Lampiran

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Assalamualaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera

Dengan Hormat,
Nama Saya Khairulyati Mida Yamin, sedang menjalani pendidikan di program
D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya
sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Antara Pengetahuan Ibu
Tentang Masalah Pada Neonatal Dengan Kepatuhan Melakukan Kunjungan Neonatal
Di Desa Tanjung Sari Kecamatan Batang Kuis Kabupaten Deli Serdang Tahun
2015.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengetahuan tentang

masalah pada neonatal dengan kunjungan neonatal. Masalah neonatal adalah masalah
yang umum terjadi pada bayi baru lahir pada usia 0 28 hari, seperti kejang,
gangguan nafas pada bayi, hipotermi (suhu tubuh bayi dibawah normal), ikterus
(menguningnya tubuh bayi disebabkan gangguan metabolisme tubuh), diare, tetanus
neonatorum (tetanus pada bayi), BBLR (Bayi dengan Berat Lahir Rendah yaitu
kurang dari 2500 gram), dan infeksi. Sedangkan kunjungan neonatal adalah kontak
neonatal (bayi baru lahir usia 0 28 hari) dengan tenaga kesehatan minimal tiga kali
untuk mendapatkan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan neonatal, baik di dalam
maupun di luar gedung puskesmas, termasuk bidan di desa, polindes dan kunjungan
ke rumah. Saya akan memberikan kuesioner yang berisikan sejumlah pertanyaan
tentang masalah pada neonatal yang harus diisi dengan jawaban. Untuk kuesioner
kunjungan neonatal akan diisi oleh peneliti sendiri.

Partisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam
penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk
penelitian ini ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila ibu membutuhkan
penjelasan, maka dapat menghubungi saya :
Nama : Khairulyati Mida Yamin
Alamat : Jl. Gajah Mada Gang Dame No. 26
No. Hp : 085296419319

Universitas Sumatera Utara

 Terima kasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu
yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.

Medan, April 2015

Peneliti

(Khairulyati Mida Yamin)

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang Hubungan Antara Pengetahuan

Ibu Tentang Masalah Pada Neonatal Dengan Kepatuhan Melakukan Kunjungan

Neonatal Di Desa Tanjung Sari Kecamatan Batang Kuis Kabupaten Deli Serdang

Tahun 2015, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan

bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, April 2015

( )

Universitas Sumatera Utara

 KUESIONER

HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN IBU TENTANG MASALAH PADA

NEONATAL DENGAN KEPATUHAN MELAKUKAN KUNJUNGAN
NEONATAL DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG
KUIS KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2015

I. Kuesioner Data Responden

1. Nomor : (diisi oleh peneliti)

2. Tanggal wawancara :
3. Nama :
4. Umur :
5. Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah ( ) Tamat SMU
( ) Tamat SD ( ) Tamat D3/PT
( ) Tamat SMP
6. Pekerjaan : ( ) Ibu Rumah Tangga
( ) Pegawai Negeri Sipil
( ) Swasta

7. Jumlah Anak : ..

8. Apakah ibu pernah mendengar tentang masalah yang umum terjadi pada

masa neonatal (seperti kejang, infeksi, diare, tetanus dan muntah)?

a. Pernah

b. Belum pernah

9. Jika ibu pernah mengetahuinya, darimana ibu mengetahuinya?

( ) Keluarga / Teman

( ) Media cetak (koran, majalah, buletin, leaflet, poster)

( ) Media elektronik (TV, Radio, Internet)

( ) Petugas Kesehatan (Penyuluhan dari petugas kesehatan, posyandu)

Universitas Sumatera Utara

II. Kuesioner Pengetahuan

Petunjuk Pengisian:
Pertanyaan dibawah ini adalah pengetahuan tentang masalah pada masa
neonatal
Berilah tanda (X) pada pilihan yang menjadi jawaban paling tepat menurut
anda.

1. Hal-hal yang menyebabkan terjadinya masalah pada neonatal adalah..

a. Kebersihan diri ibu dan bayi terjaga

b. Tidak dilakukan pendeteksian penyakit oleh petugas kesehatan

c. Ibu memiliki aktivitas yang berat selama menyusui

2. Masalah pada neonatal terjadi pada bayi usia

a. Usia 0 28 hari

b. Batita (Bayi dibawah usia 3 tahun)

c. Balita (Bayi dibawah usia 5 tahun)

3. Dibawah ini merupakan cara mencegah terjadinya masalah pada neonatal,

kecuali..

a. Melakukan pemeriksaan secara rutin sejak dari hamil, melahirkan

serta setelah bayi lahir

b. Menjaga kebersihan ibu saja

c. Melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur

4. Gangguan nafas pada bayi dapat ditandai dengan adanya..

a. Gerakan bayi yang aktif

b. Ada benjolan di kepala bayi

c. Sianosis atau warna kulit bayi kebiru-biruan

5. Tanda-tanda dari infeksi pada tali pusat adalah..

a. Tali pusat tidak mengering selama kurang dari 4 hari

Universitas Sumatera Utara

 b. Adanya nanah/darah pada tali pusat

c. Daerah sekitar tali pusat berwarna hijau

6. Menurut anda, apa yang harus dilakukan bila terjadi infeksi tali pusat

adalah..

a. Berikan antiseptik pada tali pusat

b. Tidak membalut tali pusat lagi

c. Mengikat erat-erat balutan tali pusat

7. Langkah terbaik bila mendapati bayi merintih, sesak nafas dan kejang

adalah..

a. Membawanya ke dukun beranak

b. Memberikan susu formula pada bayi

c. Membawanya ke fasilitas kesehatan

8. Yang bukan merupakan gejala adanya infeksi pada neonatal adalah..

a. Bayi malas minum

b. Muntah atau diare

c. Berat badan naik

9. Tanda dari infeksi pada bagian mata adalah ..

a. Adanya nanah di mata dan mata cekung

b. Posisi kedua mata tidak seimbang

c. Bayi susah mengenali sinar dengan baik

10. Penatalaksanaan pada infeksi neonatal adalah..

a. Pemberian antibiotika, transfusi darah serta nutrisi yang baik

b. Memberikan larutan garam gula (oralit)

c. Melakukan perawatan tali pusat

Universitas Sumatera Utara

11. Yang bukan merupakan gejala umum yang menandakan diare pada bayi

adalah..

a. Frekuensi BAB banyak dan cair

b. BAB berwarna hijau atau kuning dan berbau khas

c. Bayi tidak mau menyusu

12. Tanda-tanda bayi mengalami tetanus neonatorum (penyakit tetanus yang

terjadi pada neonatus) adalah..

a. Demam dan bayi tidak mau minum

b. Frekuensi menyusu bayi bertambah

c. Demam dan batuk pada bayi

13. BBLR (Bayi berat lahir rendah) adalah..

a. Bayi baru lahir dengan berat lahir diatas 2500 gram

b. Bayi baru lahir dengan berat lahir dibawah 2500 gram

c. Bayi baru lahir dengan berat lahir antara 2500 4500 gram

14. Penyebab bayi dengan berat lahir rendah adalah..

a. Ibu dengan gizi buruk/kekurangan nutrisi

b. Ibu dengan penyakit diabetes mellitus

c. Ibu yang sering mengkonsumsi susu sewaktu hamil

15. Yang bukan termasuk masalah dalam pemberian ASI adalah ..

a. Puting susu nyeri dan lecet

b. Adanya bintik merah pada payudara

c. Bayi tidak mau menyusu

16. Yang bukan merupakan penanganan masalah dalam pemberian ASI

adalah..

a. Memastikan posisi menyusui dengan benar

Universitas Sumatera Utara

 b. Melakukan kompres hangat pada payudara

c. Mengganti ASI dengan susu formula

III. Kuesioner Kepatuhan Kunjungan Neonatal

Data kepatuhan diisi oleh peneliti berdasarkan pencatatan kunjungan yang

dilakukan selama masa neonatal di buku KIA atau formulir MTBM yang

dimiliki oleh ibu

No Kunjungan Neonatal Ada Tidak ada

1 KN1 (Kunjungan Neonatal Ke-1)

2 KN2 (Kunjungan Neonatal Ke-2)

3 KN3 (Kunjungan Neonatal Ke-3)

Kunci Jawaban

Kuesioner Pengetahuan
No Jawaban No Jawaban No Jawaban
1 B 7 C 13 B
2 A 8 C 14 A
3 B 9 A 15 B
4 C 10 A 16 C
5 B 11 C
6 A 12 A

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara