Anda di halaman 1dari 2

KOP SURAT

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA ..
NOMOR : .

Kepala : Kecamatan .
Kabupaten Pandeglang .

Membaca : Surat tanggal yang diajukan oleh :


1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi/Unit Kerja :
6. Agama :
7. Alamat :

Tentang permintaan izin untuk melakukan perceraian dengan :

1. Nama :
2. NIP : -
3. Pangkat / Golongan : -
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi/Unit Kerja : -
6. Agama :
7. Alamat :

Menimbang : a. Bahwa alasan-alasan dan bukti yang dikemukakan oleh


tersebut untuk melakukan perceraian itu dapat diterima oleh akal sehat dan tidak
bertentangan dengan undang-undang yang berlaku.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di kemukakan diatas di pandang
perlu menyetujui permintaan izin yang diajukan oleh saudara
. tersebut di atas.

Mengingat : 1. Undang -undang nomor 1 tahun 1974 tentang Perkawinan


2. Undang-undang Nomor 43 tahun 1999 tentang Perubahan atas Nomor 8 tahun
1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
3. Peraturan Pemerintahan nomor 9 tahun 1975 tentang Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1980 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45
tahun 1990 tentang izin perkawinan dan perceraian bagi Pegawai Negeri
Sipil.
5. Surat Edaran Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 05 Tahun 1984
tentang Peraturan Pelaksana Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1980 jo
Peraturan Pemerintah Nomor 45 tahun 1990 ;
6. Surat Edaran BAKN Nomor 48 tahun 1990 tentang Pedoman Pelaksanaan
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun1980 dan Peraturan Pemerintah Nomor 45
tahun 1990 tentang izin perkawinan dan perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil.

Memutuskan

Menetapkan :
Pertama : Memberi Izin kepada
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi/Unit Keraja :
6. Agama :
7. Alamat :

Tentang Permintaan ijin untuk melakukan perceraian dengan :


1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi/Unit Kerja :
6. Agama :
7. Alamat :
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ketiga : Asli keputusan ini di sampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan dan di gunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada Tanggal :
Kepala

___________________________