PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bukit Hibul Utara No. Telp 0532-2071010 Fax. 0532071011
Nanga Bulik 74662

Nanga Bulik, 2017

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

Dari : Kepala Puskesmas Arga Mulya

Tanggal : 2017

Perihal : Pelayanan Antenatal

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kab. Lamandau Nomor : 1.02.01.16.33.5.2 Kegiatan
Tahun 2017

Pertimbangan : Dalam mendukung tugas pokok dan fungsi PNS di lingkungan wilayah kerja
Kabupaten Lamandau

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan , mohon persetujuan/keputusan Pimpinan.

Terima Kasih.

Yang Mengajukan
Kepala Puskesmas Arga Mulya

AGUS SUSANTO, SKM. M.Kes

NIP. 19820816 200903 1 006

Mengetahui/Menyetujui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

FRIARAIYATINI,SKM,M.KES
NIP. 19700430 199401 2 004
 NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tanggal : 2017

Perihal : Pelayanan Antenatal

Dasar : Dokumen pelaksana Anggaran (DPA) Nomor .02.01.16.33.5.2 Kegiatan Belanja

Perjalanan Dinas Dalam Daerah dengan Kode Rekening 5.2.2.15.01 (Kegiatan
Dari : Perjalanan Dinas Pelayanan Antenatal di Desa Bumi Agung Kec. Tahun
Anggaran 2017

Tanggal : 2017

Perihal : Berkaitan dengan perihal tersebut diatas, maka dengan ini kami usulkan dana sebesar
RP. 400.000

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, mohon persetujuan/keputusan Pimpinan.

Terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

( PPTK )

SEPTINA, S.ST.Keb
NIP. 19740930 199212 2 001

Catatan :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS ARGA MULYA
Desa Arga Mulya RT. 05 Kec. Bulik 74162

SURAT TUGAS
Nomor : 841.5 / / III/ PKM / 2017

Dasar 1. Peraturan Bupati Lamandau Nomor : 01 Tahun 2016, Tanggal 04 Januari 2016 tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Lamandau.

2. Keputusan Bupati Lamandau Nomor : 188.45/07/I/HUK/2016 Tentang Standar Biaya

Perjalanan Dinas Dalam Negeri Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.

3. Peraturan Bupati Lamandau Nomor 14 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Lamandau Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Kabupaten Lamandau Tahun Anggaran 2016.

MENUGASKAN

Kepada : 1. a. Nama : Santini Manik, A.Md.Keb

b. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/ III.a
c. NIP : 19850611 201001 2 007
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya

2. a. Nama : Sri Hettie, A.Md.Keb

b. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur TK.I/ II.d
c. NIP : 19780117 200502 2 003
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya

3. a. Nama : Imroah, A.Md.Keb

b. Pangkat/Gol.Ruang :
c. NIP :
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Antenatal di Desa Arga Mulya.

a. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari, 19 Januari 2017.
b. Melaporkan hasil kepada Kepala Puskesmas
c. Agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
d. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Arga Mulya

Pada Tanggal : Maret 2017

Kepala Puskesmas Arga Mulya

AGUS SUSANTO, SKM. M.Kes

NIP. 19820816 200903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bukit Hibul Utara No. Telp 0532-2071010 Fax. 0532071011
Nanga Bulik 74662

SURAT TUGAS
Nomor : / / I / PKM / 2017

Dasar 1. Peraturan Bupati Lamandau Nomor : 01 Tahun 2016, Tanggal 04 Januari 2016 tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Lamandau.

2. Keputusan Bupati Lamandau Nomor : 188.45/07/I/HUK/2016 Tentang Standar Biaya

Perjalanan Dinas Dalam Negeri Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.

3. Peraturan Bupati Lamandau Nomor 14 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Lamandau Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Kabupaten Lamandau Tahun Anggaran 2016.

MENUGASKAN

Kepada : 1. a. Nama : Santini Manik, A.Md.Keb

b. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/ III.a
c. NIP : 19850611 201001 2 007
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya

2. a. Nama : Sri Hettie, A.Md.Keb

b. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur TK.I/ II.d
c. NIP : 19780117 200502 2 003
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya

3. a. Nama : Imroah, A.Md.Keb

b. Pangkat/Gol.Ruang :
c. NIP :
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Arga Mulya

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Antenatal di Desa Arga Mulya.

a. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari, Maret 2017.
b. Melaporkan hasil kepada Kepala Puskesmas
c. Agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
d. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Nanga Bulik

Pada Tanggal : Maret 2017

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lamandau

FRIARAIYATINI,SKM,M.KES
NIP. 19700430 199401 2 004
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / / III/ Dinkes / 2017

Tanggal : Maret 2017

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Biaya Transport
Bantuan BBM
2. Biaya Penginapan

3. Uang Harian ( Lumsum )

Gol. III Rp. 210.000 x 1 org x 1 hr Rp. 210.000
Gol. II Rp. 200.000 x 2 org x 1 hr Rp. 400.000

4. Biaya Representasi

Jumlah Rp. 610.000

Terbilang : Enam Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Nanga Bulik, 2017

Telah dibayarkan sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang sebesar

Rp. 610.000 Rp. 610.000
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irmawatin, AMK Santini Manik, A.Md.Keb

NIP. 19781006 200604 2 009 19850611 201001 2 007

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

SEPTINA, S.ST.Keb
NIP. 19740930 199212 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah :
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang lebih :

Pejabat Penata Usaha Keuangan

M. Teguh Ciptadi. S.Kom. M. Ec,Dev

NIP. 19830910 200903 1 009
 DAFTAR TANDA TERIMA SPD

Lampiran SPD Nomor : 094 / /III / Dinkes / 2017

Tanggal : Maret 2017

No Nama / NIP Jumlah Tanda Terima Keterangan

1. Santini Manik, A.Md.Keb Rp. 210.000

19850611 201001 2 007

2. Sri Hettie, A.Md.Keb Rp. 200.000

19780117 200502 2 003

3. Imroah, A.Md.Keb Rp. 200.000

Rp. 610.000
JUMLAH
Terbilang : Enam Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Nanga Bulik, Maret 2017

Mengetahui, Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

SEPTINA, S.ST.Keb Irmawatin, AMK

NIP. 19740930 199212 2 001 NIP. 19781006 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bukit Hibul Utara No. Telp 0532-2071010 Fax. 0532071011
Nanga Bulik 74662

Lembar Ke : II
Nomor : 094 / /III/DINKES/2017

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat Yang Memberi SPD Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

2 Nama/Nip Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan a. Santini Manik, A.Md.Keb/19850611 201001 2 007
b. Sri Hettie, A.Md.Keb /19780117 200502 2 003
Dinas
c. Imroah, A.Md.Keb
3 a. Pangkat / golongan 1. a. Penata Muda/III.a
b. Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
b. Jabatan
c. E
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas 2. a. Pengatur TK.I/II.d
b. Pelaksana Puskesmas Arga Mulya
c.. F
3. a.
b. THL
c. F

4 Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Antenatal di Bukit Indah
5 Alat Angkut Yang Digunakan Darat
6 a. Tempat berangkat a. Arga Mulya
b. Tempat tujuan b. Bukit Indah
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 20 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali c. 20 Januari2017

8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
b. Mata Anggaran/Rekening b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan Di : Nanga Bulik

Pada Tangal : Maret 2017

An. Bupati Lamandau

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

FRIARAIYATINI,SKM,M.KES
NIP. 19700430 199401 2 004
 SPD Nomor : 094/ / /DINKES/2017

I. Berangkat Dari : Arga Mulya

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : Maret 2017
Ke : Arga Mulya
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

FRIARAIYATINI,SKM,M.KES
NIP. 19700430 199401 2 004

II Tiba Di : Arga Mulya Berangkat Dari : Arga Mulya

Pada Tanggal : Maret 2017 Pada Tanggal : Maret 2017
Ke : Arga Mulya
Kepala Desa
Kepala Desa

SHOBIRIN
SHOBIRIN
III Tiba Di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

IV Tiba Di : Arga Mulya

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Maret 2017

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

FRIARAIYATINI,SKM,M.KES
NIP. 19700430 199401 2 004
V Catatan Lain-lain
VI Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya.