bersih

ketidaknyamanan
S : skala nyeri 4
pus berkurang, terdapat luka post orif di
femur dextra 30cm x 2 cm, bengkak pada
tangan kanan, tampak terpasang draine pada
femur dextra klien, terdapat luka di fibula,
terdapat luka post orif di tibia dextra klien
12cm x 1,5 cm, luka dibalut perban setelah
- Memonitor pola pernapasan. rawat luka
teratur
2 09.00 nyeri datang sampai nyeri berkurang
- Memonitor KU klien dalam, klien terlihat lesu
kering, turgor kulit, wajah pucat, konjungtiva S : Klien mengatakan masih lemah, lesu
1 11.00 anemis O : TD 110/70 mmHg, N : 86 kali/menit, RR :
2 12.00 S : Klien mengatakan nyeri saat diinjeksi

- Meminta klien meningkatkan istirahat yang dihabiskan, makan hanya 1-2 sendok kecil
- Mengevaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
saja karena mulut sakit
gejala O : Klien diit lunak TKTP, klien terlihat tidak
- Menggunakan pengaman disisi tempat tidur
nafsu makan, nyeri bibir, ibu klien terlihat setia

- Mengevaluasi tindakan keperawatan
datang, klien mengatakan masih merasa nyeri
hilang timbul

1,2,3,4
14.00
bersih

ketidaknyamanan
S : skala nyeri 4
pus berkurang, terdapat luka post orif di
femur dextra 30cm x 2 cm, bengkak pada
tangan kanan, tampak terpasang draine pada
femur dextra klien, terdapat luka di fibula,
terdapat luka post orif di tibia dextra klien
12cm x 1,5 cm, luka dibalut perban setelah
- Memonitor pola pernapasan. rawat luka
- Mengajarkan tentang teknik nafas dalam saat O : klien terlihat lebih nyaman, pola nafas
nyeri datang sampai nyeri berkurang teratur
2 09.00
- Mengukur vital sign klien O : Klien mengikuti perawat melakukan nafas
- Memonitor adanya kulit kering, mukosa bibir dalam, klien terlihat lesu
kering, turgor kulit, wajah pucat, konjungtiva
11.00 S : Klien mengatakan masih lemah, lesu
1 anemis
2 12.00 S : Klien mengatakan nyeri saat diinjeksi

- Mengevaluasi efektifitas analgetik, tanda dan saja karena mulut sakit
gejala
- Menggunakan pengaman disisi tempat tidur nafsu makan, nyeri bibir, ibu klien terlihat setia

hilang timbul
O : perawat mberikan pengaman klien agar


1,2,3,4 14.00
bersih

ketidaknyamanan
S : skala nyeri 4
pus mulai berkurang, terdapat luka post orif
di femur dextra 30cm x 2 cm, bengkak
pada tangan kanan, tampak terpasang draine
pada femur dextra klien, terdapat luka di
fibula, terdapat luka post orif di tibia dextra
klien 12cm x 1,5 cm, luka dibalut perban
mendapatkan ventilasi yang adekuat setelah rawat luka
- Memonitor pola pernapasan. S : klien mengatakan merasa lebih nyaman
teratur
nyeri datang sampai nyeri berkurang
2 09.00
- Memonitor KU klien dalam, klien terlihat lesu
1 11.00
kering, turgor kulit, wajah pucat, konjungtiva S : Klien mengatakan masih lemah, lesu
anemis O : TD 100/70 mmHg, N : 83 kali/menit, RR :
- Memberikan terapi oral dan injeksi lancar, klien terlihat lemah, lesu, CTR>2,
- Memberikan terapi diit lunak kepada klien konjungtiva anemis, kulit kering
2 12.00
sesuai kolaborasi dengan ahli gizi S : Klien mengatakan nyeri saat diinjeksi

- Meminta klien meningkatkan istirahat saja karena mulut sakit
- Mengevaluasi efektifitas analgetik, tanda dan O : Klien diit lunak TKTP, klien terlihat tidak
gejala
1,2,3,4 12.10 - Menggunakan pengaman disisi tempat tidur nafsu makan, nyeri bibir, ibu klien terlihat setia
membantu klien dan menyuapi klien saat makan

1,2,3,4 12.15
- Mengobservasi KU klien
sewaktu-waktu

1,3 13.00 hilang timbul, klien mengatakan susah tidur dan
nafsu makan berkurang
1,2,3,4 14.00
VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A
Tanggal No. Jam Evaluasi Sumatif (SOAP) Paraf

Dx
27/02/17 1 14.00 S: Klien mengatakan masih merasa nyeri

- P : nyeri karena luka post ORIF ke dua pada kaki dan tangan kanan.
- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : nyeri pada kaki dan tangan kanan
- S : skala nyeri 4
- T : nyeri hilang timbul
O: klien terlihat menahan nyeri, terdapat pus pada luka, terdapat luka post orif di femur dextra
30cm x 2 cm, bengkak pada tangan kanan, tampak terpasang draine pada femur dextra klien,
terdapat luka di fibula, terdapat luka post orif di tibia dextra klien 12cm x 1,5 cm, luka dibalut
perban setelah rawat luka
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S : Klien mengeluh nyeri pada kaki dan tangan kanannya, masih lemas, nyeri hilang timbul, tidak
nafsu makan
2 14.00 O : Klien mengalami multiple faktur (mandibula, kaki dan tangan kanannya) post ORIF ke dua,
Klien masih tampak lemah, turgor kulit klien tampak kering, konjungtiva klien tampak anemis,
Hb : 9.9 g/dL, Tangan klien tampak bengkak, CRT >2 detik, HR : 78x/menit, TD 100/70 mmHg,
N : 83 kali/menit, RR : 22x/menit, T : 36,70 C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan masih nyeri jika kaki kanannya digerakkan.

O : Terdapat multiple faktur (mandibula, kaki dan tangan kanannya) post ORIF ke dua, klien terlihat
kesusahan dan kesakitan ketika menggerakan kaki kanannya.
3 14.00
S : Klien mengatakan luka belum sembuh, klien mengatakan luka masih nyeri
O : Luka klien belum sembuh, terdapat luka post operasi, klien terlihat menahan nyeri saat
dilakukan ganti balut, terdapat pus pada luka, terdapat luka post orif di femur dextra 30cm x 2 cm,
4 14.00
bengkak pada tangan kanan, tampak terpasang draine pada femur dextra klien, terdapat luka di
fibula, terdapat luka post orif di tibia dextra klien 12cm x 1,5 cm, luka dibalut perban setelah rawat
luka

- S : skala nyeri 4
O: klien terlihat menahan nyeri, terdapat pus pada luka, terdapat luka post orif di femur dextra
30cm x 2 cm, bengkak pada tangan kanan, tampak terpasang draine pada femur dextra klien,
terdapat luka di fibula, terdapat luka post orif di tibia dextra klien 12cm x 1,5 cm, luka dibalut
perban setelah rawat luka
2 14.00
nafsu makan
O : Klien masih tampak lemah, turgor kulit klien tampak kering, konjungtiva klien tampak anemis,
CRT >2 detik, TD : 100/70 mmHg, N : 83 kali/menit, RR : 22x/menit, T : 36,70 C

3 14.00
4 14.00 O : Luka klien belum sembuh, terdapat luka post operasi, klien terlihat menahan nyeri saat
dilakukan ganti balut, terdapat pus pada luka, terdapat luka post orif di femur dextra 30cm x 2 cm,
luka

- S : skala nyeri 4
O: klien terlihat menahan nyeri, pus berkurang, terdapat luka post orif di femur dextra 30cm x 2
cm, bengkak pada tangan kanan, tampak terpasang draine pada femur dextra klien, terdapat luka di
luka
2 14.00
nafsu makan
CRT >2 detik, TD 110/70 mmHg, N : 86 kali/menit, RR : 22x/menit, T : 36,40 C
3 14.00

4 14.00
dilakukan ganti balut, pus berkurang, terdapat luka post orif di femur dextra 30cm x 2 cm,
luka

- S : skala nyeri 4
O: klien terlihat menahan nyeri, pus berkurang, terdapat luka post orif di femur dextra 30cm x 2
luka
2 14.00
nafsu makan
3 14.00
4 14.00 S : Klien mengatakan luka belum sembuh, klien mengatakan luka masih nyeri
dilakukan ganti balut, pus berkurang, terdapat luka post orif di femur dextra 30cm x 2 cm,
luka

- S : skala nyeri 4
O: klien terlihat menahan nyeri, pus mulai sedikit, terdapat luka post orif di femur dextra 30cm x 2
luka
2 14.00 S : Klien mengeluh nyeri pada kaki dan tangan kanannya, masih lemas, nyeri hilang timbul, tidak
nafsu makan

3 14.00 O : Terdapat multiple faktur (mandibula, kaki dan tangan kanannya) post ORIF ke dua, klien terlihat
4 14.00
dilakukan ganti balut, pusmulai sedikit, terdapat luka post orif di femur dextra 30cm x 2 cm,
luka
BAB IV
PEMBAHASAN
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA
Brunner, Suddarth. 2011. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol.3.
EGC. Jakarta
Depkes RI. (2009). Insiden Fraktur, (diakses 12 April 2017), diunduh dari
http://www.depkes.go.idtangal 12 April 2017.
Carpenito, LJ. 2009. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 . Jakarta: EGC
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Ircham Machfoedz, 2013. Pertolongan Pertama di Rumah, di Tempat Kerja, atau di
Perjalanan. Yogyakarta: Fitramaya
Johnson, M., et all. 2011. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mansjoer, A, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem
Muskuluskeletal, Jakarta: EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 2011. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, S.C., 2010, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.

Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN MULTIPLE FRAKTUR PASCA ORIF

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Medikal Bedah

Veronica Lita Wulandari 22020116220106

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXIX

7) STADIUM PENYEMBUHAN FRAKTUR

e. Riwayat Penyakit Keluarga

10) DIAGNOSA KEPERAWATAN

4. Risiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran

6. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan kemampuan

2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

B Tidak terkaji Hb : 9.9 g/dL (L)

C Tidak Terkaji TD : 100/70 mmHg

D Makan : nasi, lauk, Makanan : Klien

Kategori Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x/hari 1x/ hari

Kategori Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 4-5 x/hari 4-5 x/hari

5. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Makan 0 : tidak dapat dilakukan sendiri 5

Mandi 0 : tidak dapat dilakukan sendiri 0

Kebersihan diri 0 : tidak dapat dilakukan sendiri 0

Defekasi 0 : inkontinensia alvi 10

Miksi 0 : inkontinensia uri atau menggunakan 0

Penggunaan toilet 0 : tidak dapat melakukan sendiri 0

Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke 5

Naik tangga 0 : tidak dapat melakukan 0

Kebutuhan dicintai mencitai Kebutuhan dicintai Keluarga klien selalu

Status pernikahan Belum menikah Belum menikah

7. Kebutuhan Aman Nyaman

Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk

R : Nyeri pada kaki dan tangan kanan

T: Nyeri hilang timbul

8. Kebutuhan Istirahat Tidur

9. Kebutuhan Personal Higiene

10. Kebutuhan Rekreasi

11. Kebutuhan Spiritual

Klien melaksanakan sholat 5 waktu. Klien mengatakan tidak pernah

12. Kebutuhan Psikososial

Sebelum sakit Saat sakit

Gambaran diri Klien mengatakan selalu Klien mengatakan

Identitas diri Klien mengatakan ia adalah Klien mengatakan ia

Peran Klien mengetahui perannya Klien mengetahui

Ideal diri Klien berharap bisa sukses da Klien berharap segera

Harga diri Klien mengatakan selalu Klien mengatakan tidak

13. Kebutuhan Informasi dan komunikasi

14. Kebutuhan Aktualisasi diri

Klien mengatakan memiliki banyak Selama dirawat di rumah sakit klien

X Foto Manus kanan AP sublukasi pada elbow joint

Fraktur kominutif pada basis

Nama Klien : Tn. A

No. Rekam Medik : C626355

Ruang Rawat : Rajawali 2B

No. Data Masalah Etiologi

1. Ds : Nyeri Akut (00132) Agens Cidera Fisik (multiple

2. Ds : Hambatan mobilitas fisik Gangguan musculoskeletal

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan 27 Februari 2017 -

2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik 27 Februari 2017 -

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan 27 Februari 2017 -

4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif. 27 Februari 2017 -

No. Rekam Medik : C626355

Ruang Rawat : Rajawali 2B

No. No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional