GUA DE BOLSILLO

PARA EL MANEJO Y LA
PREVENCIN DEL ASMA
(adultos y nios mayores de 5 aos)

Gua de bolsillo para profesionales de la Salud

Actualizacin de 2016

BASADA EN LA ESTRATEGIA MUNDIAL PARA EL TRATAMIENTO

Y LA PREVENCIN DEL ASMA

Global Initiative for Asthma

 GLOBAL INITIATIVE
FOR ASTHMA

GUA DE BOLSILLO PARA PROFESIONALES

de la Salud
Actualizacin de 2016

Consejo de Direccin de la GINA

Presidente: J Mark FitzGerald, MD
Comit Cientfico de la GINA
Presidenta: Helen Reddel, MBBS PhD
Comit de Diseminacin e Implementacin de la GINA
Presidente: Louis-Philippe Boulet, MD
Asamblea de la GINA
La Asamblea de la GINA est constituida por miembros de 45 pases,
que aparecen citados en el sitio web de la GINA www.ginasthma.org.
Programa de la GINA
Suzanne Hurd, PhD (hasta diciembre de 2015); Rebecca Decker, BS, MSJ

Los nombres de los miembros de los comits de la GINA se indican en la

pgina 32. La Iniciativa Global para el Asma agradece al Comit Ejecutivo
de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa por su
apoyo a la misin de GINA, y por la ayuda brindada para la traduccin del
reporte GINA. Sus esfuerzos permitirn una ptima difusin del los reportes
GINA en Amrica Latina, y en consecuencia a la reduccin del impacto
global del asma.

1
NDICE
Prefacio......................................................................................................................... 3
Qu se sabe acerca del asma?.................................................................................. 4
Establecimiento del diagnstico de asma..................................................................... 5
Criterios para establecer el diagnstico de asma.................................................. 7
Diagnstico del asma en poblaciones especiales.................................................. 7
Evaluacin de un paciente con asma........................................................................... 8
Cmo evaluar el control del asma.......................................................................... 9
Estudio diagnstico del asma no controlada.......................................................... 11
Manejo del asma........................................................................................................... 12
Principios generales............................................................................................... 12
Tratamiento para controlar los sntomas y reducir al mnimo el riesgo.................. 12
Manejo del asma basado en el control................................................................... 13
Tratamiento de control inicial.................................................................................. 14
Abordaje escalonado del ajuste del tratamiento.................................................... 18
Revisin de la respuesta y ajuste del tratamiento.................................................. 19
Tcnica de inhalacin y cumplimiento teraputico................................................. 20
Tratamiento de los factores de riesgo modificables............................................... 21
Estrategias e intervenciones no farmacolgicas.................................................... 22
Tratamiento en poblaciones o contextos especiales.............................................. 22
Exacerbaciones (crisis o ataques) asmticas............................................................... 24
Plan de accin por escrito contra el asma.............................................................. 25
Tratamiento de las exacerbaciones en atencin primaria o centros de agudos.... 26
Revisin de la respuesta........................................................................................ 27
Seguimiento despus de una exacerbacin.......................................................... 27
Glosario de grupos de medicamentos antiasmticos................................................... 29
Agradecimientos........................................................................................................... 31
Publicaciones de la gina.............................................................................................. 32

LISTA DE FIGURAS
Cuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnstico de asma en la prctica clnica......... 5
Cuadro 2. Caractersticas utilizadas para establecer el diagnstico de asma............. 6
Cuadro 3. Cmo evaluar a un paciente con asma....................................................... 9
Cuadro 4. Evaluacin del control de los sntomas y el riesgo futuro............................ 10
Cuadro 5. Estudio diagnstico del asma no controlada en atencin primaria.............. 11
Cuadro 6. Ciclo de manejo del asma basado en el control.......................................... 13
Cuadro 7. Abordaje escalonado del tratamiento del asma........................................... 15
Cuadro 8. Dosis diarias bajas, intermedias y altas de corticosteroides inhalados (g). 17
Cuadro 9. Automanejo con un plan de accin por escrito............................................ 25
Cuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmticas en atencin primaria............... 28

Las abreviaturas utilizadas en esta Gua de Bolsillo se facilitan en la pgina 31.

2
PREFACIO
Se calcula que el asma afecta a 300 millones de personas en todo el mundo.
Constituye un grave problema de salud a escala mundial que afecta a todos
los grupos de edad, con una prevalencia creciente en muchos pases en
desarrollo, unos costos de tratamiento en aumento y un impacto cada vez
mayor para los pacientes y para la sociedad. El asma sigue suponiendo
una carga inaceptable para los sistemas sanitarios y para la sociedad como
consecuencia de la prdida de productividad laboral y, especialmente en el
caso del asma peditrica, por la alteracin de la vida familiar.

Los profesionales de la Salud que tratan el asma se enfrentan a distintos

problemas en diferentes lugares del mundo, en funcin del contexto local,
el sistema de Salud y el acceso a los recursos sanitarios.

La Global Initiative for Asthma se cre para incrementar la concientizacin

TE
sobre el asma entre los profesionales sanitarios, las autoridades de

U
salud pblica y la sociedad, as como para mejorar la prevencin y el

IB
TR
manejo por medio de un esfuerzo mundial coordinado. La GINA elabora
IS
informes cientficos sobre el asma, fomenta la divulgacin y aplicacin
D
R
de las recomendaciones y promueve la colaboracin internacional en la
O
PY

investigacin sobre el asma.

O
C
T

La Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma fue

O
N

revisada ampliamente en 2014 con el fin de ofrecer un abordaje exhaustivo

O
D

e integrado del manejo del asma que pueda adaptarse a las condiciones
L-
IA

locales y a pacientes concretos. No solo se centra en la base de datos slidos

ER

existente, sino tambin en la claridad del lenguaje y en la oferta

AT

de instrumentos que permitan una aplicacin viable en la prctica clnica.

M
D

Este informe se ha actualizado anualmente desde entonces.

TE
H
IG

El informe de la GINA de 2016 y otras publicaciones de este organismo

R
PY

indicadas en la pgina 28 pueden obtenerse en www.ginasthma.org.

O
C

El lector ha de ser consciente de que esta Gua de bolsillo es un

resumen breve del informe de la GINA de 2016 para profesionales
de la atencin primaria. NO contiene toda la informacin necesaria
para el manejo el asma, por ejemplo, la relativa a la seguridad de los
tratamientos, y debe utilizarse junto con el informe ntegro de la GINA
de 2016 y el propio criterio clnico del profesional sanitario. La GINA no
se hace responsable de la asistencia sanitaria prestada basndose en
este documento, incluido cualquier uso que no sea conforme con las
normativas o directrices locales o nacionales.

3
QU SE SABE ACERCA DEL ASMA?
El asma es una enfermedad crnica frecuente y potencialmente grave que
supone una carga considerable para los pacientes, sus familias y la sociedad.
Provoca sntomas respiratorios, limitacin de la actividad y exacerbaciones
(crisis o ataques) que en ocasiones requieren asistencia mdica urgente y
que pueden ser mortales.

Afortunadamente el asma puede tratarse de manera efectiva y la

mayora de los pacientes puede lograr un buen control del asma. Cuando el
asma est bien controlada, los pacientes pueden:
Evitar sntomas molestos durante el da y durante la noche.
Necesitar poca o ninguna medicacin sintomtica.
Llevar una vida productiva y fsicamente activa.
Tener una funcin pulmonar normal o casi normal.
Evitar las exacerbaciones (crisis o ataques) asmticas graves.

TE
Qu es el asma? El asma causa sntomas tales como sibilancias, dificultad

U
IB
respiratoria, opresin torcica y tos que varan a lo largo del tiempo en

TR
cuanto a su presencia, frecuencia e intensidad.
IS
D
R
Estos sntomas se asocian a un flujo de aire espiratorio variable, es decir,
O
PY

dificultad para expulsar el aire de los pulmones debido a broncoconstriccin

O

(estrechamiento de las vas respiratorias), engrosamiento de las paredes de las

C
T

vas respiratorias y aumento de la mucosidad. Tambin puede haber cierta

O
N

variacin del flujo de aire en las personas sin asma, pero es mayor en el asma.
O
D
L-
IA

Los factores que pueden desencadenar o agravar los sntomas asmticos

ER

son infecciones vricas, alrgenos domsticos o laborales

AT

(por ejemplo, caros del polvo domstico, polen o cucarachas), humo del tabaco,
M
D

ejercicio y estrs. Estas respuestas son ms probables cuando el asma no est

TE

controlada. Algunos medicamentos pueden inducir o desencadenar el asma, por

H
IG

ejemplo, los betabloqueantes y, en algunos pacientes, el cido acetilsaliclico y

R
PY

otros AINEs.
O
C

Pueden producirse exacerbaciones asmticas (tambin denominadas crisis o

ataques) incluso en las personas que estn recibiendo un tratamiento
antiasmtico. Cuando el asma no est controlada, o en algunos pacientes de
alto riesgo, estos episodios son ms frecuentes y ms graves y pueden ser
mortales.

Un abordaje escalonado del tratamiento, adaptado a cada paciente, tiene

en cuenta la efectividad de los medicamentos disponibles, su seguridad y su
costo para el seguro o para el paciente.

Un tratamiento de control regular, especialmente con medicamentos que

contienen corticosteroides inhalados (ICS), reduce notablemente la
frecuencia y gravedad de los sntomas asmticos y el riesgo de sufrir
una exacerbacin.

4
El asma es un trastorno frecuente que afecta a todos los niveles de la
sociedad. Deportistas olmpicos, lderes reconocidos y personas famosas, as
como personas normales y corrientes, llevan una vida activa y satisfactoria
a pesar de tener asma.

ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNSTICO DE ASMA

El asma es una enfermedad variable (heterognea) y que se caracteriza
normalmente por una inflamacin crnica de las vas respiratorias. Tiene
dos caractersticas principales que la definen:
Antecedentes de sntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad
respiratoria, opresin torcica y tos, que varan con el tiempo
y en intensidad, Y
Limitacin variable del flujo de aire espiratorio.

En el Cuadro 1 se presenta un diagrama de flujo para establecer el

diagnstico en la prctica clnica y en el Cuadro 2, los criterios especficos
para el diagnstico del asma.

Cuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnstico de asma en la prctica clnica

Paciente con sntomas respiratorios

Son los sntomas tpicos
del asma?

NO
S

Historia clnica/exploracin detalladas

respecto al asma
Respalda la historia clnica/ exploracin
el diagnstico de asma?
Ms antecedentes y pruebas para
NO descartar diagnsticos alternativos
Urgencia clnica y otros
S Diagnstico alternativo confirmado?
diagnsticos improbables

Realizacin de una espirometra/PEF

con prueba de reversibilidad
Respaldan los resultados el diagnstico
de asma?

Repeticin del proceso en otra

NO ocasin o disposicin de otras
S pruebas NO
Se confirma el diagnstico de
asma?

Tratamiento emprico con ICS y S NO S

SABA segn las necesidades
Revisin de la respuesta Valoracin de un ensayo de
tratamiento para el diagnstico
Pruebas diagnsticas en ms probable o derivacin para
un plazo de 1-3 meses realizar ms investigaciones

Tratamiento para un diagnstico

Tratamiento para el ASMA
alternativo

5
Cuadro 2. Caractersticas utilizadas para establecer el diagnstico de asma
1. Antecedentes de sntomas respiratorios variables
Los sntomas tpicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresin
torcica y tos
En general, las personas asmticas manifiestan ms de uno de
estos sntomas
Los sntomas aparecen de forma variable a lo largo del tiempo y varan en
intensidad
Los sntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche
o al despertarse
Los sntomas suelen ser desencadenados por el ejercicio, la
risa, los alrgenos o el aire fro
Los sntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las
infecciones vricas

2. Evidencia indicativa de una limitacin variable del flujo de aire

espiratorio

Al menos una vez durante el proceso diagnstico, cuando el FEV1 es bajo, se

documenta que el cociente FEV1/FVC est reducido. El cociente FEV1/FVC
normalmente es mayor 0,75-0,80 en los adultos y de 0,90 en los nios.

Se documenta que la variacin de la funcin pulmonar es mayor que en

las personas sanas. Por ejemplo:
o Aumento del FEV1 en ms de un 12% y 200 ml (en nios, > 12% del
valor terico) despus la inhalacin de un broncodilatador. Es lo que se
denomina reversibilidad con broncodilatador.
o Variabilidad* diurna media diaria del PEF > 10% (en los nios, >13%).
o Aumento del FEV1 en ms de un 12% y 200 ml con respecto al valor
basal (en los nios, > 12% del valor terico) despus de 4semanas de
tratamiento antiinflamatorio (al margen de infecciones respiratorias).
Cuanto mayor es la variacin, o cuantas ms veces se observa una
variacin excesiva, mayor seguridad se puede tener en el diagnstico
Es posible que haya que repetir las pruebas durante los sntomas, a primera
hora de la maana o despus de interrumpir los broncodilatadores.
Puede no darse reversibilidad con broncodilatadores durante las
exacerbaciones graves o infecciones vricas. En caso de que no exista
reversibilidad con broncodilatador cuando se evale por primera vez, el
siguiente paso depende de la urgencia clnica y la disponibilidad de otras
pruebas.
Para conocer otras pruebas que facilitan el diagnstico, como las pruebas
de provocacin bronquial, consulte el Captulo 1 del informe de 2016 de la
GINA.
*Calculada a partir de lecturas obtenidas dos veces al da (la mejor de tres en cada
ocasin) como (PEF ms alto del da menos PEF ms bajo del da) dividido entre la media
del PEF ms alto y ms bajo del da y promediado durante 1-2 semanas. En caso de
utilizar el PEF en el domicilio o la consulta, siempre ha de emplearse el mismo medidor de
PEF.

6
El diagnstico de asma debe confirmarse y la evidencia en la que se
basa ha de quedar documentadas en la historia clnica del paciente para
que pueda usarse como referencia en el futuro. En funcin de la urgencia
clnica y el acceso a los recursos, esto debe hacerse preferentemente
antes de iniciar un tratamiento de control. La confirmacin del diagnstico
de asma resulta ms difcil una vez comenzado el tratamiento (vase
lapgina 8).

CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE ASMA

La exploracin fsica de las personas asmticas suele ser normal, aunque
el hallazgo ms frecuente son las sibilancias en la auscultacin,
especialmente durante la espiracin forzada.

DIAGNSTICO DEL ASMA EN POBLACIONES ESPECIALES

Pacientes con tos como nico sntoma respiratorio

Esta situacin puede deberse a un sndrome de tos crnica con origen

en las vas respiratorias altas (goteo posnasal), sinusitis crnica,
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), disfuncin de las
cuerdas vocales, bronquitis eosinoflica o a una variante de asma con
tos. La variante de asma con tos se caracteriza por tos e
hiperreactividad de las vas respiratorias y la constatacin de la
variabilidad de la funcin pulmonar resulta esencial para establecer
este diagnstico. Sin embargo, la ausencia de variabilidad en el
momento de evaluacin no descarta asma. Para conocer otras pruebas
diagnsticas, consulte el Cuadro 2 y el Captulo 1 del informe de la GINA
de 2016, o derive al paciente para obtener la opinin de un especialista.

Asma laboral y asma agravada en el trabajo

A todo paciente con asma de comienzo en la edad adulta se le ha de

preguntar por posibles exposiciones laborales y sobre si el asma
mejora cuando est fuera del trabajo. Es importante confirmar el
diagnstico de manera objetiva (lo que a menudo requiere la derivacin a
un especialista) y eliminar la exposicin lo antes posible.

Mujeres embarazadas

A todas las mujeres embarazadas o que estn pensando en quedarse

embarazadas se les debe preguntar por la presencia de asma y
advertirlas de la importancia de tratar el asma para la salud tanto de la
madre como del nio.

7
Ancianos

Es posible que el asma se encuentre infradiagnosticada en los ancianos

debido a una percepcin escasa, la suposicin de que la disnea es normal en
la vejez, estado fsico deficiente o la reduccin de la actividad. Tambin puede
haber un sobrediagnstico de asma en los ancianos debido a la confusin
con la dificultad respiratoria debida a insuficiencia ventricular izquierda o una
cardiopata isqumica. Cuando haya antecedentes de tabaquismo o de
exposicin a combustibles de biomasa, debe considerarse la posibilidad
de una EPOC o un sndrome de superposicin asma-EPOC (consulte el
Captulo 5 del informe de la GINA de 2016).

Fumadores y ex fumadores

El asma y la EPOC pueden coexistir o superponerse (sndrome de

superposicin asma-EPOC, SSAE), sobre todo en los fumadores y los
ancianos. Los antecedentes y el patrn de sntomas, as como los registros
pasados, ayudan a distinguir el asma con limitacin fija del flujo de aire de la
EPOC. La falta de certeza diagnstica debe motivar una derivacin temprana
del paciente, ya que el SSAE muestra una peor evolucin que el asma o la
EPOC solas.

Confirmacin del diagnstico de asma en pacientes que reciben

tratamiento de control:

En muchos pacientes (25%-35%) con un diagnstico de asma en atencin

primaria no se puede confirmar el diagnstico. En caso de que an no haya
constancia documentada del diagnstico, ha de procurarse la confirmacin
mediante pruebas objetivas.

Cuando no se cumplan los criterios estndares de asma (Cuadro 2), han

de considerarse otras exploraciones diagnsticas. Por ejemplo, si la
funcin pulmonar es normal, debe repetirse la prueba de reversibilidad
tras suspender la medicacin durante 12 horas. Si el paciente tiene
sntomas frecuentes, ha de considerarse la posibilidad de probar un
aumento gradual del tratamiento de control y repetir las pruebas de
funcin pulmonar al cabo de 3 meses. Si el paciente manifiesta pocos
sntomas, puede plantearse una reduccin del tratamiento de control,
pero asegurndose que el paciente cuenta con un plan de accin por
escrito contra el asma, aplicando un seguimiento cuidadoso y
repitiendo las pruebas de funcin pulmonar.

EVALUACIN DE UN PACIENTE CON ASMA

Debe aprovecharse cualquier oportunidad para evaluar a los pacientes con
un diagnstico de asma, sobre todo cuando se encuentran sintomticos o

8
despus de una exacerbacin reciente, pero tambin cuando solicitan la
renovacin de una receta. Adems, ha de programarse una revisin
regular, como mnimo, una vez al ao.

Cuadro 3. Cmo evaluar a un paciente con asma

1. Control del asma: evaluacin del control de los sntomas y los
factores de riesgo
Evaluar el control de los sntomas durante las 4 ltimas semanas
(Cuadro 4, pg. 10)
Identificar otros factores de riesgo para una evolucin desfavorable
(Cuadro 4)
Medir la funcin pulmonar antes de iniciar el tratamiento, al cabo de 3-6
meses y luego peridicamente, por ejemplo, una vez al ao
2. Aspectos relacionados con el tratamiento
Registrar el tratamiento del paciente (Cuadro 7, pg. 15) y preguntar
acerca de posibles efectos secundarios
Observar al paciente mientras utiliza el inhalador para comprobar su
tcnica (pg. 20)
Mantener una conversacin emptica abierta acerca del cumplimiento
del tratamiento (pg. 20)
Comprobar que el paciente cuenta con un plan de accin por escrito
contra el asma (pg. 24)
Preguntar al paciente sobre sus actitudes y objetivos en relacin con el
asma
3. Existen enfermedades concomitantes?
Entre ellas, rinitis, rinosinusitis, enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE), obesidad, apnea obstructiva del sueo, depresin y ansiedad.
Las enfermedades concomitantes deben identificarse porque pueden
contribuir a los sntomas respiratorios y a una calidad de vida deficiente.
Su tratamiento puede complicar el manejo del asma.

CMO EVALUAR EL CONTROL DEL ASMA

Se entiende por control del asma el grado en que se observan los

efectos del asma en el paciente o en que han sido reducidos o
eliminados por el tratamiento. El control del asma tiene dos dominios:
control de los sntomas (anteriormente denominado control clnico
actual) y factores de riesgo para una futura evolucin desfavorable.

Un control de iciente de los sntomas supone una carga para los pacientes y
es un factor de riesgo de exacerbaciones. Los factores de riesgo son
factores que incrementan el riesgo futuro del paciente de sufrir

9
exacerbaciones asmticas (crisis o ataques), un deterioro de la funcin
pulmonar o efectos secundarios de la medicacin.

Cuadro 4. Evaluacin del control de los sntomas y el riesgo futuro

A. Grado de control de los sntomas asmticos
Bien Parcialmente No
En las 4 ltimas semanas, ha tenido el paciente:
controlados controlados controlados
Sntomas diurnos ms de dos veces/
semana? S No
Algn despertar nocturno por el asma? S No Ninguno 12 34
Necesidad de utilizar medicacin de ellos de ellos de ellos
sintomtica* ms de dos veces/semana? S No
Alguna limitacin de la actividad por
el asma? S No

B. Factores de riesgo para una evolucin desfavorable del asma

Los factores de riesgo deben evaluarse en el momento del diagnstico y peridicamente, sobre todo en
los pacientes que presenten exacerbaciones.
Se debe determinar el FEV1 al comienzo del tratamiento, al cabo de 36 meses de tratamiento de control
para registrar la mejor funcin pulmonar personal del paciente y luego de forma peridica para realizar
una evaluacin continuada del riesgo.
Los factores de riesgo independientes para las exacerbaciones
que son potencialmente modificables son:
Sntomas asmticos no controlados (indicados anteriormente)
Falta de prescripcin de ICS, cumplimiento deficiente de los ICS, tcnica
incorrecta de inhalacin
Uso elevado de SABA (aumento de la mortalidad si se utiliza > 1 inhalador La presencia de
de 200 dosis/mes) uno o ms de estos
FEV1 bajo, especialmente cuando es < 60% del valor terico factores de riesgo
Problemas psicolgicos o socioeconmicos importantes aumenta el riesgo de
Exposiciones: humo del tabaco, exposicin a alrgenos en caso de estar sufrir exacerbaciones
sensibilizado aunque los
Enfermedades concomitantes: obesidad, rinosinusitis, alergia alimentaria sntomas estn bien
confirmada controlados.
Eosinofilia en esputo o sangre
Embarazo
Otros factores de riesgo independientes e importantes para las exacerbaciones son:
Intubacin o ingreso en cuidados intensivos por asma en alguna ocasin
Presencia de una o varias exacerbaciones graves en los 12 ltimos meses
Los factores de riesgo para desarrollar una limitacin fija del flujo areo incluyen la ausencia de
tratamiento con ICS, la exposicin al humo del tabaco, sustancias qumicas perjudiciales o exposiciones
laborales, un FEV1 bajo, la hipersecrecin crnica de moco y la eosinofilia en esputo o sangre.
Los factores de riesgo de efectos secundarios de la medicacin comprenden:
Sistmicos: uso frecuente de OCS, uso de ICS potentes, a largo plazo o en dosis altas, tratamiento
simultneo con inhibidores de la enzima P450
Locales: uso de ICS potentes o en dosis altas, tcnica incorrecta de inhalacin

10
Cul es la utilidad de la funcin pulmonar en la vigilancia del asma?
Una vez que se ha diagnosticado asma, la funcin pulmonar es muy til
como indicador del riesgo futuro. Ha de registrarse en el momento del
diagnstico, 3-6 meses despus de iniciar el tratamiento y peridicamente
a partir de entonces. Los pacientes que tienen pocos o muchos sntomas en
relacin con su funcin pulmonar requieren un estudio ms detallado.

Cmo se evala la gravedad del asma?

La gravedad del asma puede evaluarse de manera retrospectiva a partir del
nivel de tratamiento (pg. 15) necesario para controlar los sntomas y las
exacerbaciones. El asma leve es aquella que puede controlarse con los
pasos 1 o 2 de tratamiento. El asma grave es aquella que requiere los
pasos 4 o 5 de tratamiento para mantener el control de los sntomas. Puede
parecerse al asma que no est controlada debido a la falta de tratamiento.

ESTUDIO DIAGNSTICO DEL ASMA NO CONTROLADA

La mayora de los pacientes logra un buen control del asma con un
tratamiento de control regular; sin embargo, algunos pacientes no lo alcanzan
y se necesitan estudios ms detallados.

Cuadro 5. Estudio diagnstico del asma no controlada en atencin primaria

Observar al paciente mientras utiliza
el inhalador. Explicar la importancia
del cumplimiento y los obstculos para
el uso
Comparar la tcnica de inhalacin con el prospecto
del dispositivo y corregir los errores; hacer nuevas
comprobaciones con frecuencia. Mantener una
conversacin emptica acerca de los obstculos para
el cumplimiento del tratamiento.

Si la funcin pulmonar es normal durante los

sntomas, considerar la posibilidad de reducir a la
Confirmar el diagnstico de asma
mitad la dosis del ICS y repetir las pruebas de funcin
pulmonar al cabo de 2-3 semanas.

Comprobar la presencia de factores de riesgo o

Eliminar los posibles factores de riesgo. inductores, como tabaquismo, betabloqueantes, AINE
Evaluar y tratar las enfermedades o exposicin a alrgenos. Comprobar la existencia de
concomitantes enfermedades concomitantes, como rinitis, obesidad,
ERGE o depresin/ansiedad.

Considerar la posibilidad de pasar al siguiente nivel

Contemplar un aumento gradual de tratamiento. Utilizar una toma de decisiones
del tratamiento compartidas y sopesar los posibles riesgos y
beneficios.

Cuando el asma siga sin estar controlada despus

Derivar a un especialista o a una
consulta de asma grave
de 3-6 meses de tratamiento con el paso 4, derivar
al paciente para obtener el asesoramiento de un
especialista. Derivar antes si los sntomas asmticos
son graves o existen dudas sobre el diagnstico.

11
En este diagrama de flujo se muestran primero los problemas ms frecuentes,
pero los pasos pueden llevarse a cabo en un orden distinto, dependiendo de
los recursos y el contexto clnico.

MANEJO DEL ASMA

PRINCIPIOS GENERALES
Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son el control de los
sntomas y la reduccin del riesgo. El objetivo consiste en reducir la carga para el
paciente y el riesgo de sufrir exacerbaciones, evitar deterioro en las vas respiratorias
y efectos secundarios de la medicacin. Tambin deben identificarse los objetivos
del propio paciente en relacin con el asma y su tratamiento.

Las recomendaciones a escala poblacional sobre los tratamientos

antiasmticos de eleccin representan el mejor tratamiento para la mayora
de los pacientes de una poblacin.

Las decisiones teraputicas a nivel del paciente deben tener en cuenta el

fenotipo o las caractersticas individuales que permitan predecir una probable
respuesta del paciente al tratamiento, adems de las preferencias del paciente
y aspectos prcticos, como la tcnica de inhalacin, el cumplimiento y el costo.

La colaboracin entre el paciente y los profesionales sanitarios es

importante para lograr un manejo efectivo del asma. La formacin de los
profesionales sanitarios en tcnicas de comunicacin puede dar lugar a
una mayor satisfaccin de los pacientes, mejores resultados de salud y una
menor utilizacin de recursos sanitarios.

Los conocimientos en salud, es decir, la capacidad del paciente para

obtener, procesar y comprender informacin sanitaria bsica con el fin de
tomar decisiones apropiadas en materia de salud, deben tenerse en cuenta
en el manejo y la educacin sobre el asma.

TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LOS SNTOMAS

Y REDUCIR AL MNIMO EL RIESGO
El tratamiento del asma para controlar los sntomas y reducir el
riesgo comprende:
Medicamentos. Todo paciente asmtico debe disponer de medicacin
sintomtica y la mayora de los adultos y adolescentes con asma,
deben disponer de medicacin de control.
Tratamiento de los factores de riesgo modificables.
Tratamientos y estrategias no farmacolgicas.

12
 Es importante sealar que todos los pacientes tambin deben recibir
formacin en las competencias esenciales y en el automanejo guiado
del asma, lo que incluye:
Informacin sobre el asma.
Mtodo de uso del inhalador (pg. 20).
Cumplimiento del tratamiento (pg. 20).
Plan de accin por escrito para el asma (pg. 25).
Autovigilancia.
Revisin mdica regular (pg. 9).

MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL

El tratamiento del asma se configura en un ciclo continuo que consta de
evaluacin, ajuste del tratamiento y revisin de la respuesta. Los
componentes principales de este ciclo se muestran en el Cuadro 6.

Cuadro 6. Ciclo de manejo del asma basado en el control

Diagnstico
Control de los sntomas y factores
de riesgo (incluida funcin pulmonar)
Tcnica de inhalacin y
cumplimiento teraputico
TA
U ES EV Preferencias del paciente
SP A
LU
RE

Sntomas
AC
A
I SIN D E L

Exacerbaciones
N

Efectos secundarios
Satisfaccin del
paciente
REV

Funcin pulmonar
AJ
U

ST
O ED
EL TRATAMIENT
Medicacin antiasmtica
Estrategias no farmacolgicas
Tratamiento de factores de
riesgo modificables

13
TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL
A in de obtener los mejores resultados posibles, ha de iniciarse el
tratamiento de control diario regular lo antes posible tras establecer el
diagnstico de asma porque:
El tratamiento temprano con ICS en dosis bajas proporciona una mejor
funcin pulmonar que la obtenida cuando los sntomas han estado
presentes durante ms de 2-4 aos.
Los pacientes no tratados con ICS que sufren una exacerbacin grave
tienen una peor funcin pulmonar a largo plazo que los que han
iniciado ya un tratamiento con ICS.
En el asma laboral, la eliminacin temprana de la exposicin y el
tratamiento precoz incrementan la probabilidad de recuperacin.
En los pacientes con cualquiera de las manifestaciones siguientes se
recomienda un tratamiento regular con ICS en dosis bajas:
Sntomas asmticos ms de dos veces al mes.
Despertar por asma ms de una vez al mes.
Cualquier sntoma asmtico ms cualquier factor de riesgo para las
exacerbaciones (por ejemplo, necesidad de OCS para el asma en
los 12 ltimos meses, FEV1 bajo o ingreso en una unidad de
cuidados intensivos por asma en alguna ocasin).
Ha de considerarse la posibilidad de empezar en un paso superior de
tratamiento (por ejemplo, ICS en dosis intermedias/altas o ICS/LABA) si el
paciente presenta sntomas asmticos problemticos la mayor parte de los
das o despertares por asma una o ms veces a la semana, especialmente
cuando existen factores de riesgo para las exacerbaciones.
Cuando el cuadro clnico inicial es de asma grave no controlada, o en caso de
una exacerbacin aguda, ha de administrarse un ciclo corto de OCS y
comenzar un tratamiento de control regular (por ejemplo, ICS en dosis altas
o ICS en dosis intermedias/LABA).
Las categoras de dosis bajas, intermedias y altas de los diferentes ICS
semuestran en el Cuadro 8 (pg. 17).
Antes de comenzar el tratamiento de control inicial
Registre la evidencia que respalda el diagnstico de asma, si es posible.
Documente el control de los sntomas y los factores de riesgo.
Evale la funcin pulmonar, siempre que sea posible.
Ensee al paciente a usar el inhalador correctamente y compruebe su tcnica.
Programe una visita de seguimiento.
Despus de comenzar el tratamiento de control inicial:
Revise la respuesta al cabo de 2-3 meses o en caso de urgencia clnica.
Consulte en el Cuadro 7 el tratamiento continuado y otros aspectos clave
del manejo.
Considere una reduccin del tratamiento cuando el asma se haya
mantenido bien controlada durante 3 meses.

14
 Cuadro 7. Abordaje escalonado del tratamiento del asma

Diagnstico
Control de los sntomas y factores de
riesgo (incluida funcin pulmonar)
Tcnica de inhalacin y cumplimiento
TA teraputico
UE S E
SP Preferencias del paciente

VA
RE

LA
LU
Sntomas

ACI
Exacerbaciones

N
Efectos secundarios Medicacin antiasmtica
Satisfaccin del Estrategias no farmacolgicas
paciente Tratamiento de factores de

REVISIN DE
AJ
Funcin pulmonar TO US riesgo modificables
N TE
DEL TRATAMIE
PASO 5

PASO 4

PASO 3 Derivacin
preferido PASO 1 PASO 2 para tra-
tamiento
ICS en complemen-
dosis tario, p. ej.,
tiotropio,*
intermedias omalizumab
ICS en dosis o altas/ o mepolizu-
ICS en dosis bajas bajas/LABA** mab*
LABA

Otras Considerar Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) ICS en dosis inter- Adicin de tiotro- Adicin de
ICS en dosis Teofilina en dosis bajas* medias o altas pio ICS en dosis OCS en
opciones ICS en dosis bajas/ altas + LTRA (o + dosis bajas
bajas
de control LTRA (o + teofilina*) teofilina*)

15
TRATAMIENTO SABA segn las necesidades o ICS
Agonista 2 de accin corta (SABA) segn las necesidades
SINTOMTICO en dosis bajas/formoterol#

Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review)
REMEMBER
 RECUERDE...

16
Ofrecer formacin sobre el automanejo guiado (autocontroles ms un plan de accin por escrito y
revisiones regulares).
Tratar las enfermedades concomitantes y factores de riesgo modificables (p. ej., tabaquismo, obesidad
o ansiedad).
Asesorar respecto a las estrategias y tratamientos no farmacolgicos (p. ej., actividad fsica, prdida de
peso o evitacin de sensibilizantes cuando corresponda).
Contemplar un aumento gradual del tratamiento en caso de... sntomas no controlados, exacerbaciones
o riesgos, adems de comprobar primero el diagnstico, la tcnica de inhalacin y el cumplimiento
teraputico.
Contemplar una reduccin del tratamiento en caso de sntomas controlados durante 3 meses y un
riesgo bajo de exacerbaciones. No se recomienda la interrupcin de los ICS.

* No se recomienda en nios menores de 12 aos. ** En los nios de 6 a 11 aos, el tratamiento de eleccin del paso 3
consiste en ICS en dosis intermedias. # ICS en dosis bajas/formoterol es la medicacin sintomtica para los pacientes a
los que se ha prescrito budesonida en dosis bajas/formoterol o beclometasona en dosis bajas/formoterol como tratamiento
de mantenimiento y rescate. El tiotropio en aerosol de niebla fina (Respimat) es un tratamiento complementario para los
pacientes con antecedentes de exacerbaciones*.

Consulte en la pg. 26 el Glosario de medicacin. Para conocer ms detalles sobre recomendaciones teraputicas, datos de
apoyo y consejos clnicos acerca de la aplicacin en diferentes poblaciones, consulte el informe ntegro de la GINA de 2016
(www.ginasthma.org).
 Cuadro 8. Dosis diarias bajas, intermedias y altas de corticosteroides inhalados (g)
Corticosteroides inhalados Adultos y adolescentes Nios de 6-11 aos
Bajas Intermedias Altas Bajas Intermedias Altas
Dipropionato de beclometasona (CFC)* 200-500 >500-1000 >1000 100-200 >200-400 >400
>400
100-200
Dipropionato de beclometasona (HFA) 50-100 >200
>200-400
>100-200
Budesonida (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400
Budesonida (nebulizaciones) 250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonida (HFA) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160
Furoato de fluticasona (DPI) 100 NA 200 NA NA NA
Propionato de fluticasona (DPI) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-400 >400
Propionato de fluticasona (HFA) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500
Furoato de mometasona 110-220 >220-440 >440 110 220-<440 440
Acetnido de triamcinolona 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200
CFC: propelente de clorofluorocarbono; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente de hidrofluoroalcano. *Incluido a efectos
comparativos con bibliografa ms antigua.

17
ABORDAJE ESCALONADO DEL AJUSTE DEL TRATAMIENTO

Una vez iniciado el tratamiento antiasmtico, las decisiones que se van

tomando se basan en un ciclo de evaluacin, ajuste del tratamiento y revisin
de la respuesta. Los tratamientos de eleccin en cada paso se resumen
a continuacin y en el Cuadro 7 (pg. 15); para ms detalles, consulte el
informe ntegro de la GINA de 2016. Consulte en el Cuadro 8 (pg. 17) las
categoras de dosis de ICS.

PASO 1: SABA segn las necesidades sin medicacin de control

(indicado exclusivamente cuando los sntomas son ocasionales, no
existen despertares nocturnos por el asma, no se han producido
exacerbaciones en el ltimo ao y el FEV1 es normal).
Otras opciones: tratamiento regular con ICS en dosis bajas en los
pacientes con riesgo de sufrir exacerbaciones.

PASO 2: Tratamiento regular con ICS en dosis bajas ms SABA segn

las necesidades
Otras opciones: los LTRA son menos eficaces que los ICS; la combinacin
ICS/LABA produce una mejora ms rpida de los sntomas y el FEV1 que
los ICS solos, aunque es ms costoso y la frecuencia de exacerbaciones es
similar. En caso de asma alrgica puramente estacional, comienzo inmediato
con ICS e interrupcin 4 semanas despus del final de la exposicin.

PASO 3: ICS/LABA en dosis bajas como tratamiento de mantenimiento

ms SABA o bien ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento
y rescate
En los pacientes con 1 exacerbacin en el ltimo ao, una
estrategia de mantenimiento y rescate con dosis bajas de DPB/
formoterol o BUD/formoterol es ms eficaz que el uso de ICS/LABA
de mantenimiento con SABA segn las necesidades.
Otras opciones: ICS en dosis intermedias.
Nios (6-11 aos): ICS en dosis intermedias. Otras opciones: ICS en
dosis bajas/LABA.

PASO 4: Tratamiento de mantenimiento y rescate con ICS/formoterol

o bien ICS en dosis intermedias/LABA como mantenimiento ms
SABA segn las necesidades
Otras opciones: tiotropio adicional en aerosol de niebla fina (Respimat) en
los pacientes mayores de 12 aos con antecedentes de exacerbaciones;
ICS dosis altas de/LABA, pero ms efectos secundarios y escasos beneficios
aadidos; medicamento de control adicional, por ejemplo, LTRA
o teofilina de liberacin lenta (adultos).
Nios (6-11 aos): derivacin para evaluacin y asesoramiento
por un especialista.

18
PASO 5: Derivacin para investigacin por un especialista y tratamiento
adicional
Los tratamientos adicionales comprenden tiotropio en aerosol de niebla
fina (Respimat) en los pacientes con antecedentes de exacerbaciones
(edad 12 aos), omalizumab (anti-IgE) en caso de asma alrgica grave y
mepolizumab (anti-IL5) en caso de asma eosinfila grave (edad 12 aos).
El tratamiento guiado por el anlisis del esputo inducido, de encontrarse
disponible, mejora los resultados. Otras opciones: algunos pacientes
pueden beneficiarse del uso de OCS en dosis bajas, aunque se producen
efectos secundarios sistmicos a largo plazo.

REVISIN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO

Con qu frecuencia debe revisarse a los pacientes con asma?

Preferentemente, los pacientes deben ser revisados 1-3 meses despus del
comienzo del tratamiento y cada 3-12 meses a partir de entonces, salvo en
caso de embarazo, circunstancia en la que debe hacerse una revisin cada 4-6
semanas. Despus de una exacerbacin, ha de programarse una visita de
revisin en el plazo de una semana. La frecuencia de revisiones depende del
nivel inicial de control del paciente, de su respuesta al tratamiento previo y de
su capacidad y voluntad de participar en su automanejo con un plan de
accin.

Aumento gradual del tratamiento antiasmtico

El asma es una enfermedad variable y puede ser necesario un ajuste

peridico del tratamiento de control por parte del mdico o del paciente.
Aumento gradual mantenido (durante al menos 2-3 meses): cuando
los sntomas o las exacerbaciones persisten a pesar de 2-3 meses
de tratamiento de control, hay que evaluar los siguientes problemas
habituales antes de contemplar un aumento gradual del tratamiento:
o Tcnica incorrecta de inhalacin.
o Cumplimiento teraputico deficiente.
o Factores de riesgo modificables, por ejemplo, tabaquismo.
o Sntomas debidos a enfermedades concomitantes, por ejemplo, rinitis
alrgica.
Aumento gradual de corta duracin (durante 1-2 semanas) por parte
del mdico o del paciente con un plan de accin por escrito para el
asma (pg. 25), por ejemplo, durante una infeccin vrica o la
exposicin a alrgenos.
Ajuste diario por parte del paciente en aquellos a los que se ha prescrito
dosis bajas de beclometasona/formoterol o budesonida/formoterol
como tratamiento de mantenimiento y rescate.

19
Reduccin gradual del tratamiento cuando el asma est bien controlada

Ha de contemplarse una reduccin gradual del tratamiento una vez que se

ha logrado un buen control del asma y se ha mantenido durante 3 meses a
fin de identificar el tratamiento mnimo que controle los sntomas y las
exacerbaciones y que reduzca al mnimo los efectos secundarios.
Elija un momento oportuno para la reduccin del tratamiento (ausencia
de infecciones respiratorias, el paciente no va a viajar, la paciente
no est embarazada).
Documente la situacin basal (control de los sntomas y funcin
pulmonar), entregue un plan de accin por escrito para el asma, haga
una vigilancia estrecha y programe una visita de seguimiento.
Reduzca el tratamiento utilizando las formulaciones disponibles con el fin
de disminuir la dosis de ICS en un 25%-50% a intervalos de 2-3 meses
(consulte el informe ntegro de la GINA para obtener detalles sobre cmo
reducir diferentes tratamientos de control).
No retire completamente los ICS (en adultos y adolescentes) a menos que
resulte necesario temporalmente para confirmar el diagnstico de asma.

TCNICA DE INHALACIN Y CUMPLIMIENTO TERAPUTICO

Ensee a los pacientes tcnicas para lograr un uso efectivo de los

inhaladores
La mayora de los pacientes (hasta el 80%) no utilizan los inhaladores
correctamente. Ello contribuye a un control deficiente de los sntomas y a
la aparicin de exacerbaciones. A fin de garantizar un uso efectivo de los
inhaladores:
Elija el dispositivo ms adecuado para el paciente antes de prescribirlo:
tenga en cuenta la medicacin, los problemas fsicos, por ejemplo, artritis,
capacidad del paciente y costo; en el caso de ICS administrados con
un inhalador con dosificador presurizado, prescriba una aerocmara/
espaciador.
Compruebe la tcnica de inhalacin cada vez que tenga ocasin. Pida
al paciente que le haga una demostracin de cmo utiliza el inhalador.
Compruebe su tcnica empleando el prospecto del dispositivo.
Haga correcciones haciendo una demostracin fsica, prestando
atencin a los pasos incorrectos. Compruebe la tcnica de nuevo, hasta
2-3 veces en caso necesario.
Confirme que dispone de prospectos para cada uno de los inhaladores
que prescribe y puede hacer una demostracin de la tcnica correcta
con ellos.

En los sitios web de la GINA (www.ginasthma.org) y ADMIT (www.admit-

inhalers.org) se facilita informacin sobre los inhaladores y las tcnicas de uso.

20
Compruebe y mejore el cumplimiento de la medicacin antiasmtica

En torno al 50% de los adultos y nios no toman los medicamentos de control

segn lo prescrito. Un cumplimiento deficiente contribuye a un mal control
de los sntomas y a la aparicin de exacerbaciones. Puede tratarse de algo
involuntario (por ejemplo, olvidos, costo, malentendidos) o no intencionado
(por ejemplo, no percibir la necesidad de tratamiento, miedo a los efectos
secundarios, aspectos culturales, costo).

Para identificar a los pacientes con problemas de cumplimiento:

Haga una pregunta emptica, por ejemplo, La mayora de los pacientes
no utilizan su inhalador exactamente como se les ha prescrito. En las
4ltimas semanas, cuntos das a la semana lo ha utilizado? 0 das
a la semana, o 1, o 2 das [etc.]?, o Le resulta ms fcil acordarse de
utilizar el inhalador por la maana o por la noche?.
Compruebe el uso de medicacin a partir de la fecha de prescripcin,
fecha/contador de dosis del inhalador o registros de dispensacin.
Pregunte sobre las actitudes e ideas acerca del asma y los
medicamentos.

Tan solo algunas intervenciones para mejorar el cumplimiento se han

estudiado con detenimiento en el asma.
Toma de decisiones compartida a la hora de elegir la medicacin y la dosis.
Recordatorios del inhalador en caso de dosis omitidas.
Menor complejidad de la pauta de tratamiento (una vez en lugar de dos
veces al da).
Educacin exhaustiva sobre el asma, con visitas domiciliarias a cargo
de enfermeros especializados en el asma.
Revisin por los mdicos de las opiniones expresadas en los registros
de dispensacin de sus pacientes.

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES

El riesgo de exacerbaciones puede reducirse optimizando la medicacin

antiasmtica e identificando y tratando los factores de riesgo modificables.
Algunos ejemplos de modificadores del riesgo que cuentan con evidencia
de alta calidad constante son:
Automanejo guiado: autocontroles de los sntomas o PEF, plan de
accin por escrito para el asma (pg. 25) y revisiones mdicas peridicas.
Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mnimo las
exacerbaciones: prescripcin de un medicamento de control que
contenga ICS. En los pacientes con una o ms exacerbaciones en el
ltimo ao debe contemplarse el uso de un tratamiento de mantenimiento
y rescate con ICS en dosis bajas/formoterol.

21
 Evitacin de la exposicin al humo del tabaco.
Alergia alimentaria confirmada: evitacin de los alimentos pertinentes;
asegurarse de disponer de adrenalina inyectable en caso de anafilaxia.
Pacientes con asma grave: derivacin a un centro especializado, si lo
hay, para valorar el uso de medicamentos adicionales o de un tratamiento
guiado por el esputo.

ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS

Adems de medicamentos, puede contemplarse el uso de otros tratamientos

y estrategias, segn corresponda, para facilitar el control de los sntomas y la
reduccin del riesgo. Algunos ejemplos que estn avalados por evidencia de
alta calidad son:
Consejos para dejar de fumar: en cada visita, estimule vivamente a los
fumadores a dejar de fumar. Ofrezca acceso a asesoramiento y recursos.
Aconseje a los padres y cuidadores que eviten fumar en las habitaciones
o vehculos en los que haya nios asmticos.
Actividad fsica: estimule a las personas asmticas a realizar una
actividad fsica regular debido a sus beneficios para la salud general.
Ofrezca asesoramiento sobre el manejo de la broncoconstriccin inducida
por el ejercicio.
Asma laboral: pregunte a todos los pacientes con asma de comienzo en
la edad adulta sobre sus antecedentes laborales. Identifique y elimine los
sensibilizadores laborales lo antes posible. Derive a los pacientes para
obtener asesoramiento especializado, si corresponde.
AINEs, incluido cido acetilsaliclico: pregunte siempre por la presencia
de asma antes de su prescripcin.

Aunque los alrgenos pueden contribuir a los sntomas asmticos en

pacientes sensibilizados, no se recomienda la evitacin de alrgenos como
estrategia general para el asma. Estas estrategias suelen ser complejas y
costosas y no existe ningn mtodo validado para identificar a los pacientes
con ms probabilidades de beneficiarse.

Algunos desencadenantes habituales de sntomas asmticos (por ejemplo,

ejercicio o risa) no deben evitarse, mientras que otros (por ejemplo,
infecciones respiratorias vricas o estrs) son difciles de evitar y han de ser
controlados cuando aparezcan.

TRATAMIENTO EN POBLACIONES O CONTEXTOS

ESPECIALES

Embarazo: el control del asma se altera a menudo durante el embarazo.

Tanto para el nio como para la madre, las ventajas del tratamiento activo

22
del asma superan claramente a los posibles riesgos de los medicamentos de
control y sintomticos habituales. La disminucin de la dosis del tratamiento
controlador tiene una prioridad escasa en el embarazo. Las exacerbaciones
han de ser tratadas enrgicamente.

Rinitis y sinusitis: suelen coexistir con el asma. La rinosinusitis crnica se

asocia a un asma ms grave. En algunos pacientes con rinitis alrgica, el
tratamiento con corticosteroides intranasales mejora el control del asma.

Obesidad: a fin de evitar un tratamiento excesivo o insuficiente es importante

documentar el diagnstico de asma en los obesos. El asma es ms difcil de
controlar en caso de obesidad. En el plan de tratamiento de los pacientes
obesos con asma debe incluirse una reduccin del peso; una prdida de peso,
aunque sea solo del 5%-10%, puede mejorar el control del asma.

Ancianos: hay que tener en cuenta las enfermedades concomitantes y su

tratamiento, ya que pueden complicar el manejo del asma. Factores tales
como la artritis, la vista, el flujo inspiratorio y la complejidad de las
pautas de tratamiento tambin deben tenerse en cuenta al elegir los
medicamentos y los inhaladores.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): se observa con

frecuencia en el asma. El reflujo sintomtico debe tratarse por sus efectos
beneficiosos para la salud general, pero el tratamiento del reflujo
asintomtico carece de beneficios en el asma.

Ansiedad y depresin: se observan con frecuencia en las personas

asmticas y se asocian a un empeoramiento de los sntomas y la calidad
de vida. Hay que ayudar a los pacientes a diferenciar entre los sntomas de
la ansiedad y los del asma.

Enfermedad respiratoria exacerbada por el cido acetilsaliclico

(EREA): los antecedentes de una exacerbacin tras la ingestin de cido
acetilsaliclico u otros AINE son sumamente indicativos. Los pacientes
suelen presentar asma grave y poliposis nasal. La confirmacin del
diagnstico de EREA requiere una prueba de provocacin en un centro
especializado dotado de un equipo de reanimacin cardiopulmonar, si bien
puede recomendarse la evitacin de los AINE a partir de unos
antecedentes claros. Los ICS constituyen el pilar fundamental del
tratamiento, pero pueden precisarse OCS. La desensibilizacin en un
contexto de atencin especializada resulta eficaz en ciertas ocasiones.

Alergia alimentaria y anafilaxia: excepcionalmente la alergia alimentaria es

desencadenante de sntomas asmticos. Debe evaluarse mediante pruebas
realizadas por un especialista. La alergia alimentaria confirmada es un factor
de riesgo de muerte relacionada con el asma. Un buen control del asma es

23
esencial; los pacientes tambin deben contar con un plan para la anafilaxia
y recibir formacin sobre las estrategias de evitacin apropiadas y el uso de
adrenalina inyectable.

Ciruga: siempre que sea posible, ha de lograrse un buen control

preoperatorio del asma. Hay que asegurarse de mantener el
tratamiento de control durante el perodo perioperatorio. Los pacientes
tratados con ICS en dosis altas a largo plazo, o que hayan recibido
OCS durante ms de 2 semanas en los 6 ltimos meses, deben
recibir hidrocortisona intraoperatoria para reducir el riesgo de una
crisis suprarrenal.

EXACERBACIONES (CRISIS O ATAQUES)

ASMTICAS
Una exacerbacin o brote es un empeoramiento agudo o subagudo de los
sntomas y la funcin pulmonar con respecto al estado habitual del
paciente; en ocasiones puede ser la manifestacin inicial del asma.

A la hora de hablar con los pacientes se prefieren los trminos aumento de

los sntomas o crisis. A menudo tambin se emplean trminos como
episodios, ataques y asma aguda grave, aunque tienen significados
variables, sobre todo para los pacientes.

El tratamiento del agravamiento del asma y las exacerbaciones debe

considerarse un espectro continuo, que va desde el automanejo por parte del
paciente con un plan de accin por escrito contra el asma hasta el tratamiento
de los sntomas ms graves en atencin primaria, un servicio de urgencias o
el hospital.

Identificacin de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con el

asma

Estos pacientes deben ser identificados y se les deben realizar revisiones

ms frecuentes.
Antecedentes de asma casi mortal, con necesidad de intubacin y
ventilacin.
Hospitalizacin o asistencia de urgencia por asma en los 12 ltimos
meses.
Ausencia de uso de ICS en el momento presente o cumplimiento
deficiente del tratamiento con ICS.
Uso presente de OCS o interrupcin reciente del uso de OCS (indicativo
de gravedad de los episodios recientes).
Uso excesivo de SABA, especialmente ms de 1 envase/mes.
Ausencia de un plan de accin por escrito contra el asma.
Antecedentes de enfermedades psiquitricas o problemas psicosociales.
Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma.

24
PLAN DE ACCIN POR ESCRITO CONTRA EL ASMA

Todos los pacientes deben recibir un plan de accin por escrito para el asma
apropiado para su nivel de control del asma y sus conocimientos de salud, de
modo que sepan reconocer y responder a un empeoramiento del asma.

Cuadro 9. Automanejo con un plan de accin por escrito

La educacin para el automanejo efectivo del asma requiere:

Autocontroles de los sntomas y la funcin pulmonar.
Plan de accin por escrito para el asma.
Revisin mdica peridica. En caso PEF o FEV1
< 60% del mejor valor o
de ausencia de mejora
despus de 48 horas
Continuacin con la
medicacin sintomtica
Todos los pacientes Continuacin con la
Aumento de la medicacin sintomtica medicacin de control
Aumento temprano de la medicacin de Adicin de prednisolona
control, segn se indica a continuacin 40-50mg/da
Revisin de la respuesta Contacto con el mdico
INICIAL O LEVE TARDA O GRAVE

El plan de accin por escrito contra el asma debe incluir:

Los medicamentos antiasmticos habituales del paciente.
Cundo y cmo aumentar las dosis de medicamentos y empezar a tomar
OCS.
Cmo acceder a la asistencia mdica si los sntomas no responden.

El plan de accin puede basarse en los sntomas o (en los adultos) en el

PEF. A los pacientes que muestran un deterioro rpido se les debe aconsejar
que acudan a un centro de agudos o bien que consulten de inmediato a su
mdico.

Modificaciones de la medicacin en los planes de accin por escrito

contra el asma

Aumento de la frecuencia de medicacin sintomtica inhalada (SABA,

o ICS en dosis bajas/formoterol en caso de utilizarse como rgimen de
mantenimiento y rescate); adicin de cmara de inhalacin para el pMDI.

Aumento de la medicacin de control: aumento rpido del componente de

ICS hasta un mximo de 2000 g o equivalente de BDP. Las opciones
dependen de la medicacin de control habitual, de la manera siguiente:
ICS: como mnimo, dosis doble; contemplar un aumento a dosis altas.
ICS/formoterol de mantenimiento: cuadruplicacin de la dosis de ICS/
formoterol de mantenimiento (hasta la dosis mxima de formoterol de
72 g/da).

25
 ICS/salmeterol de mantenimiento: aumento, como mnimo, a una
formulacin en una dosis ms alta; contemplacin de la adicin de
un inhalador de ICS aparte para alcanzar una dosis alta de ICS.
ICS/formoterol de mantenimiento y rescate: continuacin con la dosis de
mantenimiento; aumento de ICS/formoterol segn las necesidades (dosis
mxima de formoterol de 72 g/da).

Corticosteroides orales (preferiblemente administracin matutina):

Adultos: prednisolona 1 mg/kg/da hasta 50 mg, normalmente durante 5-7 das.
Nios: 1-2 mg/kg/da hasta 40 mg, normalmente durante 3-5 das.
No hay necesidad de una reduccin gradual de la dosis cuando el
tratamiento se haya administrado durante menos de 2 semanas.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES EN ATENCIN

PRIMARIA O CENTROS DE AGUDOS
Evaluacin de la gravedad de la exacerbacin mientras se comienza a
administrar SABA y oxgeno. Evaluacin de la disnea (por ejemplo, el
paciente puede decir frases o solo palabras), frecuencia respiratoria,
frecuencia del pulso, saturacin de oxgeno y funcin pulmonar
(por ejemplo, PEF). Comprobacin de que no se trata de una anafilaxia.

Consideracin de causas alternativas de dificultad respiratoria aguda

(por ejemplo, insuficiencia cardaca, disfuncin de las vas respiratorias
superiores, inhalacin de cuerpo extrao o embolia pulmonar).

Organizacin del traslado inmediato a un centro de agudos si existen

signos de exacerbacin grave, o a una unidad de cuidados intensivos si el
paciente muestra somnolencia o confusin o tiene un trax silente. A estos
pacientes se les debe administrar inmediatamente SABA inhalados,
bromuro de ipratropio inhalado, oxgeno y corticosteroides sistmicos.

Comienzo del tratamiento con dosis repetidas de SABA (habitualmente

mediante pMDI y aerocmara), corticosteroides orales de manera temprana
y oxgeno con flujo controlado, si se encuentra disponible. Comprobacin
de la respuesta de los sntomas y la saturacin con frecuencia y medicin
de la funcin pulmonar al cabo de 1 hora. Ajuste del oxgeno para
mantener una saturacin del 93%-95% en adultos y adolescentes
(94%-98% en nios de 6-12 aos).

En caso de exacerbaciones graves, adicin de bromuro de ipratropio

y consideracin de la posibilidad de administrar SABA mediante
nebulizador. En centros de agudos puede contemplarse la
administracin de sulfato de magnesio por va intravenosa si el
paciente no responde al tratamiento intensivo inicial.

26
En las exacerbaciones asmticas no deben efectuarse radiografas de
trax ni gasometra, ni prescribir antibiticos de forma sistemtica.

REVISIN DE LA RESPUESTA

Vigilancia estrecha y frecuente del paciente durante el tratamiento y ajuste

del tratamiento en funcin de la respuesta. Traslado del paciente a un nivel
superior de atencin sanitaria en caso de empeoramiento o falta de respuesta.

Decisin sobre la necesidad de hospitalizacin basada en el estado

clnico, los sntomas y la funcin pulmonar, la respuesta al tratamiento, los
antecedentes recientes y pasados de exacerbaciones y la capacidad de
tratamiento en el domicilio.

Antes del alta, organizacin del tratamiento continuo. En la mayora de

los pacientes, prescripcin de un tratamiento de control regular (o aumento
de las dosis actuales) para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones.
Mantenimiento de las dosis aumentadas de medicacin de control durante
2-4 semanas y reduccin de la medicacin sintomtica a una pauta segn las
necesidades. Comprobacin de la tcnica de inhalacin y el cumplimiento.
Entrega de un plan de accin provisional por escrito para el asma.

Disposicin de un seguimiento precoz despus de una exacerbacin en el

plazo de 2-7 das.

Contemplacin de una derivacin para obtener asesoramiento de un

especialista en los pacientes con una hospitalizacin por asma o con visitas
repetidas a servicios de urgencias.

SEGUIMIENTO DESPUS DE UNA EXACERBACIN

Las exacerbaciones suelen representar un fracaso de la atencin del asma

crnica y brindan la posibilidad de revisar el manejo del asma del paciente.
Todos los pacientes deben ser objeto de un seguimiento peridico
por parte de un profesional de la salud hasta que se normalicen los
sntomas y la funcin pulmonar.

Aproveche la oportunidad para revisar:

Conocimientos del paciente sobre la causa de la exacerbacin.
Factores de riesgo modificables de las exacerbaciones, por ejemplo,
tabaquismo.
Conocimiento de los propsitos de los medicamentos y habilidades
relacionadas con la tcnica de inhalacin.
Revisin y modificacin del plan de accin por escrito para el asma.

27
Cuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmticas en atencin
primaria

ATENCIN PRIMARIA El paciente acude con una exacerbacin asmtica aguda o subaguda

Es asma?
EVALUACIN DEL
Factores de riesgo de muerte relacionada con el asma?
PACIENTE
Gravedad de la exacerbacin?

LEVE o MODERADA GRAVE

Habla con frases, prefiere estar
sentado a acostado, no est agitado
Frecuencia respiratoria aumentada
Usa los msculos accesorios
Frecuencia del pulso de 100-120 lpm
Saturacin de O2 (con aire
ambiente) del 90%-95%
PEF > 50% del valor terico
o del mejor valor.
Habla con palabras sueltas, se sienta POTENCIALMENTE MORTAL
encorvado hacia delante, agitado Somnolencia, confusin o trax
Frecuencia respiratoria > 30/min silente
Usa los msculos accesorios
Frecuencia del pulso > 120 lpm
Saturacin de O2 (con aire
ambiente) < 90%
PEF < 50% del valor terico o del
mejor valor. URGENTE

INICIO DEL TRATAMIENTO

SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI TRASLADO A UN CENTRO
+ aerocmara, repeticin cada DE AGUDOS
20 minutos durante 1 hora
Mientras se espera:
Prednisolona: adultos 1 mg/kg, mx. 50 mg, EMPEORAMIENTO
nios 1-2 mg/kg, mx. 40 mg administracin de SABA y
Oxgeno con flujo controlado (si se bromuro de ipratropio inhalados,
encuentra disponible): saturacin objetivo O2, corticosteroide sistmico
del 93%-95% (nios: 94%-98%)

CONTINUACIN DEL TRATAMIENTO con SABA segn las

necesidades EMPEORAMIENTO
EVALUACIN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)

MEJORA

EVALUACIN PARA DAR DE ALTA
Mejora de los sntomas, sin necesidad de SABA
Mejora del PEF y > 60%-80% del mejor valor
personal o del valor terico
Saturacin de oxgeno con aire ambiente > 94%
Recursos domiciliarios adecuados
ORGANIZACIN AL ALTA
Medicacin sintomtica: continuar segn las
necesidades
Medicacin de control: comienzo o aumento gradual.
Comprobacin de la tcnica de inhalacin y el cumplimiento.
Prednisolona: mantenimiento, normalmente durante
5-7 das (3-5 das en nios)
Seguimiento: en un plazo de 2-7 das

SEGUIMIENTO
Medicacin sintomtica: reduccin a un uso segn las necesidades
Medicacin de control: mantenimiento de una dosis mayor a corto (1-2 semanas) o largo (3 meses) plazo,
dependiendo de la situacin en la que se produjo la exacerbacin
Factores de riesgo: comprobacin y correccin de los factores de riesgo modificables que puedan haber
contribuido a la exacerbacin, incluida la tcnica de inhalacin y el cumplimiento
Plan de accin: Se entiende? Se ha utilizado correctamente? Requiere alguna modificacin?

O2: oxgeno; PEF: flujo espiratorio mximo; SABA: agonista 2 de accin corta (las
dosis indicadas son de salbutamol)

28
Explique el uso de la medicacin, ya que el cumplimiento del tratamiento con
ICS y OCS puede disminuir al 50% al cabo de una semana despus del alta.
Los programas detallados para despus del alta, que incluyen un manejo
ptimo de la medicacin de control, tcnica de inhalacin, autocontroles, plan
de accin por escrito para el asma y revisiones peridicas tienen una relacin
costo/efectividad favorable y se asocian a una mejora significativa de los
resultados del asma.
En los pacientes que hayan sido hospitalizados por asma, o que vuelvan
a consultar para obtener atencin aguda del asma, debe plantearse una
derivacin para obtener el asesoramiento de un especialista.

GLOSARIO DE GRUPOS DE MEDICAMENTOS

ANTIASMTICOS
Para ms detalles, consulte el informe ntegro de la GINA de 2016 y el
Apndice (www.ginasthma.org), as como la ficha tcnica de los fabricantes.

Medicamentos Accin y uso Efectos adversos

MEDICAMENTOS DE CONTROL
Corticosteroides Son los antiinflamatorios ms
inhalados (ICS) (pMDI eficaces para el asma persistente.
o DPI), por ejemplo, Los ICS reducen los sntomas,
beclometasona, aumentan la funcin pulmonar,
budesonida, ciclesonida, mejoran la calidad de vida y reducen
propionato de fluticasona, el riesgo de exacerbaciones
furoato de fluticasona, y de hospitalizacin o muerte
mometasona y relacionadas con el asma.
triamcinolona Los ICS difieren en potencia y
biodisponibilidad, aunque la mayor
parte de sus efectos beneficiosos se
observan con dosis bajas (consulte
en el Cuadro 8 (pg. 14) las dosis
bajas, intermedias y altas de
diferentes ICS).
Combinaciones de Cuando una dosis intermedia de
ICS y broncodilatador ICS en monoterapia no logra un
agonista 2 de accin buen control del asma, la adicin a taquicardia, cefalea o
prolongada (ICS/ de un LABA al ICS mejora los
LABA) (pMDI o DPI), por sntomas y la funcin pulmonar
ejemplo, beclometasona/ y reduce las exacerbaciones en
formoterol, budesonida/ un mayor nmero de pacientes
formoterol, furoato de y ms deprisa que la duplicacin
fluticasona/vilanterol, de la dosis del ICS. Dos pautas
propionato de fluticasona/ de tratamiento disponibles: ICS/
formoterol, propionato de LABA de mantenimiento con SABA
fluticasona/salmeterol y como medicacin sintomtica y
mometasona/formoterol. combinacin en dosis bajas de
beclometasona o budesonida con
formoterol como tratamiento de
mantenimiento y rescate.
La mayora de los pacientes
que utilizan ICS no presenta
efectos secundarios. Los
efectos secundarios locales
comprenden candidiasis
bucofarngea y disfona.
El uso de una aerocmara
con los pMDI, as como
enjuagarse con agua y
escupirla despus de la
inhalacin, reducen los
efectos secundarios locales.
Las dosis altas incrementan
el riesgo de sufrir efectos
secundarios sistmicos.
El componente de
LABA puede asociarse
calambres musculares.
Segn las recomendaciones
actuales, los LABA e ICS
son seguros para tratar el
asma cuando se usan en
combinacin. El uso de
LABA sin ICS en el asma
entraa un mayor riesgo de
consecuencias adversas.

29
 Medicamentos Accin y uso
Modificadores de Actan sobre una de las vas
los leucotrienos inflamatorias en el asma. Se utilizan
(comprimidos), por como opcin de tratamiento de
ejemplo, montelukast, control, especialmente en los nios.
pranlukast, zafirlukast y Utilizados en monoterapia: menos
zileutn eficaces que ICS en dosis bajas;
aadidos a ICS: menos eficaces que
ICS/LABA.
Cromonas (pMDI o DPI), Utilidad muy limitada en
por ejemplo, cromoglicato el tratamiento del asma a
sdico y nedocromilo largo plazo. Dbil efecto
sdico antiinflamatorio, menos eficaces
que ICS en dosis bajas. Requieren
un mantenimiento meticuloso de
los inhaladores.
Anticolinrgico de Opcin adicional en el paso Efectos secundarios
accin prolongada 4 o 5, administrado mediante aerosol infrecuentes, entre ellos,
(tiotropio) de niebla fina (Respimat), para sequedad de boca.
pacientes mayores de 12 aos con
antecedentes de exacerbaciones a
pesar de recibir ICS LABA
Anti-IgE (omalizumab) Opcin adicional para pacientes
con asma alrgica persistente
grave no controlada con el
tratamiento de paso 4 (ICS en dosis
altas/LABA).
Anti-IL5 (mepolizumab) Opcin adicional para pacientes
mayores de 12 aos con asma
eosinfila grave no controlada con el
tratamiento de paso 4 (ICS en dosis
altas/LABA).
Corticosteroides Un tratamiento breve (habitualmente
sistmicos 5-7 das en adultos) es importante
(comprimidos, suspensin en las fases iniciales del tratamiento
o inyeccin intramuscular de las exacerbaciones agudas
(IM) o intravenosa graves; sus efectos principales
(IV)), por ejemplo, se observan al cabo de 4-6
prednisona, prednisolona, horas. Se prefiere el tratamiento
metilprednisolona e con corticosteroides por va oral
hidrocortisona (OCS), que es tan eficaz como el
tratamiento IM o IV para prevenir
recadas. Se requiere una reduccin
gradual de la dosis cuando se
administre tratamiento durante ms
de 2 semanas. En algunos pacientes
con asma grave puede requerirse
tratamiento prolongado con OCS.
30
Efectos adversos
Pocos efectos secundarios,
excepto elevacin de las
pruebas de funcin heptica
con zileutn y zafirlukast.
Efectos secundarios
infrecuentes, entre ellos, tos
con la inhalacin y molestias
farngeas.
Las reacciones en el lugar
de inyeccin son frecuentes,
pero de poca importancia.
La anafilaxia es rara.
La cefalea y las reacciones
en el lugar de inyeccin son
frecuentes, pero de poca
importancia.
Uso breve: algunos efectos
adversos, por ejemplo,
hiperglucemia, efectos
secundarios digestivos
o cambios del estado de
nimo.
Uso prolongado: limitado
por el riesgo de efectos
adversos sistmicos
importantes, por ejemplo,
cataratas, glaucoma,
osteoporosis o inhibicin
suprarrenal. Ha de
evaluarse el riesgo de
osteoporosis de los
pacientes e instaurar el
tratamiento apropiado.
 Medicamentos Accin y uso Efectos adversos
MEDICAMENTOS SINTOMTICOS
Broncodilatadores Los SABA inhalados son los Con frecuencia se
agonistas 2 inhalados medicamentos de eleccin para comunican temblor y
de accin corta el alivio rpido de los sntomas taquicardia con el uso inicial
(SABA) (pMDI, DPI y, asmticos y la broncoconstriccin, de SABA, aunque suele
rara vez, solucin para incluso en exacerbaciones agudas, aparecer tolerancia a estos
nebulizacin o inyeccin), as como para el pretratamiento de efectos con rapidez. El
por ejemplo, salbutamol y la broncoconstriccin inducida por uso excesivo o una mala
terbutalina. el ejercicio. Los SABA solo deben respuesta indican un control
utilizarse a demanda en la dosis y la deficiente del asma.
frecuencia mnimas necesarias.
Anticolinrgicos de Uso prolongado: el ipratropio es un Sequedad de boca o sabor
accin corta (pMDI medicamento sintomtico menos amargo.
o DPI), por ejemplo, eficaz que los SABA. Uso breve
bromuro de ipratropio y en el asma aguda: la adicin de
bromuro de oxitropio ipratropio inhalado a SABA reduce el
riesgo de hospitalizacin.

Abreviaturas utilizadas en esta gua de bolsillo

BDP Dipropionato de beclometasona

BUD Budesonida
DPI Inhalador de polvo seco
FEV1 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
FVC Capacidad vital forzada
ICS Corticosteroides inhalados
LABA Agonistas 2 de accin prolongada
NA No aplicable
O2 Oxgeno
OCS Corticosteroides orales
PEF Flujo espiratorio mximo
pMDI Inhalador con dosificador presurizado
SABA Agonistas 2 de accin corta

AGRADECIMIENTOS
Las actividades de la Global Initiative of Asthma estn respaldadas por el
trabajo de los miembros del Consejo de Direccin de los Comits de la GINA
(enumerados a continuacin). Los miembros de los comits de la GINA son
los nicos responsables de las afirmaciones y recomendaciones presentadas
en esta y otras publicaciones de la GINA.

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Consejo de Direccin de la GINA (2015)

J FitzGerald Mark, Canad, Presidente; Eric Bateman, Sudfrica;

Louis-Philippe Boulet*, Canad; lvaro Cruz*, Brasil; Tari Haahtela*,
Finlandia; Mark Levy*, Reino Unido; Paul OByrne, Canad; Soren Pedersen,
Dinamarca; Helen Reddel, Australia; Stanley Szefler, EE.UU.

Programa de la GINA: Suzanne Hurd, EE.UU. (hasta diciembre de 2015);

Rebecca Decker, EEUU (desde enero de 2016)

Comit Cientfico de la GINA (2015)

Helen Reddel, Australia, Presidenta; Eric Bateman, Sudfrica; Allan Becker,

Canad; Johan de Jongste, Pases Bajos; J. Mark FitzGerald, Canad;
Hiromasa Inoue, Japn; Jerry Krishnan, EE.UU.; Robert Lemanske, Jr.,
EE.UU.; Paul OByrne, Canad; Sren Pedersen, Dinamarca;
Emilio Pizzichini, Brasil; Stanley J. Szefler, EE.UU..

Comit de Diseminacin e Implementacin de la GINA (2015)

Louis-Philippe Boulet, Canad, Presidente; otros miembros indicados

mediante asteriscos (*) anteriormente.

Asamblea de la GINA

La Asamblea de la GINA est constituida por miembros de 45 pases. Sus

nombres aparecen indicados en el sitio web de la GINA, www.ginasthma.org.

PUBLICACIONES DE LA GINA
Las publicaciones de la GINA y otros recursos se encuentran
disponibles en www.ginasthma.org

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Visite el sitio web de la GINA, www.ginasthma.org
2016 Global Initiative for Asthma