RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 43 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status : menikah
e. Agama : islam
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat : Bangsalsari
h. RM :
i. Diagnosa Medis : abdominal TB
j. Tanggal masuk RS : 27 Desember 2016 jam : 16.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 2 Januari 2017 jam : 21.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama: pasien mengatakan tidak bisa kencing.

b. Riwayat kesehatan sekarang: pasien datang ke ruang sakura 5 hari yang lalu
dengan keluhan sesak nafas, sakit perut, tidak bisa berak dan kencing.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: pasien mengatakan tidak pernah

mengalami hal yang sama dan tidak pernah memiliki penyakit yang berat.

d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

Inspeksi: Pasien terlihat meringis kesakitan, distensi abdomen dan kandung
kemih.
Auskultasi: bising usus terdengar.
Palpasi: nyeri tekan pada abdomen dan kandung kemih.
Perkusi: redup pada area kandung kemih.

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW
S (Subjektif):
Pasien mengatakan tidak bisa kencing.

O (Objektif):
a. TD: 120/80 mmHg, nadi 92 x/menit, RR 40 x/menit, suhu 35,6 oC
b. Inspeksi: Pasien terlihat meringis kesakitan, distensi abdomen dan
kandung kemih.
 c. Auskultasi: bising usus terdengar.
d. Palpasi: nyeri tekan pada abdomen dan kandung kemih.
e. Perkusi: redup pada area kandung kemih.

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Retensi urine berhubugan dengan sumbatan dan sfingter yang kuat yang
ditandai dengan pasien mengatakan tidak bisa kencing, nyeri tekan pada
abdomen dan kandung kemih.

P(Perencanaan):
1. Kaji tanda-tanda vital pasien.
2. Lakukan pemasangan kateter urine.
3. Berikan pendidikan kesehatan terkait penyebab rentensi urine yang terjadi.

I (Implementasi):
1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
2. Melakukan pemasangan kateter urine.
3. Memberikan pendidikan kesehatan terkait penyebab rentensi urine yang
terjadi.

E (Evaluasi):
S (Subjektif) :
Pasien mengatakan kandung kemihnya sudah enakan dan mengerti penyebab
retensi urine terjadi.

O (Objektif):
Pasien terlihat tenang dan tidak meringis kesakitan.
Terlihat urine bag terisi sekitar 700cc.
TD: 120/80 mmHg, nadi 92 x/menit, RR 40 x/menit, suhu 35,6 oC

A (analisa) :
Masalah retensi urine teratasi sebagian.

P (Perencanaan):
Intervensi dilanjutkan, monitoring intake dan output cairan.