Anda di halaman 1dari 3

CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 02 Januari 2017
Halaman : 1/1

PUSKESMAS Drs Kadar Wilasmana,


SKM., M.Si
BAGENDIT 19640502 198803 1 005

Status
Bukti
No Pertanyaan Tidak
Dokumen/Rekaman Sesuai
Sesuai
Apakah indikator mutu ditetapkan : ada
SK/ijazah/STR/SIK/Pendelegasian
1
wewenang/Sertifikat

Apakah indikator mutu telah diukur :


target pencapaian berdasarkan
2
Instrumen PKP

Apakah indikator mutu telah tercapai :


3 Hasil pencapaian target
kegiatan/program
Jika tidak tercapai, apakah sudah
4
dilakukan analisa masalah
5 Tindak lanjut hasil analisa
Implementasi terhadap pelaksanaan
6
SOP
7 Usulan pelanggan

8 Keluhan pelanggan

9 Survei kepuasan pelanggan


Audit yang lampau (jika sudah pernah
10
dilakukan audit)

Mengetahui Disetujui
Kepala UPTD Puskesmas Wakil Manajemen Mutu BAGENDIT , 9 Juni 2017
BAGENDIT Ketua Tim Audit Internal

Dr. H. Eli Karliman


NIP: 19630917 200212 1 004 Dr Khestin Kemala Dewi
Drs Kadar Wilasmana, SKM., M.Si
NIP. 19640502 198803 1 005
SISTEM MANAJEMEN
No. Dokumen :
No. Revisi : 0
CHECKLIST Tanggal Terbit : 02 Januari 2017
AUDIT Halaman : 1/1
INTERNAL
PUSKESMAS Drs Kadar Wilasmana,
SKM., M.Si
BAGENDIT 19640502 198803 1 005
Unit Layanan :
Auditor :
Auditee :
Tanggal pelaksanaan :
No Pertanyaan Bukti Dokumen/ Status
Rekaman Sesuai Tidak
Sesuai
1 Apakah ada SK/ Surat Tugas yang terkait dengan
kegiatan/pelayanan
2 Apakah ada Ijazah, STR/SIK petugas pelaksana
kegiatan/pelayanan
3 Apakah ada Surat Pendelegasian wewenang yang terkait
dengan kegiatan yang ada diruangan pelayanan klinis
4 Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, panduan
dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
5 Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
6 Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan laporan hasil
bulanan/tahunan
7 Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa masalah
8 Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana tindak
lanjut hingga evaluasi
9 Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
10 Apakah hasil kegiatan/ pelayanan yang dilakukan
didokumentasikan berupa rekam medic/buku hasil
kegiatan/buku register atau notulen.
11 Apakah ada jadwal petugas diruangan dan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal petugas
12 Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan dan
dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan tersebut
13 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan secara
terjadwal
14 Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk tiap unit
layanan
15 Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap survey
kepuasan pengguna layanan
16 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya
17 Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit
sebelumnya