Anda di halaman 1dari 32

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

1. Tujuan : Tersedianya sediaan farmasi dan perbekalan


kesehatan sesuai dengan kebutuhan dalam
jumlah yang memadai
Agar tidak terjadi kekosongan sediaan farmasi
dan perbekalan kesehatan di Puskesmas
Bangil
Agar semua rangkaian aktivitas pencatatan,
pelaporan, pengarsipan dalam rangka penata
pelaksanaan kefarmasian baik untuk sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan maupun
pengeloalaan resep supaya lebih mudah
dimonitor dan dievaluasi.
2. Ruang lingkup : Mencakup kegiatan pengelola obat Puskesmas
Bangil dalam menilai, mengendalikan,
menyediakan dan menggunakan obat
3. Definsi : Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat
tradisional dan kosmetik. Perbekalan
kesehatan adalah semua bahan selaian obat
dan perlatan yang diperlukan untuk
menyelenggarakan kesehatan.
Pengelolan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan meliputi semua tahap pengelolaan
dan pelayanan kefarmasiaan, yaitu :
- Perencanaan
- Permintaan obat ke UTPD Kesehatan
Pengelolah Obat Publik dan Perbekalan
Kesehatan (POPPK)
- Penerimaan
- Penyimpanan
- Pendestribusiaan dan pelaporan
menggunakan form LP-LPO.
4. Prosedur : PERENCANAAN / PENILAIAN
1) Menghitung jumlah pemakaian obat satu
tahun sebelumnya.
2) Merencanakan jumlah kebutuhan satu tahun
ke depan dengan perhitungan : Jumlah
pemakaian tahun lalu + 10%.
3) Mengirimkan usulan kebutuhan ke Instalasi
Farmasi Kabupaten.
PERMINTAAN OBAT / PENYEDIAAN OBAT
1) Menyiapkan data jumlah pemakaian obat tiap
bulan dari semua unit di Puskesmas ( Induk,
Pustu dan sub-sub unit lainnya).
2) Menghitung jumlah pemkaian dalam satu
bulan (dalam LPLPO)
3) Menentukan jumlah permintaan obat dengan
perhitungan : Permintaan = 4x Pemakaian
Sisa Stok
4) Mengirimkan LPLPO ke UPTD POPPK
5) Jika ada kebutuhan khusus/di luar
permintaan rutin, permintaan langsung ke
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

UPTD POPPK Kabupaten dengan jenis dan


jumlah sesuai kebutuhan.
PENERIMAAN
Dropping obat dari UPTD POPPK kabupaten ke
puskesmas dilakukan tiap 2 bulan sekali. Langkah-
langkah yang dilakukan :
1) Mencocokkan jenis dan jumlah barang yang
datang dengan LPLPO.
2) Meniliti ED obat yang datang dan dicatat
3) Segera masukan ke dalam gudang obat
puskesmas
4) Tahapan penyimpanan dan selanjutnya
(kriteria 8.2.3)

5. Diagram Alir : PERENCANAAN/PENILAIAN

Menghitung jumlah
pemakaian obat satu tahun
sebelumnya

Rencanakan jumlah kebutuhan satu


tahun ke depan
Rumus : jumlah pemakaian tahun
lalu+10%

Kirimkan usulan kebutuhan ke


Instalansi UPTD Pengelola Obat
Publik dan Perbekalan
Kesehatan (POPPK)
PERMINTAAN OBAT/PENYEDIAAN

Siapkan data jumlah pemakaian


obat tiap bulan dari semua unit
di Puskesmas (Induk,Pustu dan
sub-sub unit lainnya)

Hitung jumlah pemakaian satu bulan

Hitung jumlah permintaan untuk 4 bulan

LPLPO
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

Kirim ke UPTD POPPK


Kabupaten

PENERIMAAN

Droping Cek jenis, jumlah dan


Obat ED

Simpan di Gudang Obat


Puskesmas sesuai dengan
prinsip First Expred Firs Out
and First (FEFO) dan First In
First Out (FIFO)

PENYIMPANAN
OBAT dalam gudang
obat puskesmas
6. Referensi : Buku Pedoman Pengelolaan Obat Puskesmas,
Dinas Kesehatan Kabupaten(DKK) Pasuruan,
2013
7. Dokumen : LPLPO Sub Unit
terkait Blangko berita acara serah terima
Buku Bantu Gudang
Catatan Kaduluarsa
LPLPO
8. Distribusi : Apoteker penanggung jawab
Tenaga Teknis Keinformasian
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

TAMBAHAN SK dan SOP

Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


PERESEPAN OBAT GOLONGAN
PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disyahkan
Pokja Yanmed Wakil Manajemen Kepala Puskesmas

dr. SAKINAH .............................. dr. ARIF KURNIANTO


NIP. 19760615 200801 2 037 NIP. ........................... NIP. 19690218 200012 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL


Jln. Mangga No. 548 Bangil ( Kode Pos 67153 )
Telp (0343) 741639 Fax (0343) 741 639
E-mail : pkm_bangil@yahoo.com
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

PERESEPAN OBAT GOLONGAN


PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
No. Kode :
Terbitan :
STANDAR No. Revisi :
UPTD PROSEDUR Tgl. Mulai :
KESEHATAN OPERASIONAL Berlaku :
PUSKESMAS Halaman :
BANGIL

1. Tujuan Memastikan semua proses dalam pelayanan resep obat


golongan psikotropika dan narkotika memenuhi Undang-
Undang yang berlaku.
Memastikan pengeluaran obat golongan psikotropika dan
narkotika aman dan akurat.
2. Ruang Mencakup kegiatan pengelola obat UPTD Kesehatan
lingkup Puskesmas Bangil dalam skrining resep, penyiapan resep dan
penyerahan resep psikotropika dan narkotika.

3. Definisi Semua proses dari skrining resep, penyiapan resep dan


penyerahan resep psikotropika dan narkotika.
Obat golongan psikotropika dan narkotika hanya dapat
diserahkan atas dasar resep asli Puskesmas dengan disertai
tanda tangan dokter penulis resep pada obat golongan
psikotropika dan narkotika
Resep psikotropika dan narkotika yang menggunakan
blanko resep puskesmas hanya dapat dilayani oleh unit
pelayanan obat puskesmas
Dengan adanya prosedur peresepan obat golongan
psikotropika dan narkotika maka terdapat satu mekanisme
yang menjamin pengeluaran obat golongan psikotropika dan
narkotika di unit pelayanan adalah aman dan akurat.

4. Prosedur Skrining Resep


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

a. Melakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan


administrasi.
b. Melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian farmaseutik.
c. Mengkaji pertimbangan klinis.
d. Mengkonsultasikan ke dokter apabila terdapat masalah
dalam resep.
Penyiapan Resep
a. Menyiapkan obat sesuai dengan permintaan pada resep.
b. Untuk obat racikan apoteker dan atau asisten apoteker
menyiapakan obat jadi yang mengandung psikotropika dan
narkotika.
c. Mendokumentasikan pengeluaran obat psikotropika dan
narkotika pada kartu stok.
d. Menutup dan mengembalikan wadah obat pada tempatnya
yaitu pada lemari terkunci.
e. Menulis nama dan cara pemakaian obat pada etiket sesuai
permintaan dalam resep.
f. Obat diberi wadah yang sesuai dan diperiksa kembali jenis
dan jumlah obat sesuai permintaan dalam resep.
Penyerahan Resep
a. Melakukan pemeriksaan akhir kesesuaian antara penulis
etiket dengan resep sebelum dilakukan penyerahan
b. Memanggil nama pasien secara lengkap
c. Mengecek identitas dan alamat pasien yang berhak
menerima
d. Menyerahkan obat yang disertai pemberian informasi obat
(nama obat, kegunaan masing-masing obat, dosis dan cara
penggunaan obat)
e. Menanyakan kembali kejelasan pasien terhadap informasi
obat dan meminta pasien untuk mengulang penjelasan
yang telah disampaikan

5. Diagram Alir
Resep psikotropika dan narkotika
PENERIMAAN
RESEP
Periksa kelengkapan resep

Periksa kesesuain obat

Konsultasikan bila ada keraguan atau


stok obat kosong

PERACIKAN
PENYERAHAN
OBAT
OBAT
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

Ambil obat yang dibutuhkan sesuai


resep

Masukkan ke dalam wadah yang


sesuai dan terpisah

PENYERAHAN Periksa obat dan etiketnya sebelum

OBAT diserahkan ke pasien

Serahkan obat ke pasien dengan cara


yang baik dan sopan

Pastikan penerima obat adalah pasien


atau keluarganya

Berikan informasi penggunaan obat

6. Referensi UU RI No. 35 tahun 2009 tentang Narkotika.


Buku Pedoman Pengelolaan Narkotika dan Psikotropika di
Puskesmas, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2012.
7. Dokumen Resep
Kartu Stok
Terkait
Laporan Psikotropika dan Narkotika
8. Distribusi Gudang Obat
Kamar Obat

9. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

PERESEPAN OBAT GOLONGAN


Unit
PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
No. Kode :
Terbitan :
: ..
No. Revisi :
UPTD DAFTAR Tgl. Mulai : ...........
KESEHATAN TILIK Berlaku ...........
PUSKESMAS Halaman :
...........
BANGIL
...........
.................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah penulisan resep obat psikotropika dan narkotika


dilakukan oleh dokter ?

2. Apakah menuliskan R/ ?

3. Apakah menuliskan jenis dan bentuk sediaan ?

4. Apakah menuliskan jumlah dan aturan pakai ?

5. Apakah dokter menandatangani resep dengan psikotropika dan


narkotika ?

CR : ............................................................%

Pasuruan, .................................................

Pelaksana/ Ouditor

( ..............................................................)
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN
PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disyahkan
Pokja Yanmed Wakil Manajemen Kepala Puskesmas

dr. SAKINAH .............................. dr. ARIF KURNIANTO


NIP. 19760615 200801 2 037 NIP. ........................... NIP. 19690218 200012 1 003
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL


Jln. Mangga No. 548 Bangil ( Kode Pos 67153 )
Telp (0343) 741639 Fax (0343) 741 639
E-mail : pkm_bangil@yahoo.com

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN


PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
No. Kode :
Terbitan :
STANDAR No. Revisi :
UPTD PROSEDUR Tgl. Mulai :
KESEHATAN OPERASIONAL Berlaku :
PUSKESMAS Halaman :
BANGIL

1. Tujuan Untuk mengendalikan persediaan dan penggunaan


psikotropika dan narkotika agar tidak terjadi kelebihan
atau kekosongan di puskesmas.
Kegiatan pengawasan adalah untuk mencegah terjadinya
penyalahgunaan atau kesalahan penggunaan psikotropika
dan narkotika.
2. Ruang Mencakup kegiatan pengelola obat UPTD Kesehatan PKM
lingkup Bangil dalam kegiatan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika.

3. Definisi Semua kegiatan pengawasan dan pengendalian penggunaan


dalam rangka menjamin ketersediaan, keamanan dan
ketepatan penggunaan obat golongan psikotropika dan
narkotika.
4. Prosedur Perencanaan
Menyeleksi jenis dan menetukan jumlah obat golongan
psikotropika dan narkotika sesuai kebutuhan.
Permintaan
Membuat laporan pemakaian dan lembar permintaan obat
(LPLPO) kepada UPTD POPPK
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

Penerimaan
Menerima dan memeriksa kesesuaian jenis, tanggal
kadaluarsa dan jumlah psikotropika dan narkotika yang
diterima dengan dokumen yang menyertainya.
Penyimpanan
Menyimpan dengan dasar FEFO dan FIFO dilengkapi dengan
kartu stok dalam lemari khusus yang terkunci
Pencatatan dan pelaporan
Mencatat setiap mutasi pada kartu stok di lemari
penyimpanan kemudian melakukan rekapitulasi pemasukan
dan pengeluaran psikotropika dan narkotika untuk kemudian
dilaporkan dan dikirim ke UPTD POPPK.
Dokumentasi
Mengarsipkan menyimpan dokumen terkait pengelolaan
psikotropika dan narkotika
Pengendalian
Mengendalikan persediaan dan penggunaan psikotropika dan
narkotika dengan :
a. Menghitung pemakaian setiap jenis psikotropika dan
narkotika dalam periode tertentu
b. Mengecek kartu stok dan fisik setiap jenis psikotropika dan
narkotika serta dokumen laporan dalam waktu/periode
tertentu
c. Mencatat setiap psikotropika dan narkotika yang sudah
kadaluarsa dengan membuat berita acara dan laporan
sesuai ketentuan

6. Diagram Alir
Perencanaan jenis dan jumlah
psikotropika dan narkotika

Permintaan melalui LPLPO

Penerimaan dan pengecekan kesesuaian


dengan dokumen yang menyertai

Penyimpanan dalam lemari terkunci rapat

Adanya mutasi dicatat dicatat pada


kartu stok
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

Rekapitulasi catatan mutasi dan


dibuat laporan psikotropika dan
narkotika

Arsipkan dan simpan dengan rapi


dokumen dokumen yang ada

Periksa secara berkala kesesuaian stok


dan fisik psikotropika dan
narkotika beserta kadaluarsanya

9. Referensi UU RI No. 35 tahun 2009 tentang Narkotika.


Buku Pedoman Pengelolaan Narkotika dan Psikotropika di
Puskesmas, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2012.
Buku Pedoman Pengelolaan Obat Puskesmas, Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan, 2013.

10. Dokumen Resep


Kartu Stok
Terkait
Laporan Psikotropika dan Narkotika
LPLPO
11. Distribusi Gudang Obat

9. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN


Unit
PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
No. Kode :
Terbitan :
: ..
No. Revisi :
UPTD DAFTAR Tgl. Mulai : ...........
KESEHATAN TILIK Berlaku ...........
PUSKESMAS Halaman :
...........
BANGIL
...........
.................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah bila ada peningkatan pemakaian/ ada kebutuhan khusus,


segera minta ke UPTD POPPK sehingga tidak terjadi
kekosongan obat ?

2. Apakah ada pencatatan harian obat psikotropika dan narkotika


sesuai resep ?

Ada rekap bulanan ?

3. Apakah petugas membuat laporan psikotropika dan narkotika ?


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

4. Apakah petugas membuat laporan Pencacahan tahunan ?

Laporan obat ED ?

5. Apakah arsip dokumen terkait psikotropika dan narkotika


disimpan dengan rapi dan aman ?

CR : ............................................................%

Pasuruan, .................................................

Pelaksana/ Ouditor

( ..............................................................)

Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


PELABELAN DAN PEMBERIAN OBAT
PADA PASIEN

Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disyahkan
Pokja Yanmed Wakil Manajemen Kepala Puskesmas
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

dr. SAKINAH .............................. dr. ARIF KURNIANTO


NIP. 19760615 200801 2 037 NIP. ........................... NIP. 19690218 200012 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL


Jln. Mangga No. 548 Bangil ( Kode Pos 67153 )
Telp (0343) 741639 Fax (0343) 741 639
E-mail : pkm_bangil@yahoo.com

PELABELAN DAN PEMBERIAN OBAT


PADA PASIEN
No. Kode :
Terbitan :
STANDAR No. Revisi :
UPTD PROSEDUR Tgl. Mulai :
KESEHATAN OPERASIONAL Berlaku :
PUSKESMAS Halaman :
BANGIL

1. Tujuan Memberikan informasi tertulis kepada pasien / keluarga


mengenai obat yang diserahkan dengan menyertakan
label/etiket pada sediaan obat yang diberikan
Menunjang terapi obat yang rasional
Menghindari terjadinya kesalahan penggunaan obat
2. Ruang Mencakup kegiatan pengelola obat UPTD Kesehatan PKM
lingkup Bangil dalam kegiatan pemberian etiket dan penyerahan obat
kepada pasien.

3. Definisi Pemberian obat kepada pasien dengan disertai label/etiket


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

adalah suatu kegiatan dalam rangka memberikan identitas


berupa tanggal obat diberikan, nama pasien yang
menggunakan obat, cara penggunaan obat, dan frekuensi
penggunaan obat, serta keterangan lainnya yang diperlukan
demi menunjang keberhasilan terapi dan menghindari
kesalahan pemberian dan penggunaan obat.
4. Prosedur Petugas menulis pada etiket berupa tanggal obat diberikan,
nama pasien yang menggunakan obat, cara penggunaan
obat, dan frekuensi penggunaan obat, serta keterangan
lainnya yang diperlukan.
Petugas menempelkan etiket pada masing masing obat
sesuai dengan resep, untuk obat yang diminum digunakan
etiket berwarna putih, untuk obat yang digunakan selain
dengan cara diminum diberikan etiket berwarna biru yang
bertuliskan obat luar.
Petugas melakukan pengecekan terakhir tentang nama
pasien, jenis obat, jumlah obat, aturan pakai obat dan
kemasan sebelum diserahkan.
Petugas memangggil nama pasien dan menanyakan kembali
nama pasien, umur dan alamat.
Petugas memberi informasi yang benar, jelas dan mudah
dimengerti oleh pasien.
Memastikan bahwa pasien/ keluarga sudah memahami
cara pemakaian obat.
Petugas mengemas obat dalam wadah yang sesuai sehingga
pasien dapat membawa pulang obat.
Petugas menyerahkan obat dengan memberikan keterangan
agar menyimpan semua obat di tempat yang aman dan
dijauhkan dari jangkauan anak-anak.

7. Diagram Alir
Penulisan etiket obat disesuaikan dengan
permintaan resep dan jenis sediaan obat

Menempelkan etiket pada obat yang sesuai

Melakukan pengecekan terakhir

Memanggil nama pasien dan


menanyakan kembali nama, umur
dan alamat sesuai dengan resep
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

Memberikan informasi yang


benar dan jelas

Memastikan pasien/ keluarga


sudah memahami petunjuk
penggunaan obat

Mengemas obat dalam


wadah yang sesuai

Menyerahkan obat dengan


memberikan keterangan agar
disimpan di tempat yang aman

12. Referensi Pedoman Cara Pelayanan Kefarmasian yang Baik, Ali


Mashuda, 2011.
Buku Pedoman Pengelolaan Obat Puskesmas, Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan, 2013.

13. Dokumen Resep


Etiket
Terkait
14. Distribusi Kamar Obat

9. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

PELABELAN DAN PEMBERIAN OBAT


Unit
PADA PASIEN
No. Kode :
Terbitan :
: ..
No. Revisi :
UPTD DAFTAR Tgl. Mulai : ...........
KESEHATAN TILIK Berlaku ...........
PUSKESMAS Halaman :
...........
BANGIL
...........
.................................
Nama Petugas : ...............................................................................
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas menulis pada etiket berupa keterangan


keterangan yang diperlukan ?

2. Apakah petugas menempelkan etiket pada masing masing obat


sesuai dengan resep, bentuk sediaan dan cara penggunaannya?

3. Apakah petugas melakukan pengecekan terakhir sebelum


diserahkan?

4. Apakah petugas memberi informasi yang benar, jelas dan mudah


dimengerti ?

5. Apakah petugas sudah memastikan bahwa pasien/ keluarga


sudah memahami cara pemakaian obat ?

6. Apakah petugas telah mengemas obat dalam wadah yang


sesuai ?

7. Apakah ketika petugas menyerahkan obat disertai dengan


keterangan agar menyimpan semua obat di tempat yang aman ?

CR : ............................................................%

Pasuruan, .................................................

Pelaksana/ Ouditor

( ..............................................................)

Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disyahkan
Pokja Yanmed Wakil Manajemen Kepala Puskesmas

dr. SAKINAH .............................. dr. ARIF KURNIANTO


NIP. 19760615 200801 2 037 NIP. ........................... NIP. 19690218 200012 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL


Jln. Mangga No. 548 Bangil ( Kode Pos 67153 )
Telp (0343) 741639 Fax (0343) 741 639
E-mail : pkm_bangil@yahoo.com

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

STANDAR No. Kode :


PROSEDUR Terbitan :
OPERASIONAL No. Revisi :
Tgl. Mulai :
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

UPTD Berlaku :
KESEHATAN Halaman :
PUSKESMAS
BANGIL

1. Tujuan Agar terdapat suatu prosedur jika ada pelaporan terjadinya


efek samping obat (ESO).
2. Ruang Mencakup kegiatan menerima informasi dari pasien tentang
lingkup terjadinya reaksi yang tidak di harapkan karena pemakian
obat.

3. Definisi Pelaporaan ESO merupakan kegiatan mengadministrasikan


laporan dari pasien tentang efek samping yang terjadi karena
pemakaian obat.
4. Prosedur Pasien melaporkan terjadinya efek samping
Petugas mencatat nama pasien, tanggal pasien melaporkan
dan obat yang telah diberikan.
Petugas mencatat efek samping yang terjadi.

8. Diagram Alir

Pasien melaporkan efek samping


yang dialami

Petugas mencatat nama pasien, tanggal


pelaporan dan obat yang diberikan

Catat efek samping yang terjadi

15. Referensi Pedoman Cara Pelayanan Kefarmasian yang Baik, Ali


Mashuda, 2011.
Buku Pedoman Pengelolaan Obat Puskesmas, Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan, 2013.

16. Dokumen Buku Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) Terkait Obat


Terkait
17. Distribusi Kamar Obat

9. Rekaman Historis Perubahan


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

No Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Unit

No. Kode :
Terbitan :
: ..
No. Revisi :
UPTD DAFTAR Tgl. Mulai : ...........
KESEHATAN TILIK Berlaku ...........
PUSKESMAS Halaman :
...........
BANGIL
...........
.................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mencatat tanggal pelaporan, nama pasien dan


obat yang diberikan?

2. Apakah petugas mencatat reaksi efek samping yang dialami


pasien?

CR : ............................................................%

Pasuruan, .................................................

Pelaksana/ Ouditor

( ..............................................................)
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


PENCATATAN, PEMANTAUAN DAN PELAPORAN
EFEK SAMPING OBAT

Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disyahkan
Pokja Yanmed Wakil Manajemen Kepala Puskesmas

dr. SAKINAH .............................. dr. ARIF KURNIANTO


NIP. 19760615 200801 2 037 NIP. ........................... NIP. 19690218 200012 1 003
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL


Jln. Mangga No. 548 Bangil ( Kode Pos 67153 )
Telp (0343) 741639 Fax (0343) 741 639
E-mail : pkm_bangil@yahoo.com

PENCATATAN, PEMANTAUAN DAN


PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
No. Kode :
Terbitan :
STANDAR No. Revisi :
UPTD PROSEDUR Tgl. Mulai :
KESEHATAN OPERASIONAL Berlaku :
PUSKESMAS Halaman :
BANGIL

1. Tujuan Mendeteksi adanya kejadian ESO, dan reaksi obat yang


tidak diinginkan lainnya.
Mendokementasikan kejadian ESO, sehingga diharapkan
ada tindak lanjut untuk meminimalkan resiko dan
mencegah terulangnya kejadian ESO.
2. Ruang Mencakup kegiatan pencatatan, pemantauan dan pelaporan
lingkup pasien mengenai terjadinya reaksi yang tidak di harapkan
karena pemakian obat.

3. Definisi Merupakan kegiatan dokumentasi yang besifat pencegahan


berdasarkan laporan dari pasien tentang efek samping yang
terjadi karena pemakaian obat, agar dapat ditindak lanjuti
sehingga resiko terjadinya ESO tidak terulang kembali.
4. Prosedur Pasien melaporkan terjadinya efek samping
Petugas mencatat nama pasien, tanggal pasien melaporkan
dan obat yang telah diberikan.
Petugas mencatat efek samping yang terjadi.
Petugas melaporkan efek samping obat kepada penulis
resep
Penulis resep menelusuri rekam medis pasien untuk
diberikan keterangan terkait ESO
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

5. Diagram
Alir
Pasien melaporkan efek samping
yang dialami

Petugas mencatat nama pasien, tanggal


pelaporan dan obat yang diberikan

Catat efek samping yang terjadi

Melaporkan efek samping obat


kepada penulis resep

6. Referensi Pedoman Cara Pelayanan Kefarmasian yang Baik, Ali


Mashuda, 2011.
Buku Pedoman Pengelolaan Obat Puskesmas, Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan, 2013.

7. Dokumen Buku Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) Terkait Obat


Terkait
8. Distribusi Kamar Obat

9. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

PENCATATAN, PEMANTAUAN DAN


Unit
PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
No. Kode :
Terbitan :
: ..
No. Revisi :
UPTD DAFTAR Tgl. Mulai : ...........
KESEHATAN TILIK Berlaku ...........
PUSKESMAS Halaman :
...........
BANGIL
...........
.................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mencatat tanggal pelaporan, nama pasien dan


obat yang diberikan?

2. Apakah petugas mencatat reaksi efek samping yang dialami


pasien?

3. Apakah petugas melaporkan efek samping obat kepada penulis


resep?
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

CR : ............................................................%

Pasuruan, .................................................

Pelaksana/ Ouditor

( ..............................................................)

Nomor :
Revisi :
Berlaku Tgl : 2015

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


TINDAK LANJUT KEJADIAN
EFEK SAMPING OBAT

Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disyahkan
Pokja Yanmed Wakil Manajemen Kepala Puskesmas
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

dr. SAKINAH .............................. dr. ARIF KURNIANTO


NIP. 19760615 200801 2 037 NIP. ........................... NIP. 19690218 200012 1 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL


Jln. Mangga No. 548 Bangil ( Kode Pos 67153 )
Telp (0343) 741639 Fax (0343) 741 639
E-mail : pkm_bangil@yahoo.com
TINDAK LANJUT KEJADIAN
EFEK SAMPING OBAT
No. Kode :
Terbitan :
STANDAR No. Revisi :
UPTD PROSEDUR Tgl. Mulai :
KESEHATAN OPERASIONAL Berlaku :
PUSKESMAS Halaman :
BANGIL

1. Tujuan Agar terdapat suatu prosedur menindaklanjuti terjadinya efek


samping obat
2. Ruang Mencakup kegiatan menindak lanjuti informasi dari pasien
lingkup tentang terjadinya reaksi yang tidak di harapkan karena
pemakaian obat.

3. Definisi Tindak lanjut pelaporan terjadinya efek samping obat


merupakan kegiatan mengadministrasikan laporan dari pasien
tentang efek samping yang terjadi karena pemakaian obat.
Dari laporan pasien dilihat rekam medisnya obat apa yang
diperoleh pasien, lalu dilihat dari daftar efek samping obat
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

apakah benar obat yang menyebabkan kejadian efek samping,


misalnya terjadi alergi karena obat, penulis resep kemudian
mencatat dalam rekam medis pasien dan dibuatkan
keterangan pada kartu berobat pasien tentang alergi yang
diderita. Pasien diberi tahu untuk selalu membawa kartu
berobat tersebut setiap kali berobat ke puskesmas
4. Prosedur Pasien melaporkan terjadinya efek samping
Petugas mencatat nama pasien, tanggal pasien melaporkan
dan obat yang telah diberikan.
Petugas mencatat efek samping yang terjadi.
Petugas melaporkan efek samping obat kepada penulis
resep
Penulis resep menelusuri rekam medis pasien untuk
diberikan keterangan terkait ESO
Penulis resep menuliskan pada kartu berobat pasien
tentang kejadian efek samping maupun alergi yang diderita.

6. Diagram Alir
Pasien melaporkan efek samping
yang dialami

Petugas mencatat nama pasien, tanggal


pelaporan dan obat yang diberikan

Catat efek samping yang terjadi

Melaporkan efek samping obat


kepada penulis resep

Penulis resep menelusuri rekam


medis pasien

Penulis resep menuliskan pada kartu


berobat pasien keterangan alergi
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

9. Referensi Pedoman Cara Pelayanan Kefarmasian yang Baik, Ali


Mashuda, 2011.
Buku Pedoman Pengelolaan Obat Puskesmas, Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan, 2013.

10. Dokumen Buku Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) Terkait Obat


Terkait
11. Distribusi Kamar Obat
Poli Pemeriksaan

9. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

TINDAK LANJUT KEJADIAN


Unit
EFEK SAMPING OBAT
No. Kode :
Terbitan :
: ..
No. Revisi :
UPTD DAFTAR Tgl. Mulai : ...........
KESEHATAN TILIK Berlaku ...........
PUSKESMAS Halaman :
...........
BANGIL
...........
.................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB.


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENILAIAN, PENGENDALIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No. Dokumen No. Revisi Tgl terbit Halaman
............ ........... . 1/4
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN dr. Sakinah dr. Arif Kurnianto
PUSKESMAS BANGIL Koordinator Pokja Kepala UPTD Kesehatan
Pelayanan Medis

1. Apakah petugas mencatat tanggal pelaporan, nama pasien dan


obat yang diberikan?

2. Apakah petugas mencatat reaksi efek samping yang dialami


pasien?

3. Apakah petugas melaporkan efek samping obat kepada penulis


resep?

4. Apakah petugas penulis resep menelusuri rekam medis pasien?

5. Apakah petugas penulis resep member keterangan pada rekam


medis dan kartu berobat pasien tentang alergi obat?

CR : ............................................................%

Pasuruan, .................................................

Pelaksana/ Ouditor

( ..............................................................)