Anda di halaman 1dari 50

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

F DENGAN

PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI

HALUSINASI PENGLIHATAN

RUANGAN SINGGALANG

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUMATERA UTARA

OLEH :

Ceriawati Batee
P07520006005
III-A REGULER

POLITEHNIK KESEHATAN DEPKES RI


JURUSAN KEPERAWATAN
MEDAN
2009

i
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
dan RahmatNYa penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 3 minggu yang
dimulai tanggal 09 February 2009 sampai dengan 28 February 2009 di Rumah Sakit
Jiwa Pusat daerah Provinsi Sumatera Utara Medan
Adapun tujuan pembuatan makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan
Dengan Gngguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. F di ruang
Singgalang Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara adalah untuk
memenuhi program perkuliahan D-III keperawatan.
Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan cara
penuliannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran
dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini
Dalam penulisan laporan ini penulis banyak mendapatkan rintangan, namun berkat
bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak maka laporan ini dapat diselesaikan
Disini penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. Donal F. Sitompul selaku Direktur Rumah Sakit
Jiwa Pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara yang memberikan praktek
Rumah Sakit pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara.
2. Sri Utami, SST, SPd, M.kes selaku Ketua Jurusan
Akper Depkes Medan
3. Jhon Edison Purba, S.Kep. NS selaku pembimbing di
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara yang telah
memberikan pengarahan selama praktek lapangan

ii
4. Arbani Batu-bara, S.Kep. NS selaku koordinator
praktek belajar lapangan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera
Utara
5. Bapak / Ibu pegawai Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Sumatera Utara
6. Rekan-rakan dan mahasiswa/i Akper Depkes RI Medan
dan semua Pihak yang telah memberikan bantuan dan semangat untuk
menyelesaikan makalah ini
Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, semoga Tuhan Yang
Maha Esa membalas berkat dan karunia yang penulis terima.
Dan penulis mengharapkan kiranya laporan penulis ini dapat berguna bagi
pembaca serta dapat menjadi pegangan dalam memperkaya ilmu dan pengetahuan
khususnya dalam ilmu perawatan jiwa.

Medan, 19 February 2009

CERIAWATI BATEE
Nim.P07520006005

iii
DAFTAR ISI

Kata Pengantar.........................................................................................................i
Daftar Isi..................................................................................................................ii
BAB I LANDASAN TEORITIS......................................................................1
Pengertian.................................................................................................................1
Macam-macam halusinasi.......................................................................................1
Sebab-sebab Timbulnya Halusinasi.........................................................................1
Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku....................................................2
Asuhan Keperawatan..............................................................................................4
BAB II TINJAUAN KASUS...........................................................................10
Pengkajian..............................................................................................................10
Identitas Klien........................................................................................................10
Alasan Masuk........................................................................................................10
Faktor Predisposisi.................................................................................................10
Psikososial..............................................................................................................12
Status Mental..........................................................................................................12
Pemeriksaan Fisik.................................................................................................14
Analisa Data...........................................................................................................16
Daftar Masalah......................................................................................................18
Pohon Masalah.......................................................................................................18
Rencana Asuhan Keperawatan.............................................................................19
Implementasi Keperawatan....................................................................................33
Daftar Pustaka

iv
BAB 1
LANDASAN TEORITIS

1. Defenisi
Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/
eksternal yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun,
2001, hal.23)
.
2. Macam-Macam Halusinasi
a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelasa atau samar-
samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.
b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata dan orang- orang lain tidak
mendengarnya.
c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari
sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.
d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata.
e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak.
f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus
yang nyata. (Rasman, 2001, hal.23)

3. Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi


1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model)
Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan
spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang
menimbulkan stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat
biologis atau lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya
situasis keluarga yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar

1
biologis untuk suatu dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti
penyalahgunaan zat, stress fsikologi trauma.

2. Faktor Biologis
a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus
brontalis dan basal ganglia mengakibatkan terjadinya
skizofrenia.
b. Neurotransmitter
c. Genetik
d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3)

4. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim


Keperawatan Jiwa FIK-UI, 1999).
Tahap 1: Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi
merupakan sesuatu kesenangan.
Karakteristik:
- Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan.
- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas
- Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non
fsikotik

Prilaku Klien:
- Tersenyum, tertawa sendiri
- Mengerakkan bibir tanpa suara
- Pergerakan mata yang cepat
- Respon verbal yang lambat
- Diam dan berkonsentrasi

2
Tahap II: Menyalahkan
Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan rasa
antipati.
Karakteristik:
- Pengalaman sensori menakutkan
- Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut
- Mulai merasa kehilangan kontrol
- Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik

Prilaku Klien:
- Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah
- Perhatian dengan lingkungan berkurang
- Konsentrasi terhadappengalaman sensorinya
- Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas

Tahap III:
- Mengontrol
- Tingkat kecemasan berat
- Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi

Karakteristik:
- Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi)
- Isi halusinasi menjadi atraktif
- Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik

Perilaku Klien:
- Perintah halusinasi ditaati
- Sulit berhubungan dengan orang lain
- Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.

3
- Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor &
berkeringat

Tahap IV
- Klien sudah dikuasai oleh halusinasi
- Klien panik

Perilaku Klien
- Perilaku panik
- Resiko tinggi mencederai
- Aditasi
- Kataton
- Tidak mampu berespon terhadap lingkungan
(Rasman Skp. Hal, 24)

5. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan


A. Pengkajian Terdiri Dari:
I. Identitas Klien
II. Alasan Masuk
III. Faktor- Faktor Predisposisi :
- Faktor Biologis
- Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang
maldaptik yaitu:
- Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal,
termoral, dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.

- Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian


menunjukkan hal-hal berikut ini:
a. Dopamin neurotransmitter yang berlebihan

4
b. Ketidakseimbangan antara dopamin dan
neurotransmitter lain.
c. Masalah- masalah pada sisten respon dopamin.

- Faktor Psikologi
Teori psikologi untuk trjadinya respon neurubiologik yang maladaptik belum
didukung oleh penelitian . sayangnnya teori psikologik terlalu menyalahkan
sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya keluarga
terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional.

- Faktor Secara Budaya


Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya skizopenia paranoid dengan
halusinasi pebglihatan.

IV. Faktor Presdiftasi (Pencetus)


- Biologis
Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang maladaptif
termasuk:
- Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi
- Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
rangsangan.
- Stress lingkungan
Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.

- Pemicu gejala

5
Pemiju gejala merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan
episoe baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik
yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku
individu.
(Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305)

V. Masalah / Pemeriksaan Fisik

VI. Riwayat Psikososial

VII. Status Mental

VIII. Mekanisme Koping

IX. Riwayat Sosil & Spritual

X. Kebutuhan Persiapan Pulang

XI. Masalah Psikososial & lingkungan

XII. Aspek Medik

6
(Rasmun 2001; hal 29-40).
- Karakteristik Perilaku Klien Halusinasi
- Bicara, tersenyum, menngis, tertawa sendiri
- Mengatatakan melihat sesuatu yang tidak nyata
- Merusak diri sendiri, orang lain, lingkngan
- Tidak dapat membedakan hal yang nyata & tidak nyata
- Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi
- Pembicaraaan kacau kadang tidak masuk akal
- Sikap curiga & bermusuhan
- Menarik diri, menghindar dari orang lain
- Sulit membuat keputusan
- Ketakutan
- Mudah tersinggung, jengkel, marah.
- Menyalahkan diri sendiri, kadang orang lain.
- Muka merah kadang pucat
- Ekspresi wajah tegang
- Tekanan darah meningkat
- Nafas terengah- engah
- Nadi cepat
- Banyak berkeringat.

A. Pohon Masalah Yang Bisa Timbul:

Resiko tinggi terhadap Resiko terhadap tindakan


kerusakan komunikasi kekuatan yang diarahkan
verbal pada lingkungan
7
Perubahan proses pikir Perubahan sensori Penatalaksanaan
waham;otomatis persepsi halusinasi regimen terapi tak
penglihatan efektif
(Coreproblem)

Gangguan konsep Kurang pengetahuan


diri harga diri Isolasi sosial; keluarga merawat
rendah kronis menarik diri klean

B. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan
yang berhubungan dengan halusinasi penglihatan.
2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri
3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr
4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping
keluarga tak efektif.

C. Implementasi Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan


!. Bina Hubungan Saling Percaya
- Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah
dimengerti, dan tentang hal yang nyata.
- Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang
maupun menyetujui
- Perhatikan secara cermat ungkapan pasien.

2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya


- Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya

8
- Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan
halusinasi & respon klien terhadap halusinasi.
- Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.
- Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien
alami tanpa menyangkal pernyataan.
- Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya

3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi
Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip
- Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya
halusinasi
- Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan
bercakap- cakap dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat
jadwal kegiatan harian.
- Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya
- Bimbing pasien untuk mencoba cara lain
- Beri pujian atas keberhasilan klien
- Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur

D. Evaluasi
Klien mampu :
Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang
menimbuklkan terjadinya halusinasi.
Membedakan hal yang nyata & tidak nyata
Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi
Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga
Berespon sesuai stimulus di luar dirinya
Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya.
BAB II

9
TINJAUAN KASUS
Pengkajian
Ruang Rawat : Singgalang
I. Identitas Klien
Nama : Tn. F
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tuna karya
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat : Medan
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2009
Tanggal Masuk : 04 January 2009

II. Sumber Informasi


Nama : Tn. U
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Majelis Ulama
Alamat : Medan
III. Riwayat Penyakit
A. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS
Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan seperti
setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk, memukul,
orangtuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan
memukulnya, suka menarik diri.
Masalah Keperawatan
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

B. Faktor Predisposisi

10
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk
berobat, sehingga keluarga tidak membawa klien berobat.
3. Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah
mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya serta
tindakan kriminal
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Sejak 17 tahun dia sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa
sedih belum mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan
penganggurang
Masalah keperatan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah

C. Riwayat Penyakit Keluarga


1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
2. Genogram

Keterangan

: Laki -laki : Pasien

: Menikah
: Perempuan

: Garis keturunan
: Laki -laki meninggal

: Perempuan meninggal : Tinggal serumah

Klien anak 1 dari 5 bersaudara


D. Riwayat Psikososial

11
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien menerima keadaan dirinya dan
menyukai seluruh
bagian tubuhnya
b. Identitas : Klien tamatan SMP, lajang tidak
memiliki pekerjaan
c. Peran : Sebagai anak dalam keluarga
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul
dengan
keluarganya
e. Harga diri : Klien sering dikucilkan oleh keluarganya
dirumah
karena sering marah-marah
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah
Spritual
Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah
masuk Rumah Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

2. Status Mental
a. Penampilan
Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam
Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri
b. Pembicaraan
Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap peertnyan yang diajukan
perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya
tanda- tanda kerusakan komunikasi verbal.
Masalah perawatan: tidak ada masalah
c. Aktivitas motorik

12
Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk rumah sakit
jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya, klien suka menyendiri,
pandangan kosong.
Masalah keperwatanya : intoleransi aktifitas .
d. Alam perasaan
Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit
Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri,
pandangan kosong.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
e. Afek
Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan
f. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kurang koperatif, sering menunduk & kurang mau
menatap lawan bicaranya
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri
g. Persepsi
Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering
mengikutinya dna klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya karena
menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata
singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara sendiri.
Masalah keperawatan:
Resiko terhadap kekerasan
Halusinasi penglihatan
h. Proses pikir
Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara singkat
Masalah keperawaran: tidak ada masalah
i. Isi pikir
Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir
Masalah keperawatan: tidak dijumpai masalah
j. Tingkat kesadaran

13
Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan waktu,
tempat dan orang.

k. Memori
Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang
terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
l. Tingkat konsentrasi & berhitung
Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan pekerjaan
mana yang harus dilakukan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
n. Daya titik diri
Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VI. Pemeriksaan Fisik


a. Tanda- tanda vital
TD:110/70 mmHg
HR:80 x/i
T: 370C
RR:20 x/i
b. Ukuran Antropometri
TB:165 cm
BB:55 kg
c. Keluhan fisik: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

14
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan: klien bisa makan sendiri
2. BAB/ BAK: Sendiri
3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain
4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri
5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00
6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri dengan
teratur

VIII. Mekanisme Koping


Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada
orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu.

IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan


1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang
memperhatikan
2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP
3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan.
4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan di
RSJ medan
5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan sosial.
6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik

X. Aspek Medik
Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan.
Therapy:

15
1. Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1)
2. Halloperidol 5 mg 3x1
3. Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg
Analisa Data
No Data Masalah
1 Ds : - Klien menatakan tidak bisa Resiko terjadinya tindakan
tidur pada malam hari karena kekerasan yang dirasakan pada
melihat bayangan- bayangan lingkungan, orang lain & diri
seperti setan. sendiri.
- Membuang/merusak barang-
barang, jalan mondar-
mandir.
Do : - Kontak mata singkat
- Suara pelan
- Klien suka menyendiri
2 Ds: - Klien mengatakan sering Perubahan sensori persepsi
melihata bayang- bayang halusinasi penglihatan
setan yangmenyerupai
ayahnya yang akan
membunuhnya
Do: - Kontak mata singkat
- Sering menunduk

3 Ds: - Klien mengatakan malas bergaul Isaolasi menarik diri


dan berbicara dengan orang
lain.
Do: - Kurang aktif dalam aktifitas
klien bicara pelan & menunduk
4 Ds: - Klien mengatakan kurang Gangauan konsep diri:

16
diperhatikan keluarga Harga diri rendah
- Klien mengatakan dikucilkan
dalam keluarga
- Klien mengatakan malu
berteman
Do: - Sering menyendiri
- Klien banyak berdiam diri
- Ekspresi tenang

5 Ds: - Klien mengatakan kurang Koping keluarga


perhatian orang tua infektif
- Klien mengatakan orang tua
jarang mengunjunginya
Do: - Klien lebih sering sendirian di
rumah

Daftar Masalah Keperawatan.


1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, orang
lain & diri sendiri
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan
3. Isolasi sosial menarik diri
4. harga diri rendah
5. Penatalaksanaan regimen terapeutik tak efektif

17
Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan halusinasi
penglihatan
2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan
isolasi sosial :menarik diri
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri harga
diri rendah
4. Regimen terapeutik ineffektif berhubungan dengan koping keluarga inefektif

18
POHON MASALAH

Resiko terhadap tindakan


kekerasan yang diarahkan
pada lingkungan

Gangguan sensori/persepsi
halusinasi penglihatan (core
problem)

Isolasi sosial
menarik diri

Penataklaksanaan Gangguan konsep diri :


legimen terapeutik Harga diri rendah
tak efektif

Koping keluarga
in efektif

19
Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa
Nama : Tn. F
Ruangan : Singgalang
Diagnosa Perencanaan / Intervensi
Tujuan Kriteria Evaluasi Implementasi
No Keperawata Rasional
n
1. Resiko TUM Tidak terjadi
terjadinya tindakan
tidakan kekerasan
kekerasan b/d yang diarahkan
halusinasi pada
penglihatan. lingkungan 1.1. Klien dapat 1.1.1 Bina hubungan saling 1.1.1 Hubungan saling
TUK 1:kluien dapat ungkapkan percaya percaya sebagai dasar
membina hubungan perasannya dan Salam terapeuntik interaksi yang
saling percaya. keadaannya saat ini Perkenalkan diri terapeuntik antara
secara verbal perawat dan klien
Jelaskan tujuan interaksi
Ciptakan lingkungan yang
tenang
Buat kontrak yang jelas
Tepati waktu

20
1.1.2 Ungkapan perasaan
1.1.2 Dorong dan beri kesempatan klien kepada perawat
klien untuk sebagai bukti bahwa
mengungkapkan klien mulai
perasaannya mempercayai perawat
1.1.3 Rasa empati akan
1.1.3 Dengarkan ungkapan klien meningkatkan
dengan empati hubungan saling
percaya
TUK. 2. Klien dapat 2.1 Klien dapat 2.1.1 Mengurangi waktu
mengenal membedakan hal 2.1.1 Adakan kontak sering dan kosong bagi klien
halusinasin nyata dan hal yang singkat secara bertahap : sehingga dapat
ya tidak nyata setelah 5 menit setiap 1 mengurangi frekwensi
3-4 kali pertemuan jam halusinasi
dengan 10 menit setiap 1
menceritakan hal- jam
hal yang nyata 15 menit setiap 1
jam

2.1.2 Halusinasi harus

21
diperkenalkan terlebih
dahulu oleh perawat
agar intervensi efektif

2.1.2 Observasi tingkah laku


verbal / non verbal yang b/d
halusinasi : bicara sendiri 2.1.3 Mungkin tidak mampu
Isi bicara untuk mengungkapkan
Mata melotot persepsinya, maka

Tiba-tiba pergi perawat dapat


memfasilitasi klien
Tertawa tiba-tiba
untuk mengungkapkan
2.1.3 Gambarkan tingkah laku
secara terbuka
halusinasi pada klien apa
2.1.4 Meningkatkan
yang terlihat atau
orientasi realita klien
terdengar
dan rasa percaya klien

2.1.4 Terima halusinasi sebagai


hal yang nyata bagi klien,
2.2 Klien dapat 2.2.1 Peran serta aktif klien
tetapi tidak bagi perawat
menyebutkan sangat menentukan

22
situasi yagn Tidak membenarkan dan efektivitas tindakan
menimbulkan dan tidak menyangkal keperawatannya yang
tidak menimbulkan dilakukan
halusinasi sefat, isi,
waktu, prekuensi Bersama klien
halusinasi 3x mengidentifikasi situasi
pertemuan yang menimbulkan dan
tidak halusinasi: sifat, isi,
waktu, dan frekuensi
halusinasi
Bersama klien
menentukan faktor
pencetus halusinasi, apa
TUK 3. Klien dapat Klien dapat yang terjadi sebelum 3.1.1 Tindakan yang biasanya
mengontrol menyebutkan halusinasi merupakan upaya
halusinasi tindakan apa yang Dorong klien mengungkapkan mengatasi halusinasi
nya bisa dilakukan bila perasaannya ketika sedang
sedang berhalusinasi.
berhalusinasi 3.1.1 Identifikasi bersama klien
setelah 3x tindakan apa yang
pertemuan dilakukan bila sedang
berhalusinasi 3.1.2 Memberikan hal yang

23
positif atau pengakuan
akan meningkatkan
harga diri klien

Klien dapat 3.1.2 Beri pujian terhadap 3.2.1 Dengan halusinasi yang
menyebutkan 2 ungkapan klien tentang terkontrol oleh klien
dari 3 cara tindakannya maka resiko kekerasan
memutuskan tidak terjadi
halusinasi
3.2.1 Diskusikan cara 3.2.2 Pengulangan hasil
memutuskan halusinasi diskusi yang dapat
dilakukan klien
merupakan suatu tanda
konsentrasi pikir dapat
3.2.2 Dorong klien untuk difokuskan
menyebutkan kembali cara
memutuskan halusinasi

3.2.3 Pujian merupakan


pengakuan yang dapat
meningkatkan motivasi
dan harga diri klien

24
3.3.1 Memberi kesempatan
3.2.3 Beri pujian atas upaya pada klien untuk
klien memutuskan tindakan
meningkatkan harga
diri klien
3.3.1 Dorong klien memilih 3.3.2 Memberi kesempatan
tindakan apa yang akan dan membantu
dilakukan melupakan
halusinasinya dan
meningkatkan dengan
3.3.2 Dorong klien untuk konsentrasi klien
mengikuti TAK 3.3.3 Pujian merupakan
pengakuan yang
dapat memotivasi
klien mengulangi hal
positif
3.3.3 Beri pujian bila dapat
TUK 4.Klien dapat 4.1 Klien minum obat melakukannya 4.4.1 Meningkatkan
memanfaatk secara teratur pengetahuan dan
an obat sesuai aturan motivasi klien untuk
untuk minum obat setelah minum obat secara
mengontrol 3 x pertemuan teratur

25
halusinasi 4.1.1 Diskusikan
nya dengan klien tentang obat 4.1.2 Memastikan bahwa klien
untuk mengontrol minum obat secara
halusinasi teratur

5.1. Klien dapat 5.1.1 Sebagai upaya latihan


TUK 5. Klien dapat dukungan keluarga 4.1.2 Bantu klien untuk klien sebelum berada
dukungan dalam mengontrol memastikan klien telah dirumah
keluarga halusinasi setelah di minum obat secara teratur
dalam rumah untuk mengontrol
mengontrol halusinasinyua
halusinasi 5.1.1 Dorong klien untuk memberi
nya tahu keluarga ketika timbul
halusinasi

5.1.2 Keluarga mampu


merawat klien dengan
halusinasi paling
efektif mendukung
kesembuhan klien
dengan masalah

26
5.1.2 Lakukan kunjungan keluarga halusinasi
(home visite). Kenalkan
keluarga pada halusinasi
klien bantu dalam
memutuskan tindakan untuk
mengontrol halusinasi klien,
ajarkan cara merawat klien
2 Perubahan di rumah, informasikan cara
sensori TUK 2 Klien dapat memodifikasi lingkungan
persepsi : mampu berhubungan agar mendukung keluarga
halusinasi dengan orang lain memanfaatkan fasilitas
penglihatan tanpa merasa rendah kesehatan dalam mengontrol
b/d isolasi diri halusinasi klien
soscal :
menarik diri
1.1 Klien dapat - Mengidentifik
1. Klien dapat menyubutkan asi hal-hal positif yang
memperluas kemampuan yang masih dimiliki klien
kesadaran diri ada pada dirinya - Mengingatkan
setelah 2x klien bahwa klien manusia
pertemuan biasa yang mempunyai
1.1.1 Diskusikan dengan klien kekurangan

27
1.2 Klien dapat kelebihan yang - Menghadirka
menyebutkan dimilikinya n realita pada klien
kelemahan yang 1.2.1 Diskusikan kelemahan
dimiliki dan tidak yang dimilikinya
menjadi halangan
untuk mencapai
keberhasilan 1.2.2 Beritahu klien bahwa
manusia tidak ada yang
sempurna, semua - Memberi
memiliki kelebihan dan harapan pada klien
kekurangan

2.1 Klien dapat 1.2.3 Beritahu klien bahwa - Untuk


2. Klien dapat menyebutkan cita- kekurangan bisa ditutup mengetahui sampai sejauh
menyelidiki cita dan harapan dengan kelebihan yang mana realistis dari
dirinya yagn sesuai dengan dimilikinya harapan klien
kemampuannya
setelah 1x
pertemuan 2.1.1 Diskusikan dengan klien
ideal dirinya : apa harapan

28
selama di RS, rencana
klien setelah pulang, dan - Membantu
cita-cita yang ingin dicapai klien untuk membentuk
harapan yang realistis

2.1.2 Bantu klien dalam - Meningkatkan


mengembangkan antara rasa percaya diri klien
keinginan dan kemampuan - Memberi
yang dimilikinya pengharapan terhadap
2.1.3 Beri kesempatan klien untuk perilakuk yang positif
berhasil
2.1.4 Beri reinforcement positif
terhadap keberhasilan yang
3.1 Klien dapat telah dicapai
3. Klien dapat menyebutkan - Meningkatkan
mengetahui manfaat pengetahuan klien dan
keuntungan b/d berhubungan mencari pemecahan
orang lain dengan orang lain bersama tentang masalah
Mendapatkan 3.1.1 Diskusikan tentang manfaat klien serta meningkatkan
teman berhubungan dengan orang lain pengetahuan tentang
Mengungkapkan perlunya berhubungan
dengan orang lain

29
perasaan
Membantu
pemecahan
3 Menarik diri masalah
b/d HDR TUM : - Untuk
Klien mampu mengetahui klien terhadap
berinteraksi dan informasi yang telah
merasa puas b/d orang diberikan
lain 3.1.2 Dorong klien untuk
TUK menyebutkan kembali
manfaat b/d orang lain

3.1.2 Dorong klien untuk


1. Klien dapat 1.1. Klien dapat menyebutkan kembali
memperluas menyebutkan manfaat b/d orang lain - Mengidentifik
kesadaran diri kemampuan yang asi hal positif yang masih
ada pada dirinya dimiliki klien
1.1.1 Diskusikan dengan klien
kelebihan yang dimiliki - Mengingatkan
klien bahwa klien manusia
biasa yang bisa
2. Klien dapat 2.1. Klien dapat 1.1.2 Diskusikan kelemahan klien mempunyai kekurangan

30
mengenali menyebutkan - Memberikan
dirinya keberhasilan yang kesempatan klien untuk
4 Regimen pernah dialami menilai dirinya
terapecitik 2.1 Bantu klien mengidentifikasi
inefektif b/d kegiatan yang berhasil dicapai
koping
keluarga TUM :
Penatalaksanaan
regimen terapetik
efektif

TUK :
1. Keluarga dapat 1.1 Keluarga dapat
mengenal mengekspresikan - Hubungan
masalah yang perasaannya saling percaya yang baik
dikemukakan selama merawat merupakan dasar yang
dalam merawat anggota keluarga 1.1.1 BHSP dan keluarga dan kuat bagi keluarga dalam
klien di rumah yang sakit, terjalin anggpta keluarga lain, mengekspresikan
dengan cara BHSP antara terutama anggota keluarga peranannya
mengungkapkan perawat dan dengan apa adanya,
perasaannya keluarga dan dengarkan keluhan

31
anggota lainnya keluarga dengan empati,
hindari respon mengkritik
saat keluarga
mengekspresikan
perasaannya

2. Keluarga dapat 2.1 Keluarga dapat


mengambil menyebutkan sumber - Menentukan
keputusan untuk pendukung yang biasa intervensi yang akan
melakukan dalam digunakan digemakan / diberikan
merawat klien 2.1 Diskusikan dengan keluarga
dengan cara tentang tindakan yang selama
mengidentifikasi ini telah digunakan
sumber koping
yang dimiliki
keluarga

32
- Meningkatkan
harga diri dan percaya diri
pada keluarga
2.2 Beri reinforcement positif bila
keluarga mengemukakan
tindakan positif

33
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. F
Bangsal : Singgalang
Tanggal No. DX Implementasi Evaluasi paraf
20-02-2009 TUK. 1 Salam terapeutik Selamat Pagi Pak, S : nama saya TN. F, saya suka
Pukul - memperkenalkan diri dipanggil F
08.00-08.15 wib - berjabat tangan O : Bicara spontan
1 - duduk berhadapan Suara pelan
- mengingatkan kontrak Ekperesi tenang klien banyak
- menunjukkan sikap menunduk terkesan pendiam
empati A : Hubungan saling percaya perlu
14.00-14.15 wib TUK. 2 ditingkatkan
salam terapeutik P : Pertemuan berikutnya Pkl 14.00
Selamat Siang Pak, topik mengenal halusinasi

mengingatkan kontrak, S: Saya melihat bayangan seperti setan

topik, waktu dan tempat Apakah yang menyuruh ayah mengubur saya

bapak masih ingat pertemuan kita hidup-hidup

tadi pagi, pertemuan sekarang akan - Saya

membicarakan apa ? mendengar suara guru saya waktu


SMP Namanya Bapak P

34
mengevaluasi O : Kontak mata lama
kemampuan klien TUK. 1 Apakah Klien sering menunduk
bapak masih ingat nama saya? Bicara pelan lancar
Membantu klien Kadang tertawa, tidak sesuai stimulus
mengidentifikasi situasi yang A : Klein mengenal halusinasi perlu
menyebabkan halusinasi Apakah ditinggalkan
bapak sering melihat setan itu pada P : Pertemuan pkl 14.00 wib topik
saat bapak melihat, orang yang mengontrol halusinasi
seperti setan itu apa isi suara itu
Mendorong klien
mengungkapkan perasaannya pada
saat halusinasi Bagaimana
perasaan bapak pada saat
mendengar suara-suara itu
Memberi pujian kepada
klien atas ungkapnya selama
interaksi Bagus, bapak tadai sudah
mengungkapkan apa yang bapak
rasakan selama ini

35
Menyimpulkan
kemampuan klien selama interaksi
Bapak tadi mengatakan sering
melihat orang seperti setan, tetapi
hanya bapak yang melihat, saya
suster dan pasien yang lain tidak
melihatnya. Itu yang namanya
halusinasi
Mengakhiri pertemuan
Baiklah Pak Pertemuan kita
cukup disini
Mengadakan kontrak
untuk pertemuan berikutnya.
Topik, waktu dan tempat. Besok
lusa kita akan bicarakan tentang
cara mengontrol halusinasi, apakah
bapak setuju?
21-February-2009 TUK. 3
Pukul 08-00-08.15 S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4
cara. Pertama harus berani mengatakan

36
Tidak mau melihat orang yang seperti
Salam terapeutik setan itu. Kedua, harus ada aktifitas
Selamat pagi pak? Nampaknya misalnya ke rehab, mencuci plato,
bapak baru selesai memcuci Plato? menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong
Mengingatkan sama suster, keluarga kalau melihat
kontrak,Apakah bapak masih setan/bayangan itu lagi. Keempat,
ingat, sekarang kita akan minum obat taratur
membicarakan apa? O : Kontak mata lama

Mengevaluasi Bicara lancar

kemampuan klien pada TUK Ekspresi tenang

sebelumnya Apakah bapak msih A : TUK 3 tercapai klien dapat

ingat apa itu halusinasi ? menyebutkan cara memutuskan

Mengkaji tindakan apa (mengontrol halusinasi)

yang biasanya dilakukan klien P : Pertemuan berikutnya tanggal 23

untuk mengontrol halusinasi, February 2009 pukul 08.00 wib, topik

selama ini apa yang dilakukan oleh guna obat untuk mengontrol halusinasi

pasien untuk mengontrol halusinasi S : Klien dapat mengenali macam dan

jumlah obat yang dimakan

Mendiskusikan dengan - Klien


menyebutkan guna masing-masing

37
klien cara untuk memutus obat
(mengontrol halusinasi) untuk - Klien akan
mengontrol halusinasi itu ada 4 makan obat sesuai peraturan dokter
cara, pertama harus berani O : Klien memperhatikan obat yang
melawan halusinasi dengan diperlihatkan oleh perawat
mengatakan tidak mau melihat - Klien
bayangan itu lagi, kedua dengan mananyakan satu persatu obat yang
melakukan banyak aktifitas dikenalkan
(kerehab, bantu cuci plato, - Klien makan
menyapu, mengelap meja dll). obat siang setelah makan siang
Ketiga, meminta tolong perawat /
keluarga bila sedang halusinasi.
Keempat, minum obat teratur
Meminta klien
mengulangi apa yang sudah
dijelaskan
coba ulangi pak apa yang sudah
saya jelaskan tadi
Memberikan pujian A : TUK 4 tercapai klien dapat
atas kemampuan klien selama menyebutkan jenis, nama obat dan guna

38
Pukul 14.00-14.15 TUK. 4 pertemuan, bapak tadi sudah bisa obat untuk mengontrol halusinasi
wib menyebutkan cara untuk P : Pertemuan selanjutnya tanggal 23
memutuskan halusinasi,itu sudah February 2009 pukul 10.00 wib
bagus sekali, nanti bapak bisa kunjungan kerumah tujuan klien
coba mendapat dukungan keluarga dalam
Mengakhiri kontrak mengontrol halusinasi
baiklah pak. Pertemuan kita S : - halusinasi : Persepsi yang salah
cukup sekian tanpa rangsangan dari luar
- Tanda-
Salam terapeutik tandanya : Bicara sendiri, tertawa
selamat siang Pak..? nampaknya sendiri, marah tiba-tiba
bapak sedang menunggu saya ? - Timbul saat
Mengingatkan menyendiri/melamun, tidak timbul
kontrak, topik dan waktu saat ada kegiatan
apakah bapak masih ingat, kita - Memutuskan
akan membicarakan apa hari ini ? untuk mengatasi segera halusinasi
23 February 2009 Mengevaluasi untuk mencegah bahaya kekerasan
kemampuan klien tentang TUK yang dilakukan
sebelumnya, apakah bapak masih - Memberi
ingat bagaimana cara mengontrol kegiatan rumah sehari-hari, tidak

39
halusinasi memberi peluang klien untuk
Mengobservasi menyendiri
respon verbal / non verbal saat ini - Membantu
Mendistribusikan suasana rumah yang menyenangkan
dengan klien macam-macam obat klien
yang dimakan - Mengikutsert
akan klien dalam aktivitas keluarga,
Meminta klien untuk akan bersama, ngobrol bersama
mengulangi seperti apa yang telah - Membawa
didiskusikan klien untuk mengontrol teratur
coba sekarang bapak ulangi apa kerumah sakit, memastikan tidak
yang sudah kita diskusikan tadi pernah putus obat
Memberikan pujian O : Keluarga dapat dengan lancar
Pukul 11.00-12.30 TUK. 5 atas kemampuan klien menjelaskan kembali kemampuan
wib mengungkapakan kembali hasil selama diskusi. Keluarga nampak
diskusi,bagus.. bapak sudah dapat antusias mendengarkan dan bertanya
menjelaskan dengan baik, berarti tentang hal yang belum diketahui
bapak sudah mengetahui guna obat A :TUK 5 tercapai keluaga dapat
untuk mengontrol halusinasi menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat setelah diskusi

40
Mengakhiri kontrak, P : Pertemuan berikutnya tanggal 24
baiklah pakkita akhiri February 2009 pukul 10.00 wib
pertemuan kita siang ini dirumah sakit jiwa, topik : Persiapan
Mengadakan kontrak klien pulang
untuk pertemuan berikutnya
tanggal 23 February 2009
Pukul 10.00 wib
kunjungan rumah tujuan klien.
Mendapat dukungan keluarga
dalam mengontrol halusinasi
Menyampaikan
salam selamat siang pak?
- Memperkenal
kan surat tugas
- Menyampaika
n tujuan kunjungan
- Mendengarka
n ungkapan keluarga dengan
empati

41
Meng
enalkan kepada keluarga tentang
masalah halusinasi
o Pengertian
halusinasi
o Sebab
timbulnya halusinasi
o Tanda dan
gejala
o Saat
timbulnya
o Frekwensi, isi
halusinasi

Memb
antu keluarga dalam memutuskan
tindakan terhadap masalah
halusinasi dengan menjelaskan
akibat dari halusinasi yang tidak

42
terkontrol
Meng
ajarkan kepada keluarga cara
merawat klien halusinasi
Menje
laskan tentang cara memutuskan
halusinasi yaitu :
-
Keluarga harus membantu
klien saat meminta bantuan
-
Memberikan kegiatan rumah
-
Menjamin diminumnya obat
oleh klien di rumah

Mengajurkan kepada keluarga


menciptakan lingkungan yang
mendukung tidak munculnya

43
halusinasi

Menjelaskan kepada keluarga


pentingnya kontrol ke rumah sakit
untuk mengetahui perkembangan
penyakitnya

Mengevaluasi kemampuan keluarta


tentang cara merawat klien untuk
halusinasi

Memberikan pujian atas


kemampuan keluarga
mengungkapkan kembali apa yang
dijelaskan selama pertemuan

Tidak lanjut : meminta keluaga


membesuk klien secara teratur
minimum 1 bulan sekali

44

Meminta keluarga terlihat aktif
dalam proses keperawatan selama
klien di rumah sakit

Mengadakan kontrak berikut


pertemuan dirumah sakit, tanggal
25-Juni-1998 dirumah sakit pukul
10.00 wib topik persiapan klien
pulang

45
DAFTAR PUSTAKA

Budi A, Proses Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 2005

Maramis, WF, Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa, Surabaya : Penerbit Airlangga,

1995

Stuart, G.W, Anna Sudden, S.J.E.R, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta. EGC.

1995

Rasmun, SKp, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan

Keluarga, Jakarta, EGC. 2001

46