Anda di halaman 1dari 35

REFERAT

Osteomielitis

Bagian Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi

Disusun oleh:

Amri Ageng Winahyu (030.12.015)

Carmelita Christina (030.12.052)

Ovia Yanli (030.12.203)

Putri Fatwa Nabilla Yamin (030.12.215)

Pembimbing:

dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

2017

0
LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Amri Ageng Winahyu (030.12.015)

Carmelita Christina (030.12.052)

Ovia Yanli (030.12.203)

Putri Fatwa Nabilla Yamin (030.12.215)

Universitas : Trisakti

Fakultas : Kedokteran

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 12 Juni 2017 26 Agustus 2017

Judul Referat :Osteomielitis

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Coassistan Pembimbing

dr.Wahyu Rosharjanto, Sp.OT

1
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan YME karena atas
berkat rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat ini. Selama
pembuatan referat ini penulis mendapat banyak dukungan dan juga bantuan dari
berbagai pihak, maka dari itu penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih
kepada orang tua penulis, dokter pembimbing referat dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT,
serta teman-teman kepaniteraan klinik Ilmu Bedah.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini jauh dari sempurna,
baik dari segi penyusunan, bahasan, ataupun penulisannya. Oleh karena itu kritik dan
saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan referat
ini. Akhir kata penulis memohon maaf atas segala kekurangan yang ada dalam referat
ini.

Slawi, 01 Agustus 2017

2
DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ................. 1

Kata Pengantar ................. 2

Daftar isi.. ................. 3

Bab I Pendahuluan. .................. 4

Bab II Tinjauan Pustaka .................. 5

2.1 Anatomi tulang, ................. 5

2.2 Definisi.. ................................................ 11

2.3 Epidemiologi. ........ 12

2.4 Etiologi .......................... 12

2.5 Faktor resiko. ........ 14

2.6 Patofisiologi .................. 15

2.7Klasifikasi Berdasarkan Durasi dan Manifestasi Klinis


............................................. 18

2.8 Pemeriksaan penunjang..................... 24

2.9 Tatalaksana................... ............................................................................................ 27

2.10 Pencegahan.................. 31

2.11 Prognosis ..................... 32

Bab III Kesimpulan. ................. 33

Daftar Pustaka. ............................................................................. 34

3
BAB I

PENDAHULUAN

Kata Osteomielitis berasal dari bahasa Yunani kuno yaitu osteon (bone) dan

muelinos (marrow) dan menggambarkan suatu infeksi pada bagian ruang medula dari

tulang. Literatur saat ini memberikan definisi yang lebih luas yaitu proses inflamasi

pada keseluruhan tulang termasuk korteks dan periosteum..1

Ada beberapa faktor yang dapat menjadi suatu etiologi dan menyebabkan

inflamasi dari ruang medula seperti trauma/faktur, radiasi, dan beberapa bahan kimia,

tetapi istilah osteomielitis didalam literatur kedokteran digunakan untuk

menggambarkan suatu infeksi tulang sejati yang disebabkan oleh mikroorganisme

pyogenik.2

Diagnosis danpengobatan dini osteomielitis sangat penting karena kasus yang

belum terdiagnosis dapat menyebabkan osteomielitis akut menjadi osteomyelitis

kronis,tetapi hal ini tidaklah sederhana untuk mendiagnosa osteomyelitis. Meskipun

ada banyak cara untuk mendapatkan diagnosis tersebut, mulai dari foto polos, CT

scan,sampai MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) dan tentu saja biopsi untuk

mengetahui jenis bakteri.3 Prevalensi osteomielitis kronis adalah 5-25% setelah

episode osteomielitis akut di Amerika Serikat, insiden osteomielitis kronis di negara

berkembang lebih tinggi daripada di negara-negara lain, meskipun insiden yang tepat

tidak diketahui.3

4
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang


Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada intra-seluler. Tulang berasal dari
embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses Osteogenesismenjadi tulang.
Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut Osteoblast .Proses mengerasnya
tulang akibat penimbunan garam kalsium.4

1. Macam-Macam Tulang dan Bagiannya

Tulang dalam tubuh setiap makhluk memiliki bentuk yang beranekaragam


termasuk tulang manusia. Tulang pada tubuh manusia terdiri dari beberapa
macam yaitu:4

a) Tulang Pipa atau Tulang Panjang (Long Bone)

Sesuai dengan namanya tulang pipa memiliki bentuk seperti


pipa atau tabung dan biasanya berongga. Diujung tulang pipa terjadi
perluasan yang berfungsi untuk berhubungan dengan tulang lain.
Tulang pipa terbagi menjadi tiga bagian yaitu: bagian tengah disebut
diafisis, kedua ujung disebut epifisis dan diantara epifisis dan diafisis
disebut cakra epifisis. Beberapa contoh tulang pipa adalah pada tulang
tangan diantaranya tulang hasta (ulna), tulang pengumpil (radius) serta
tulang kaki diantaranya tulang paha (femur), dan tulang kering (tibia).

b) Tulang Pipih (Flat Bone)

Bentuk tulang yang kedua yaitu tulang pipih. Tulang pipih


tersusun atas dua lempengan tulang kompak dan tulang spons,
didalamnya terdapat sumsum tulang. Kebanyakan tulang pipih
menyusun dinding rongga, sehingga tulang pipih ini sering berfungsi

5
sebagai pelindung atau memperkuat. Contohnya adalah tulang rusuk
(costa), tulang belikat (scapula), tulang dada (sternum), dan tulang
tengkorak.

c) Tulang Pendek (Short Bone)

Dinamakan tulang pendek karena ukurannya yang pendek dan


berbentuk kubus umumnya dapat kita temukan pada pangkal kaki,
pangkal lengan, dan ruas-ruas tulang belakang.4

d) Tulang tak berbentuk (Irregular Bone)

Tulang tak berbentuk memiliki bentuk yang tak termasuk ke


dalam tulang pipa, tulang pipih, dan tulang pendek. Tulang ini terdapat
di bagian wajah dan tulang belakang. Gambar tulang wajah (bagian
mandibula) di samping termasuk tulang irregular.4

2. Berdasarkan jaringan penyusun dan sifat-sifat fisiknya tulang dibedakan


menjadi dua jenis, yaitu:
a. Tulang Rawan (Kartilago)
Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung pembuluh
darah dan saraf kecuali lapisan luarnya (perikondrium).4 Tulang rawan
memiliki sifat lentur karena tulang rawan tersusun atas zat interseluler
yang berbentuk jelly yaitu kondroitin sulfat yang didalamnya terdapat
serabut kolagen dan elastin. Maka dari itu tulang rawan bersifat lentur dan
lebih kuat dibandingkan dengan jaringan ikat biasa. Pada zat interseluler
tersebut juga terdapat rongga-rongga yang disebut lacuna yang berisi sel
tulang rawan yaitu kondrosit.Tulang rawan terdiri dari tiga tipe yaitu:4

Tulang rawan hialin


Tulang yang berwarna putih sedikit kebiru-biruan,
mengandung serat-serat kolagen dan kondrosit. Tulang rawan hialin

6
dapat kita temukan pada laring, trakea, bronkus, ujung-ujung tulang
panjang, tulang rusuk bagian depan, cuping hidung dan rangka janin.4

Gambar 1. Anatomi tulang rawan

Gambar 2.hostologi tulang rawan

Tulang rawan elastik


Tulang yang mengandung serabut-serabut elastis. Tulang
rawan elastis dapat kita temukan pada daun telinga, tuba eustachii
(pada telinga) dan laring.4

7
Tulang rawan fibrosa
Tulang yang mengandung banyak sekali bundel-bundel serat
kolagen sehingga tulang rawan fibrosa sangat kuat dan lebih kaku.
Tulang ini dapat kita temukan pada discus diantara tulang vertebrae
dan pada simfisis pubis diantara 2 tulang pubis. Pada orang dewasa
tulang rawan jumlahnya sangat sedikit dibandingkan dengan anak-
anak.4 Pada orang dewasa tulang rawan hanya ditemukan beberapa
tempat, yaitu cuping hidung, cuping telinga, antar tulang rusuk (costal
cartilage) dan tulang dada, sendi-sendi tulang, antar ruas tulang
belakang dan pada cakra epifisis.4
b. Tulang Keras (Osteon)
Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang berfungsi
menyusun berbagai sistem rangka. Tulang tersusun atas:
Osteoblas: sel pembentuk jaringan tulang
Osteosit: sel-sel tulang dewasa
Osteoklas : sel-sel penghancur tulang

3. Berdasarkan matriksnya tulang dibedakan menjadi 2, yaitu:


a. Tulang Kompak
Tulang kompak terdiri dari sistem-sistem Havers. Setiap sistem
Havers terdiri dari saluran Havers (kanalis= saluran) yaitu suatu saluran
yang sejajar dengan sumbu tulang, di dalam saluran terdapat pembuluh-
pembuluh darah dan saraf. Disekeliling sistem havers terdapat lamela-
lamela yang konsentris dan berlapis-lapis.4 Lamela adalah suatu zat
interseluler yang berkapur. Pada lamela terdapat rongga-rongga yang
disebut lakuna. Di dalam lakuna terdapat osteosit. Dari lakcuna keluar
menuju ke segala arah saluran-saluran kecil yang disebut kanalikuli yang
berhubungan dengan lacuna lain atau canalis Havers. kanalikuli penting

8
dalam nutrisi osteosit. Di antara sistem Havers terdapat lamela interstitial
yang lamella-lamelanya tidak berkaitan dengan sistem Havers.Pembuluh
darah dari periostem menembus tulang kompak melalui saluran volkman
dan berhubungan dengan pembuluh darah saluran Havers. Kedua saluran
ini arahnya saling tegak lurus. Dan tulang spons tidak mengandung sistem
Havers.4
b. Tulang Spons
Tulang spons adalah bagian berongga yang terletak menjelang tengah
tulang. Di dalam tulang spons terdapat sumsum tulang merah dan sumsum
tulang kuning. Sumsum tulang merah membuat sel darah merah. Sebagian
dari sumsum tulang merah pada orang dewasa terletak di kepala dan
femur hemerus. Sumsum tulang kuning menyimpan lemak.4

Gambar 3.anatomi tulang

9
4. Struktur Tulang
Pada umumnya penyusun tulang diseluruh tubuh kita semuanya berasal dari
material yang sama. Dari luar ke dalam kita akan dapat menemukan. lapisan-
lapisan berikut ini:

a. Periosteum
Pada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya
periosteum. Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis.
Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang),
jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat
melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam
memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.4
b. Tulang Kompak (Compact Bone)
Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak.
Tulang ini teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki
sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (kalsium fosfat dan
kalsium karbonat) sehingga tulang menjadi padat dan kuat. Kandungan
tulang manusia dewasa lebih banyak mengandung kapur dibandingkan
dengan anak-anak maupun bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang
lebih banyak mengandung serat-serat sehingga lebih lentur.Tulang
kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan.4
c. Tulang Spongiosa (Spongy Bone)
Pada lapisan ketiga ada yang disebut dengan tulang spongiosa. Sesuai
dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga
tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah.
Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula.4
d. Sumsum Tulang (Bone Marrow)

10
Lapisan terakhir yang kita temukan dan yang paling dalam adalah sumsum
tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum
tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan
dibagian tulang spongiosa. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh
kita karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.4

Gambar 4.Anatomi bagian-bagian tulang

2.2 Definisi Osteomyelitis

Osteomielitis berasal dari kata osteon (tulang) dan muelinos (sumsum) yang
berarti infeksi sumsum tulang. Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut
maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh
organisme pyogenik.5

11
2.3 Epidemiologi

Secara keseluruhan insiden osteomielitis terbanyak terjadi pada negara


berkembang. Berdasarkan berbagai penelitian jurnal, telah menguatkan pengamatan
klinis dan menunjukkan bahwa kejadian tersebut telah meningkat dari waktu ke
waktu, dan umumnya lebih tinggi pada laki-laki daripada pada wanita. Usia
merupakan faktor penting dalam menentukan etiologi osteomyelitis.6 Etiologi yang
paling umum pada anak-anak adalah infeksi hematogen. Osteomielitis akut dengan
penyebaran hematogen lebih sering menyerang anak-anak karena daerah metafisis
(daerah pusat pertumbuhan tulang pada anak) memiliki vaskularisasi yang banyak
dan rentan terhadap trauma. Lebih dari 50% kejadian osteomielitis pada anak terjadi
pada pasien kurang dari 5 tahun. Pasien biasanya menunjukkan gejala-gejala sistemik
meliputi demam, iritabilitas selama 2 minggu. Selain itu, didapatkan gejala lokalis
seperti eritem, bengkak, dan kekakuan (tenderness) pada tulang yang mengalami
infeksi.

Osteomielitis kronis jarang terjadi pada anak.6 Orang dewasa yang lebih tua
rentan terhadap osteomielitis karena mereka mengalami frekuensi gangguan yang
lebih tinggi yang menyebabkan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara
sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak., seperti operasi ortopedi
dan diabetes mellitus. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya
femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering
untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh
darah. Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral,
dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 6

2.4 Etiologi

Biasanya mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu


melalui pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau
melalui trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal. Pada

12
balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis.7 Pada anak-anak
yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses subperiosteal dapat terbentuk
karena periosteum melekat longgar di permukaan tulang, sedangkan pada orang
dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah tulang belakang dan tulang
panggul. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian
proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling
beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak
vaskularisasinya. Bagaimanapun, abses pada tulang dapat dipicu oleh trauma di
daerah infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus, yang
merupakan flora normal yang dapat ditemukan di kulit dan membrane mukosa.7

Patogen yang paling umum terjadi pada osteomielitis bergantung pada usia
pasien. Staphylococcus aureus adalah penyebab paling umum osteomielitis
hematogen akut dan kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Pada orang dewasa, S.
aureus adalah patogen yang paling umum terjadi pada infeksi sendi tulang dan sendi
prostetik.7 Sebenarnya, dengan munculnya biologi molekuler dalam diagnosis,
banyak spesies bakteri lain yang layak bertahan namun tidak dapat ditemukan juga
ada. Namun, pentingnya patogenik spesies ini belum ditentukan. Infeksi jamur dan
mikobakteri telah dilaporkan pada pasien dengan osteomielitis, namun ini jarang
terjadi dan umumnya ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi kekebalan
tubuh.7

Pada bayi, patogen yang paling sering diisolasi dari darah atau tulang adalah
Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, dan Escherichia coli. Namun, pada
anak-anak di atas usia 1 tahun, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, dan
Haemophilus influenzae paling sering diisolasi. Setelah usia 4 tahun, kejadian infeksi
Haemophilus influenzae menurun, dan keseluruhan insiden H. influenzae sebagai
penyebab Osteomielitis secara dramatis menurun seiring dengan meningkatnya
penggunaan vaksin H. influenzae yang meningkat.7

13
2.5 Faktor Resiko

Tulang kita biasanya resisten terhadap infeksi. Pada osteomielitis dapat terjadi
pada beberapa situasi.8

1. Cedera atau Operasi ortopedi


Fraktur tulang yang parah atau luka tusukan yang dalam memberi rute
untuk memasukkan infeksi untuk tulang atau jaringan di dekatnya.
Pembedahan untuk memperbaiki patah tulang atau mengganti sendi yang
dipakai juga bisa secara tidak sengaja membuka jalan bagi kuman untuk
masuk tulang.8 Perangkat keras ortopedi yang ditanamkan merupakan faktor
risiko infeksi. Gigitan binatang yang dalam juga bisa memberi jalan bagi
infeksi.8
2. Gangguan sirkulasi
Ketika pembuluh darah rusak atau tersumbat, tubuh akan mengalami
kesulitan untuk mendistribusikan sel-sel yang melawan infeksi agar infeksi
kecil tidak tumbuh menjadi lebih besar.8 Apa yang dimulai sebagai potongan
kecil bisa berkembang menjadi ulkus dalam yang bisa mengekspos jaringan
dalam dan tulang menjadi infeksi.8
Penyakit yang mengganggu sirkulasi darah meliputi:
Diabetes yang tidak terkontrol
Penyakit arteri perifer, sering berhubungan dengan merokok
Sickle cell disease
3. Masalah yang membutuhkan jalur intravena atau kateter
Ada sejumlah kondisi yang mengharuskan penggunaan tabung medis
untuk menghubungkan dunia luar dengan organ dalam. Namun, tabung ini
juga bisa berfungsi sebagai cara agar kuman masuk ke tubuh, meningkatkan
risiko infeksi pada umumnya, yang dapat menyebabkan osteomielitis.8

Contoh jenis tabung yang digunakan meliputi:

14
Tabung mesin dialisis
Kateter urin
Pipa intravena jangka panjang, kadang disebut central lines
4. Kondisi mengganggu sistem kekebalan tubuh
Jika sistem kekebalan dipengaruhi oleh kondisi medis atau
pengobatan, itu akan memiliki risiko osteomielitis yang lebih besar. Faktor-
faktor yang dapat menekan sistem kekebalan tubuh meliputi:8
Kemoterapi
Diabetes yang tidak dikontrol
Membutuhkan kortikosteroid atau obat yang disebut penghambat faktor
nekrosis (TNF)
5. Obat-obatan terlarang
Orang yang menyuntikkan obat terlarang lebih cenderung
mengembangkan osteomielitis karena mereka biasanya menggunakan jarum
suntik nonsterile dan tidak mensterilkan kulit mereka sebelum suntikan.8

2.6 Patofisiologi

Terdapat tiga mekanisme dasar terjadinya osteomielitis yaitu inokulasi


langsung, penyebaran hematogen atau invasi lokal dari tempat infeksi lain yang
berdekatan. Osteomielitis hematogen akibat pneumonia, infeksi saluran kemih,
biasanya terjadi pada tulang panjang anak-anak dan jarang pada orang dewasa,
kecuali bila melibatkan tulang belakang atau terdapat faktor resiko pada pasien
dewasa. Osteomielitis dari insufisiensi vaskuler sering terjadi pada penderita diabetes
melitus. Contagious osteomielitis atau post trauma osteomielitis paling sering terjadi
setelah terjadi cedera pada ekstremitas baik trauma tusukan, laserasi atau fraktur
terbuka. Berbeda dari osteomielitis hematogen, osteomielitis karena insufisiensi
vaskuler dan post- trauma osteomielitis biasanya melibatkan infeksi polimikroba,
sering Staphylococcus aureus bercampur dengan patogen lain.9,10

15
Osteomielitis post trauma disebabkan oleh karena kontaminasi mikroba
setelah suatu patah tulang terbuka atau pembedahan pada patah tulang tertutup.
Pembentukan biofilm merupakan kunci dari perkembangan infeksi. Biofilm
merupakan suatu kumpulan koloni mikroba yang ditutupi matriks polisakarida
ekstraseluler (glycocalyx) yang melekat pada permukaan implan atau tulang mati.9,10

S.aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk


komponen tulang matriks (fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein
tulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada
tulang rawan.10

Selanjutnya akan terjadi proses inflamasi dan bila tidak ditangani, proses
inflamasi yang terjadi seperti kongesti vascular, eksudasi cairan dan infiltrasi sel
PMN menyebabkan peningkatan tekanan intramedula dan eksudat menyebar melalui
korteks metafise yang tipis menjadi abses subperiosteal. Abses subperiosteal dapat
menyebar dan mengangkat periosteum sepanjang diafise atau dapat keluar melalui
kulit, membentuk sinus. Sitokin pro inflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11 dan
TNF yang dihasilkan sebagai proses inflamasi, serta sel fagosit yang mencoba
menyerang sel yang mengandung mikroorganisme , dalam prosesnya membentuk
radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan
sekitarnya. Sehingga dapat menyebabkan osteolisis menyebabkan bakteri dapat
masuk ke aliran darah menyebabkan septikemia. 9,10,11

Nekrosis tulang terjadi karena kehilangan aliran darah akibat dari peningkatan
tekanan intramedulari dan kehilangan suplai darah dari periosteal. Bagian yang
nekrosis dari tulang dikenal sebagai sequestrum. Fragmen ini menjadi tempat
berkumpulnya mikroorganisme dan dapat terjadi episode infeksi klinis yang berulang.
Sebagai akibat proses yang terjadi maka akan terjadi proses pembentukan tulang baru
sebagai usaha membatasi atau menyerap fragmen ini dan mengembalikan stabilitas,
yang disebut involucrum. Pembentukan sequestrum menghambat terjadinya resolusi

16
dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sequestrum ini merupakan
benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan
sinus (pada kulit). Pada stadium ini, debridemen dengan pembedahan menjadi pilihan
terapi. Adanya implant pada lokasi infeksi dapat menjadi salah satu faktor yang dapat
menghambat pengobatan yang sukses.10,11

Fokus primer dari osteomielitis akut pada anak-anak terdapat pada metafisis.
Fisis yang avaskuler membatasi penyebaran infeksi dari metafisis ke epifisis, kecuali
pada neonatus dan bayi disebabkan arteri nutricum mempenetrasi region fisis hingga
umur 15 hingga 18 bulan.

Gambar 5. Skema perjalanan penyakit osteomielitis2 berpotensi terjadinya septic


arthritis.

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomyelitis.9-11

a) Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan
edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.

17
b) Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi
yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di bawah jaringan lunak

c) Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus


periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak di mana abses dapat mengalir
keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan
terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.

2.7 Klasifikasi Berdasarkan Durasi dan Manifestasi Klinis

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis, yaitu

osteomielitis akut, subakut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses

infeksi dan gejala yang terkait.11

1. Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat.

Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit

dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah

infeksi, nyeri tekan, dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang

bersangkutan. Gejala-gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia

berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan adanya gejala nyeri tekan dan gangguan pergerakan

sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila

terjadi spasme lokal. 9-11

18
2. Osteomielitis Hematogen Subakut

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme

penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten biasanya disebabkan

oleh Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan

proksimal tibia. Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang

kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan

granulasi yang terdiri atas sel-sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat

penebalan trabekula. Lesi khas pada subakut ini adalah abses Brodie. 9-11

Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan

remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal,

sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa

nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan-

bulan. Suhu tubuh biasanya normal.9-11

3. Osteomielitis Kronis

Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis

akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis

juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada

tulang. Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus

setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang disertai demam

dan nyeri yang hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksan

19
fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri

tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit.

Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.9-11

Osteomielitis multifokal kronis merupakan kondisi yang jarang dengan

penyebab yang belum diketahui. Gambaran klinis berupa lemas yang memberat,

nyeri lokal dan nyeri tekan pada tempat infeksi. Lesi tulang dapat muncul

berurutan dengan lokasi predominan pada metafise tulang panjang, dapat juga

melibatkan bagian medial clavicula, korpus vertebra atau sendi sacroiliakus. Lesi

tulang sering berulang dan dapat simetris.9-11

4. Osteomielitis pada Tulang Belakang

Pada dewasa tempat predileksi tersering adalah pada vertebra torakolumbal,

dan sering dengan riwayat prosedur urologi yang diikuti demam dan sakit

punggung. Osteomielitis tipe ini umumnya terjadi secara hematogen. Kuman

penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Organisme

mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang

belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan

kemudian ke badan vertebra. Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah,

khususnya di bawah end plate di mana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran

pelan sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi. Sumber bakteremia termasuk dari

saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi

jaringan lunak, dan suntikan intravena yang terkontaminasi, tapi sumber

20
bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. Banyak pasien

memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang,

dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi.

Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat

menyebabkan osteomielitis vertebral nonhematogen atau infeksi lokal pada diskus

vertebra. 10.11

5. Klasifikasi oleh Cierny-Mader

Klasifikasi ini berdasarkan pada karakteristik anatomi dari tulang dan

fisiologi dari inang. Debridemen osteomielitis ditentukan dari evaluasi

karakteristik anatomi. Dengan memperhatikan karakteristik fisiologi baik lokal

maupun sistemik, dapat membantu mengidentifikasi potensi masalah.

Optimalisasi kondisi pasien sebelum operasi dan hindari prosedur rekonstruksi

kompleks pada pasien yang bermasalah.11

Terdapat empat tipe anatomi dari osteomielitis: medula, superfisial, lokal

dan difus. Osteomielitis medula (type I) melibatkan permukaan intramedula.

Osteomielitis superfisial (type II) melibatkan permukaan tulang. Ini disebabkan

oleh infeksi langsung ketika permukaan tulang berdekatan dengan luka jaringan

lunak. Osteomielitis lokal (type III) melibatkan seluruh tebal korteks dan

menyebar ke kanal intramedula, namun pengeluaran sequestrum dengan

pembedahan tidak mempengaruhi stabilitas tulang. Osteomielitis difus (type IV)

melibatkan tulang secara melingkar, membutuhkan reseksi tulang dan stabilisasi.

21
Instabilitas pada osteomielitis difus, dapat terjadi baik sebelum maupun sesudah

debridemen. Infected nonunions, yang melibatkan osteomielitis difus,

memberikan tantangan paling besar.11

Status fisiologi dari pasien dibagi menjadi tipe A, B, atau C berdasarkan

adanya faktor lokal dan sistemik, yang memberikan peran besar pada hasil akibat

dari interaksi mikroorganisme dan inang. Tipe A mempunyai sistem pertahanan

yang baik, vaskularisasi lokal yang baik dan respon fisiologi yang normal

terhadap infeksi dan pembedahan. Tipe B dibagi menjadi masalah sistemik, lokal

dan kombinasi dalam penyembuhan luka dan respon terhadap infeksi. Faktor

sistemik, seperti penyakit ginjal stadium akhir, keganasan, diabetes mellitus,

penggunaan alkohol, malnutrisi, penyakit reumatologi atau status

immunocompromised (infeksi HIV, terapi imunosupresif), dapat mengurangi

kemampuan sistem imun. Defisiensi lokal dapat disebabkan oleh penyakit arteri,

stasis vena, radiasi, bekas luka, atau merokok yang dapat mengurangi

vaskularisasi .Cedera awal dan pembedahan yang menyertai sering berakhir

dengan fragmen tulang yang avaskuler dan bekas luka pada jaringan diatasnya.

Pada inang tipe C, faktor lokal dan sistemik begitu beratnya sehingga bahaya dari

terapi melebihi penyakit itu sendiri.11

Tabel 1. Tipe anatomi dan fisiologi osteomyelitis

Tipe Anatomi
Tipe I Osteomielitis Medula
Tipe II Osteomielitis Superfisial

22
Tipe III Osteomielitis Lokal
Tipe IV Osteomielitis Difus
Kelas Fisiologi
Host A Sistem imun baik
Host B Sistem imum terganggu baik
lokal (BL) atau sistemik (BS)
keduanya (BLS)
Host C Membutuhkan supresif atau
tidak ada terapi, terapi lebih
buruk dari penyakitnya, bukan
kandidat pembedahan.

Tabel 2.Penyebab sistemik dan local osteomyelitis

Sistemik Lokal
Malnutrisi Limfedema kronik
Gagal hati, gagal ginjal Stasis vena
Penyalahgunaan alkohol Gangguan pembuluh darah
utama
Defisiensi imun Arteritis
Hipoksia kronis Bekas luka yang luas
Keganasan Fibrosis akibat radiasi
Diabetes mellitus Deficit sensoris
Umur tua Small-vessel disease
Terapi steroid Penyalahgunaan tembakau

23
2.8 Pemeriksaan Penunjang

1. Kultur

Dalam kasus osteomielitis hematogen, kultur darah positif sering dapat


menghilangkan kebutuhan akan biopsi tulang, asalkan ada bukti radiologis
osteomielitis. Jika tidak, pengobatan antibiotik harus didasarkan pada kultur
tulang yang dilakukan pada debridement atau selama biopsi tulang. Bila
memungkinkan, kultur harus diperoleh sebelum terapi antimikroba dimulai.
Kultur saluran sinus dapat diandalkan untuk mengkonfirmasikan S. aureus,
namun tidak memprediksi adanya atau tidak adanya organisme gram negatif yang
menyebabkan osteomielitis.11

Juga harus diakui bahwa kasus osteomielitis akut dan seringkali lebih sering
memiliki kultur negatif. Alasan ketidakmampuan dokter untuk mendapatkan
identifikasi mikrobiologis yang akurat bervariasi. Salah satu alasannya mungkin
karena kondisi kultur yang tidak tepat. Selain itu, pengambilan sampel debit
purulen, saluran sinus, atau area jaringan yang menyimpang selama prosedur
pembedahan mungkin cacat karena biofilm lokal mungkin berada di lokasi selain
sampel itu. Terakhir, mikroba yang menginfeksi bisa bertahan namun tidak dapat
dikembangkan. Dalam kasus ini, mikroba biofilm dikeluarkan dari residen
mereka dalam mode biofilm in vivo dan dipindahkan ke lingkungan planktonik
dimana mikroba tidak sesuai untuk tumbuh. Oleh karena itu, sampel mungkin
sering salah digambarkan sebagai kultur negatif. Oleh karena itu, metode mandiri
kultur seperti metode deteksi berbasis polymerase chain reaction jauh lebih
sensitif dan akurat.11

2. Radiografi

Dalam kasus osteomielitis hematogen, perubahan radiografi biasanya


tertinggal setidaknya 2 minggu di belakang evolusi infeksi. Perubahan paling awal

24
yang terlihat adalah pembengkakan jaringan lunak, penebalan periosteal dan / atau
elevasi, dan osteopenia fokal. Radiograf biasanya tidak mengindikasikan perubahan
litik sampai setidaknya 50 sampai 75% matriks tulang hancur. Daerah yang terinfeksi
biasanya tampak gelap Perubahan litik yang lebih diagnostik tertunda dan
berhubungan dengan osteomielitis subakut dan kronis. Demikian pula, bukti
perbaikan radiografik mungkin tertinggal dari pemulihan klinis.11 Dalam
osteomielitis

fokus bersebelahan, perubahan radiografi tidak kentara dan memerlukan


korelasi klinis yang cermat untuk memiliki signifikansi diagnostik.

Gambar 6,Radiografi osteomyelitis

25
3. Radionuclide Scans

Bila diagnosis osteomielitis ambigu atau perlu untuk mengukur tingkat


peradangan tulang dan / atau jaringan lunak, pemindaian radionuklida dapat
membantu. Secara umum, biasanya tidak diperlukan untuk diagnosis osteomielitis
tulang yang panjang. Pemindaian teknetium polyphosphate 99mTc menunjukkan
peningkatan akumulasi isotop di daerah aliran darah meningkat dan pembentukan
tulang baru reaktif terhadap infeksi. Pada kasus osteomielitis hematogen yang telah
dikonfirmasi dengan biopsi, temuan biasanya positif pada awal 48 jam setelah inisiasi
infeksi tulang. Pemindaian 99mTc negatif secara efektif menyingkirkan diagnosis
osteomielitis.11

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Tomografi Axial

Magnetic Resonance Imaging (MRI) telah menjadi alat yang semakin


bermanfaat untuk diagnosis sepsis muskuloskeletal. Namun, karena biayanya,
seharusnya hanya diminta bila diagnosis osteomielitis tidak jelas. Gambaran khas
osteomielitis akut pada pemindaian MRI adalah area lokal sumsum abnormal dengan
penurunan intensitas sinyal pada gambar tertimbang T1 dan intensitas sinyal
meningkat pada gambar tertimbang T2. Computed axial tomography (CAT) mungkin
berperan dalam diagnosis, karena kepadatan sumsum meningkat terjadi pada awal
infeksi, dan gas intramedullary telah dilaporkan pada pasien dengan osteomielitis
hematogen. Pemindaian CAT juga dapat membantu mengidentifikasi area tulang
nekrotik dan menilai Area keterlibatan jaringan lunak.11

Pemindaian sel darah putih menawarkan peningkatan spesifisitas yang jelas


(80 sampai 90%) dibandingkan dengan pemindaian tulang, terutama bila kondisi
rumit ditumpangkan. Pemindaian sel darah putih dilakukan pada awalnya dengan sel
darah putih bermerek-111 (111In) dan lebih banyak Baru-baru ini dengan 99mTc
heksametilpropilena amina oksim (HMPAO) -elabel sel putih.49 111Di scan
memiliki sensitivitas lebih dari 90% dan spesifisitas 78% .50 Sebagai perbandingan,

26
sensitivitas skintigrafi leukosit menurun dari 84 menjadi 21% untuk osteomielitis
kronis pada Kerangka aksial

2. 9 Tatalaksana

Terapi untuk osteomielitis tulang panjang mencakup drainase yang memadai,


debridemen menyeluruh, penghilangan ruang amti (amputasi), perlindungan luka, dan
cakupan antibiotik yang diarahkan oleh kultur. Jika pasien adalah host yang
terganggu, upaya harus dilakukan untuk memperbaiki atau memperbaiki pertahanan
host, dan perhatian khusus harus diberikan pada nutrisi pasien, penghentian merokok,
dan penanganan kelainan spesifik seperti diabetes.11

A B

Gambar 7. (A) Seorang pria berusia 29 tahun mengalami fraktur diafisial


tibialis proksimal dalam kecelakaan kendaraan bermotor dan mengembangkan
infeksi seperti yang ditunjukkan oleh anak panah. (B) Sehari setelah operasi
irigasi dan debridement, area infeksi

Manik-manik yang diimpregnasi antibiotik digunakan pada lutut kanan seorang


wanita berusia 75 tahun dengan fraktur yang terinfeksi (distabilkan oleh fiksasi
internal) dan prostesis lutut.11

27
1. Antibiotik12,13
Pemberian antibiotik harus ditentukan oleh hasil kultur jika
memungkinkan. Apabila tidak memungkinkan maka dapat diberikan
antibiotik spektrum luas atau antibiotik secara empiris. Antibiotik empiris
pada osteomielitis akut, terutama pada anak-anak, ditujukan terhadap agen S.
aureus. Antibiotik beta laktam adalah pilihan lini pertama. Apabila dicurigai
MRSA, vancomycin intravena adalah pilihan lini pertama. Kultur darah atau
biopsi sering memberikan hasil negatif palsu (false-negative) pada pasien
yang telah mendapat antibiotik sebelumnya, sebaiknya pasien menghentikan
antibiotik 2 minggu sebelum kultur atau biopsi. Jika memungkinkan secara
klinis, penundaan pemberian antibiotik dianjurkan sampai hasil kultur
mikroba dan sensitivitas didapatkan.12-13
Durasi optimal pemberian antiobiotik sampai saat ini masih belum
jelas. Namun berdasarkan hasil kepustakaan, pada osteomielitis hematogen
akut dapat diberikan antibiotik parenteral selama 4 hari, dengan transisi ke
antiobiotik oral selama 4 minggu tampaknya mencegah kekambuhan pada
anak-anak yang tidak memiliki patologi yang serius. Namun, pada anak
dengan imunokompromise, transisi ke antibiotik oral harus ditunda, dan
pengobatan harus dilanjutkan setidaknya selama 6 minggu berdasarkan respon
klinis. Sedangkan, pada osteomielitis kronis dapat diberikan antibiotik
parenteral selama 2-6 minggu, dengan transisi ke antibiotik oral selama 4-8
minggu.12-13
Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh:

1.Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme


penyebabnya

2.Dosis yang tidak adekuat

3.Lama pemberian tidak cukup

28
4.Timbulnya resistensi

5.Kesalahan hasil biakan

6.Pemberian pengobatan suportif yang buruk

7.Kesalahan diagnostik

8.Pada pasien yang imunokempremaise

Gambar 8.terapi antibiotik osteomielitis

29
2. Operasi (debridement)12-14
Tindakan pembedahan diperlukan untuk mempertahankan jaringan
yang masih viable dan mencegah infeksi sistemik berulang.12-14
Indikasi:
1. Pengobatan antibiotik gagal
2. Terdapat abses
3. Osteomielitis kronis dengan tulang dan jaringan lunak yang sudah
mengalami nekrosis

Prinsip dasar:
1. Exposur daerah infeksi, pengambilan sampel tulang dalam
2. Eksisi semua jaringan yang terinfeksi
3. Manajemen dead space
4. Stabilisasi tulang, jika diperlukan
5. Lanjutkan pemberian antibiotik sesuai dengan hasil kultur

3. Terapi adjuvan (hyperbaric oxygen therapy-HBO)14


Digunakan pada pasien dengan infeksi menular, inflamasi,
imunokompromise dan jaringan iskemik. Pasien ditempatkan di dalam ruang
hiperbarik bertekanan tinggi, pengobatan menggunakan oksigen 100% di
bawah kondisi hiperbarik. Efek HBO seperti imunomodulasi, mengurangi
mediator pro-inflamasi, reperfusi pada jaringan iskemik, sangat berguna untuk
pengobatan infeksi.

2.10 Pencegahan

Osteomielitis hematogenous akut dapat dihindari dengan mencegah


pembibitan bakteri pada tulang dari jaringan yang jauh. Hal ini dapat dilakukan

30
dengan penentuan diagnosis yang tepat dan dini serta penatalaksanaan dari fokus
infeksi bakteri primer.

Osteomyelitis inokulasi langsung dapat dicegah dengan perawatan luka yang


baik, pembersihan daerah yang mengekspos tulang dengan lingkungan luar yang
sempurna. Teknik perawatan luka pasca operasi aseptik akan menurunkan insiden
infeksi superfisial dan potensial terjadinya osteomyelitis.Selain itu juga disertai
pemberian antibiotik profilaksis yang agresif dan tepat pada saat terjadinya cedera,
dan mengevaluasi dan memperbaiki sistem daya tahan tubuh dengan meningkatkan
asupan gizi ataupun suplemen dan multivitamin 3

2. 11 Prognosis

Terapi yang tidak tepat dapat menyebabkan infeksi kambuh dan


perkembangan infeksi kronis. Karena avaskularitas tulang, osteomielitis kronis dapat
disembuhkan hanya dengan reseksi radikal atau amputasi. Infeksi kronis ini dapat
kambuh sebagai eksaserbasi akut, yang dapat ditekan oleh debridement diikuti oleh
terapi antimikroba parenteral dan oral. Komplikasi yang jarang terjadi pada infeksi
tulang meliputi fraktur patologis, amyloidosis sekunder, dan karsinoma sel skuamosa
pada lubang kisi okular saluran sinus.7

31
BAB III

KESIMPULAN

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang
dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi
dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui
peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh.2
Ada beberapa faktor yang dapat menjadi suatu etiologi dan menyebabkan
inflamasi dari ruang medula seperti trauma/faktur, radiasi, dan beberapa bahan kimia,
tetapi istilah osteomyelitis didalam literatur kedokteran digunakan untuk
menggambarkan suatu infeksi tulang sejati yang disebabkan oleh mikroorganisme
pyogenik.3
Osteomyelitis dapat diklasifikasikan menjadi supuratif atau non-supuratif dan
sebagai proses akut atau kronis. Osteomyelitis akut terjadi jika proses inflamasi akut
menyebar ke ruang medulla sehingga tidak ada waktu untuk tubuh bereaksi terhadap
timbulnya infiltrat inflamasi. Osteomielitis kronis timbul jika terdapat respon
pertahanan tubuh sehingga menghasilkan jaringan granulasi yang akan menjadi
jaringan parut padat sebagai usaha pertahanan dan mengisolasi daerah infeksi.3
Pada prinsipnya penatalaksanaan osteomyelitis menyangkut eliminasi sumber
infeksi, pemberian antibiotik yang adekuat, melakukan sequestrektomi, debridement,
dekortikasi, dan jika lesi ekstensif dilakukan reseksi dan rekonstruksi, serta
mengevaluasi dan memperbaiki sistem daya tahan tubuh dengan meningkatkan
asupan gizi ataupun suplemen dan multivitamin.3

32
DAFTAR PUSTAKA

1. Putra FP, Sulistyani LD : Psteomyelitis kronis mandibula pada anak-anak dan


dewasa Jurnal PDGI 58 (3) hal 20-24 2009

2. Baltensperger MM. Osteomyelitis of The Jaws. Berlin. Springer-Verlag, 2009 :5-


56

3. WuJS, GorbachovaT, MorisonWB andHainsAH. Imaging-Guided Bone Biopsy


for Osteomyelitis: Are There Factors Associated with Positive or NegativeCultures.
2007.AJR.188:15291534.

4. Netter, Frank.Atlas of Human Anatomy 25th Edition.Jakarta:EGC.2014

5. Pierce A, Neil R. At a glance ilmu bedah. Alih bahasa. Umami V. Jakarta:

Erlangga, 2007: 85.

6. Hilal Maradit Kremers, Macaulay E. Nwojo, Jeanine E. Ransom, Christina M.


Wood-Wentz, L. Joseph Melton, III, Paul M. Huddleston, III J Bone Joint Surg Am.
2015 May 20; 97(10): 837845. Published online 2015 May 20. doi:
10.2106/JBJS.N.01350 PMCID: PMC4642868.

7. Jason H. Calhoun, M.M. Manring, Mark Shirtliff. Osteomyelitis of the Long Bones
Semin Plast Surg. 2009 May; 23(2): 5972. doi: 10.1055/s-0029-1214158 PMCID:
PMC2884908

8. Toru Yamazaki, Masashi Yamori, Shiro Tanaka, Keiichi Yamamoto, Eriko Sumi,
Megumi Nishimoto-Sano, Keita Asai, Katsu Takahashi, Takeo Nakayama, Kazuhisa
Bessho. Risk Factors and Indices of Osteomyelitis of the Jaw in Osteoporosis

33
Patients: Results from a Hospital-Based Cohort Study in JapanPLoS One. 2013;
8(11): e79376. Published online 2013 Nov 1. doi: 10.1371/journal.pone.0079376.

9. Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Preadipta EA. Kapita Selekta Kedokteran 4th ed.
Jakarta: Media Aesculapius; 2014.p.243-5.

10. Schlossberg D. Orthopedic Infection. New York : Springer Science & Business
Media; 2012.p.1-37.
11. Calhoun JH, Manring MM, Shirtliff M. Osteomyelitis of the Long Bones. Semin
Plast Surg:2009; 23(2): 5972.

12. McNally M, Matthews P, Bejon P. Infection of the bones and joints. In:
Williams NS, Bulstrode CJK, OConnell PR, editors. Bailey & Loves Short Practice
of Surgery. 26th ed. Boca Raton: Taylor & Francis Group 2013.p.543-4.

13. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and Management of Osteomyelitis.


Am Fam Physician 2011;84(9):1027-33.

14. Lima ALL, Oliveira PR, Carvalho VC, Cimerman S, Savio E.


Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis.
2014;18(5):526-34.

34