LAMPIRAN I

Form-1
REGISTRASI
CURICULUM VITAE MAHASISWA/I
1.Data Pribadi

a. Nama Lengkap : SAMRIANI

b. NIM : 20135120901
c. Tempat & Tanggal Lahir : PONTIANAK, 4 JULI 1994
d. Agama : ISLAM
e. Jurusan : Kebidanan D III Reguler
f. Indek Prestasi Kumulatif :
g. Indek Prestasi Semester :
h. Mata Kuliah Yang Sudah Ditempuh :
i. Prestasi :
j. Golongan Darah :O
k. Hobi : BERSEPEDA
l. Alamat (di Pontianak) : JL. MASJID DESA. PAL IX KEC. SUNGAI KAKAP KAB. KUBU RAYA
Kode Pos : 78381 Telp / HP : 089632231074

2. Data Orang Tua Mahasiswa

Bapak :
a. Nama : H. KHAIRUDIN A.KADIR
b. Agama : ISLAM
c. Umur : 51
d. Pekerjaan : SWASTA
e. Alamat : JL. MASJID DESA. PAL IX KEC. SUNGAI KAKAP KAB.KUBU RAYA
Kode Pos : 78381 Telp/HP : 05617553786

Ibu
a. Nama : HJ. RABBIAH S
b. Agama : ISLAM
c. Umur : 45
d. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
e. Alamat : JL. MASJID DESA. PAL IX KEC. SUNGAI KAKAP KAB. KUBU RAYA
Kode Pos : 78381 Telp/HP :

3. Data Wali Mahasiswa

a. Nama :
b. Agama :
c. Umur :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
Kode Pos : Telp/HP :

Pontianak, 15 April 2014

Mahasiswa

( SAMRIANI )

Poltekkes Kemenkes Pontianak 1 Tue, 15 Apr 14 05:43:37 +0100

LAMPIRAN II

Form-2

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : SAMRIANI

Nomor Mahasiswa : 20135120901
Jurusan : Kebidanan D III Reguler
Tempat & Tgl.Lahir : PONTIANAK, 4 JULI 1994
Agama : ISLAM
Alamat (di Pontianak) : JL. MASJID DESA. PAL IX KEC. SUNGAI KAKAP KAB. KUBU RAYA
Kode Pos : 78381 Telp / HP : 089632231074

Nama Orang Tua / Wali : H. KHAIRUDIN A.KADIR

Pekerjaan : SWASTA
Alamat (di Pontianak) : JL. MASJID DESA. PAL IX KEC. SUNGAI KAKAP KAB.KUBU RAYA
Kode Pos : 78381 Telp / HP : 05617553786

Dengan ini menyatakan:

1. Akan selalu patuh, tunduk dan taat pada semua peraturan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Pontianak.
2. Apabila dikemudian hari ternyata ijazah SMU/ MA atau persyaratan lainnya palsu/tidak syah, saya bersedia dikeluarkan dari Poltekkes Kemenkes
Pontianak.
3. Apabila dikemudian hari saya terbukti secara hukum membawa,mengkonsumsi atau mengedarkan narkotik dan obat-obat terlarang, saya bersedia
dikeluarkan dari Poltekkes Kemenkes Pontianak.
4. Apabila dikemudian hari saya terbukti melakukan perbuatan asusila di dalam/diluar kampus saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh
Poltekkes Kemenkes Pontianak.
5. Apabila sampai dengan batas waktu evaluasi studi yang ditetapkan saya belum berhasil menyelesaikan studi di Poltekkes Kemenkes Pontianak,
maka saya bersedia dikeluarkan dari Poltekkes Kemenkes Pontianak.
6. Akan melunasi Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) dan Sumbangan Pengembangan Akademik (SPA) sesuai peraturan yang berlaku di
Poltekkes Kemenkes Pontianak.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pontianak, 15 April 2014

Mengetahui Mahasiswa
Orang tua / Wali
Materai 6000,-

( H. KHAIRUDIN A.KADIR ) ( SAMRIANI )

Poltekkes Kemenkes Pontianak 2 Tue, 15 Apr 14 05:43:37 +0100

Form -3

KARTU PROGRAM STUDI ( KPS )

Jurusan : Kebidanan D III Reguler

Nama : SAMRIANI
NIM : 20135120901
Tahun Akademik : 2014-2015
Semester : 02
Jumlah SKS yg telah lulus :

MATA KULIAH YANG AKAN DIAMBIL

Hari
No Matakuliah SKS Keterangan
S S R K J S
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Mengetahui Ketua Jurusan

Dosen Pembimbing Akademik Kebidanan

( ) ( Sudarto, S.Kep, MPH )

Keterangan: Lembar KPS terdiri 4 lembar

- Lembar Putih : untuk sekretariat jurusan
- Lembar Kuning : untuk mahasiswa
- Lembar Biru : untuk dosen Pembimbing Akademik
- Lembar Hijau : untuk Sub Bag.AAKPSI

Poltekkes Kemenkes Pontianak 3 Tue, 15 Apr 14 05:43:37 +0100