Rigid Bronchoscopy in Airway Foreign

Bodies: Value of the Clinical and

Radiological Signs
Kunjan Acharya1
1Department of ENT-Head and Neck Surgery, Tribhuvan University Teaching Hospital, Maharajgunj, Kathmandu, Nepal

Abstrak
Pendahuluan Benda asing di jalan nafas merupakan keadaan darurat yang umum terjadi dalam
praktik THT. Seperti yang kita ketahui, Bronkoskopi Rigid adalah metode pilihan untuk
mengeluarkan benda asing, meski kadang-kadang mengarah ke spesialis yang melakukan
bronkoskopi yang tidak perlu, yang menghadapkan pasien pada bahaya anestesi umum.
Tujuan Tujuan penelitian saya ialah untuk menghitung sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi
positif, rasio odds dari tanda klinis dan radiologis, membandingkan dengan standar emas, prosedur
bronkoskop kaku (rigid).
Metode Ini adalah studi analitik prospektif yang dirancang di University Teaching Hospital dan
dilakukan selama periode 18 bulan, dari bulan Maret 2011 sampai Agustus 2012. Pengumpulan
data dikelompokkan secara luas menjadi tiga kategori yang berbeda: (1) Gejala, seperti ada
tidaknya tersedak , Sianosis, dan kesulitan bernapas; (2) Tanda klinis, seperti ada tidaknya masuk
ke udara, krepitasi, dan rhonchi; (3) Temuan rontgen dada yang menunjukkan adanya benda asing.
Hasil Ada total 40 bronkoskopi rigid yang dilakukan dengan anestesi umum untuk alasan
diagnosis dan terapeutik. Diantara 40 pasien yang menjalani bronkoskopi rigid, 32 (80%)
ditemukan memiliki benda asing di saluran napas mereka sementara 8 pasien (20%) menunjukkan
hasil bronkoskopi negatif. Riwayat tersedak ialah satu-satunya gejala klinis yang secara statistik
Signifikan (p 1/4 0,043) dengan rasio odds 5.
Kesimpulan Bronkoskopi Rigid adalah teknik standar emas untuk diagnosis dan prosedur pilihan
untuk menghilangkan BA dari jalan nafas. Bagaimanapun, masih ada peluang kecil hasil negatif,
apalagi bila tidak ada riwayat aspirasi.

Pendahuluan pasien pada risiko GA dan komplikasi

Benda Asing (BA) di jalan napas adalah salah
satu keadaan darurat yang sering dihadapi
dokter bedah THT. Presentasi klinisnya
bervariasi, mulai dari keadaan klinis yang
tidak bergejala sampai keadaan pernafasan
yang buruk yang memerlukan perhatian dan
intervensi segera. Standar emas untuk
manajemennya ialah bronkoskopi yang kaku
(rigid) (BR) dengan anestesi umum.
Bronkoskopi rigid, dilakukan di
bawah Anestesi Umum (GA), menghadapkan
prosedur itu sendiri. Menurut Righini,1
bronkoskopi rigid dengan anestesi umum
yang tidak diperlukan dapat menyebabkan
anak terkena risiko komplikasi prosedur
perioperatif (8-17%) seperti bronkospasme,
desaturasi dan perdarahan, atau edema jalan
nafas. Oleh karena itu, keputusan yang tepat
untuk melakukan BP didasarkan pada temuan
klinis dan dukungan radiologis. Penelitian
saya bertujuan untuk mengkorelasikan
presentasi klinis dan temuan dada X-ray
dengan hasil BR (BR positif versus negatif).
 Menurut Hsu,2 kelompok usia dengan
BA di jalan napas berkisar antara 1-3 tahun.
Namun bisa juga terjadi pada anak yang lebih
tua. Keputusan penting untuk melakukan
bronkoskopi rigid ialah berdasarkan latar
belakang klinis. Termasuk riwayat dan
temuan klinis. Sangat penting untuk
menanyakan riwayat tersedak atau aspirasi
kepada orang tua atau pengasuh. Pada
pemeriksaan klinis, benda asing di jalan
napas dapat menunjukkan suara nafas yang
berkurang di sisi yang terkena atau adanya
rhonchi. Pada saat yang sama, dua atau lebih
temuan mungkin terjadi. Tanda radiologi
dapat berupa paru kolaps, bayangan
radiopak, atau area konsolidasi.
Hipotesis penelitian saya ialah untuk
menunjukkan hubungan tanda klinis dan
radiologis dan adanya BA di jalan napas. Ini
membantu kita memahami hubungan temuan
radiologis dan klinis dengan hasil
bronkoskopi, untuk menghindari
bronkoskopi negatif.
Tujuan
Tujuan penelitian saya adalah untuk
menghitung sensitivitas, spesifisitas, nilai
prediksi positif, dan odds rasio tanda klinis
dan radiologis dan membandingkannya
dengan temuan bronkoskopi rigid.
Metode
Penelitian ini merupakan studi analitik
prospektif yang dilakukan selama periode 18
bulan, dari bulan Maret 2011 sampai Agustus
2012. Semua pihak terlibat dalam melakukan
bronkoskopi rigid dan pengangkatan benda
asing. Penelitian ini dilakukan di rumah sakit
tingkat tersier.
Dewan peninjau institusional
menyetujui studi ini sebelum melakukan
studi dan subjek telah memberikan
persetujuan formal mereka. Kriteria inklusi
penelitian ini ialah semua pasien dengan
kecurigaan klinis yang kuat terhadap benda
asing di jalan napas dengan riwayat tersedak,
sianosis, sulit bernafas, disertai adanya tanda
klinis, seperti penurunan masuknya udara,
sianosis, atau krep. Pasien dari segala usia
dan jenis kelamin yang memenuhi syarat
untuk kriteria inklusi disertakan. Sebelum
prosedur, residen THT memeriksa semua
pasien dan mencatat temuan di Performa.
Setelah itu semua pasien menjalani rontgen
dada dan CT scan dada jika diindikasikan. X-
Ray dada mencari tanda-tanda radiologis,
kehadiran benda asing seperti segmen yang
kolaps, konsolidasi, udara yang terperangkap
atau kadang-kadang benda asing itu sendiri
jika benda asing tersebut bersifat radio-opak.
Data yang dikumpulkan dibagi ke
dalam tiga kategori yang berbeda: (1)
Simtomatologi (gejala-gelaja), seperti ada
tidaknya tersedak, sianosis, dan sulit
bernafas; (2) Tanda klinis, seperti ada
tidaknya udara masuk, krep, dan rhonkhi; (3)
Tanda radiologis, seperti temuan rontgen
dada polos.
Setelah melakukan evaluasi klinis
dan rontgen dada, semua pasien menjalani
bronkoskopi rigid dengan anestesi umum.
Kami menggunakan bronkoskop tipe kaku
(rigid) untuk melakukan bronkoskopi. Kami
menentukan ukuran bronkoskop sesuai usia
anak. Setelah induksi anestesi intravena,
kami melakukan laringoskopi langsung dan
memasukkan bronkoskop dengan bantuan
laringoskop secara bergantian dan
menggunakan teleskop 0 derajat untuk
menemukan benda asing tersebut. Setelah
diidentifikasi, kami menggunakan tang optic
(optical forceps) untuk menahan dan
mengeluarkan benda asing.
Namun, terkadang sulit untuk
mengeluarkan BA pada usaha/percobaan
pertama, sehingga prosedurnya diulangi
setelah 2-3 hari. Keputusan untuk
melanjutkan atau menghentikan prosedur
tergantung pada pendarahan intraoperatif dan
saturasi oksigen. Sejumlah perdarahan yang
menghalangi prosedur operasi dan saturasi
oksigen yang membahayakan keadaan
anestesi pasien menyebabkan kami menunda
prosedur.
Setelah mengekstraksi benda asing,
kami mengulangi prosedur bronkoskopi
untuk memeriksa benda asing yang tersisa
dan juga untuk memeriksa percabangan
trakeobronkial terhadap trauma apa pun.
Temuan bronkoskopi rigid
dikorelasikan dengan tanda dan gejala klinis
menggunakan SPSS 16. Kami menghitung
sensitivitas, spesifisitas nilai prediksi positif.
Kami menganalisis hubungan statistik
temuan klinis dan rontgen dada dengan
bronkoskopi rigid.
Hasil
Ada total 40 BR yang dilakukan dengan
anestesi umum untuk alasan diagnosis dan
terapeutik. Usia pasien berkisar antara 8
bulan sampai 13 tahun. Dari 40 pasien, 29
(72,5%) adalah pria dan 11 (27,5%) adalah
wanita.
Pada pemeriksaan klinis, riwayat
tersedak adalah gejala yang paling umum dan
penurunan masuknya udara adalah temuan
yang paling umum, seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 1.
Di antara 40 pasien yang menjalani
BR, 32 (80%) memiliki benda asing di jalan
napas mereka, sementara 8 pasien (20%)
memiliki hasil BR negatif.
Bila manifestasi klinis yang berbeda
dianalisis dengan temuan bronkoskopi rigid
(menggunakan analisis crosstabulasi),
riwayat tersedak merupakan satu-satunya
manifestasi, yang secara statistik signifikan
(p 1/4 0,043) dengan odds ratio 5. Rincian
tabulasi silang (crosstabulation) antara
temuan BR dan Manifestasi klinis
ditunjukkan pada Tabel 2.
Demikian pula, saya menggunakan
data untuk menghitung sensitivitas,
spesifisitas, nilai prediksi positif dan negatif
untuk masing-masing manifestasi klinis,
seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 1.

Tabel 1 Distribusi frekuensi tanda klinis & radiologis

Ada Tidak ada

Riwayat tersedak 27 (67.5%) 13 (32.5%)

Riwayat sianosis 8 (20%) 32 (80%)

Gejala
Riwayat sulit
24 (60%) 16 (40%)
bernapas

Total 31 (77.5%)

Bilateral absent: 2
Penurunan
9 (22.5%)
masuknya udara
Tanda klinis Unilateral absent: 3

Unilateral menurun: 26

Krepitasi Total 10 (25%) 30 (75%)

 Krepitasi unilateral: 8

Krepitasi bilateral: 2

Total 6 (15%)

Rhonchi Rhonchi unilateral: 5 34 (85%)

Rhonchi bilateral: 1

Abnormal 21(52.5%)

Bayangan radiopak: 8
Tanda
X-ray dada/thorax Normal 19 (47.5%)
radiologis
Konsolidasi: 3

Paru-paru kolaps: 10

Tabel 2 Analisis antara temuan BR dan manifestasi klinis

Temuan BR Manifestasi Klinis

P value (Chi square test)
Benda Asing Riwayat tersedak

Tidak Ada Ada

Tidak ada BA: 8 5 3 0.043 Odds ratio: 5

Ada BA: 32 8 24

Kesulitan dalam bernapas

Tidak ada Ada

0.439 (using Fishers Exact
Tidak ada BA: 8 2 6
Test)
Ada BA: 32 14 18

Riwayat Sianosis

Tidak ada Ada

Tidak ada BA: 8 7 1 0.553

Ada BA: 32 25 7
 Pemasukan udara

Normal Menurun

Tidak ada BA: 8 3 5

0.256
Ada BA: 32 6 26

Krepitasi

Tidak ada Ada

Tidak ada BA: 8 6 2

1.00
Ada BA: 32 24 8

Rhonchi

Tidak ada Ada

Tidak ada BA: 8 7 1

0.82
Ada BA: 32 27 5

X-ray Dada/Thorax

Normal Abnormal

Tidak ada BA:8 3 5

0.52
Ada BA: 32 16 16

*BR=Bronkoskopi Rigid, BA=Benda Asing

Diskusi terhadap kehadiran BA di jalan napas.

Gejala paling umum dari aspirasi benda asing
ialah tersedak (67,5%), yang merupakan
satu-satunya hasil statistik yang signifikan
dalam penelitian ini. Demikian pula,
penurunan pemasukan udara yang hadir pada
77% pasien, namun tidak signifikan dalam
penelitian kami. Namun, Righini dkk1
mengungkapkan temuan yang bertentangan
dengan penelitian kami. Dalam studi mereka,
aspirasi BA serta penurunan pemasukan
udara unilateral secara statistik signifikan
Demikian pula, penelitian yang dilakukan
oleh Gursu Kiyan a (2009)3 et al pada 192
pasien selama periode 5 tahun (2003-2007)
menunjukkan riwayat aspirasi dan penurunan
masuknya udara keduanya signifikan secara
statistik, nilai p <0,0001 pada kedua variabel
tersebut.
Riwayat aspirasi merupakan
parameter klinis yang penting untuk
memutuskan BP seperti yang ditunjukkan
pada penelitian kami. Hal ini didukung oleh
studi yang dilakukan oleh Martinot dkk.4 Dia
melakukan studi banding antara Bronkoskopi
Rigid dan Fleksibel untuk menemukan
tingkat bronkoskopi negatif dengan dua
teknik yang berbeda. Dia mengadopsi sebuah
algoritma pengobatan dimana anak yang
memiliki riwayat aspirasi langsung dilakukan
prosedur bronkoskopi rigid, menghindari
yang fleksibel. Hal ini menunjukkan bahwa
menanyakan riwayat merupakan hal yang
sangat penting dan tidak boleh diabaikan.
Demikian pula, sensitivitas dan
spesifisitas tanda klinis dan radiologis yang
ditampilkan pada Gambar. 1. Namun tidak
Gambar 1 Diagram menunjukkan Sensitivitas dan Spesifisitas untuk variabel klinis yang berbeda.
Penelitian yang dilakukan oleh Kiyan
3
et al pada 192 pasien yang menjalani
bronkoskopi rigid, dengan adanya wheeze
(mengi) sebagai gejala, memiliki sensitivitas
tertinggi pada 87,7%, diikuti dengan
penurunan masuknya udara secara unilateral
pada Auskultasi (78,3%). Hasil ini sedikit
berbeda dari penelitian ini, karena saya
belum menganggap mengi sebagai gejala
selama pengumpulan data namun spesifisitas
penurunan pemasukan udara secara unilateral
hampir sama. Dalam studi yang sama,
kehadiran sianosis memiliki spesifisitas yang
sangat tinggi, pada 98,1%, yang juga
ada parameter klinis seperti tersedak, sulit
bernafas, sianosis, penurunan masuknya
udara, rhonchi dan krep yang secara individu
memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang
tinggi. Ini mungkin menjadi salah satu faktor
penting yang bertanggung jawab untuk
memprediksi hasil bronkoskopi rigid. Dalam
penelitian saya, penurunan pemasukan udara
unilateral memiliki sensitivitas paling tinggi
yaitu 81% sedangkan sianosis dan kehadiran
rhonchi pada auskultasi memiliki spesifisitas
yang sangat tinggi yaitu 87%.
merupakan indikator tertinggi dalam analisis
kami, yang mencapai spesifisitas 87%.
Dalam studi Kiyan et al3, adanya batuk
produktif juga memiliki spesifisitas yang
sangat tinggi, yaitu 96,3%, yang tidak
dipertimbangkan selama rancangan
penelitian saya. Namun, kehadiran rhonchi
memiliki spesifisitas tertinggi dalam
penelitian saya, namun bukan merupakan
indikator yang tertinggi pada penelitian
Kiyan et al,3 walaupun nilainya serupa (yaitu
85%).
Hasil di atas menunjukkan bahwa
selalu ada kemungkinan bronkoskopi negatif
 yang mengekspos/menghadapkan pasien
terhadap bahaya anestesi umum dan
kemungkinan komplikasi bronkoskopi rigid
selama prosedur dan setelahnya. Hal ini
karena ketidakmampuan untuk
mengidentifikasi parameter klinis tunggal
yang dapat memprediksi kehadiran benda
asing di jalan napas dalam setiap kasus.
Tingkat bronkoskopi rigid negatif dalam
penelitian saya adalah 20%, yang serupa
dengan penelitian lain yang dilakukan oleh
penulis yang berbeda.
Literatur tentang bronkoskopi negatif
mencakup penelitian yang dilakukan oleh
Oren Cavel dkk5 yang menunjukkan tingkat
yang berbeda pada bronkoskopi negatif dan
komplikasinya, yang ditunjukkan pada
Tabel 3. Tingkat bronkoskopi rigid negatif
berkisar antara 18% sampai 43%, dan
sebagian besar berkisar di sekitar 20 %.

Tabel 3 Studi menunjukkan tingkat BR negatif yang berbeda

Jumlah Tingkat BR Keterangan, komentar

Artikel Komplikasi
bronkoskopi negatif penulis

47% kasus,
Retrospektif, '' untuk
sebagian besar
menghindari BR yang
komplikasi anestesi
tidak beralasan, dokter
Maddali 175 20% minor. Faktor
harus
risiko anestesi IV,
mengetahui/memahami
waktu BR > 30
presentasi klinis ABA
menit

Retro, ''karena tingkat

Kiyan et al3 207
komplikasi yang rendah,
kami mengklaim bahwa
bahkan adanya sedikit
keraguan ABA
0.5% mayor 2.9%
26%
minor
menggunakan kriteria
ini, mengharuskan BR
untuk menghindari
komplikasi lebih lanjut
dari ABA yang
terlewatkan''

Prospektif, mengusulkan
Righini et 4% bronko spasme sebuah algoritma untuk
54 16% 4% edema memilih antara
al1 subglotis bronkoskopi fleksibel
dan BR

Cohen et 142 (flexible and Prospektif, menyarakan

penggunaan bronkoskopi
under 57% 8.5%
al8 RB
fleksibel dan BR
general
bersadarkan/bergantung
 anesthesia) kecurigaan

Prospektif, ''riwayat
medis adalah kunci
untuk diagnosis ABA.
Even et al9 98 43%
Jika diduga ABA,
bronkoskopi harus
dilakukan''

Retrospektif,
mengusulkan sistem
Kadmon et 47%, 14% pada
penilaian
91 kasus yang jelas 4%
al10 (8/59)
terkomputerisasi untuk
mengetahui kebutuhan
akan bronkoskopi

5%, Faktor risiko

Bronkoskopi
Ciftci et darurat, prosedur
663 16% berkepanjangan, Retrospektif
al11 diagnosis tertunda,
jenis BA (manik-
manik, tutup pena)

Prospektif, BR pada
kasus yang mendesak
Martinot et 28, semua kasus atau secara klinis dan
18%
al4 yang jelas radiologis jelas,
bronkoskopi fleksibel
untuk yang lainnya

Retrospektif, jika
Hoeve et aspirasi BA
115 26%
al12 dipertimbangkan, BR
diwajibkan

15% diperlukan
Rizk, penggantian ke Retrospektif, 12% BR
106 23% assisted-ventilasi didahului dengan flex
Rassi13 karena bradikardia karena suspensi rendah
dan desaturasi

*ABA=Aspirasi Benda Asing, BA=Benda Asing, BR=Bronkoskopi Rigid

 Oleh sebab itu, modalitas alternatif
investigasi lebih diutamakan, apalagi jika
klinisi tidak menemukan riwayat aspirasi.
Juga, seperti yang disarankan oleh Martinot
dkk4 dalam penelitian pada pasien yang
dijadwalkan untuk menjalani bronkoskopi
fleksibel yang memiliki riwayat aspirasi
negatif sebelum melakukan bronkoskopi
rigid. Bronkoskopi fleksibel merupakan jalan
alternatif untuk mendeteksi BA di jalan napas
bila tidak ada riwayat aspirasi yang pasti.
Namun, sulit dilakukan pada anak-anak yang
sangat muda dan juga memiliki kemungkinan
bronkoskopi negatif: 12% (Righini et al)1 dan
38% (Martinot et al).4
Alat investigasi lainnya pada pasien
yang dicurigai mempunyai riwayat BA yang
di jalan napas adalah CT thorax, karena
bersifat noninvasive sehingga menjadi
alternatif untuk mendiagnosis BA pada kasus
yang dicurigai. Penelitian yang dilakukan
oleh Bhat et al6 menunjukkan sensitivitas dan
spesifisitas CT scan yang tinggi masing-
masing 92,3 dan 85,5% pada 20 pasien.
Demikian pula, pada penelitian yang
dilakukan oleh Bai et al7 pada 45 pasien
memiliki sensitivitas dan spesifisitas 100%
dalam mendeteksi BA di jalan napas dengan
menggunakan CT scan. Selain tingkat deteksi
BA yang tinggi dengan CT scan, juga
menunjukkan lokasi BA di jalan napas dan
menunjukkan jumlah BA, yang tentunya
membantu ahli bedah untuk melakukan BR
dengan cara yang telah direncanakan.
Kesimpulan
Bronkoskopi rigid tetap merupakan standar
emas untuk diagnosis dan pengelolaan BA
jalan nafas, namun memiliki kemungkinan
hasil negatif. Demikian pula, riwayat
tersedak merupakan satu-satunya parameter
klinis yang secara signifikan terkait dengan
kehadiran BA di jalan napas. Oleh karena itu,
dalam kasus dengan riwayat tersedak negatif,
namun dengan kecurigaan klinis BA di jalan
napas, manajemen selanjutnya harus
disesuaikan. Alat alternatif untuk
mengkonfirmasi adanya BA harus
digunakan, seperti CT scan thorax atau
bronkoskopi fleksibel.
Referensi
1 Righini CA, Morel N, Karkas A, et al.
What is the diagnostic value of
flexible bronchoscopy in the initial
investigation of children with
suspected foreign body aspiration?
Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2007;71(9):13831390
2 2 Hsu Wc, Sheen Ts, Lin Cd, Tan Ct,
Yeh Th, Lee Sy. Clinical experi-
ences of removing foreign bodies in
the airway and esophagus with a rigid
endoscope: a series of 3217 cases
from 1970 to 1996. Otolaryngol Head
Neck Surg 2000;122(3):450454
3 Kiyan G, Gocmen B, Tugtepe H,
Karakoc F, Dagli E, Dagli TE.
Foreign body aspiration in children:
the value of diagnostic criteria. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol
2009;73(7):963967
4 Martinot A, Closset M, Marquette
CH, et al. Indications for flexible
versus rigid bronchoscopy in children
with suspected foreign-body
aspiration. Am J Respir Crit Care
Med 1997;155(5):16761679
5 Cavel O, Bergeron M, Garel L,
Arcand P, Froehlich P. Questioning
the legitimacy of rigid bronchoscopy
as a tool for establishing the diagnosis
of a bronchial foreign body. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol
2012;76(2):194201
6 Bhat KV, Hegde JS, Nagalotimath
US, Patil GC. Evaluation of com-
puted tomography virtual
 bronchoscopy in paediatric
tracheobronchial foreign body
aspiration. J Laryngol Otol
2010;124(8):875879
7 Bai W, Zhou X, Gao X, Shao C,
Califano JA, Ha PK. Value of chest
CT in the diagnosis and management
of tracheobronchial foreign bodies.
Pediatr Int 2011;53(4):515518
8 Cohen S, Avital A, Godfrey S, et al.
Suspected foreign body inhalation in
children: what are the indication for
bronchoscopy? J Pediatr
2009;155:276280
9 Even L, Heno N, Talmon Y, et al.
Diagnostic evalution of Foreign body
aspiration in Children: a prospective
study. J Pediatr Surg 2005;40:1122
1127
10 Kadmon G, Stern Y, Bron E, et al.
Computerise scoring system for the
diagnosis of foreign body aspiration
in children. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2008;117:839843
11 Ciftci AO, Bingol-Kologlu M,
Senocak ME, et al. Bronchoscopy for
evalution of foreign body aspiration
in children. J Pediatrl Surg
2003;38:5557
12 Hoeve LJ, Rombout J, Pot DJ, et al.
Foreign body aspiration in children .
J Pediatr Surg 2003;38:11701176
13 Rizk H, Rassi S. foreign body
inhalation in paediatric population :
lesson learned from 106 cases. Eur
Ann Otorhino Laryngol Head Neck
Dis 2011;128(4):169174