Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS PAMMANA UPTD PUSKESMAS PAMMANA
JL. POROS SENGKANG - BONE KM. 14 KAMPIRI KEC.PAMMANA, 90971 JL. POROS SENGKANG - BONE KM. 14 KAMPIRI KEC.PAMMANA, 90971
Email : puskesmaspammana@yahoo.com Email : puskesmaspammana@yahoo.com

Kampiri, Kampiri,
UMUM / JKN / ASKES / JKD / MANDIRI UMUM / JKN / ASKES / JKD / MANDIRI

NO.RM : NO.RM :

D: D:
R/ R/

NAMA : NAMA :
UMUR : Tahun Bulan UMUR : Tahun Bulan
JENIS KELAMIN : L/P JENIS KELAMIN : L/P
BB : kg BB : kg
ALAMAT : ALAMAT :
P