PERSYARATAN, MEKANISME DAN SELEKSI BEASISWA AFIRMASI

Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

A. Persyaratan Peserta Penerima Beasiswa Afirmasi

1. PersyaratanUmum

a. Warga negara Indonesia yang ditunjukkan dengan dokumen yang relevan;

b. Lulusan program studi terakreditasi BAN PT;
c. Menandatangani Surat Pernyataan;
1) Tidak pernah terlibat tindakan melanggar hukum,
2) Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik,
3) Tidak menerima beasiswa dari sumber lain,
4) Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,
d. Pelamar mendapatkan rekomendasi dari PerguruanTinggi/ Pemda/ TokohMasyarakat/
Tokoh Agama/ TokohAdat yang akan diverifikasi oleh LPDP;
e. Mendapatkan Surat Tugas Belajar dari atasan bagi yang sedang bekerja;
f. Memilih program studi dan/atau perguruan inggi yang disetujui oleh LPDP;
g. Bersedia dikembalikan ke daerah asal apabila peserta dinyatakan gagal
menyelesaikan studi.

2. PersyaratanKhusus
a. Berasal dari:
1) masyarakat yang mempunyai prestasi akademik jenjang Sarjana/ Sarjana Terapan
atau Magister/ Magister Terapan yang berasal dari daerah perbatasan dan
tertinggal; atau
2) masyarakat yang telah berjasa membawa nama Bangsa Indonesia dalam bidang
olimpiade sains dan teknologi, olah raga dan seni/ budaya di tingkat Nasional/
Internasional.
b. Khusus untuk poin 2.a.1), diutamakan yang menamatkan pendidikan dasar dan
menengah di daerah asal yang dibuktikan dengan ijazah.
c. Memahami dan menyetujui persyaratan dan ketentuan beasiswa sebagai berikut:
1) Menyelesaikan masa program persiapan selama maksimal 12 bulan, dan
dinyatakan lulus oleh perguruan tinggi penyelenggara kegiatan persiapan;
2) Apabila tidak memenuhi persyaratan untuk studi Magister/ Doktor ke Perguruan
Tinggi luar negeri maka LPDP memberikan kesempatan untuk studi Magister/
Doktor di PerguruanTinggi dalam negeri yang direkomendasikan LPDP.
d. Program Magister
1) Usia maksimum bagi pelamar beasiswa pada saat penutupan pendaftaran adalah
35 (tigapuluh lima) tahun;
2) Sedang aktif menyelesaikan program Sarjana/ Sarjana Terapan dan telah
menyelesaikan sekurang-kurangnya 120 SKS dalam masa studi maksimal tahun
ke-4 atau telah lulus Sarjana/ SarjanaTerapan;
 3) Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,75 pada skala 4 atau yang
sederajat pada skala lainnya;
4) Memiliki skor TOEFL prediction minimal 400 atau yang setara;
5) Bersedia menyelesaikan studimaksimal 2 (dua) tahun, sesuai masa studi yang
berlaku.

e. ProgramDoktor
1) Usia maksimum bagi pelamar beasiswa pada saat penutupan pendaftaran adalah
40 (empatpuluh) tahun;
2) Telah menyelesaikan program Magister/ Magister terapan;
3) Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,0 pada skala 4 atau yang
sederajat pada skala lainnya;
4) Memiliki skor TOEFL prediction minimal 450 atau yang setara;
5) Bersedia menyelesaikan studi maksimal 4 (empat) tahun, sesuai masastudi yang
BERLAKU.

PENDAFTARAN DAN PROSES SELEKSI

1. Cara Pendaftaran

Pendaftaran calon peserta dapat dilakukan melalui dua cara:

a. Mendaftarkan diri dengan mengisi formulir dan mengirimkan dokumen kelengkapan

pendaftaran ke LPDP dengan alamat Gedung A.A Maramis II Lantai 2, Jalan
Lapangan BantengTimur No.1 Jakarta Pusat 10710, KotakPos 1139 atau melalui
email lpdp.dkp@gmail.com (Subjek email: Beasiswa_Afirmasi,
Nama_Program_Beasiswa_Yang_Dipilih, Nama_Pendaftar)
b. Proses Pendaftaran
1) Pelamar mengisi formulir pendaftaran yang terlampir;
2) Pelamar melengkapi semua persyaratan pendaftaran;
3) Dokumen asli dibawa pada saat wawancara bagi yang lolos pada tahap
seleksi dokumen.

2. Tahapan Seleksi Beasiswa Afirmasi

a. Proses Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen dan Persyaratan
b. Proses Penilaian Dokumen
c. Proses Wawancara
d. Penetapan Kelulusan
Hasil penetapan seleksi disampaikan kepada peserta secara tertulis melalui pos
atau email dan laman LPDP.
3. Dokumen yang perlu dikirimkan :
a. Formulir pendaftaran (format terlampir)
b. Surat Rekomendasi (format terlampir)
c. Surat Tugas Belajar (format terlampir)
d. Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi (format
terlampir)
e. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Afirmasi LPDP (format terlampir)
f. Essay untuk program magister/ Essay dan ringkasan proposal penelitian untuk
program Doktor (format terlampir)
g. Copy dan/atau scan Ijazah Terakhir
h. Copy dan/atau scan Transkrip Nilai
i. Copy dan/atau scan TOEFL
j. Copy dan/atau scan KTP
 A. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN

Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

Kementerian Keuangan R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA MAGISTER / DOKTOR AFFIRMASI LPDP

NamaLengkap : _________________________________________________

JenisKelamin : Laki-Laki/ Perempuan*)

Status : Menikah/ Belum Menikah*)

Tempat/TanggalLahir :_________________________________________________

AlamatLengkap :_________________________________________________

Kota/ Provinsi: _______________________________________________________

KodePos : ____________________Telp rumah: _____________________________

Handphone: ____________________ Email: _______________________________

Mendaftaruntuk Program Beasiswa Magister / Doktor *)

Program Studi : ________________________________________________

PerguruanTinggi : ________________________________________________

Orang Tua:
*) Coretsalahsatu

Bapak:

Namalengkap: _______________________ pendidikan terakhir: ________________

Pekerjaan:________________________________pendapatan per-bulan: _____________

Alamat: _____________________________________________________________

Ibu:

Nama lengkap: ____________________________ pendidikan terakhir: _____________

Pekerjaan (jika ada): __________________pendapatan per-bulan (jika ada): ____________

Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : ___________________________________

Riwayat Pendidikan:

Jenjang Tahun NamaSekolah

Bidang Studi Nilai/ IPK
Pendidikan masuk/ lulus /PerguruanTinggi
SD/ MI
SMP/ MTs
SMA/ MA
S-1
S-2*)
* Untuk pelamar beasiswa Doktor

RiwayatPekerjaan

Institusi Posisi Tahun Keterangan

Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ yang sederajat)

(dilingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)

SMP/ MTs/ yang sederajat:

No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas

1
2

SMA/ MA/ yang sederajat:

No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas

1
2

PerguruanTinggi:

No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas

1
2

Organisasi di LuarSekolah:

No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas

1
2

PrestasiLain Yang Diunggulkan:

Tingkat
Tahun Prestasi
(Sekolah/PT/Nasional, internasional)

BahasaAsing:

Bahasa Status/ Skor

Inggris TOEFL (ITP) atau IELTS
Arab TOAFL:
Lainnya (sebutkan)
Pengalaman Pelatihan/Workshop
Institusi
Tahun Jenis Pelatihan/Workshop Jangka Waktu
Penyelenggara

PengalamanRiset
Tahun JudulRiset Sumber Dana

KaryaIlmiah: Buku/Jurnal/Makalah
Tahun Penerbit/Jurnal/
Judul
Media
a. Buku

b. Jurnal

c. Makalah

Konferensidan Seminar
Tahun Panitia/Peserta/
JudulKegiatan Penyelenggara
Pembicara

Penghargaan
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta
lampiran yang menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya
bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.

, ..

MateraiRp.
6.000

(...)
 B. FORMAT SURAT REKOMENDASI

Surat Rekomendasi

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat/Gol : .......................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Instansi : .........................................................................................................
Alamat Lembaga : .........................................................................................................
Telp.:

Fax.:

E-mail :

Memberi rekomendasi kepada:

Nama : .........................................................
NIP : ........................................................ (bagi yang PNS)
Pangkat/Gol : ........................................................ (bagi yang PNS)
Jabatan : ........................................................ (bagi yang bekerja)
Instansi : ........................................................ (bagi yang bekerja)
Alamat : ........................................................ (instansi bagi yang bekerja dan rumah
bagi yang belum)
Isi rekomendasi meliputi:

1. Berapa lama Saudaratelah mengenal Pelamar?

2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan.
4. Berikan alas an merekomendasikan Pelamar.

, , 2013

( .)
 C. FORMAT SURAT TUGAS BELAJAR ATASAN

SURAT TUGAS BELAJAR

Nomor :_____________________

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : .
NIP : .
Pangkat, golongan ruang : .
Jabatan : .
Unit Kerja : .

Memberikan izin tugas belajar kepada

Nama : .
NIP : .
Jabatan : .

Untuk melaksanakan tugas belajar pada program studi pada

, mulai bulan sampai dengan bulan
..

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

., , , 2013

.,

(______________________________)
D. FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
BEASISWA AFIRMASI LPDP

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
BEASISWA AFIRMASI LPDP

Yang bertandatangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Afirmasi LPDP,

Nama : .....
Tempat/ Tanggal Lahir : .....
PerguruanTinggi Mitra : .....
Bidang Keilmuan : .
Alamat : .
Telp/HP : ....
*) Coretsalahsatu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh kegiatan persiapan beasiswa afirmasi LPDP
maksimal selama 12 bulan
2. Bersedia untuk dihentikan program beasiswa afirmasi LPDP apabila tidak bias memenuhi
persyaratan kelulusan kegiatan persiapan dalam waktu yang telah ditentukan
3. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

,,,20XX

Yang Membuat Pernyataan

(...)
E. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA AFIRMASI LPDP

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA AFIRMASI LPDP

Yang bertandatangan di bawah ini saya penerima Program Beasiswa Afirmasi LPDP,

Nama : .....
Tempat/ Tanggal Lahir : .....
PerguruanTinggi : .....
Bidang Keilmuan : .
Alamat : .
Telp/HP : ....
*) Coretsalahsatu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Magister / Doktor dari
sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
3. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan Negara setelah menyelesaikan
studi.
4. Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang tentukan.
5. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister / Doktor
kepada LPDP.
6. Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
mana mestinya.

.., , 20XX

Yang Membuat Pernyataan

(.....)
F. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER

ESSAY 1: Peranku Bagi Indonesia

(500-700 kata)

ESSAY 2: SuksesTerbesar Dalam Hidupku

(500-700 kata)

G. FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK PROGRAM

DOKTOR

ESSAY 1: Peranku Bagi Indonesia

(500-700 kata)

ESSAY 2: Sukses Terbesar Dalam Hidupku

(500-700 kata)

RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN

(1500- 2000 kata)