ADDENDUM PERTAMA

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA MEDAN
DENGAN
RSU ....................................................
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : ..................................
Nomor : ..

Addendum Pertama Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di

Medan pada hari Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Januari tahun Dua
Ribu Tujuh Belas oleh dan antara:

I. dr. Sudarto KS, AAK, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama
Medan yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Karya No. 135, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan
Direktur Utama BPJS Kesehatan, Nomor : 2281/Peg-04/0516 tanggal 09
Mei 2016 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Direktur Utama BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;

II. .............................................. selaku yang

berkedudukan dan berkantor di ................................................, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
. Nomor : tanggal
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Rumah Sakit Umum .. selanjutnya
disebut "PIHAK KEDUA".

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan secara masing-masing disebut PIHAK.

Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU .

Tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
1
 Maka terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

A. Bahwa Perjanjian Kerjasama Nomor: (Nomor PKS

Tahun 2017) dan Nomor: . dan tentang Pelayanan
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan bagi peserta BPJS Kesehatan
Beserta Keluarganya yang berakhir pada tanggal
. (Sesuai Masa Berlaku PKS) selanjutnya
disebut PERJANJIAN INDUK.

B. Bahwa dalam PERJANJIAN INDUK perlu disempurnakan.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk

mengadakan Addendum Pertama Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan
sebagai berikut :

pasal 6
poin 7 :

Bagi pasien yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap yang

lebih tinggi dari haknya, harus membayar tambahan biaya dengan
ketentuan:
a. Untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas 2 atau kelas 1,
tambahan pembayaran adalah sebesar selisih antara tarif INA-CBG pada
kelas rawat inap yang lebih tinggi terhadap tarif INA-CBG pada kelas
rawat inap yang sesuai hak peserta; dan
b. Untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP, tambahan
pembayaran adalah sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap kelas
VIP terhadap tarif kamar rawat inap pada kelas yang menjadi hak
peserta, sesuai lama waktu rawat.

Di ubah menjadi :
Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU .
Tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
2
 pasal 6
poin 7 :

a. Peserta jaminan kesehatan nasional yang menginginkan kelas pelayanan

rawat inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih
biaya /tambahan biaya setiap episode rawat inap dengan ketentuan:
1) untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2,
dari kelas 3 ke kelas 1, dan dari kelas 2 ke kelas 1, harus membayar
selisih biaya antara tarif INA-CBG pada kelas rawat inap lebih tinggi
yang dipilih dengan tarif INA-CBG pada kelas rawat inap yang sesuai
hak peserta;
2) untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP dengan
fasilitas 1 (satu) tingkat di atas kelas 1, pembayaran tambahan biaya
ditentukan sebagai berikut :
a) untuk naik kelas dari kelas 1 ke kelas VIP, pembayaran tambahan
biaya paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus)
dari Tarif INA CBG kelas 1;
b) untuk naik kelas dari kelas 2 ke kelas VIP, adalah selisih tarif INA
CBG kelas 1 dengan tarif INA CBG kelas 2 ditambah pembayaran
tambahan biaya dari kelas 1 ke kelas VIP paling banyak sebesar
75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA CBG kelas 1; dan
c) untuk naik kelas dari kelas 3 ke kelas VIP adalah selisih tarif INA
CBG kelas 1 dengan tarif INA CBG kelas 3 ditambah pembayaran
tambahan biaya dari kelas 1 ke VIP paling banyak sebesar 75%
(tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA CBG kelas 1.

c. Ketentuan mengenai tambahan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dan ayat (2) huruf b ditetapkan oleh direktur/kepala rumah sakit,
kepala daerah, atau pemilik rumah sakit sesuai dengan status
kepemilikannya.

Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU .

Tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
3
 d. Ketentuan mengenai selisih biaya dan tambahan biaya sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diberlakukan bagi pasien yang
masuk pelayanan rawat inap mulai tanggal 1 Februari 2017.
e. Rumah sakit wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih biaya
atau tambahan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2),
atau ayat (3) kepada peserta jaminan kesehatan nasional sebelum
peserta menerima pelayanan di atas kelas yang menjadi haknya.

Pasal-pasal lain dan materi lampiran lain yang tidak berubah, tetap
diberlakukan sebagaimana yang tertuang dalam PERJANJIAN INDUK.

Demikian Addendum Pertama Perjanjian Kerjasama ini dibuat

dengan itikad baik dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN INDUK, dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN RSU ..
CABANG UTAMA MEDAN

Materai 6000 Materai 6000

(Rangkap Pertama) (Rangkap Kedua)

dr. Sudarto KS, AAK ..........................................

SENIOR MANAGER DIREKTUR

Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU .

Tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
4
 TATA CARA PENGISIAN

1. EDIT VIA KOMPUTER (BUKAN TULIS TANGAN)

2. Isi pada bagian titik-titik yag dimerahkan
3. Tulisan yg merahkan hanya sebagai keterangan saja, hilangkan
jika sudah di isi
4. Print rangkap 2
5. Tempel materai 6000 pada bagian yg sudah ditentukan d atas
(rangkap pertama materai dibagian pihak pertama, rangkap kedua
materai dibagian pihak kedua)
6. Tanda tangan direktur beserta stempel RS pada kedua rangkapnya
7. Paraf direktur pada bagian pihak kedua disetiap halamannya
8. Setelah selesai mohon diantarkan ke kantor BPJS Kesehatan
Cabang Utama Medan

Terima kasih untuk kerjasama yang baik

Perjanjian antara BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan dengan RSU .

Tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
5