RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 40 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Status : kawin
e. Agama : islam
f. Pekerjaan : tidak bekerja
g. Alamat :-
h. RM : 1423xx
i. Diagnosa Medis : TB paru + HIV
j. Tanggal masuk RS : 5 Januari 2017 jam : 13.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 6 Januari 2017 jam : 15.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama: pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak.

b. Riwayat kesehatan sekarang: pasien datang ke ruang sakura dengan keluhan

sesak nafas, batuk berdahak.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: pasien mengatakan seorang pengguna

narkoba suntik, perokok, dan tidak pernah mengalami penyakit serupa
sebelumnya.

d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

Hidung
Inspeksi: Pasien terlihat menggunakan otot bantuk pernafasan.
Dada
Inspeksi: pasien terlihat menggunakan otot bantu pernafasan, pergerakan
dada simetris, terlihat iktus kordis di ics 5.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, fokal fremintus terasa sama kuat.
Perkusi: suara pada lapang paru terengar sonor, sedangkan pada jantung
tewrdengar redup
Auskultasi: terdengar suara ronchi pada kedua lapang paru, dan terdengar
bj 1 dan bj 2 pada jantung.
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S (Subjektif):
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak.

O (Objektif):
a. TD: 100/80 mmHg, nadi 86 x/menit, RR 32 x/menit, suhu 36,6 oC
b. Dada
Inspeksi: pasien terlihat menggunakan otot bantu pernafasan, pergerakan
dada simetris, terlihat iktus kordis di ics 5.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, fokal fremintus terasa sama kuat.
Perkusi: suara pada lapang paru terengar sonor, sedangkan pada jantung
tewrdengar redup
Auskultasi: terdengar suara ronchi pada kedua lapang paru, dan terdengar
bj 1 dan bj 2 pada jantung.

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi pada
bronkus dan akumulasi sekret

P(Perencanaan):
1. Kaji tanda-tanda vital pasien.
2. Kaji suara nafas pasien.
3. Berikan terapi oksigen melalui nasal kanul
4. Anjurkan pasien minum air hangat dan latih batuk efektif
5. Kolaborasikan untuk pemberian terapi nebulizer
6. Berikan pendidikan kesehatan tentang penyebab sesak nafas

I (Implementasi):
1. Mengkaji tanda-tanda vital pasien.
2. Mengkaji suara nafas pasien
3. Memberikan terapi oksigen melalui masker 12 lpm
4. Menganjurkan pasien minum air hangat dan latih batuk efektif
5. Mengkolaborasikan untuk pemberian terapi nebulizer
6. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penyebab esak nafas
E (Evaluasi):
S (Subjektif) :
Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang, pasien juga mengatakan
mengerti tentang penyebab sesak nafas dan akan melakukan penanganannya
yang diajarkan oleh mahasiswa.

O (Objektif):
Pasien terlihat menggunakan nasal kanul dengan oksigen 3 lpm
Pasien dalam posisi semifowler.
TD: 100/80 mmHg, nadi 84 x/menit, RR 28 x/menit, suhu 36,6 oC

A (analisa) :
Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian.

P (Perencanaan):
Intervensi dilanjutkan