Formulario de formalizacin del caso 2017 / Para particulares

Con el envo de la informacin no se adquiere ningn compromiso

Instructivo
MaGentart P&O, en todos los casos se reserva el derecho de admisin.
La tecnologa de MaGentart P&O es 100% original y patentada. No pierda su tiempo tratando de
comparar los productos con imitaciones u otros que usted percibe como iguales
Los productos, consultas y valoraciones tienen un precio
La empresa NO utiliza Whatsapp como medio de comunicacin
Complete y enve este formulario como archivo adjunto a protesis@magentart.com, para iniciar el
seguimiento personalizado de su caso con:
1) La asignacin de un
Cdigo de Usuario
(I.D)
2) La radicacin de un
archivo con un
Numero nico del
Proceso (N.U.P)
3) La asignacin de
consultas,
valoraciones y citas
con los especilistas
La especialidad es la personalizacin y cada lesin es nica; se necesita toda la informacin previa
para entender la complejidad y viabilidad
En todos los casos el proceso inicial es; virtual, automatizado e impersonal (desde la formalizacin del
caso hasta la asignacin de la primera consulta). Para este fin cada paciente requiere tener;
1) La habilidad y disposicin para hacer un breve proceso virtual
2) Computador, Smartphone o Tablet
3) Conexin a internet
4) Correo electrnico propio (NO Hotmail)
5) Cuanta de Skype.com
6) En caso contrario debe abstenerse de consultar (tambin, puede solicitar la ayuda de un
tercero)
Para agilizar la asesora y negociaciones, los especialistas tambin asignan citas y consultas a
distancia (por video conferencia Skype)
Los productos tienen mucha demanda. Todo proceso inicial puede tardar; su caso ser analizado
previamente por personal altamente especializado, los mismos que durante la consulta inicial, le darn
respuestas, asesora, orientacin y diversidad de opciones para superar su problema.

Requisitos
Tener o abrir un correo, que NO SEA de Hotmail o MSN (@hotmail- @msn). Estos a veces son causa
de perdida de comunicacin por el bloqueo de correos con archivos adjuntos. Puede usar su cuenta
de Hotmail como correo 2 o auxiliar
Enviar todos los datos solicitados (solo a estos se les asignan citas)
 No tener problemas legales o de otra ndole que le impidan enviar una copia de su documento de
identidad (es requisito de ley). Si los tiene debe abstenerse de consultar.
Adjuntar fotos del miembro afectado y el contrario (incluso de la lesin vendada)
Tener o abrir una cuenta Skype (activa y configurada para su uso)
Autorizar de manera implcita y expresa la tenencia administracin y verificacin de sus datos
personales y sensibles (Ley Estatutaria 1581)

FORMULARIO N1 (Ley Estatutaria 1581)

Informacin del paciente

PREGUNTA CASILLA PARA LA RESPUESTA

1. Cmo es la lesin? Descripcin detallada
2. Cmo y cundo sucedi?
3. A causa de la lesin o por otras causas; est
o estuvo en algn tratamiento psicolgico?
4. A causa de la lesin, considera que requiere
tratamiento psicolgico?
5. Tiene o ha tenido prtesis anteriormente?
6. Nombres y apellidos completos del paciente.
7. Profesin - Ocupacin actual
8. Fecha de nacimiento 00-00-0000 (Da-Mes-Ao)
9. Edad
10. Pas
11. Departamento, Provincia, Estado o Regin
12. Ciudad
13. Direccin (Anexar barrio o localidad)
Este correo ser el principal. Solo por este y/o el
14. Correo electrnico 1
correo auxiliar se recibir y enviar informacin.
Este correo ser el auxiliar. Solo por este y/o el
15. Correo electrnico 2
correo principal se recibir y enviar informacin.
Es obligatorio. (Puede abrir la cuenta, descargarlo
16. Skype (Su nombre de usuario de Skype) y registrarse gratis en www.skype.com)

17. Telfono fijo (con el indicativo de pas y rea)

18. Telfono celular (con el indicativo del pas)

19. N Cdula o Documento identidad o
pasaporte.
 20. El proceso es privado o a travs de una En caso de ser positivo responda tambin la
empresa de seguros? siguiente pregunta.
21. Nombre de la empresa de seguros
responsable o EPS (Entidad prestadora de
salud) o ARL (Administradora de Riesgos
Laborales), etc.

22. Preguntas e inquietudes previas a la

consulta.

Tambin debe adjuntar al mensaje, lo siguiente:

* 4 Fotografas ntidas con varios ngulos del miembro afectado o a intervenir. (JPG o JPEG)
* 4 Fotografas ntidas con varios ngulos del miembro contrario (Cuando se trata de dedos, mano,
brazo, oreja, o pie) (JPG o JPEG)
* 1 copia escaneada (PDF, JPG o JPEG,) al 150% del documento de identidad completo de la persona
lesionada y del padre o acudiente (si es necesario).
====================
Instrucciones:
Para cualquier archivo o documento de texto anexo solo en formato PDF, DOC o .DOCX (Word)
No utilizar ningn formato de archivo diferente a los anteriores
No enve informacin enlazada a servidores externos (Dropbox, Onedrive, ect)
No insertar o pegar ninguna imagen en este formulario
Adjuntar toda imagen o archivo al mensaje de correo

FORMULARIO N2 (Ley Estatutaria 1581)

Para el padre, responsable, acompaante o acudiente del paciente
En caso de menores de edad, beneficiarios de programas o personas dependientes, se requiere
completar la siguiente informacin
PREGUNTA CASILLA PARA LA RESPUESTA
1. Tipo de relacin con el paciente
2. Nombres y apellidos completos
3. Profesin y/o Ocupacin actual

4. Fecha de nacimiento 00-00-0000 (Da-Mes-Ao)

5. Edad

6. Pas

7. Departamento, Provincia, Estado o Regin

8. Ciudad

9. Direccin (Anexar barrio o localidad)

10. Correo electrnico 1

 11. Correo electrnico 2

12. Skype Es obligatorio. (Puede abrir la cuenta, descargarlo y

registrarse gratis en www.skype.com)
13. Telfono fijo (con el indicativo de pas y
rea)

14. Telfono celular (con el indicativo de pas)

15. N Cdula o Documento identidad

FORMULARIO N3 (Ley Estatutaria 1581)

Para empresas o entidades
En caso de ser dependiente de empresas o entidades tambin se requiere completar la siguiente
informacin
PREGUNTA CASILLA PARA LA RESPUESTA
1. Entidad o empresa
2. N del Nit o RUT
3. Pas
4. Ciudad
5. Departamento, Estado o regin
6. Direccin (Anexar barrio o localidad)
7. Telfono fijo (con el indicativo de pas y rea)

8. Telfono celular (con el indicativo de pas)

9. Rgimen Simplificado o comn? (Colombia)

10. Realiza la rete fuente? Es retenedor?
(Colombia)
11. Relacin con el paciente
12. Nombres y apellidos completos del acudiente
13. Cargo del acudiente o responsable
14. Correo electrnico 1

15. Correo electrnico 2

Es obligatorio. (Puede abrir la cuenta,

16. Skype descargarlo y registrarse gratis en
www.skype.com)

AVISO DE PRIVACIDAD.
Nuestro servicio es exclusivo y privado, no somos una empresa pblica, en todos los casos nos reservamos el derecho de atencin y de admisin.
Como nuestro tiempo es limitado, no podemos atender visitas de personas que no estn previamente programados en la agenda de la empresa.
Tampoco se responde a llamadas o mensajes que no estn previamente programados en la agenda de la empresa.
Con el envo de su informacin usted acepta las polticas de manejo y almacenamiento de la informacin. MaGentart incluir en una base de datos, la
informacin suministrada por usted, la cual usted certifica que es personal y veraz. Que ha sido recolectada por relaciones comerciales realizadas en
desarrollo de nuestro objeto social, razn por la cual usted es considerado como nuestro usuario.
Con ocasin de la entrada en vigencia de la Ley Estatutaria 1581 del 2012, "Por la cual se dictan las disposiciones generales para la proteccin de
datos personales", requerimos su autorizacin para el tratamiento de sus datos personales, segn lo dispone el artculo 9 de la mencionada ley, los
cuales sern incorporados a una base de datos de la que es responsable MaGentart, correo electrnico: formulario@magentart.com
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