Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : .
NIP : .........................................................................
Jabatan :

Denganinimenyatakan :
1. Data-data pada form self assessment telah di isi dengan benar sesuai kondisi saat
ini.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada data tersebut diatas yang
berpengaruhpadapembayarankapitasi, maka akan dilakukan penyesuaian terhadap
kapitasi yang telah dibayarkan dan menjadi kompensasi pada kapitasi bulan
berikutnya.

Demikianpernyataaninidibuat dengan sebenar-benarnya.

., 2015
Materai
6.000

(.)