Bab Iii
Bab Iii
TINJAUAN PUSTAKA
kelainan karakteristik yang digambarkan oleh ulser yang terjadi secara berulang
pada mukosa oral tanpa adanya tanda-tanda penyakit lain. Stomatitis aptosa
rekuren merupakan lesi yang paling sering terjadi dalam mulut. RAS merupakan
keadaan patologik yang ditandai dengan ulser yang berulang, dangkal, berbentuk
oval, tepi regular, terasa panas dan nyeri, serta terjadi beberapa hari hingga 2-6
Ada beberapa penyakit yang menjadi diagnosis banding stomatitis aptosa rekuren,
salah satunya dikarenakan gambaran klinis dan waktu kejadiannya yang serupa
(Greenberg and Glick, 2003; Field and Longman, 2003; Laskaris, 2006).
3.1.1 Epidemiologi
Stomatitis aptosa rekuren terjadi pada 20% populasi umum. Sekitar 5-50%
terjadi stomatitis aptosa rekuren pada populasi berdasarkan ras yang spesifik atau
berdasarkan status sosial dan ekonominya. Umumnya ulserasii terjadi dimulai dari
usia anak-anak atau remaja, angka kejadian ulserasii berada pada puncaknya di
usia dewasa, dan kemudian angka kejadian perlahan menurun pada kelompok usia
lanjut. RAS terjadi lebih banyak pada wanita dibandingkan pada pria. Hal ini
(Cawson and Odell, 2002; Greenberg and Glick, 2003; Langlais, 2003).
21
22
3.1.2 Etiologi
gangguan hormon endokrin, stres, dan virus menjadi faktor predisposisi terjadinya
1. Defisiensi hematologi
defisiensi asam folat dan zat besi. Namun defisiensi vitamin B1, B2, B6, dan
B12, asam folat, serta zat besi ditemukan pada 18 hingga 28 persen kasus RAS.
Defisiensi zat besi, asam folat, vitamin B12 atau vitamin B kompleks dalam
vitamin B12 dan asam folat dapat menunjukkan terjadinya anemia pada pasien.
Selain itu, defisiensi merupakan hasil dari asupan makanan bergizi yang tidak
kelamin pasien. Sedangkan jumlah asam folat dalam darah secara signifikan
lebih umum tampak pada pasien wanita dibandingkan pria (Lamey and Lewis,
1991; Greenberg and Glick, 2003; Scully et al., 2003; Burgan et al., 2006).
2. Psikologis
populasi pelajar pada penelitian yang telah dilakukan sebelumnya. Cemas dan
stres merupakan faktor penting RAS. Stres merupakan respon tubuh dalam
23
Stres psikologis dapat berperan dalam manifestasi RAS sebagai faktor pemicu
atau faktor modifikasi. Faktor ini dilihat selama masa stres seseorang, seperti
masa ujian sekolah, perawatan gigi, masalah pekerjaan, dan masa peralihan
menggigit pipi atau bibir, dan trauma fisik lainnya yang mengakibatkan proses
3. Trauma
Trauma lokal berperan pada luka mukosa yang memicu ulser pada pasien
RAS. Timbulnya ulser dapat terjadi akibat adanya luka tusuk. Luka tusuk
yang ada di mukosa oral terjadi akibat anestesi dental atau trauma akibat
mukosa oral memiliki bentuk ulser iregular, tanda dan durasi inflamasinya
traumanya. Sedangkan pada pasien RAS, bentuk lesi iregular hasil trauma
24
akan berubah menjadi tipe regular dalam satu atau dua hari. Reaksi jaringan
RAS tidak (Lamey and Lewis, 1991; Boras and Savage, 2007; Kumar et al.,
2014).
4. Hormon
seksual dan timbulnya RAS. Sebagian wanita dengan RAS memiliki siklus
ulserasii oral yang berhubungan dengan fase luteal dalam siklus menstruasi.
RAS terjadi selama fase menstruasi pada beberapa wanita. RAS umumnya
timbul selama 7-10 hari setelah periode ovulasi, terjadi penurunan estrogen
terbentuk ulser (Lamey and Lewis, 1991; Porter et al., 2000; Slebioda et al.,
2014).
Secara histologis, mukosa pipi memiliki susunan epitel yang sama dengan
5. Alergi
makanan atau alergen tertentu sehingga timbul RAS. Untuk itu perlu
timbulnya RAS (Lamey and Lewis, 1991; Greenberg and Glick, 2003).
6. Herediter
pada 1.303 anak dari 530 keluarga menunjukan peningkatan insidensi RAS
pada anak yang orang tuanya positif RAS sekitar 90%. Peningkatan jumlah
7. Imunologi
RAS oleh banyak penelitian. Faktor ini melibatkan aktivitas sel sitolitik yang
merespon antigen asing. Aksi sitotoksik limfosit dan monosit pada epitel oral
terdiri dari ulserasii mukosa dengan infiltrasi sel inflamasi. Sel T-helper
neutrofil dan penurunan kuantitas serta fungsi regulasi sel T pada jaringan
dengan lesi. Kadar serum IgE ditemukan meningkat pada pasien RAS dalam
Reaksi ini memungkinkan ekspresi protein permukaan sel epitel yang tidak
tepat sebagai akibat trauma minor. Jumlah limfosit di dalam sirkulasi darah
permukaan sel epitel, hal ini terlihat pada fase awal lesi RAS (Greenberg and
Glick, 2003; Langlais, 2003; Boras and Savage, 2007; Kumar et al., 2014).
Gambar 3.1 Mekanisme respon imunologis pada RAS (Slebioda et al., 2014)
27
8. Virus
infeksi virus herpes simpleks (HSV), namun penggunaan terapi antivirus HSV
minor ulcer, merupakan bentuk RAS yang paling umum ditemukan yang
mencapai angka 80% dari semua kasus RAS. Ulser pada saat muncul terasa perih,
kecil dan dangkal berbentuk oval atau sirkular, diameter ulser sekitar 2-6 mm (di
bawah 1 cm), serta dasar ulser berwarna putih kekuningan dengan dikelilingi tepi
yang kemerahan. Ulser pada umumnya muncul pada mukosa tidak berkeratin
bagian anterior mukosa oral, seperti mukosa bukal, labial, dan dasar mulut, jarang
28
terjadi pada gusi dan palatum keras (Lamey and Lewis, 1991; Greenberg and
Pasien dengan minor aphthae memiliki satu sampai lima ulser pada satu
waktu. Ulser akan sembuh dalam 7 hingga 14 hari tanpa meninggalkan bekas luka
Gambar 3.2 Minor Recurrent Aphthous Stomatitis pada mukosa labial bawah
(Laskaris, 2006)
kemunculannya terjadi sekitar 10% dari seluruh kasus RAS. Ulser ini berukuran
lebih besar dari minor aphthae, berdiameter sekitar 1-2 cm. Karakteristik ulser ini
adalah adanya rasa sakit yang tajam dan dasar ulser lebih dalam (Lamey and
Gambar 3.3 Major Recurrent Aphthous Stomatitis pada mukosa labial bawah
(Laskaris, 2006)
Major aphthae pada umumnya muncul pada bagian posterior mukosa oral
dan daerah yang berkeratin, seperti pada palatum lunak, tonsil, mukosa labial dan
bukal, lidah, dan gingiva. Jumlah ulser yang muncul sekitar 1 hingga 5 ulser.
Ulser ini berbentuk seperti kawah dengan bagian tengah jaringan nekrotik
(Lamey and Lewis, 1991; Greenberg and Glick, 2003; Laskaris, 2006).
yang umum terjadi adalah nyeri hebat dan limfadenopati. Ulser ini akan muncul
bekas luka karena erosi yang dalam pada jaringan ikat. Pada beberapa penelitian
mukosa oral yang mengindikasikan adanya infeksi HIV (Lamey and Lewis, 1991;
Langlais and Miller, 2003; Greenberg and Glick, 2003; Laskaris, 2006).
30
secara klinis menyerupai ulser yang timbul pada herpes primer, oleh karena itu
dinamakan herpetiformis. Ulser ini merupakan variasi bentuk dari RAS. Ulser
herpetiformis terjadi sekitar 10% dari semua kasus RAS, dan umumnya terjadi
pada wanita. Ulser herpetiformis dapat timbul pada seluruh bagian mukosa oral,
namun umumnya timbul pada bagian anterior lidah, tepi lidah, dan mukosa labial
(Lamey and Lewis, 1991; Langlais and Miller, 2003; Greenberg and Glick, 2003).
Gambar 3.4 Herpetiform Ulceration pada dasar mulut dan mukosa labial
(Langlais and Miller, 2003; Laskaris, 2006)
ulser dangkal, berdiameter 1-2 mm, dan dasar putih kekuningan dengan tepi
buah ulser yang timbul pada mukosa oral. Ulser-ulser kecil ini bergabung
membentuk ulser ireguler pada daerah yang lebih besar. Masa penyembuhan ulser
waktu satu hingga dua minggu dan sembuh tanpa meninggalkan bekas luka
(Lamey and Lewis, 1991; Langlais and Miller, 2003; Laskaris, 2006).
31
Lesi dimulai dengan masa prodormal yang ditandai dengan rasa terbakar 2
hingga 48 jam sebelum ulser tersebut muncul, disertai rasa tak enak dalam mulut
dan terkadang terdapat malaise. Selanjutnya periode inisial atau pre ulseratif,
ditandai dengan munculnya area eritema pada mukosa oral. Selang beberapa jam
selama 48-72 jam. Lesi berbentuk bulat, simetris, dan dangkal (mirip dengan ulser
karena virus) tetapi tidak ada jaringan yang muncul dari vesikel yang ruptur. Lesi
terlihat cekung dengan margin yang eritem. Pada awal lesi akan terdapat infiltrasi
limfosit yang diikuti kerusakan epitel dan infiltrasi neutrofil ke dalam jaringan.
tidak terjadi vasculitis (Cawson and Odell, 2002; Greenberg and Glick, 2003).
biasanya teraba, terutama jika ulser terinfekesi secara sekunder. Pada tahap
yang menutupi ulser. Epitel akan terbentuk kembali melalui proses regenerasi
Prodormal
Inisial/pre-ulseratif
Ulseratif
infiltrasi neutrofil sel PMN di
papula --> ulser infiltrasi limfosit
ke jaringan perivaskular
Penyembuhan
pseudomembran epitel terbentuk kembali
rasa perih hilang
menutup ulser (regenerasi)
orabase atau zilactin dapat diberikan pada kasus ringan dengan dua atau tiga lesi
kecil. Pasien diberikan vitamin B1 (300 mg satu kali sehari) dan vitamin B6 (50
topikal dapat digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri pada lesi minor.
penyembuhan dan mengurangi ukuran ulser pada kasus yang lebih parah. Gel
diaplikasikan langsung pada lesi setelah makan dan sebelum tidur dua hingga tiga
kali sehari, atau dapat dikombinasikan dengan bahan adhesif seperti Orabase
Lesi yang lebih besar dapat diobati dengan penggunaan kasa yang telah
ditetesi steroid topikal yang kemudian ditempelkan pada ulser dan diamkan
selama 15 hingga 30 menit untuk efek yang lebih baik. Obat topikal lain yang
dapat mengurangi masa penyembuhan lesi RAS, seperti pasta amlexanox dan
tetrasiklin topikal, dapat digunakan sebagai obat kumur atau diaplikasikan pada
Steroid intralesi dapat digunakan untuk mengobati lesi RAS mayor. Injeksi
steroid intralesi atau steroid sistemik dengan dosis rendah (10-20 mg prednison)
selama 4 hingga 8 hari dapat menurunkan gejala pada kasus yang parah secara
drastis. Terapi sistemik digunakan untuk pasien dengan major aphthae atau kasus
yang parah seperti minor aphthae multipel (ulser herpetiformis) yang tidak
merupakan obat-obatan yang dapat menurunkan jumlah ulser pada kasus major
RAS mayor baik pada pasien dengan HIV positif maupun negatif, tetapi
penggunaan obat ini tidak dianjurkan bagi wanita hamil. Efek samping lain dari
aphthous stomatitis (RAS), yaitu ulser trumatik, sindroma Behcet, dan infeksi
oleh trauma. Etiologinya adalah trauma karena gigi yang tajam atau fraktur,
penambalan yang kasar, instrumen dental, tergigit, iritasi gigi tiruan, luka saat
menyikat gigi, dan luka bakar termal atau kimiawi (Lamey and Lewis, 1991;
Laskaris, 2006).
satu lesi ulser, nyeri, permukaan merah halus atau putih kekuningan dan tepi
eritema tipis. Ulser traumatik biasanya lunak saat dipalpasi, dan sembuh dengan
sendirinya dalam waktu 6-10 hari atau setelah penyebabnya dihilangkan. Daerah
yang terkena umumnya pada lidah, palatum, mukosa labial, dan mukosa bukal.
atau dengan menggunakan steroid topikal dalam waktu singkat, dan penggunaan
obat kumur antiseptik seperti klorheksidin. Biopsi dilakukan jika ulser tidak
hilang setelah perawatan dilakukan (Langlais and Miller, 2003; Laskaris, 2006).
35
Gambar 3.6 Ulser traumatik pada palatum karena trauma termal dan pada tepi
lidah (Langlais and Miller, 2003; Laskaris, 2006)
sebagai triad gejala, yaitu ulserasii oral rekuren, ulserasii genital rekuren, dan lesi
mata. Konsep ini kemudian berubah dari triad gejala menjadi penyakit
HLAB27, dan HLA-B12 pada penderita. Sindroma Behcet yang disebabkan oleh
ini disebabkan oleh limfosit T dan sel plasma yang imunokompeten, serta adanya
Sindroma ini paling banyak muncul pada mukosa oral. Ulser oral rekuren
muncul pada 90% pasien yang terjangkit, sehingga sulit membedakannya dengan
RAS. Lesi ini dapat muncul pada seluruh bagian mukosa oral atau faring. Area
36
genital merupakan daerah kedua yang paling banyak terjangkit sindroma ini, yaitu
terdapat ulser di skrotum dan penis pada pria, sedangkan pada wanita terdapat
ulser di labia. Kriteria diagnosis klinis mayor untuk penyakit ini meliputi: (a)
ulserasii oral rekuren (aphthae); (b) ulserasii genital rekuren; (c) lesi okular
kulit (papula, pustula, folikulitis, eritema, ulser); (e) tes patergi positif. Gambaran
klinis minor juga dapat timbul, seperti artritis, artralgia, tromboflebitis, trombosis
vena, oklusi arteri, keterlibatan sistem saraf utama, pulmonari, ginjal, dan
gastrointestinal. Untuk hasil yang akurat, ulserasii oral rekuren ditambah dua dari
empat kriteria mayor harus ada (Greenberg and Glick, 2003; Laskaris, 2006).
Gambar 3.7 Sindroma Behcet pada tonsil, lidah, dan mukosa bukal (Langlais and
Miller, 2003; Greenberg and Glick, 2003; Laskaris, 2006)
daerah yang terjangkit. Steroid topikal digunakan untuk kasus ringan, sedangkan
37
steroid sistemik, siklosporin, dan obat imunosupresif lain digunakan untuk kasus
untuk mengurangi penyakit okular yang disertai keterlibatan oral dan genital.
steroid topikal atau steroid intralesi seperti pada RAS (Greenberg and Glick,
Infeksi HSV primer timbul pada pasien yang tidak memiliki imunitas
terhadap kontak virus yang terjadi sebelumnya. HSV terjadi ketika pasien
berkontak dengan individu yang terjangkit HSV aktif atau lesi rekuren. HSV
primer juga menyebar secara asimtomatik ketika HSV muncul dalam sekresi
saliva. Infeksi HSV disebabkan oleh HSV1, tetapi infeksi primer oral HSV2 dapat
terjadi karena kontak oral dan genital (Greenberg and Glick, 2003).
Masa inkubasi HSV primer berkisar 5 hingga 7 hari. Pasien dengan oral
herpes primer memiliki riwayat gejala prodormal generalisata yang diikuti lesi
lokal 1 hingga 2 hari. Gejala generalisata ini terdiri dari demam, sakit kepala,
malaise, mual, dan muntah. Sekitar 1 hingga 2 hari setelah gejala prodormal,
muncul vesikel kecil berdinding tipis yang dikelilingi dasar terinflamasi pada
mukosa oral. Vesikel ini pecah dengan cepat, meninggalkan ulser bulat yang
bahkan kadang timbul beberapa ulser kecil gingiva. Pemeriksaan faring posterior
karakteristik membesar dan lunak. Demam hilang dalam waktu 3 hingga 4 hari,
dan lesi mulai hilang dalam waktu 7 hingga 10 hari (Greenberg and Glick, 2003).
Gambar 3.8 Gingivostomatitis herpes primer yang menyebabkan vesikel dan ulser
yang dikelilingi inflamasi (Greenberg and Glick, 2003)
umum timbulnya ulserasii oral. Infeksi ini berupa infeksi primer yang
karakteristiknya melibatkan daerah ulserasii oral yang luas, atau infeksi sekunder
Infeksi herpes rekuren pada mulut terdiri dari infeksi recurrent herpes
labialis (RHL) dan recurrent intraoral herpes simplex (RIH). Herpes rekuren
bukan merupakan reinfeksi, melainkan reaktivasi virus yang laten pada jaringan
saraf. Herpes rekuren dapat timbul karena trauma pada bibir, demam, terbakar
sinar matahari, imunosupresi, dan menstruasi. Virus berjalan dari saraf menuju sel
epitel yang terinfeksi, menyebar dari satu sel ke sel lainnya sehingga
menyebabkan lesi. Lesi RAS dan herpes dapat timbul pada intraoral dan keduanya
Gambar 3.10 Lesi krusta pada Recurrent Herpes Labialis (Greenberg and Glick,
2003)
40
terasa gatal dan terbakar. Hal ini ditandai dengan adanya edema, yang kemudian
hingga 2 cm. Lesi-lesi ini berdiameter hingga sentimeter sehingga terasa tidak
nyaman dan menimbulkan bercak. Lesi yang lebih besar umumnya timbul pada
gambaran lesi RHL, namun vesikelnya pecah dengan cepat yang kemudian
terbentuk ulser. Bentuk lesinya berupa sekumpulan vesikel kecil atau ulser,
berdiameter 1 hingga 2 mm, dan umumnya berkumpul pada daerah kecil mukosa
berkeratin di gingiva, palatum, dan linggir alveolar, namun terdapat pula pada
penyebarannya di daerah mukosa yang lebih besar, dan umumnya timbul pada
daerah yang tidak berkeratin di mukosa bukal, mukosa labial, dan dasar mulut
Infeksi herpes rekuren pada bibir dan mulut harus diobati sesuai dengan
pemberian lysine, vitamin C, dan agen antiviral seperti acyclovir 400 mg dua kali
sehari, valacyclovir 250 mg dua kali sehari, famciclovir 250 mg, dan penciclovir
Varicella zoster (VZV) merupakan virus herpes, dan seperti pada infeksi
primer dan rekuren, VZV juga tampak pada ganglia sensoris. VZV menyebabkan
dua infeksi mayor, yaitu chickenpox (varicella) dan shingles (herpes zoster [HZ]).
ketika seorang individu kontak dengan virus. Infeksi ini serupa dengan
gingivostomatitis herpes akut pada virus herpes simplex. Gambaran klinis VZV
dan HZ adalah munculnya vesikel. Adanya dental anomali, nekrosis pulpa, dan
resorpsi internal akar juga merupakan tanda HZ (Greenberg and Glick, 2003).
dan anestesi lokal bertujuan untuk mengurangi masa penyembuhan dan mencegah