Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Teofanus Delphine Halim Tanda Tangan

Nim : 112016269
....................................

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Christian Yonathan, Sp.OT, M.Kes


...................................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. P Pendidikan : SMA
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 18 September 1980 Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jakarta Suku Bangsa : Betawi
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 15 April 2017 Jam: 15.20

Keluhan utama:
Terdapat rasa nyeri perut pada bagian kanan atas yang menjalar hingga ke punggung kanan
sejak 3 hari SMRS.

Keluhan Tambahan
Pasien merasa demam 4 hari SMRS, dimana demamnya terjadi secara terus menerus.
Pasien juga mengeluh sering muntah lebih dari 6 kali sehari.

1
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang perempuan 37 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan terdapat
rasa nyeri pada bagian perut kanan atas yang menjalar hingga ke punggung kanan sejak 3 hari
SMRS. Rasa sakit terutama setelah pasien makan ataupun pada saat menarik nafas panjang.
Pasien juga mengeluh adanya muntah-muntah lebih dari 6 kali sejak 4 hari SMRS. Bila di
ukur, diperkirakan muntahnya ini sebanyak setengah gelas aqua setiap kali muntah dan
disertai dengan adanya sisa makanan. Keluhan tidak disertai adanya batuk, pilek, maupun bab
cair. Selain itu pasien juga merasa tubuhnya demam yang terjadi secara terus menerus (tidak
naik turun) sejak 4 hari yang lalu. Tidak terdapat keluhan BAB darah ataupun BAB hitam,
BAK berwarna kuning jernih. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan hipertensi.
Keluhan sakit perut kanan atas tidak disertai nyeri kepala dan tidak ada riwayat benturan perut
sebelumnya..
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang. Pasien belum melakukan pengobatan
atau pergi ke dokter sebelumnya. Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami hal
seperti ini sebelumnya. Di keluarga pasien juga tidak ditemukan adanya riwayat penyakit yang
sama seperti yang diderita pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu


(-) Wasir (-) Appendisitis (-) Struma Tiroid
(-) Batu Ginjal/sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Typhoid (-) Diare kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit Pembuluh darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

2
Riwayat Hidup
Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan
Adakah kesulitan:
Pekerjaan : Tidak ada
Keuangan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+ ) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 1-2 kali/hari
Jumlah/hari : 1 piring
Variasi/hari : nasi, ikan asin, tahu/tempe, ayam, dsb
Nafsu makan : buruk (menurun)

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek 87 Laki-laki Meninggal Tua
Nenek 85 Perempuan Meninggal Tua
Ayah 67 Laki-laki Sehat -
Ibu 60 Perempuan Sehat -
Saudara - - - -
Anak 10 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +

3
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-)Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

4
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)


(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(+) Nyeri epigastrium (+) Muntah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain lain

Saraf dan otot


(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 71 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 73 kg
Berat badan sekarang : (+) Tetap ( )Turun ( ) Naik

5
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan gizi : Kurang baik

Tanda-tanda vital :
TD = 100/80 mmHg HR = 80 kali/menit RR = 18 kali/menit T = 38,7oC

Kepala : Normocephalic
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret -, serumen +
Hidung : Normosepta, sekret -
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, sela iga tidak melebar,gerakan dada simetris, jenis
pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka.
Palpasi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2
jari.
Perkusi : Sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerkan simetris, taktil
fremitus normal.
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar.
Palpasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop.
Auskultasi : Sela iga tidak mebesar, iktus kordis tidak teraba.

Abdomen
Inspeksi : Perut bagian bawah membesar, tidak ada bekas operasi dan luka.
Auskultasi : Bising usus positif, 5 kali per menit.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.

6
Ketok CVA : tidak ada rasa nyeri
Palpasi : Nyeri tekan pada kuadran kanan atas
- Hati : Tidak teraba membesar
- Limpa : Tidak teraba membesar
- Ginjal : Tidak teraba membesar
- Kandung Empedu : Murphy sign (+)

Alat Kelamin (atas indikasi)


Tidak dilakukan

Colok Dubur (atas indikasi)


Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)


Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri

Kekuatan : +5 +5 Sensori: + +
+5 +5 + +

Edema : - - Sianosis : - -
- - - -
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kulit - -

7
Refleks Patologis - -

IV. STATUS LOKALIS


Inspeksi: Pada inspeksi tidak tampak adanya lesi, luka bekas operasi, maupun adanya
perubahan warna. Abdomen tampak simetris dan datar.
Palpasi: Terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan atas, murphy sign positif.
Perkusi: Pada perkusi abdomen terdengar timpani pada seluruh lapang abdomen.
Auskultasi: bising usus normoperistaltik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Hemoglobin 11,8 g/dl
Lekosit 23.100 /mm3
Hematokrit 40,7 %
Trombosit 411.000 / mm3

Kimia Klinis
Glukosa darah sewaktu 167 mg/dl
Ureum 20 mg/dl
Kreatinin 0.90 mg/dl
Natrium 145 mmol/L
Kalium 3.5 mmol/L
Clorida 111 mmol/L

USG ada gambaran Sludge pada Vesica Fellea

VI. RINGKASAN (RESUME)


Seorang perempuan 37 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan terdapat
rasa nyeri pada bagian perut kanan atas yang menjalar hingga ke punggung kanan sejak 3 hari
SMRS. Rasa sakit terutama setelah pasien makan ataupun pada saat menarik nafas panjang.
Pasien juga mengeluh terdapat muntah-muntah lebih dari 6 kali sejak 4 hari SMRS. Bila
diukur, diperkirakan muntahnya ini sebanyak setengah gelas aqua setiap kali muntah dan
disertai dengan adanya sisa makanan, keluhan tidak disertai adanya batuk, pilek, maupun bab
cair. Selain itu pasien juga merasa tubuhnya demam yang terjadi secara terus menerus (tidak
naik turun) sejak 4 hari yang lalu. Pasien belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya.

8
Murphy sign positif. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 100/80
mmHg, nadi 80 kali per menit, napas 18 kali per menit dan suhu tubuh 38,7oC. Pada pasien
ditemukan leukositosis. Pada pemeriksaan USG ditemukan gambaran Sludge pada Vesica
Fellea.

VII. DIAGNOSIS KERJA


Kolesistitis
Kolesistitis diambil sebagai working diagnosis karena ditemukan nyeri tekan pada
perut kanan atas yang menjalar sampai ke bagian punggung kanan, Selain itu juga ditemukan
Murphy sign positif dan suhu tubuh yang meningkat. Tidak ditemukan ikterik pada sklera
maupun kulit pasien. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis serta pada
pemeriksaan USG ditemukan gambaran sludge pada vesica fellea.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL


Kolelitiasis
Kolelitiasis dimasukan ke dalam diagnosis diferensial dikarenakan memiliki faktor risiko
berupa female, fat, fertile. Memiliki gejala yang sama berupa nyeri pada kuadran kanan
atas, kolik biasa dicetuskan setelah makan makanan berlemak. Tidak terdapat demam pada
kolelitiasis, terdapat ikterik pada sklera dan kulit pasien. Sehingga diagnosis banding
kolelitiasis dapat disingkirkan sebagai working diagnosis

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
- Omeprazol inj.
- Ondansetron 8mg inj.

9
- Ceftriaxon 2x1
- Gentamisin 1x80mg
- Ketorolac 3x30 mg
- Ranitidin 2x1 mg

Non Medikamentosa :
- USG abdomen
- Konsul ke spesialis bedah
Edukasi
1. Bedrest, kurangi aktivitas
2. Segera ke dokter spesialis bedah yang dirujuk
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

X. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

10