I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA

SGD KUA 3 / ASTROCALYX

Delirum dan Dementia

A.Delirium

Pengertian Delirium :
Memiliki nama lain Acute confusional state, Sundowning, Ensephalopaty, dan sindroma otak
organik akut
Delirium bukanlah diagnosis tapi kumpulan dari gejala
Jaman dulu disebut GMO (Gangguan Mental Organik) karena gejalanya seperti gangguan jiwa
namun penyebabnya sakit fisik, sakit organ di otak dan badan.
Prinsipnya ada sakit fisik meski tampilannya seperti sakit jiwa
Dalam DSM 5 disebut Neurocognitive disorder karena ada gangguan dibagian neuro dan
kognitifnya
Kejadiannya biasanya mendadak
Epidemiology: 0,4 -1,1%
10-30 % dari pasien yang sakit secara medis
Sering ditemukan dilayanan fisik contohnya : Diruang angsoka merawat orang gagal ginjal dan
tumor tiba tiba teriak aneh atau diruang kamboja ada pasien kanker nasopharing tiba tiba teriak
nyabut infus dan halusinasi visual.

Kriteria Delirium menurut DSM 5 berdasarkan American Psychiatric Association (APA)

Gangguan dalam perhatian (yaitu , kurangnya kemampuan untuk mengarahkan , fokus ,
mempertahankan , dan mengalihkan perhatian ) dan kesadaran ( kurangnya orientasi terhadap
lingkungan ) . contohnya bingung linglung, anaknya dibilang istrinya.
Gangguannya tiba tiba dan berfluktuasi (lagi inget lagi enggak)
Sebuah gangguan tambahan dalam kognisi (misalnya , defisit memori , disorientasi , bahasa ,
kemampuan visuospatial , atau persepsi ) .
Gangguan di Kriteria A dan C tidak lebih baik dijelaskan oleh yang sudah ada sebelumnya lain ,
didirikan , atau berkembang gangguan neurokognitif dan tidak terjadi dalam konteks tingkat
sangat berkurang , seperti koma
Ada bukti dari sejarah , pemeriksaan fisik , atau temuan laboratorium bahwa gangguan tersebut
merupakan konsekuensi fisiologis langsung dari kondisi medis lain , intoksikasi zat atau penarikan
( yaitu , karena penyalahgunaan obat atau obat ) , atau paparan racun , atau karena beberapa
etiologi lainnya.

Delirium (PPDGJ III) berdasarkan WHO

Gangguan kesadaran dan perhatian.
Gangguan kognitif
Halusinasi: gangguan persepsi mengenai panca indra yang sebenernya ga ada tanpa
adarangsangan dari luar contohnya melihat bayangan yg sebenernya ga ada, ilusi : adanya
rangsangan dari luar contohnya lewat kuburan liat orang besar padahal tong sampuah, distorsi
persepsi
Disorientasi WTO (Waktu Tempat Orang), ggn daya ingat, berpikir abstrak

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

Gangguan psikomotor
Gangguan siklus tidur-bangun
Gangguan emosional contohnya teriak teriak
Onset cepat (akut), hilang timbul sepanjang hari (berfluktuatif), < 6 bulan

Karakteristik Delirium :
Terjadi akut (jam-hari)
Kondisi kesadaran fluktuatif , disorientasi
Berkurangnya kemampuan memusatkan perhatian
Agitasi atau somnolen berlebihan
Emosi labil yang ekstrim
Dapat terjadi defisit kognitif

Tipe Delirium ada 3 :

Hiperaktif
Hipoaktif
Mixed

Gejala Klinis Delirium :

1. Delirium Hipoaktif (29%):
Setidaknya 4 (empat) dari perilaku : penurunan orientasi, penurunan kesiagaan, bicara yang jarang-
jarang atau lambat, letargi, pergerakan yang melambat, melotot, atau apati. Contohnya diem, ga
mau maem, kadang kadang matanya melotot, sebelumnya ga pernah gini. Hipoaktif ini sulit untuk
dideteksi.

2. Delirium Hiperaktif (21%):

Setidaknya 3 (tiga) dari karakteristik : kesiagaan berlebihan, tidak bisa diam, bicara cepat atau keras,
iritabilitas, sikap bermusuhan, ketidaksabaran, menyumpah, bernyanyi, tertawa, tidak mau bekerja
sama, euforia, marah, berjalan mondar-mandir, mudah terkejut, respons motorik yang cepat,
perhatian yang mudah teralih, bicara yang tidak nyambung, mimpi buruk, atau pikiran yang
persisten. Contohnya pengen loncat , nyabut infus.

3. Subtipe Campuran (43%):

Datang dengan karakteristik delirium hipoaktif dan hiperaktif, dan merupakan subtipe yang paling
sering didiagnosis

Etiology Delirium
Multifaktorial : penyebabnya rata rata sakit fisik di otak dan dibadan, misalnya karena setelah operasi
dll, bisa juga karena pemberian obat yang berlebih.

Penyakit sistemik

Terapi psikoaktif

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

Adanya faktor resiko

Penyebabnya biar gampang diingat kone :

Dementia

Electrolytes

Lungs, liver, heart, kidney, brain

Infection

Rx (especially medications)

Injury, pain, stress

Unfamiliar environment

Metabolic

Etiology Delirium : Penyakit Sistemik

Infeksi : demam berdarah, tipus

Ketidakseimbangan elektrolit

Disfungsi endokrin

Kegagalan hati- ensefalopati hepatikum

Gagal ginjal- ensefalopati uremikum

Penyakit paru dengan hipoksemia

Penyakit jantung : CHF, aritmia, infark

Patologis SSP: tumor, stroke , kejang

Defisiensi nutrisi: tiamin, asam folat, B12

Etiology Delirium : pemberian OBAT berlebih

Terutama Antikholinergics : misalnya minum CTM kebanyakan akan hangover goyang ga focus
(difenhidramin), TCAs
( amitriptilin, imipramin), antipsikotik (chlorpromazine, thioridazine)

Antiinflamasi , steroid

Benzodiazepin atau alkohol toksik akut atau withdrawal

Kardiovascular (digitalis, antihipertensif)

diuretics

Anti Histamin (cimetidine, ranitidine)

Lithium

Opioid (terutama meperidine)

Faktor Predisposisi / ada bahan atau bakatnya dari dalam :

> 60 tahun : orang tua dipindahin ke anak yang lain dia bingung tapi cuma sebentar

Laki-laki

Gangguan visual : rabun

Kelainan SSP stroke, tumor, vasculitis, trauma, demensia

Operasi besar yang baru dijalani

Depresi

Dependensi fungsional

Dehidrasi

Ketergantungan/ketagihan zat tertentu

Fraktur panggul

Abnormalitas metabolik

Polifarmasi

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

Faktor Presitipasi : Faktor yang memicu

Obat-obatan

Penyakit akut berat

UTI

Hiponatremia

Hipoksemia

Syok

Anemia

Nyeri

Pembedahan ortopedi

Pembedahan jantung

ICU admission

Prosedur rumah sakit yang sering misalnya terlalu sering dicek ke kamar rumah sakitnya

Patofisiologi

Acetylcholine

Preoperative plasma cholinesterase menurun postoperative delirium

Teori : Terapi Anticholinergic ACS, pasien dengan gangguan transmisi ACH (contoh:
Alzheimer), lebih rentan

Dopamine

Pada delirium, aktivitas dopamin berlebihan terapi antidopamin

Neurotransmiter lain :

Serotonin: meningkat pada hepatic encephalopathy dan septic

Gamma-aminobutyric acid (GABA): hepatic encephalopathy, inhibitory GABA meningkat GABA
juga menurun pada benzodiazepine dan alcohol withdrawal.

Cortisol dan beta-endorphins

Inflamasi: sitokin Il-1, Il-6

Reaksi stres: psikososial dan kurang tidur

Mekanisme struktural jalur spesifik tidak diketahui

Orang yang mengalami Delirium

karena neurotransmiternya tidak
seimbang : (hapalin kone)

1. Acetylcholine menurun karena

choline diperlukan untuk kognitif

2. GABA menurun

3. Dopamine meningkat

4. Cortisol meningkat

5. Serotonin meningkat

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

Delirium juga dapat disebabkan oleh:

Inflamasi sistemik aktivasi primed microglia

peningkatan cytokine di otak neurotransmitter
tak seimbang- delirium.
Hypoxemia metabolic kacau penurunan
sintesis dan release neurotransimter-
neutrotransmiter tidak seimbang- terjadi delirium.

Penilaian Delirium :
Identifikasi delirium memerlukan penilaian ulang secara berkelanjutan selama pasien tinggal di
rumah sakit, di rumah, atau suatu fasilitas keperawatan.
Dasar dokter mengatakan delirium : Confusion Assessment Method (CAM) adalah alat yang
paling efektif untuk identifikasi delirium, dan dapat membantu untuk mengidentifikasi delirium
pada pasien.
4 kriteria CAM :
1. Acute onset and fluctuating course
2. Inattentions
3. Disorganizes thinking : berpikir kacau
4. Altered consciousness.

Kriteria nomor 1 dan 2 harus ada dengan ditambahkan kriteria nomor 3 atau 4.

Diagnosis delirium membutuhkan penilaian untuk kriteria 1 dan 2, dan sebaiknya 3 atau 4.
Sensitivitasnya memiliki rentang dari 94% hingga 100%
Untuk mengetes gangguan atensi dengan cara berhitung kalau pendidikan tinggi cth 100-3=
selama 5 kali berturut turut, jika pendidikan rendah gunakan 20-3= jika lambat maka gangguan
atensi. Bisa juga dengan huruf, setiap bilang c tepuk meja.

Differential Diagnosis
Psychotic disorders : kumpulan gejala waham ,halusinasi, ngomong ga nyambung , perilaku ga
wajar.
Bipolar : up and down emosi, kalau up= maniac down=depresi
Depressive disorders with psychotic features. : gejala depresi sedih pengen mati dll.
Other neurocognitive disorders (Dementia)
Acute stress disorder : reaksi stress akut misalnya anaknya tiba tiba mati lalu ibunya bilang
kleng pletan nas cicink kuluks dokternya katanya tadi anak saya baik baik aja tiba tiba mati

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

Malingering : berpura pura sakit tapi ada motif dibaliknya biasanya terkait hokum dan financial
misalnya dia dipenjara hutang dll and factitious disorder ; gangguan buatan ada action misalnya
dia inginditerima sakit dia sengaja bikin dirinya diare, misalnya tangannya ditoreh.

Pengobatan Delirium : Terapi Non Farmakologis

Yang terpenting atasi penyakit dasar : missal gagal ginjal ya obati gagal ginjalnya.
Intervensi lingkungan:memaparkan hal halnya yang sering dia lihat misalnya kakek kakek istrinya
panggil, anak kecil minta bantal kesayangannya atau reorientasi, petunjuk yang mempermudah
orientasi (kalender, jam, foto keluarga, jendela), mengorientasi pasien berulang, keluarga dan
teman yang berkunjung memperkenalkan diri mereka, meminimalisir pergantian shift
paramedis yang bertugas
Meminimalisir obat psikoaktif

Pengobatan Delirium : Terapi Farmakologis

Tidak ada obat spesifik yang diindikasikan untuk mengatasi gejala perilaku
Haloperidol paling baik paling banyak diteliti, efektif untuk agitasi
Low dose
Dosis: 2-3 x 0,5 -1,5 mg i.o
Injeksi 2,5 5 mg IM /IV @ 12-24 jam
Efek samping antikolinergik minimal
Efek samping kardiovaskuler yang minimal
prolonged QT intervaL
Waspada EPS (ektrapyramidal symptom)

Penelitian lain mengatakan bisa diberikan Atypical Antipsychotic namun yang belih efektif
Haloperidol.

Atypical Antipsychotic
Penelitian sama efektifnya dengan haloperidol
EPS kurang jika dibandingkan dengan haloperidol
Tidak ada preparat IV
Pilihan IM:
Olanzapine 2.5 - 5mg IM q 4-6 hours prn maksimal 20mg/hari
Ziprasidone IM 10mg IM q 6-8 hours prn maksimal 30mg/hari
Mulai dengan prn namun jika sering digunakan, dapat diberikan rutin:
Haloperidol 0.5-1 mg i.o - @8-12 jam sampai 10 mg/hari
Quetiapine 12.5-25 mg i.o - @12jam sampai 150 mg/hari (pilihan utama untuk Parkinsons atau
Lewy Body)
Risperidone 0.25-0.5 mg i.o- @8-12 jam sampai 2 mg/hari
Olanzapine 2.5-5 mg i.o - @12-24 jam sampai 10 mg/hari

B. DEMENTIA

Pengertian Dementia
Pada DSM 5 disebut Major Neurocognitive Disorders

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

Penurunan progresif fungsi kognitif yang terjadi dalam kesadaran yang jelas .
Kesulitan dengan memori , perhatian , berpikir , dan pemahaman
fungsi mental lainnya dapat sering terpengaruh , termasuk suasana hati , kepribadian ,
penilaian , dan perilaku social.
Mirip dengan delirium namun dementia chronic progresif sedangkan delirium mendadak
Biasanya menyerang orang dengan umur diatas 60 tahun
Prinsipnya gangguan kognitif dan non kognitif
Bahasa awamnya disebut pikun padahal tapi jika pikun kalem saja tidak masalah namun jika
mengganggu ini yang jadi masalah contoh tiba tiba cerewet atau kakek kakek yg suka nyolek
nyonyok cewek sexy, atau ngusir ngusir orang, ga tidur tidur.

Epidemiology :
General population 65 y.o: 5%
General population 85 y.o: 20-40%
Pasien medis rawat jalan: 15-20%
Di fasilitas perawatan kronis : 50%
Tipe: Alzheimer, Vascular, Others (trauma; alkohol; Huntington ds;Parkinson ds; etc)

Penyebab Dementia : misalnya ada orang masih muda pikun di cek MRI atau CT scan mungkin ada
tumor di otaknya, atau kecelakaan, infeksi, atau HIV atau pengguna alcohol, usia lanjut masuk di
degenerative dementias.
Screening :

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

MMSE (Mini Mental State Examination) : yang sering digunakan

Clock Drawing Test
ADAS-Cog
CDR (The Clinical Dementia Rating Scale)
FAST (Functional Assessment Staging)
Etc .

A. clock drawing test B. MMSE

(Mini Mental State Examination)

Kriteria Diagnosis menurut DSM 5 : Major Neurocognitive

disorders (Dementia)
a) Bukti penurunan signifikan kognitif dari tingkat
sebelumnya dalam satu atau lebih domain kognitif
( perhatian kompleks , fungsi eksekutif , belajar dan
memori , bahasa , persepsi -motor , atau kognisi sosial ) berdasarkan :
1. Perhatian dari individu , seorang informan berpengetahuan , atau dokter tentang
telah terjadi penurunan yang signifikan dalam fungsi kognitif
2. Sebuah penurunan substansial dalam kinerja kognitif , sebaiknya didokumentasikan
oleh tes neuropsikologis standar atau , dalam ketiadaan penilaian klinis lain
b) Defisit kognitif mengganggu kemandirian dalam kegiatan sehari-hari (yaitu , minimal , yang
membutuhkan bantuan dengan kegiatan berperan kompleks hidup sehari-hari seperti
membayar tagihan atau mengelola obat )
c) Defisit kognitif tidak terjadi secara eksklusif dalam konteks delirium
d) Defisit kognitif tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan lain jiwa ( misalnya, gangguan
depresi mayor , skizofrenia ) .

Major Neurocognitive Disorders (Dementia)

Menentukan :
Tanpa gangguan behavioral : Jika gangguan kognitif tidak disertai dengan gangguan perilaku
klinis yang signifikan
Dengan gangguan behavioral : Jika gangguan kognitif disertai dengan gangguan klinis yang
signifikan perilaku (misalnya , gejala psikotik , gangguan mood , agitasi , apatis , atau gejala
perilaku lainnya ) . (BPSD= Behavioral and Psychological symptom of Dementia)

Tingkat keparahannya :
Mild: Kesulitan dengan kegiatan instrumental hidup sehari-hari (misalnya , pekerjaan rumah
tangga , mengelola uang ) .
Moderate : Kesulitan dengan kegiatan dasar hidup sehari-hari (misalnya , makan , berpakaian
)
Severe : sepenuhnya bergantung dengan orang lain.

Dementia berdasarkan PPDGJ III

Penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir, yang sampai mengganggu kegiatan harian
seseorang (personal activities of daily living) seperti mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri,
buang aor besar dan kecil.

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

Clear consciousness (tidak ada ggn kesadaran) : ini yang membedakan dengan delirium yaitu
kesadarannya jernih kone.
Gejala dan disabilitas sdh nyata 6 bulan

Selama ini orang hanya berpikir yang kognitif saja padahal yang non
kognitifnya yang mengganggu, seperti gejala psikotic, suka jalan sendiri bahaya=wandering , suka
ngadu domba dibilang ga dikasik makan sama mantunya padahal udah, ada lagi tambahannya sex
disinhibisi perilaku jorok atau porno

Differential Diagnosis
Mild Cognitive Impairment : sudah pikun tapi masih bisa melakukan aktivitas sehari hari.
Delirium
Depression
Specific learning disorder and other neurodevelopmental disorders
Factitious Disorders

Perbedaan delirium dan dementia

Delirium proses mendadak, sedangkan dementia chronic progressive
Delirium kesadaran fluktuasi sedangkan pada dementia normal
Delirium dia reversible(dapat kembali normal jika sakit fisiknya sudah diobati) sedangkan
dementia irreversible dan obatnya hanya untuk behaviornya saja agar keluarga tidak stress
mendampingi.

Dementia vs Depresi
Gejala pikun pada orang depresi atau stress disebut Pseudodementia (dementia palsu)
Kalau dementia orang lain yang cenderung melihat dia pikun, orang dementia berusaha
mengingat atau cenderung menjawab Konvabulatif atau dia menjawab sembarangannya aja
sedangkan pada Pseudodementia dia tidak berusaha untuk mengingat langsung tidak tahu.

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

dementia vs depresi

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

Comorbidity
Dementia + delirium : orang demensia gampang delirium atau dengan gangguan mental lainnya
seperti dementia dengan Parkinson, dementia dengan epilepsi
Dementia + neurodevelopmental disorders
Treatment : farmakologis dan non farmakologis
Prinsip penatalaksanaan:
Non-farmakologi lini pertama
Farmakologiderajat sedang-berat, atau tidak memberikan respon terhadap terapi non
farmakologi. Dementia berat dengan gangguan perilaku yang sudah membahayakan perlu
diberikan obat.
Perhatikan resiko dan keuntungannya.

Non Farmakologis
Activity and recreation. : memberikan aktivitas
Aromatherapy, Massage. : pijit aromaterapi plus plus asik.
Reminiscence therapy. : ngobrol tentang kehebatan dan kesuksesannya dia di masa lalu.
Music therapy. : dengarkan music kesukaannya missal genjek kidung.
Muscle relaxation training.
Pets.
Carer education (communication, environmental modifications, etc): mengedukasi keluarganya
bahwa itu adalah bagian dari ketuaan dan suatu saat kita akan jadi tua juga kok, apa yang kita
lakukan ke orang tua dan mertua maka itu juga yang akan dilakukan oleh anak mantu kepada
kita.
Physical restraint : pengikatan untuk menghindari tulang intertrochanternya patah, jika diiket
juga bakal cpet mati lebih baik gunakan bed yang ada pelindungnya

Farmakologis

Obatnya sesuai gejalanya

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham
 I KADEK RENGKUH WIRA DANA PRIANGGA
SGD KUA 3 / ASTROCALYX

Umumnya obatnya sama dengan delirium yaitu Haloperidol

Kalau gelisah bisa SSRI antidepressant
Kalau Psychotic obatnya Atypical antipsychotics
Manic= mood dengan obat Carbamazepine/ divalproex sodium
Kalau depresi SSRI antidepressants

Treatment Dementia
Kognitif : untuk memperbiki kognitif
1st class: Cholinesterase inhibitors : untuk mencegah progress yg lebih berat
Donepezil HCl, galantamine, rivastigmine
2nd class: NMDA Receptor Antagonist
Memantine
Others
Ginkgo biloba, NSAID, estrogen efficacy unclear
Non Kognitif (BPSD) sesuai gejala yang ditimbulkan
Antipsikotik (Haloperidol, Olanzapine, Risperidone, etc)
Anti depresant
Anti anxietas

Terapi farmakologis
Gejala psikotik/agresi/agitasi:
Anti psikotik (haloperidol, risperidon, olanzapine, etc)
Mood stabilizer
Gejala Depresi
Anti depresi ( Sertraline, Fluoxetine, etc)
Gejala cemas
Anti anxietas kombinasi dgn antidepres
Gejala insomnia
anti insomnia (Zolpidem, Ramelteon, benzodiazepine short half life) prn /kalau perlu saja. :
harus diberi yang masa kerjanya pendek 4-6 jam saja.

Course and Prognosis

Berbahaya kecuali bila hal itu disebabkan oleh peristiwa serebrovaskular
Variable tergantung pada etiology
Progresif penurunan kognitif dan gangguan fungsional yang progresif

Dumogi Rahajeng Rahayu Santih lan Jagadhita

Om Awighnamastu Namo Siddham